Особенности рентгенодиагностики туберкулеза у шизофреников

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности туберкулеза легких у больных с многолетним типом течения шизофрении

На правах рукописи

ШАМАНОВА Наталья Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С МНОГОЛЕТНИМ ТИПОМ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

14.02.02 - эпидемиология 14.01.16 - фтизиатрия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Иркутской государственной медицинской академии постдипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Зоркальцева Елена Юльевна

Бобров Александр Сергеевич

Грищенко Николай Геннадьевич Жданова Светлана Николаевна

заседании диссертационного совета ДМ 001.038.01 при Научном центре проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра проблем здоровья и репродукции человека СО РАМН.

Автореферат разослан З^^Я./иР 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Туберкулез и психические заболевания сегодня являются острой и актуальной медико-социальной проблемой как в России в целом, так и в Иркутской области в частности.

В РФ в последние годы наблюдается относительная стабилизация заболеваемости туберкулезом (Яблонский П.К. с соавт., 2011). На фоне общероссийской стабилизации заболеваемости туберкулезом Иркутская область, по-прежнему, характеризуется напряженной эпидемиологической ситуацией (Савилов Е.Д., Огарков О.Б. с соавт., 2010). В 2010 г. территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом составил 147,3 на 100 000 и при этом почти в 2 раза превысил аналогичный показатель по РФ.

Наибольший уровень заболеваемости туберкулезом и смертности от него отмечается у социально дезадаптированных групп населения, в том числе имеющих психические отклонения различной степени выраженности (Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1998; Рогачева М.Г., 2002; Амлаев K.P., Баронова О.Д., 2008; Одинец B.C. с соавт., 2009). Больные с психическими заболеваниями среди медицинских групп риска по частоте выявляемое™ туберкулеза находятся на первом месте (средняя заболеваемость - 8,7 на 1000) (Сельцовский П.П. с соавт., 2007).

Российскими и зарубежными учеными широко обсуждаются эпидемиологические проблемы туберкулеза среди различных уязвимых групп населения (Мархаев А.Г., 2004). Однако в научной литературе недостаточно освещен вопрос распространения туберкулеза среди больных с психическими расстройствами, количество которых, к сожалению, увеличивается (Нечаева О.Б. с соавт., 1998; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1998). При этом, наиболее часто среди психических заболеваний у больных туберкулезом встречается шизофрения (Юдина И.Э., 2000; Галынина Е.Ю, 2006).

Сочетание туберкулеза и психического заболевания повышает угрозу распространения возбудителя туберкулезной инфекции: психические больные не могут в полной мере соблюдать лечебно-охранительный режим и санитарно-гигиенические нормы поведения, а также выполнять врачебные рекомендации при амбулаторном лечении (Борзенко A.C. с соавт., 2007).

Следовательно, требуется совершенствование подходов к своевременному выявлению туберкулеза у психических больных, в том числе у больных шизофренией, и индивидуализации наблюдения в зависимости от течения психического заболевания.

В Иркутской области данная проблема остается не исследованной. Необходим комплексный анализ ситуации с сочетанной патологией на примере

Иркутской области, как одного из регионов с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу.

Цель исследования - изучить эпидемиологические аспекты сочетания туберкулеза и шизофрении в Иркутской области, изучить взаимное влияние этих форм патологии и особенности течения туберкулеза в зависимости от течения шизофрении для совершенствования подходов к методам выявления и лечения.

1. Изучить особенности эпидемиологии сочетания туберкулеза и психической патологии в Иркутской области.

2. Определить основные факторы риска развития туберкулеза у больных шизофренией.

3. Охарактеризовать клинические проявления и эффективность лечения туберкулеза у больных с многолетним течением шизофрении.

4. Выявить особенности течения и эффективность лечения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении.

1. Впервые изучены особенности эпидемиологии сочетания туберкулеза и психической патологии в Иркутской области. Определены показатели заболеваемости туберкулезом у психических больных в Иркутской области, оценена динамика заболеваемости в этой группе риска и вклад в общий показатель заболеваемости туберкулезом.

2. Впервые определены основные факторы риска развития туберкулеза у больных шизофренией.

3. Впервые изучены особенности течения и эффективность лечения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении.

4. Усовершенствованны информативная база и методы работы с указанной группой пациентов.

Установлен более высокий уровень заболеваемости туберкулезом психически больных в сравнении с психически здоровыми пациентами, установлен высокий риск заражения туберкулезом при длительном нахождении пациентов в условиях психиатрического стационара. Это дает обоснование настороженности врачей-психиатров в отношении развития туберкулеза, а также требует строгого соблюдения кратности профилактических ФЛГ-обследований (2 раза в год) пациентов, состоящих на диспансерном учете в психиатрических учреждениях.

Определены основные факторы риска развития туберкулеза у психически больных, установлен высокий риск рецидивов туберкулеза у данной группы пациентов, что позволяет индивидуализировать подходы к диагностике и диспансерному наблюдению данной группы пациентов.

Оценены особенности течения и эффективность лечения туберкулеза у больных шизофренией, установлен высокий риск лекарственной устойчивости у этих пациентов, что позволяет индивидуализировать режимы химиотерапии с учетом риска лекарственной устойчивости у пациентов с распространенными и деструктивными формами туберкулеза.

Внедрение результатов работы

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость туберкулезом пациентов с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением в психиатрических учреждениях, выше среднего показателя заболеваемости туберкулезом всего населения Иркутской области.

2. Среди пациентов с сочетанием психической патологии и туберкулеза достоверно чаще выявляются рецидивы туберкулеза, чем среди психически здоровых пациентов.

3. Факторами риска развития туберкулеза легких у больных шизофренией являются: возраст 35^4 года у мужчин и возраст старше 55 лет у женщин; течение психического заболевания 10 и более лет; длительное нахождение в психиатрическом стационаре в условиях высокой скученности больных; периодические обострения психотической симптоматики; нахождение в местах заключения в анамнезе.

4. Эффективность лечения туберкулеза у пациентов с сопутствующей шизофренией ниже, чем у психически здоровых больных: чаще наблюдается замедленная рентгенологическая динамика, реже закрываются полости распада, позже нормализуется ЛИИ.

5. Клиническая картина, эффективность лечения и вероятность рецидивов туберкулеза зависят от тяжести и прогредиентности психического заболевания.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества фтизиатров (Иркутск, 2008,2009,2010).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов работы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 182 источник - на русском и 38 - на иностранных языках, и приложения. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 47 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для характеристики сложившейся в Иркутской области эпидемиологической ситуации в отношении психической патологии и туберкулеза нами были использованы данные конъюнктурных обзоров по состоянию психиатрической и противотуберкулезной помощи населению Иркутской области в 2005-2010 гг., данные форм № 089/у за 2005-2010 гг.

Для оценки особенностей клинического течения и эффективности лечения туберкулеза легких проводилось обследование и наблюдение пациентов в психо-туберкулезных и не туберкулезных отделениях Иркутской областной психиатрической больницы № 2 (ИОПБ № 2) и в областном противотуберкулезном диспансере г. Иркутска (ОПТД) в 2007-2009 гг.

Проведено комплексное обследование 321 пациента, которые были разделены наЗ группы (табл. 1):

1-я (основная) группа - пациенты, страдающие туберкулезом легких, с сопутствующим диагнозом шизофрения;

2-я группа сравнения - пациенты с туберкулезом легких, без сопутствующей психической патологии;

3-я группа сравнения - пациенты с шизофренией, без сопутствующего туберкулеза легких.

Больные 1-й (основной) группы, в свою очередь, были разделены на 3 подгруппы:

1 подгруппа (п = 63) - непрерывнотекущая параноидная шизофрения (заболевание с неуклонно-поступательной динамикой, при котором отсутствуют полноценные ремиссии) - 56,3 %: мужчин - 54 (85,7 %), женщин - 9 (14,3 %);

2 подгруппа (п = 33) - приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении (периодическое возникновение приступов заболевания на фоне непре-рывнотекущего вялого течения, после которых не возникает грубых изменений личности или дефекта) - 29,5 %: мужчин - 26 (78,8 %), жетдин - 7 (21,2 %);

3 подгруппа (п = 16) - другие формы шизофрении (гебефреническая, ка-татоническая, простой тип шизофрении) - 16 человек: мужчин -13 (81,3 %),

Число обследованных пациентов в зависимости от пола _

Пол Клинические группы Всего п = 321

1-я п = 112 2-я п = 109 3-я п = 100

Мужчины 93 83,0 73 67,0 70 70,0 236 73,5

Женщины 19 17,0 36 33,0 30 30,0 85 26,5

Для анализа взаимного влияния туберкулеза и шизофрении, а также особенностей течения туберкулеза в зависимости от типа течения шизофрении разработана анкета, отражающая медико-социальные факторы исследованных пациентов, особенности выявления, течения и лечения туберкулеза, а также характеристику сопутствующей психической патологии.

Анкеты заполнялись путем интервьюирования пациентов и их родственников, а также выкопировки историй болезни. При проведении исследования учитывалась информация о сопутствующих заболеваниях (согласно заключениям узких специалистов), проведении химиотерапии, результатах дополнительных исследований.

Использовались результаты традиционных методов обследования пациентов, производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации по следующей формуле:

(4мц. + 3ю.+ 2п. + с.)х (пл.кл. +1)

где мц. - миелоциты, ю. - юные, п. - палочкоядерные, с. - сегментоядерные, пл.кл. - плазматические клетки, мои. - моноциты, лимф. - лимфоциты, а - эозинофилы. В норме лейкоцитарный индекс интоксикации составляет 0,3-1,5 (Дунтау А.П., 2000).

Эпидемиологические методы исследования включали в себя оценку многолетней и территориальной заболеваемости. Статистические методы исследования - параметрические методы сравнения (Т-критерий Стыоденга), непараметрические методы (критерий Вилкоксона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика заболеваемости психическими расстройствами, в том числе шизофренией, в Иркутской области представлена в таблице 2.

Заболеваемость психическими расстройствами _в Иркутской области в 2005-2010 гг.

' -------- Годы Показатель "-——._____ 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Психические расстройства, всего абс. 8446 9597 6527 8321 7539 7758

на 100 тыс. 331,8 379,7 259,5 331,8 264,9 309,6

Шизофрения и расстройства шизофренического спектра абс. 584 602 539 499 338 555

на 100 тыс. 22,8 23,7 21,44 19,89 13,5 22,1

Из представленной таблицы следует, что в течение исследуемого периода происходили незначительные колебания уровня первичной заболеваемости психическими расстройствами в области (р = -0,37; р > 0,05). В среднем в Иркутской области в 2005-2010 гг. ежегодно выявлялось 8031,3 пациентов с психическими расстройствами, выявленными впервые в жизни (312,9 на 100 тыс.), что статистически значимо ниже среднего уровня первичной заболеваемости психическими расстройствами в РФ за эти же годы (363,7 на 100 тыс.;/? 0,05). В среднем ежегодно выявлялось 519,5 пациентов с впервые в жизни установленной шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (20,57 на 100 тыс.), что больше среднего показателя по РФ в среднем в 2 раза.

Колебания болезненности психическими расстройствами в Иркутской области, так же как и первичной заболеваемости, незначительны (р = 0,66; р > 0,05). В среднем в 2005-2010 гг. ежегодно насчитывалось 73521,5 пациентов с психическими расстройствами (2921,1 на 100 тыс.), что соответствовало среднему уровню показателя по РФ в данный период (2959,0 на 100 тыс.) (табл. 3).

Представленные данные свидетельствуют, что колебания болезненности шизофренией и расстройствами шизофренического спектра также незначительны (р = -0,03; р > 0,05). В среднем ежегодно насчитывается 12076,8 пациентов с данной патологией (480,5 на 100 тыс.), что существенно превышает данный показатель по РФ (431,0 на 100 тыс.;р 0,05).

Средний показатель распространенности психической патологии, подлежащей диспансерному учету, среди впервые выявленных больных туберкулезом составил 2762 на 100 тыс., что в 1,7 раза больше среднего числа больных с психическими расстройствами, состоящих под диспансерным наблюдением среди всего населения Иркутской области - 1609 на 100 тыс. (р рении

мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины

п % п % п % п % п % п %

18-24 16 17,2 1 5,3 320 13,8 179 16,0 518 9,1 362 6,9

25-34 18 19,3 - - 742 32,0 398 35,7 1887 33,2 1065 20,3

35—44 28 30,1* 2 10,5* 454 19,6* 229 20,5 1137 20,0* 1312 25,0

45-54 20 21,5 7 36,8 469 20,2 167 14,9 1410 24,8 1507 28,7

55-64 10 10,7* 7 36,8* 242 10,4 81 7,2* 506 8.9 682 13,0*

65 и > 1 1,1 2 10,5 93 4,0 64 5,7 228 4,0 320 6,1

Всего 93 100,0 19 100,0 2320 100,0 1118 100,0 5686 100,0 5248 100,0

Примечание: * - р 54 48,2

В большинстве случаев туберкулез у больных шизофренией был выявлен в психиатрических стационарах. При этом 64 (57,2 %) пациента первой группы до выявления туберкулеза более года непрерывно находились на лечении в психиатрических стационарах, из них: у 35 (54,7 %) туберкулез был выявлен впервые, т.е., вероятнее всего, имело место внутрибольнич-ное заражение; у 29 (45,3 %) - наблюдался рецидив. Среди 35 пациентов с вновь выявленным туберкулезом значительное большинство (23 человека, 65,7 %) были выявлены в Иркутской областной психиатрической больнице № 2 (ИОПБ № 2 - с. Александровск, Боханский район),/? 10 лет 64 19 57,2* 17,0 88 23 88,0* 23,0

Гусаров Ю.В., Гусаров В.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна

Резюме

С помощью рентгенологического исследования и компьютерной томографии проводился анализ патологических симптомов туберкулеза легких при типичной и нетипичной его локализации.

Ключевые слова

Статья

Введение. Туберкулез легких (ТБЛ) имеет преимущественную локализацию в легких и является одним из тяжелых инфекционных заболеваний. В Саратовской области ежегодно регистрируется более 1000 вновь выявленных больных туберкулезом, из которых до 50,0% являются бациллярными (заразными) больными. В 2017 году больные туберкулезом органов дыхания составили 95,4% от числа всех зарегистрированных больных туберкулезом. Типичными для туберкулеза легких являются следующие локализации: S1, S2, S6. Значительно реже туберкулезный процесс поражает сегменты средней, нижних и добавочной долей. Современным методом диагностики туберкулеза легких остается рентгенологическое исследование, которое играет большую роль на всех этапах заболевания туберкулезом.

Цель исследования: выявление особенностей рентгенологического исследования при диагностике ТБЛ типичной и нетипичной локализации.

Результаты. Анализ проведенных методов рентгенологического исследования при ТБЛ показал следующее. Отмечено, что выявлению дополнительных признаков ТБЛ в области верхушках легких способствует дополнительное использование рентгенография в наклонном положении по Флейшнеру. Во всех случаях расположения патологического процесса в средних и нижних легочных полях уточнению изменений, полученных при рентгенографии, способствовало дополнительное применение линейной томографии в прямой и боковой проекциях, а также на срединном срезе. Определение глубины срезов для линейных томограмм производилось после рентгенографии в боковой проекции для уточнения локализации патологического процесса. При локализации патологических изменений кзади от срединной фронтальной плоскости (S1,2,6,10) томографическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине. При локализации изменений кпереди (S3,5,7,8), лучшие результаты были получены при обследовании больного в положении на животе. Также для отсеивания мешающих теней скелета грудной клетки при локализации изменений в верхушечно-задних сегментах (S1,2) использовалось положение лордоза лежа на спине.

При уточнении локализации ТБЛ оказалось, что типичное расположение в S1,2,6 наблюдалось в 71 случае (89,9%). Среди ТВС легких нетипичной локализации наиболее часто отмечалось расположение в S8,9,10 – в 3 случаях (3,8%). С одинаковой частотой ТБЛ локализовался в Sax – в 2 случаях (2,5%) и S4,5 – в 2 случаях (2,5%). В 1 случае (1,2%) патологический процесс располагался в дополнительной доле v. azygos.

При уточнении формы ТБЛ нетипичного расположения чаще всего встречался инфильтративный туберкулез ‑ в 5 случаях из 8 (62,5%). Наиболее часто данная форма ТВС легких локализовалась в Sax – 2 случая (40%), с одинаковой частотой в дополнительной доле v. azygos – 1 случай (20%), в S4,5 – 1 случай (20%), в S8,9,10 – 1 случай (20%). Очаговый туберкулез встречается реже – в 2 случаях из 8 (25%). С одинаковой частотой данная форма ТБЛ локализовалась в S4,5 – 1 случай (50%) и в S8,9,10 – 1 случай (50%). При ТБЛ нетипичного расположения туберкулема встретилась реже всего – 1 случай из 8 (12,5%) – с локализацией в S8,9,10 – 1 случай (100%) (Рис. 1). При установлении формы ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 были выявлены: 28 случаев инфильтративного туберкулеза (40%), 12 случаев очагового туберкулеза (17%), 1 случай туберкулемы (1%) (Рис. 2), 30 случаев других форм туберкулеза (42%).

Оказалось, что общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от типичной.

При анализе историй болезни пациентов с ТВС легких нетипичной локализации длительность лечения чаще всего составляла более 24 месяцев – 7 случаев из 8 (87,5%). Реже длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 1 случай из 8 (12,5%). Для пациентов с ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 чаще всего длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 45 случаев из 71 (63%). В 26 случае из 71 (37%) наблюдался переход в другие формы туберкулеза.

Выводы:

1.При выявлении ТБЛ нетипичной локализации необходимо использование комплексного рентгенологического исследования.

2.Комплексное рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить локализацию ТБЛ, позволяет оценить протяженность, форму и фазу заболевания в соответствии с принятой классификацией.

3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.

4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.

5.Общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от признаков ТБЛ типичного расположения.

6.Выявление ТБЛ нетипичной локализации влияет на длительность лечения, которое при этом более продолжительно и составляет чаще более 24 месяцев.

Литература

1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. ­­­­­– 20 с.

2. Джазыбекова П.М. Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (обзор литературы). Вестник КазНМУ, 2012 – №3 – 176 с.

3. Соколов В. А. Томография легких и средостения: методические рекомендации для интернов, специализирующихся по рентгенологии фтизиатрии. – Свердловск: Издательство СГМИ, 1987. – 11 с.

4. Соколов В.А. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: учебно-методическое пособие для врачей. / В. А. Соколов, В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев. – Екатеринбург, 1996. – 9 с.

Дата публикации: 01.11.2019 2019-11-01

Статья просмотрена: 247 раз

В данной статье сделана попытка обзора современной научной литературы, посвящённой проблеме сочетания туберкулёза лёгких и психических заболеваний. Наибольшее внимание уделено особенностям эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, а также организации лечения и реабилитации сочетанной патологии.

Ключевые слова: туберкулёз, психиатрия, психические и поведенческие расстройства, алкоголизм, наркомания, психофармакотерапия.

Туберкулёз является рецидивирующим инфекционным заболеванием, имеющим социально-биологическую природу и важное социальное значение. Группу повышенного риска заболевания туберкулёзом составляют лица, страдающие различными психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. По некоторым данным [1], туберкулёз лёгких у таких лиц встречается в 10–18 раз чаще, чем у психически и наркологически здоровых. Доля лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, среди больных туберкулёзом превышает 1/3. Кроме того, большинство больных туберкулёзом остаются необследованными психиатрами и наркологами. Отмечается высокая смертность лиц, страдающих психическими заболеваниями, от этой болезни, которая в 5–12 раз превышает смертность от туберкулёза среди психически здорового населения [2].

Различают 2 вида взаимосвязи туберкулёза и психической сферы [3]:

1. Психические расстройства у больных туберкулёзом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.
2. Туберкулёз лёгких у психически больных.

К первой группе относят психогенные реакции, возникшие в связи с диагностированием туберкулёза или с наличием физических и косметических дефектов при поражении кожи, костей, суставов; психические расстройства, вызванные туберкулёзной интоксикацией; психические нарушения, связанные с приёмом некоторых специфических противотуберкулёзных препаратов. При этом при многолетнем неблагоприятном течении туберкулёза могут развиваться патохарактерологические изменения личности — больные становятся несдержанными, конфликтными, либо заторможенными, робкими, застенчивыми, ранимыми.

Ко второй группе относят психически больных лиц, большая поражаемость которых вызвана совокупностью причин, главной из которых является расстройство высшей нервной деятельности и снижение реактивности организма.

Согласно компетентному мнению учёных, психические расстройства чаще предшествуют туберкулёзу и лишь в 10,8 % случаев развиваются в период заболевания туберкулёзом [2]. В 77–85 % случаев длительность психического заболевания в период заболевания туберкулёзом составляет более 10 лет. Длительность психического заболевания и непрерывное пребывание в психиатрической больнице более 3 лет повышают риск возникновения туберкулёза лёгких в 2,5 и 4 раза соответственно [4]. Причём вспышки туберкулёза в психоневрологических интернатах приводят к скачкообразному росту заболеваемости туберкулёзом среди психически больных [5,6,7]. Среди впервые выявленных лиц с туберкулёзом лёгких доля лиц с психическими расстройствами по разным данным составляет от 3,6 % до 12,7 % в разных регионах России [7].

Известен социальный портрет среднестатистического лица, больного туберкулёзом [7, 8]: мужчина в возрасте от 30 до 50 лет, с низким образовательным уровнем, житель села или БОМЖ, с отсутствием семейных связей, социальной дезадаптацией, длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях (психиатрические больницы, психоневрологические интернаты) или местах лишения свободы, имеющий судимость, нетрудоустроенный, имеющий инвалидность. Отмечено, что женщины с психическими заболеваниями болеют реже здоровых, причём молодые женщины болеют ещё реже в силу эстрогенового барьера [8].

Для возникновения туберкулёза имеют значение продолжительность контакта с больным туберкулёзом, массивным выделителем микобактерий, и их вирулентность, меньшую роль играет конституциональная предрасположенность. Ведущая роль в патогенезе принадлежит сопротивляемости организма инфекции, зависящей от клеточного иммунитета. Предрасполагающими факторами также являются вредные привычки, неполноценное питание, стрессы, недостаточная инсоляция, различные экологические вредности.

В порядке убывания частоты, туберкулёз лёгких возникает у больных, страдающих непрерывнотекущей параноидной шизофренией, умственной отсталостью (умеренной и тяжёлой), органическим поражением головного мозга, сосудистой деменцией [4].

Необходимы разработка и широкое внедрение в практику методов эпидемиологического мониторинга и профилактики распространения сочетания туберкулёза лёгких и шизофрении [9]. В разные годы предлагались различные этиопатогенетические теории сочетанного возникновения и развития шизофрении и туберкулёза, которые не потеряли актуальность и в настоящее время. Однако современный взгляд на патогенез заболевания основывается на биопсихосоциальной концепции, которая рассматривает коморбидную патологию (туберкулёз и шизофрения) как совокупность взамодействующих факторов биологической, социальной, клинической и психологической направленности. Выявление туберкулёза лёгких у психически больных, в частности у лиц, страдающих шизофренией, представляет немалую сложность и имеет ряд особенностей, связанных с неадекватной оценкой больными своего состояния, трудностью сбора анамнеза, отсутствием соматических жалоб, бредовой настроенностью пациентов. В 60,2 % случаев туберкулёз у таких лиц протекает без жалоб и выраженных клинических проявлений (интоксикационный синдром, бронхолёгочные и физикальные изменения) [6,10]. Чаще туберкулёз выявляется при профилактических осмотрах в психиатрических больницах и психоневрологических интернатах, гораздо реже — при самостоятельном обращении. Кроме того, проявления психического расстройства могут маскировать некоторые симптомы туберкулёза [11]. Затрудняет диагностику низкий уровень бактериовыделения лабораторными способами в связи трудностью получения мокроты (непонимание и невыполнение больными инструкций, сухость слизистых и снижение кашлевого рефлекса вследствие приёма психотропных препаратов). Поэтому ведущим методом диагностики туберкулёза лёгких у психически больных является рентгенологический с обязательным проведением флюорографии 2 раза в год. При шизофрении отмечается высокий уровень первичной лекарственной устойчивости микобактерии, но у ранее леченных больных лекарственная устойчивость встречается реже [9]. Замедлены темпы абациллирования и закрытия каверн, ниже эффективность лечения. Высока частота побочных реакций в связи с комбинацией противотуберкулёзных препаратов и психотропных лекарственных средств. Почти половина бактериовыделителей из психически больных выделяют устойчивые штаммы микобактерий, что свидетельствует о высокой эпидемиологической опасности таких больных. Неэффективность лечения определяется несоблюдением правил гигиены, прекращением приёма психотропных и противотуберкулёзных средств, обострениями сопутствующих хронических заболеваний, табакокурением (около 85 % психически больных курят более 1 пачки сигарет в день). Отмечено, что более благоприятно туберкулёз протекает у лиц, чаще находящихся в состоянии возбуждения, сохраняющих физическую активность. У лиц, находящихся в состоянии апатии, адинамии, утраты интереса к окружающему, понижается сопротивляемость организма инфекции, развиваются более тяжёлые формы туберкулёза (фиброзно-кавернозный, генерализованный, казеозная пневмония). Поэтому настороженность должны вызывать симптомы, связанные со снижением психосоциальной адаптации больных: отказ от привычной работы, снижение уровня общей активности, отказ от выполнения привычных гигиенических процедур, залёживание в постели. При сочетанной патологии чаще отмечалось углубление психопатологической симптоматики и быстрое наступление шизофренического дефекта [1].

Самая низкая вероятность благоприятного исхода туберкулёзного процесса наблюдается при алкоголизме, наркомании и аффективных расстройствах [4]. Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами снижает резистентность организма. Такие пациенты представляют большую эпидемиологическую опасность из-за высокой распространённости у них туберкулёза, в частности его деструктивных форм. Причинами возникновения туберкулёза у зависимых от алкоголя и наркотиков лиц являются деградация личности, низкий уровень санитарной грамотности, несоблюдение гигиены, позднее обращение за медицинской помощью, пренебрежение рекомендациями врачей. Чаще развиваются лекарственная устойчивость и полирезистентность микобактерии туберкулёза в связи с частыми необоснованными перерывами в лечении, уклонением от поддерживающей терапии. У страдающих алкоголизмом чаще наблюдается лёгочное кровотечение и кровохарканье. Патогенетически это объясняется застойными явлениями в лёгких, поражением альвеолярного эпителия, нарушением питания лёгочной ткани. Токсические вещества угнетают фагоцитоз, поражают мукоцилиарный аппарат, уменьшают образование антител, нарушают функции печени. Туберкулёз, в свою очередь, утяжеляет похмелье, алкогольные психозы, приводит к психопатизации личности. У таких больных преобладают диссеменированные процессы, распространённые инфильтративные лобиты, казеозные пневмонии, отмечается массивное бактериовыделение [12, 13].

Каждый пятый больной туберкулёзом с психическим расстройством ведёт асоциальный образ жизни [4]. Контингент таких людей наиболее подвержен влиянию экзогенных факторов: черепно-мозговые травмы, интоксикация, нейроинфекция (менингиты, менингоэнцефалиты, в частности, ВИЧ), наркоз. Поэтому одну из ведущих позиций в удельном весе психических расстройств у лиц с сочетанным туберкулёзом лёгких занимают экзогенно-органические заболевания головного мозга. Причём, как правило, они имеют сложный генез [14]. Наиболее ярким клиническим проявлением этого расстройства является психоорганический синдром, выражающийся в снижении памяти, частых головных болях, головокружениях, нарушениях сна. Таким образом, развитию туберкулёза и органического расстройства личности способствуют одни и те же факторы. Описано развитие экзогенно-органического заболевания у лиц, изначально больных шизофренией. Отмечено, что при злокачественных формах туберкулёза пациенты чаще остаются интеллектуально и мнестически сохранными, но лишь потому, что не успевают достичь деменции.

Помощь больным сочетанной фтизиатрической и психиатрической патологией должна оказываться в специализированных стационарах по бригадному принципу с привлечением не только фтизиатра, психиатра и нарколога, но и психолога, психотерапевта, реабилитолога, социального работника, инструктора по трудотерапии. Присоединение туберкулёза лёгких к психическому заболеванию приводит к изменению установившегося стереотипа лечения и увеличивает объём принимаемых лекарственных средств. Ригидность психических процессов, отсутствие адекватного восприятия болезни, отрицание самого факта наличия туберкулёза легких формирует у психически больных негативное отношение к проводимой противотуберкулёзной терапии. У части пациентов усиливаются паранойяльные тенденции, они начинают высказывать бред о медицинских экспериментах, медицинских опытах, отравлениях, из-за чего каждый четвёртый психически больной отказывается от химиотерапии [4]. Необходимо тщательно следить за совместимостью противотуберкулёзных и психотропных препаратов, соблюдением принципов медицинской этики и деонтологии, преодолевать стигматизацию и самостигматизацию таких больных. Для повышения эффективности лечения и снижения эпидемиологической опасности больных с сочетанием туберкулёза, психических расстройств, алкоголизма и наркомании предлагается осуществлять лечение в двух типах стационаров: первый — стационар со специальным режимом для больных с сочетанной патологией с ремиссией наркомании и твёрдой установкой на комплексное лечение, без признаков выраженной психопатизации и деградации личности, инвалидов, женщин и пенсионеров, второй — туберкулёзные лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) для всех остальных больных с сопутствующей патологией в трудоспособном возрасте [1]. Только 1/3 психически больных, страдающих туберкулёзом, посещает после выписки противотуберкулёзный диспансер и принимает амбулаторное лечение. Большая длительность лечения туберкулёза при коморбидной патологии по сравнению с туберкулёзом у психически здоровых лиц, высокая стоимость современных противотуберкулёзных препаратов ведут к серьёзному экономическому ущербу. Очаги туберкулезной инфекции, где проживают больные туберкулезом и психическими заболеваниями, должны быть отнесены к эпидемиологически наиболее опасным очагам независимо от наличия или степени массивности бактериовыделения [1].

2. К. К. Ушакова. Туберкулёз у лиц с психическими расстройствами. Сайт: психиатрияудмуртии.рф.

4. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких в психиатрических стационарах// Вестник ТГУ, т.17, вып.1, 2012. С.256–262.

5. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких у больных с психическими расстройствами //Медицинская газета. — 2008. № 58. С.8–9.

6. Н. В. Эйсмонт. Организация комплексных противотуберкулёзных мероприятий в стационарных учреждениях длительного пребывания. Автореф. дис.. канд. мед.наук. — М., 2002. 33 с.

8. М. Г. Рогачева, Т. С. Кокарева. Туберкулёз у лиц, страдающих психическими расстройствами//Социс. 2001. № 11.

10. А. М. Куклина. Организация противотуберкулёзной помощи психически больным// Вестник современной клинической медицины, т.5, вып.2, 2012. С. 19–22.

11. Н. М. Рудой, Т. Ч. Чубаков. Туберкулёз лёгких при психических заболеваниях и наркоманиях. М.: Медицина, 1996 г.

12. Г.Н Хоружая. Туберкулёз и алкоголизм. Сайт: liptubdisp.ru

13. В. Ю. Мишин. Туберкулёз, алкоголизм и наркомания// Фтизиатрия: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015–520 с.