Туберкулез монорезистентность в туберкулезе

Клинический ординатор 1-ого года обучения

Абасов Тарлан Мамед Рагим оглы

Лекарственная резистентность МБТ……………………………………. 3

Механизм и динамика формирования лекарственной устойчивости… 4

Методы диагностики лекарственной устойчивости…………………… 8

Профилактика развития лекарственной устойчивости……………….. 22

Лекарственная резистентность МБТ.

Появление множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза стало серьезной угрозой эффективности противотуберкулезных программ во многих странах мира. В Российской Федерации распространение микобактерий, устойчивых к основным противотуберкулезным препаратам, является одной из главных проблем фтизиатрической службы. В 2007 г в Российской Федерации у 13% больных с вновь выявленным туберкулезом до лечения была диагностирована множественная лекарственная устойчивость микобактерий. Приобретенная множественная лекарственная устойчивость в ряде регионов страны достигает 50-60% среди повторных случаев лечения туберкулеза. Излечение больных туберкулезом является главным компонентом национальной противотуберкулезной программы. Больной, который излечивается от туберкулеза, обрывает цепочку передачи инфекции. В тех случаях, когда пациенты не получают необходимого лечения и продолжают выделять микобактерий туберкулеза, происходит распространение инфекции в обществе в течение нескольких лет. У большинства больных туберкулезом можно достигнуть излечения, несмотря на наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), сопутствующих заболеваний и развития побочных эффектов от приема лекарственных средств. Своевременно диагностированные больные с МБТ, чувствительными к основным противотуберкулезным препаратам, получают лечение в течение не менее 6 месяцев и практически всегда излечиваются от туберкулеза. Наиболее сложная ситуация возникает, когда у МБТ определяется устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам. Больные с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулеза - те, у которых диагностирована устойчивость МБТ к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам. Организация диагностики и лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ требует значительных финансовых затрат в лабораторной диагностике, организации специализированного отделения для лечения данной категории больных, покупке противотуберкулезных препаратов второго ряда и лекарственных средств, для купирования побочных эффектов. Больные туберкулезом, выделяющие лекарственно-устойчивые штаммы МБТ, длительное время остаются бактериовыделителями и могут заражать окружающих лекарственно-резистентными возбудителями. Чем больше число больных, выделяющих лекарственно-устойчивые МБТ, тем выше риск распространения инфекции среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом с первичной лекарственной устойчивостью. По определению экспертов ВОЗ, лекарственно-устойчивый туберкулез – это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, устойчивых к одному и более противотуберкулезным препаратам. В последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации существенно увеличилось число больных, выделяющих МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам. По данным ЦНИИ туберкулеза РАМН в 2008г. у 50% впервые выявленных и ранее не леченных противотуберкулезными препаратами больных в мокроте определялись лекарственно-устойчивые МБТ, из них у 27,7% имелась устойчивость к 2 основным противотуберкулезным препаратам – изониазиду и рифампицину. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе частота выявления лекарственно-устойчивых МБТ возрастает до 95,5%. Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь количественных изменений микобактериальной популяции и изменения ряда биологических свойств МБТ, одним из которых является лекарственная устойчивость. В активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется некоторое количество лекарственно-устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере сокращения бактериальной популяции под влиянием химиотерапии изменяется соотношение между количеством лекарственно-чувствительных и устойчивых МБТ. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. В клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность МБТ и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса в легких.

Механизм и динамика формирования лекарственной устойчивости .

Развитие лекарственной устойчивости у МБТ является результатом случайных генетических мутаций. В любой достаточно большой популяции МБТ существуют возникшие естественным путем микобактерии-мутанты. Подвижного фактора устойчивости, подобного плазмидам грамотрицательных палочек, в данном случае нет. Мутации не связаны между собой и происходят с низкой, но предсказуемой частотой в пределах 1-2 делений на 106- 108 МБТ. В Таблице 1 показаны коэффициенты и распространенность мутаций, обусловливающих устойчивость к четырем противотуберкулезным препаратам первого ряда.

Таблица 1. Коэффициенты и распространенность мутаций

Дата публикации: 23.11.2019 2019-11-23

Статья просмотрена: 90 раз

Туберкулез по-прежнему остается одной из глобальных проблем здравоохранения, несмотря на то, что он является излечимым заболеванием. В 2015 г. было зарегистрировано 10,4 млн. новых случаев туберкулеза и 1,4 млн. смертей от этого заболевания. В 2015 г. коэффициент летальности от туберкулеза варьировал в широких пределах — от менее 5 % в некоторых странах до более 20 % в большинстве стран Африканского региона ВОЗ. Эти данные подчеркивают сохранение большого неравенства в доступе к высококачественным услугам диагностики и лечения туберкулеза. Европейский регион ВОЗ имеет самый высокий коэффициент заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РР-ТБ) на уровне 14 случаев на 100 000 населения. [1]

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) — это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам (ПТП). Пред-широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (пред-ШЛУ МБТ) — это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ШЛУ МБТ) — это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду/полипептиду (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину) одновременно, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. [5]

По классификации А. Г. Хоменко (1980) различают два вида устойчивости МБТ:

– монорезистентность — устойчивость к одному противотуберкулезному препарату;

– полирезистентность — устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам.

В свою очередь существует истинная полирезистентность, при которой бактериальная клетка одновременно устойчива ко многим противотуберкулезным препаратам, и ложная (или множественная) резистентность, при которой отдельные особи популяции устойчивы к одному, а другие — к другому препарату. [4]

По своей природе лекарственная резистентность МБТ обусловлена одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ. В клинической практике причинами возникновения МЛУ-ТБ являются: поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя, неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, а также использование некачественных ПТП. Неадекватный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что лекарственно-устойчивый мутант, встречающийся в микобактериальной популяции, становится доминирующим у пациента, болеющего туберкулезом. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя. [5] Перед началом лечения больному назначается двукратное микробиологическое исследование используют световую и люминесцентную микроскопию мокроты. Бактериологический (культуральный) метод выявления МБТ состоит в посеве мокроты и другого патологического материала на твердые и жидкие питательные среды. Для выделения культуры МБТ достаточно 20–100 микробных тел в 1 мл мокроты. Рост культуры происходит за 21–90 сут. ПЦР для выявления ДНК возбудителя. Используют систему BACTEC (Приказ МЗ РФ № 19 от 21 марта 2003 г). [5, 4]

Для пациентов с подтвержденным рифампицин-чувствительным и изониазид-устойчивым туберкулезом рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Не рекомендуется добавлять в режим лечения пациентов с подтвержденным рифампицинчувствительным и изониазид-устойчивым туберкулезом стрептомицин или другие инъекционные препараты. МЛУ/РУ-ТБ, находящихся на длительном режиме лечения, необходимо включить три препарата группы А (левофлоксацин/моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид) и один препарат группы В (клофазимин, циклосерин/теризидон), чтобы лечение начиналось как минимум с четырех противотуберкулезных препаратов. При лечении двумя препаратами группы A, то в режим необходимо включить оба препарата группы B. Если режим не может быть составлен только из препаратов групп A и B, их необходимо дополнить препаратами группы C (этамбутол, деламанид, пиразинамид, имипенем-циластатин, меропенем, амикацин (стрептомицин), этионамид/ протионамид, парааминосалициловая кислота). Канамицин и капреомицин, клавулановую кислоту не следует включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ. Левофлоксацин или моксифлоксацин, линезолид необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ. Бедаквилин необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет и 6–17 лет. Клофазимин и циклосерин или теризидон, этамбутол, пиразинамид, имипенем-циластатин или меропенем можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ. Деламанид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 3 лет. Амикацин можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет при условии подтверждения чувствительности к нему и принятия достаточных мер для контроля нежелательных реакций. В случае недоступности амикацина его можно заменить стрептомицином при соблюдении тех же условий.

– Этионамид или протионамид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин, линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов.

– Парааминосалициловую кислоту можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин, линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов. [6]

Общая продолжительность лечения МЛУ/РУ-ТБ составляет 18–20 месяцев; она может быть изменена в зависимости от ответа пациента на терапию. Предполагаемая продолжительность лечения после достижения конверсии культуры составляет 15–17 месяцев. С использованием амикацина или стрептомицина, предполагается интенсивная фаза продолжительностью 6–7 месяцев. У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, которые ранее на протяжении более 1 месяца не принимали препараты второго ряда, используемые в коротком режиме лечения МЛУ-ТБ, или у которых была исключена устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда, вместо длительных режимов может использоваться короткий режим лечения МЛУ-ТБ продолжительностью 9–12 месяцев. [6, 5] Для мониторинга ответа на лечение рекомендуется посев мокроты в дополнение к микроскопии мазка мокроты ежемесячно. У пациентов с РУ-ТБ или МЛУ-ТБ одновременно с рекомендуемым режимом лечения МЛУ-ТБ может применяться выборочная частичная резекция легких (лобэктомия или клиновидная резекция). [6, 5]

Пациентам, проходящим лечение от ТБ, может быть предложена помощь в виде отслеживание хода лечения и/или цифровой мониторинг приема препаратов, материальная поддержка, психологическая поддержка. Обучение персонала. Пациенты могут лечиться под непосредственным наблюдением (ЛНН) на дому или с привлечением обученных медицинских работников. Лечение под видеонаблюдением (ЛВН) может заменить. Для пациентов, проходящих лечение от МЛУ-ТБ, более предпочтительной является децентрализованная, а не централизованная модель лечения. [6, 4]

Рост лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом легких и отсутствие новых противотуберкулезных препаратов ставит фтизиатрическую службу в трудные условия, что заставляет фтизиатров обратиться к богатому опыту борьбы с туберкулезом в доантибактериальный период, а именно в 20–50-е гг. прошлого столетия. Именно в доантибактериальный период были сформированы основные принципы массовой флюорографии, когда более 50 % всех больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением умирали в течение 5–6 лет после установления диагноза. В это время рентгенологический метод стал основным способом выявления начальных форм туберкулеза легких. Еще в 30-х гг. XX в. Бройнинг в Германии, Мальмрос и Хедвалл в Швеции и Г. Р. Рубинштейн и И. Е. Кочнова в СССР показали, что преобладающая форма туберкулеза, наиболее рано возникающая у клинически здоровых взрослых людей, является очаговый туберкулез легких, как правило, выявляют через 6–12 месяцев после получения нормальной рентгенограммы. [4]

В настоящий момент времени существуют различные взгляды на терапевтическое воздействие на пациента, страдающего туберкулёзом той или иной локализации. В большинстве стран мира это лечебная практика осуществляется по схеме DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) (рекомендации ВОЗ) - схема-лечения коротким курсом противотуберкулёзных препаратов.

В нашей стране накоплен огромный и уникальный опыт по борьбе с туберкулёзом. В 1980-х годах в СССР заболеваемость этой патологии была ниже, чем даже в Европе. Эскалация неблагоприятного эпидемиологического фона началась с 90-х годов, после развала Советского Союза - разгул наркомании, безработицы, утверждение позиций ВИЧ-инфекции. Вся доктрина, направленная на искоренение этой инфекции, была изуродавана.

С приходом новый власти - началась веха в развитии принципов и методик борьбы с этой инфекцией. В 2003 году был издан приказ (МЗ РФ №109) регламентирующий деятельность профильных учреждений в направлении медицинских услуг, стабилизирующих состояние пациента.

В 2014 году появляется более совершенный документ (МЗ РФ №951), в котором пордробно изложены алгоритмы диагностики и лечения больных.

В настоящий момент времени существует всего 5 режим лечения или, иначе, 5 режимов химиотерапии.

В структуру каждого из режимов входят две фазы - фаза интенсивной терапии и фаза продолжения.

В этой статье будут представлены выдержки из федеральных клинических рекомендаций, которые повсеместно используются в специализированных стационарах, оказывающих помощь по профилю "фтизиатрия, туберкулёз".

Впервые выявленный пациент с туберкулезом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулезные препараты в виде курса лечения туберкулеза или принимал их менее 1 месяца.

Рецидив туберкулеза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулеза.

Лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерий туберкулеза к любому(ым) противотуберкулезному(ым) препарату(ам).

Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.

Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина.

Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом тестирования лекарственной чувствительности.

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ – впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, ВИЧ-инфицированные, пациенты из социально дезадаптированных групп высокого риска.

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) – изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин; противотуберкулезные препараты 2-го ряда , резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) – канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин и препараты 3-го ряда – другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения туберкулеза в особых ситуациях – линезолид, амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем/ циластатин, меропенем.

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.

В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.

В процессе химиотерапии больных туберкулезом назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий.

Выбор режима осуществляется с учетом данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из данных анамнеза имеет значение, лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ.

Одной из причин недостаточной эффективности противотуберкулезной химиотерапии является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий [1]. В 2016 году сохраняется рост распространенности МЛУ МБТ среди контингентов, состоящих на учете на окончание года: 20,5 на 100 000 населения в 2009 году, 25,5 на 100 000 населения в 2015 году и 25,8 на 100 000 населения в 2016 году [Форма ФСН № 8].

В большинстве противотуберкулезных учреждений наиболее часто используемым диагностическим материалом для бактериологического исследования при туберкулезе легких является мокрота и смывы с бронхов больного, но результаты используемых традиционных методов выявления МБТ в этом диагностическом материале в настоящее время уже не удовлетворяют клиницистов [2].

Бактериоскопическое подтверждение диагноза в Российской Федерации отмечено у 17,5% впервые выявленных пациентов с туберкулезом легких в 2015 году, у 16,8% в 2016 году [Форма ФСН № 8]. В большинстве случаев, среди впервые зарегистрированных пациентов с туберкулезом легких, бактериовыделение редко фиксируется и культуральным методом: 2005 год – в 15,2%; 2015 год – в 29,2%; 2016 год - в 34,1% случаев [3]. То есть лечение туберкулеза начинается, в большинстве случаев, без знаний о наличии или отсутствии лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Учитывая высокую встречаемость лекарственно устойчивого туберкулеза в настоящее время, адекватный режим лечения у впервые выявленных больных может быть подобран только после получения результатов теста на чувствительность МБТ как минимум к рифампицину - как маркеру МЛУ [4; 5]. При туберкулезе ткань пораженного участка легкого может быть непосредственно материалом для лабораторных исследований [6]. Одним из наиболее безопасных для пациента и доступных для медицинского персонала способов биопсии легкого, по мнению ряда авторов, принято считать чрезбронхиальный [7]. Последующее лабораторное исследование биоптата легкого может включать в себя: микроскопию мазка, посев на плотные и жидкие питательные среды, исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), морфологическое изучение и определение лекарственной устойчивости МБТ к ПТП. Всё вышеизложенное явилось основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования. Оценить возможность определения спектра лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом (МКБ-10, А16.0) путем бактериологического анализа образца ткани, полученного при ЧББЛ.

Обязательными условиями включения больных в исследование являлись: двукратное отрицательное бактериоскопическое исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ), отрицательные результаты культурального (посев на BACTEC) и молекулярно-генетического (ПЦР) исследования мокроты на МБТ, установленный диагноз впервые выявленного туберкулеза легких и контролируемое лечение пациента.

До проведения ЧББЛ большинству обследуемых (74%) была выполнена бронхоскопия и взятие смывов из трахеобронхиального дерева для проведения бактериологического исследования. У всех пациентов были получены отрицательные результаты молекулярно-генетического, микроскопического и культурального исследования смывов с бронхов на МБТ.

Абсолютными противопоказаниями к выполнению ЧББЛ считали: единственное функционирующее легкое, выраженные нарушение свертывающей системы крови и легочно-сердечную недостаточность III степени.

Все процедуры выполнены под местной инстилляционной и аэрозоль-анестезией. Полученный биопсийный материал направляли на гистологическое и бактериологическое исследования во всех случаях, независимо от количества полученного материала. Во время одного исследования производилось взятие от 1 до 8 кусочков ткани, в зависимости от переносимости больным процедуры и наличия осложнений.

Для обнаружения возбудителя в биопсийном материале были применены микробиологические методы исследования, такие как люминесцентная микроскопия, посев на жидкую питательную среду Мидлбрука 7Н9 для культивирования с последующей радиометрической (BACTEC MGIT-460) оценкой роста культуры, ПЦР для обнаружения ДНК МБТ.

Определение резистентности МБТ к ПТП проводили двумя способами: на системе GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, США), представляющей собой молекулярный тест на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивости к рифампицину, а также методом абсолютных концентраций, после выделения культуры МБТ на жидкой питательной среде в автоматизированной системе BACTEC MGIT 460 (Becton Dickinson, США), что позволяло получить сведения о наличии лекарственной устойчивости к ПТП 1-го и 2-го ряда.

Результаты и обсуждение. Обследованию подверглись преимущественно больные с диагнозом инфильтративный туберкулёз лёгких – 107 человек (43,5%) и диссеминированный туберкулез легких – 71 человек (28,9%). Третьим по частоте был диагноз очагового туберкулеза легких - 22 человека (9,0%). Почти одинаково редко встречались больные с диагнозами: туберкулема легких - 19 человек (7,7%) и кавернозный/фиброзно-кавернозный туберкулез – 18 человек (7,3%), а также с диагнозами цирротического туберкулеза – 5 человек (2,0%) и казеозной пневмонии – 4 человека (1,6%).

Срок наблюдения за больными в противотуберкулезном диспансере и лечения ПТП колебался от 1 до 10 месяцев и в среднем составил 2,5 месяца.

У 170 больных (69,1%) туберкулезный процесс был односторонний и локализовался в правом лёгком у 93 из них (37,8%), у 77 больных (31,3%) - в левом. У 76 пациентов (30,9%) процесс в легких был двухсторонним. Продолжительность ЧББЛ в среднем составила 11,9 минуты (минимальная – 6 мин., максимальная – 21 мин.). Началом процедуры считали момент проведения бронхоскопа в гортаноглотку, окончанием процедуры – извлечение бронхоскопа из дыхательных путей.

Осложнения биопсии наблюдались в 5 случаях (2,0%). В трех случаях (1,2%) развился ятрогенный пневмоторакс, в одном случае (0,4%) биопсия осложнилась развитием субмассивного легочного кровотечения, еще в одном случае (0,4%), у больного с эпилепсией, при проведении ЧББЛ возник эпилептический припадок. Летальных исходов после проведения биопсии не наблюдалось, все осложнения купированы использованием консервативных мероприятий.

Следует отметить, что во всех случаях проведения ЧББЛ, при которых возникли осложнения, удалось выполнить биопсию и получить адекватный по количеству и качеству диагностический материал. Применение в комплексе микроскопии, молекулярно-генетического, культурального и гистологического методов исследования биоптата легкого позволило в 41,9% случаев подтвердить диагноз туберкулеза легких. Методы бактериологической диагностики, использованные при исследовании биопсийного материала, а также их результаты представлены в табл. 1.

Результаты исследования биопсийного материала, полученного при ЧББЛ