Туберкулез кожи клинические рекомендации

ЛЕКЦИЯ № 11. Туберкулез кожи

Туберкулез кожи – группа различных по клиническим и морфологическим проявлениям и исходу заболеваний, вызываемых микобактериями туберкулеза человеческого, реже – бычьего типа.

Этиология. Микобактерии туберкулеза – короткие прямые или слегка изогнутые кислотоустойчивые палочки около 2,5 мкм в длину. Микобактерии отличаются полиморфизмом, не образуют спор, вирулентность их значительно колеблется.

Этиология и патогенез. Заражение чаще происходит аэрогенно, но возможно и через желудочно-кишечный тракт. Крайне редко микобактерии туберкулеза первично попадают непосредственно в кожу. В месте внедрения микобактерий образуется первичный аффект, затем поражаются лимфатические узлы, и формируется первичный туберкулезный комплекс. В дальнейшем возможна диссеминация микобактерий или при благоприятном исходе местное распространение с последующими инкапсуляцией и петрификацией, приводящими к стойкому заживлению.

Микобактерии туберкулеза попадают в кожу чаще вторично (эндогенно), редко – первично (экзогенно).

Большинство форм туберкулеза кожи – результат гематогенного распространения (при легочном или внелегочном туберкулезе) из первичных или вторичных очагов. Возможны как диссеминация микобактерий туберкулеза по всему организму (в том числе из кожи в кожу), так и метастатический путь распространения.

Результатом диссеминации патогенного начала являются так называемые туберкулиды (при них напряженность иммунитета очень высока и микобактерии быстро гибнут, успевая вызвать реакцию).

Обнаружить возбудителя туберкулеза в коже в таких случаях практически невозможно. Туберкулиновые пробы резко положительные. Очаги поражения не имеют склонности к периферическому росту, сравнительно легко поддаются специфическому лечению.

При метастатическом попадании возбудителя в конкретный участок кожи (туберкулезная волчанка, часть случаев скрофулодермы) развиваются единичные очаги поражения (очаговые, локализованные формы). Важная особенность этих вариантов туберкулезных поражений кожи – тенденция к периферическому росту.

При экзогенном попадании возбудителя в кожу возможно развитие следующих форм туберкулеза кожи:

1) туберкулезный шанкр (первичный туберкулез кожи). В настоящее время почти не встречается. Наблюдается у новорожденных, которые не были инфицированы (т. е. иммунитет и инфекционная аллергия отсутсвовали) и заражались при ритуальном обрезании или прокалывании мочек ушных раковин;

У больных бациллярным туберкулезом различных внутренних органов (легких, почек, желудочно-кишечного тракта) микобактерии могут попадать на кожу. В таких случаях возможно развитие следующих форм:

1) веррукозного (бородавчатого) туберкулеза. Наиболее частая причина поражения кожи – попадание мокроты на тыл кистей. Возникает у иммунокомпромиссных пациентов;

2) язвенного туберкулеза (туберкулез кожи и слизистых). При кавернозном туберкулезе или первичном очаге в легких микобактерии с мокротой попадают на слизистую оболочки рта. У людей с туберкулезом мочеполовых органов микобактерии попадают на гениталии, а у больных желудочно-кишечного тракта – на кожу перианальной области. В этих случаях на поверхности изъязвлений легко обнаруживают возбудитель (в мазках и при посеве).

Клиника. Выделяются следующие формы туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых, папуло-некротический туберкулез, индуративный туберкулез, лихеноидный туберкулез. Первые четыре заболевания являются очаговыми (локализованными) формами, а остальные три – диссеминированными.

Туберкулезная волчанка (вульгарная волчанка, люпозный туберкулез кожи). Наиболее распространенная форма локализованного туберкулеза кожи.

Наиболее часто поражается кожа лица, особенно крылья и кончик носа, щеки, верхняя губа, ушные раковины и шея. Кожа конечностей и туловища поражается значительно реже. Очаги единичные или немногочисленные. Первичный элемент – бугорок (люпома) буровато-желтого цвета. Быстро вокруг образуются аналогичные люпомы, расположенные очень близко. Через несколько недель или месяцев образуется бляшка различных размеров с фестончатыми краями. В центре постепенно формируется гладкий белый поверхностный рубец, напоминающий смятую папиросную бумагу.

Для туберкулезной волчанки характерен симптом зонда: при надавливании тупым зондом на пораженную поверхность образуется стойкое западение.

Колликвативный туберкулез, скрофулодерма – результат гематогенного или лимфогенного распространения. Выделяют вторичную и первичную скрофулодерму. Вторичная является результатом попадания микобактерий туберкулеза в подкожные лимфатические узлы, а уже затем в кожу. Наиболее частая локализация – в области ключиц, грудины, на шее. Первичная скрофулодерма возникает в результате метастатического гематогенного попадания микобактерий туберкулеза непосредственно в подкожную клетчатку.

Первичный элемент – узел в подкожной клетчатке, кожа над которым сначала не изменена, а затем приобретает красно-желтый полупрозрачный цвет. В центре формируется казеозный некроз. Узел размягчается и вскрывается. Отделяемое обильное, крошковато-гнойное. Образовавшаяся язва имеет мягкие подрытые края и покрыта желтовато-белыми казеозными массами, которые очень плотно держаться. По периферии возникают аналогичные высыпания, язвы сливаются. Заканчивается процесс характерным рубцеванием: образуются мостиковидные рубцы.

Бородавчатый туберкулез. Может быть результатом аутоинокуляции. Очаги – исключительно на тыле кистей. Первичный элемент – папула. Очаги различных размеров, с четкой границей. Выделяют три зоны: в центральной части наблюдаются бородавчатые разрастания высотой до 0,5 – 1 см, трещины, корки, возможно рубцевание, по периферии – отечная лиловая блестящая зона в виде каймы.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Проявления локализуются на слизистой полости рта, половых органов, в перианальной области. Образуются болезненные язвы с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и дном, усеянным желтоватыми узелками. Язвы болезненны при приеме пищи, дефекации, мочеиспускании. В отделяемом язв легко обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Папуло-некротический туберкулез. Клинически очень близок к папуло-некротическому васкулиту, но течет годами. Обостряется в холодное время. Папулы величиной с чечевицу покрываются корочками, которые отпадают. Исход – штампованные рубчики. Характерная локализация – разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, лицо.

Индуративный туберкулез, индуративная эритема Базена. Васкулит глубоких сосудов туберкулезной этиологии. Обычно бывает у женщин. Образуются узлы с захватом подкожной клетчатки и дермы. Кожа над ними вначале не изменена, затем становится красновато-синюшной. Узлы плотные, безболезненные. Между ними можно прощупать тяжи (эндо– и перифлебиты). Наиболее частая локализация – нижняя треть задней поверхности голеней. Узлы иногда изъязвляются, оставляя после разрешения гладкий втянутый рубец.

Лихеноидный туберкулез, лишай золотушных. Развивается у детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов. Образуются мелкие, часто группирующиеся, иногда сливающиеся узелки. Локализация – грудь, спина.

Диагностика. Помимо клинических проявлений и анамнеза, установить окончательный диагноз помогают гистологическое исследование пораженной кожи, бактериоскопический метод, обнаружение очагов туберкулеза во внутренних органах, серологические тесты (постановка туберкулиновых проб).

В некоторых случаях возможны получение культуры возбудителя и положительные результаты заражения морских свинок, что является абсолютным подтверждением диагноза.

Лечение. Терапию больных туберкулезом кожи начинают в условиях специализированного стационара после тщательного обследования. После установления диагноза назначают комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами (изониазидом с рифампицином, фтивазидом с рифампицином). Длительность лечения – 9 – 12 месяцев. В последующем ежегодно проводят по два двухмесячных курса терапии в течении 5 лет. Важным компонентом комплексной терапии является лечебное питание. Дополнительно назначают витамины, препараты железа, гепато– и ангиопротекторы, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови.

У больных старческого возраста, с разнообразной сопутствующей патологией, плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов можно добиться хорошего результата при помощи длительной монотерапии одним из производных ГИНК – (например, фтивазида) в средних дозах. При сформировавшемся косметическом дефекте показана корригирующая операция.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности и диагностика различных форм туберкулеза кожи

На правах рукописи

ЧУЖОВ Александр Львович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Николаевич Беллендир

доктор медицинских наук, профессор Елена Роальдовна Аравийская

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николай Андреевич Браженко

доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Данилов

Автореферат разослан cr>ffioioooo

Рис. 1. Заболеваемость туберкулезом кожи в Ленинграде/Санкт-Петербурге за 1971-2008 гг. (на 100000 населения)

Такое изменение произошло на фоне аналогичной для всего внелегочного туберкулеза тенденции, заболеваемость которым за этот же период сократилась в 8,3 раза - с 11,6 на 100000 населения в 1971г. до 1,4 в 2008г. (р

Рис. 4. Наиболее значимые клинические, натопило логические симптомы и признаки различных форм туберкулеза кожи: туберкулезная волчанка (черный), индуративная эритема (темно-еерьш), папудо некрот и четкий туберкулез (светло-серый), мял нар пая лнссеминнрованная волчанка лица (белый)

Индуративной эритемой болели почти исключительно жен шины (97,7% против 60% при туберкулезной волчанке, р 0,05

Синий 93,2±22,6 93 63,2±10,9 62 р>0,05

Как следует из таблицы 3, уровни яркости компонентов при туберкулезной волчанке и индуративной эритеме отличались только по красному цветовому каналу (120,5±18,1 и 206,0±15,4 соответственно, р Чужов, Александр Львович :: 2009 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология туберкулеза кожи.

1.2. Клинико-морфологические особенности и диагностика туберкулеза кожи \

1.3. Методы диагностики туберкулеза кожи

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

3.1. Эпидемиология туберкулеза кожи за последние 3 7 лет

3.2. Структура заболеваемости туберкулезом кожи

3.3. Географическое распространение туберкулеза кожи

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

4.1. Клинико-морфологические особенности туберкулезной волчанки

4.2. Клинико-морфологические особенности индуративной эритемы

4.3. Клинико-морфологические особенности папулонекротического туберкулеза

4.4. Клинико-морфологические особенности милиарной диссеминированной волчанки лица

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ

5.1. Клинико-морфологическая диагностика туберкулезной волчанки 9 \

5.2. Клинико-морфологическая диагностика индуративной эритемы

5.3. Клинико-морфологическая диагностика папулонекротического туберкулеза

5.4. Клинико-морфологическая диагностика милиарной диссеминированной волчанки лица

5.5. Новые методы диагностики туберкулеза кожи

5.5.1. Эпилюминесцентная дерматоскопия

5.5.2. Колориметрический анализ

5.5.3. Иммуногистохимическое исследование

5.5.4. УЗИ мягких тканей цо ЗАКЛЮЧЕНИЕ 120 ВЫВОДЫ 1зо ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 131 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ противотуберкулезная вакцина Кальметта-Герена внутригрудные лимфатические узлы внелегочный туберкулез гиперчувствительность замедленного типа гигантская многоядерная клетка гранулематозный туберкулез кожи иммуноферментный анализ индуративная эритема кожно-венерологический диспансер кислотоустойчивые бактерии лимфогистиоцитарный инфильтрат микобактерии туберкулеза милиарная диссеминированная волчанка лица микрореакция научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии нетуберкулезные микобактерии областной противотуберкулезный диспансер папулонекротический туберкулез

Пушкинский противотуберкулезный диспансер противотуберкулезный диспансер противотуберкулезные препараты полимеразная цепная реакция туберкулезная волчанка туберкулиновые единицы туберкулез кожи ультразвуковое исследование ультрафиолетовое облучение центральная нервная система

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Чужов, Александр Львович, автореферат

Туберкулез кожи относится к немногочисленной группе кожных заболеваний, этиологию которых можно считать установленной. Однако это отнюдь не решает всех проблем и загадок, связанных с этой патологией, что касается, прежде всего, эпидемиологии туберкулеза кожи, его диагностики, изучения патогенеза и классификации как наиболее актуальных.

Данные о распространенности туберкулеза кожи крайне скудны и нередко противоречивы. По официальной статистике в настоящее время ежегодно выявляется в среднем 0;43 больных туберкулезом кожи на 100 ООО населения (в зонах курации СПб НИИФ от 0 до 0,6), что составляет 4,1% всего внелегочного туберкулеза, т.е. в 4—5 раз меньше доли каждой из его основных локализаций. По частоте встречаемости туберкулез кожи стоит на 5 месте после туберкулеза легких, лимфатических узлов, мочеполовой и пищеварительной систем (Akhdari N. et al., 2006; Hay R.J., 2008). Если обратиться к зарубежным данным, то случаи туберкулеза кожи составляют 1,5% от общего числа больных внелегочным туберкулезом (Sethuraman G. et al., 2008).

Выявляемая заболеваемость сравнима с таковой при наиболее редких локализациях, однако есть существенные основания полагать, что регистрируется не более Уз-'Л de facto существующих больных (Тихомирова Н.В., 1995; Васильев A.B., 1997; Довжанский С.И., 2000; Беллендир Э.Н., 2001; Fanlo Р. et al., 2007; Sethuraman G. et al., 2008; Terranova M. et al., 2008).

Поскольку речь идет о манифестированных формах поражения, диагностируемых ad oculus, то проблема недостаточной регистрации туберкулеза кожи, в конечном счете, сводится к недооценке значимости туберкулезной этиологии при разнообразных кожных поражениях, ошибочно принимаемых за неспецифические (Morand J.J. et al., 2006). К факторам объективного порядка следует отнести проблему выявления МБТ в кожных очагах. Важнейшим же субъективным фактором является утрата настороженности со стороны специалистов общей лечебной сети (Довжанский С.И., 2000; Иванько С.А., 2007; Барухина Л.В. и соавт., 2009; Handog Е.В. et al., 2008). Аналогичные проблемы характерны и для иных внелегочных локализаций, таких как почечный и лимфоабдоминальный туберкулез (Gracey D.R., 1998; Fanlo P. et al., 2007).

Косвенным свидетельством неблагополучия в области выявления туберкулеза служат существенные различия данных по заболеваемости туберкулезом кожи по 35 регионам РФ, равной 0,09% по отношению ко всем впервые выявленным случаям туберкулеза (Иванько С.А., 2007) и в Санкт-Петербурге, не превышающей, по данным Городского ГГГД, 0,02%. Ввиду малой вероятности иных объяснений данного факта, следует признать, что именно несовершенство системы выявления больных туберкулезом кожи, если не ее фактическое отсутствие, ответственно за столь различающиеся показатели.

Все сказанное делает рассмотрение частоты различных форм туберкулеза кожи и вопросов дифференциальной диагностики с другими дерматозами особенно актуальным (Шаповал М.И.,1980). По мнению ряда авторов, можно ожидать увеличения числа больных туберкулезом кожи в связи с ростом распространенности иммунодефицитных состояний, в том числе при ВИЧ-инфекции (Данилов С.И., Нечаев В.В., 2001; Иванько С.А. и соавт., 2007; Colston М., 1997; Pandhi D. et al., 2001; Lanjewar D.N. et al., 2002; Motta A. et al., 2003; Bielicka-Jedrzejczak A. et al., 2004; Fernandes C. et al., 2004).

В конце XX века в России наблюдалось ухудшение качества диагностики и эффективности лечения туберкулеза. В условиях роста заболеваемости туберкулезом в мире, резкого снижения уровня жизни большинства жителей России, а также резкого ослабления эпидемиологического контроля, отсутствия или неэффективности профилактических мероприятий (Тихомирова Н.В., 1995; Хоменко А.Г.,

1996, Левашев Ю.Н. и соавт., 2002; Olson D.P. et al., 2007; Daxecker M., 2008). Вопрос о раннем выявлении заболевания становится особенно актуальным (Хоменко А.Г., 1996; Yasmeen N., Kanjee А., 2005; Sehgal V.N. et al., 2007).

Столь же актуальной представляется и классификация туберкулеза кожи, удобная в применении, всеобъемлющая и естественная. Такая классификация, находя точки соприкосновения с классификацией туберкулеза кожи, предложенной О.Н. Подвысоцкой (1931; 1936), должна иметь в своем основании патогенетический принцип, в чем нельзя не убедиться в связи с исследованиями Э.Н. Беллендира (1979). Цель исследования.

Совершенствование диагностики туберкулеза кожи с учетом его клинико-морфологического многообразия на основе применения новых технологий.

1. Провести анализ заболеваемости, распространенности и структуры туберкулеза кожи среди взрослого населения в Санкт-Петербурге в период с 1971 по 2008гг.

2. Выявить клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи.

3. Оценить эффективность, клинико-морфологической диагностики для различных форм туберкулеза кожи.

4. Определить показания для применения эпилюминесцентной дерматоскопии, колориметрического анализа, ультразвукового исследования и иммуногистохимического выявления МБТ как новых методов диагностики туберкулеза кожи.

Установлены особенности динамики заболеваемости и распространенности туберкулеза кожи в Санкт-Петербурге за последние 37 лет. В структуре туберкулеза кожи выявлено преобладание туберкулидов, ведущим из которых является индуративная эритема. Представлены клинико-морфологические особенности основных форм туберкулеза кожи (туберкулезной волчанки, индуративной эритемы, папулонекротического туберкулеза и милиарной диссеминированной волчанки лица). Получены новые, более точные количественные (колориметрические и морфометрические) характеристики кожных поражений. Впервые показана высокая информативность иммуногистохимических методов для обнаружения возбудителя в коже при индуративной эритеме. Разработан алгоритм диагностики индуративной эритемы. Практическая значимость.

Изучены значимые для диагностики туберкулеза кожи клинико-морфологические особенности различных его форм. Определена информативность традиционных и новых методов в диагностике этих заболеваний с учетом их разнообразия. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики наиболее актуальной и сложной в верификации формы туберкулеза кожи - индуративной эритемы Базена. Положения, выносимые на защиту:

1. Для заболеваемости и распространенности туберкулеза1 кожи среди взрослого населения Санкт-Петербурга за последние 37 лет характерна общая направленность к снижению эпидемиологических показателей с существенным отличием от уровня заболеваемости и распространенности всеми локализациями туберкулеза. В структуре заболеваемости преобладает индуративная эритема (59%).

2. Туберкулезная волчанка — единственная форма туберкулеза, кожи, имеющая ярко выраженную специфику клинической и патогистологической картины. При других формах (туберкулиды) специфичность выражена значительно меньше. Это создает сложности при их клинико-морфологической диагностике.

3. Патогистологическое исследование наиболее информативно при туберкулезной волчанке. При индуративной эритеме оно позволяет установить диагноз только у 61,8% больных, и, главным образом, при давности процесса свыше 5 лет. В остальных случаях сохраняет свою значимость диагностика ехушапйЪт.

4. Комплексное клиническое и патогистологическое обследование с использованием эпилюминесцентной дерматоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) и иммуногистохимического исследования позволяет повысить эффективность диагностики индуративной эритемы. Предложенный алгоритм позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику индуративной эритемы.

Реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 6 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Минобразования и науки России.

Структура1 работы. Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 154 источника (78 отечественных и 76 зарубежных авторов): Работа иллюстрирована 23 таблицами, 59 рисунками, 2 клиническими наблюдениями.

Презентация была опубликована 5 лет назад пользователемНадежда Ртищева

2 План лекции: 1. Актуальность темы 2. Этиология и эпидемиология туберкулёза кожи 3. Классификация 4. Диагностика и дифференциальная диагностика 5. Лечение 6. Выводы

3 Актуальность темы Знание клинических особенностей и дифференциальной диагностики туберкулеза необходимы дерматологам, учитывая многообразие клинических форм, трудности дифференциальной диагностики, нередко тяжесть течения этого заболевания.

4 ЭТИОЛОГИЯ: Туберкулезная палочка – Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, иногда – бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ). Туберкулез самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ- инфицированных.

5 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Экзогенное заражение Аутоинокуляция Эндогенное распространение инфекции При экзогенном заражении у неиммунных больных - первичный туберкулез. У иммунных – бородавчатый туберкулез. Пути эндогенного распространения: контактный (туберкулезный лимфаденит, туберкулез костей) приводит к скрофулодерме. лимфогенный – туберкулезная волчанка гематогенный – милиарный туберкулез кожи, туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез.

6 Классификация I. Туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц: первичный аффект (первичный комплекс); колликвативный туберкулез (первичная, гематогенная скрофулодерма); первичный аффект на месте прививки БЦЖ. II. Туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных больных. 1). Преимущественно локальные формы: туберкулезная волчанка; бородавчатый туберкулез; скрофулодерма (вторичная по отношению к туберкулезу лимфатических узлов и реже других подлежащих тканей); язвенный (периорифициальный) туберкулез. 2). Преимущественно диссеминированные формы: папулонекротический туберкулез; лишай золотушных; эритема уплотненная; волчанка милиарная диссеминированная лица.

7 Диагностика туберкулеза кожи Достоверные признаки: Обнаружение возбудителя в очаге поражения кожи бактериоскопическое исследование (окраска мазков по Цилю-Нильсену) бактериологическое исследование (посев материала на питательные среды) биологическая проба (заражение морских свинок патологическим материалом) гистологическое исследование (если при этом не обнаружены микобактерии, учитывать, что гранулематозная реакция характерна и для ряда других инфекционных заболеваний).

8 Диагностика туберкулеза кожи Вероятные признаки: наличие туберкулеза внутренних органов клинические проявления туберкулеза кожи кожные пробы с туберкулином.

9 Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз первичного туберкулеза кожи: сифилис-твердый шанкр фелиноз споротрихоз туляремия гранулема купальщиков Дифференциальный диагноз бородавчатавтого туберкулеза кожи: простые бородавки гранулема купальщиков пиодермии плоскоклеточный рак кожи хромомикоз красный плоский лишай

10 Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз туберкулезной волчанки: саркоидоз доброкачественная лимфоплазия красная волчанка третичный сифилис лепра лейшманиоз пиодермии Дифференциальный диагноз скрофулодермы: глубокие микозы актиномикоз третичный сифилис конглобатные угри гидраденит

11 Лечение туберкулеза кожи Противотуберкулезные препараты и их основные побочные эффекты ПРЕПАРАТ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ Стрептомицин Токсическое действие на вестибулярный аппарат, нарушение слуха Чаще всего у пожилых людей Изониазид Неврит периферических нервов. Гепатит От недостаточности пиридоксина. Возникает у 1- 2%, риск повышен у людей старше 35 лет Рифампицин Гепатит. Оранжевая окраска секрета. Может стойко окрасить контактные линзы Пиразинамид Гиперурикемия Может дать толчок Этамбутол Воспаление зрительного нерва Не назначать детям до 13 лет

12 Колликвативный туберкулез кожи

14 Язвенная форма туберкулезной волчанки

15 Литература: 1. Клиническая дерматовенерология : в 2 т. / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. – М. : ГЭОТАР- Медиа, – Т. I. – 720 с. 2. Клиническая дерматовенерология : в 2 т. / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. – М. : ГЭОТАР- Медиа, – Т. II. – 928 с. 3. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / под ред А.А. Кубановой. – М. : ГЭОТАР- Медиа, – 320 с. 4. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. – 2-е изд. – М. : МЕД. пресс-информ, – 736 с. : ил. 5. Морган М.Б. Атлас смертельных кожных болезней. – М. : ГЭОТАР-Медиа, – 304 с. 6. Уайт Г. Атлас по дерматологии / пер. с англ. Н.Г. Кочергина. – М. : ГЭОТАР-Медиа, – 384 с. 7. Прохоренков В.И. Наружная терапия в лечении дерматологических больных : учеб. пособие. – Красноярск : ЛИТЕРА-принт, – 44 с. 8. Детская дерматология : цветной атлас и справочник : пер. с англ. / К.Ш. Кэйн [и др.] – М. : Практика, 2011 – 487 c. Электронные ресурсы: 1. БД MedArt 2. БД Гении медицины 3. ИБС КрасГМУ 4. БД Ebsco

Туберкулез кожи является хроническим инфекционным заболеванием, вызываемым микобактериями туберкулеза.

Возбудитель . Микобактерии туберкулеза — палочки 2,5 мкм в длину — являются кислотоустойчивыми. Они не образуют спор, для них характерен полиморфизм, через каждые 20 часов их число увеличивается.

Среди возбудителей туберкулеза кожи известно 3 вида микобактерий:

– Micobacteriuм tuberculosis hominis (человеческий) — 94–95 %;

– Micobacteriuм tuberculosis bovis (бычий) — 4–5 %;

– Micobacteriuм tuberculosis avis (птичий) — менее 1 %.

Патогенез . Микобактерии туберкулеза попадают в кожу или первично, т. е. экзогенно, или вторично, т. е. эндогенно: гематогенно, лимфогенно или per continuitatem — из первичных или вторичных очагов, при легочном или внелегочном туберкулезе.

Кожа является далеко не идеальной тканью человеческого организма для развития микобактерий туберкулеза. Во-первых, температура поверхности кожи на несколько градусов ниже, чем в легких; во-вторых, содержание кислорода существенно ниже, а СО 2 — выше, чем в ткани легкого; и, наконец, ткань легкого почти на 95 % состоит из воды, а содержание воды в коже не более 76 %.

Поэтому туберкулез кожи и слизистых оболочек, в отличие от туберкулеза легких, почек, других внутренних органов, костей и суставов, встречается намного реже. В настоящее время 1 случай туберкулеза кожи в Беларуси приходится почти на 1000 случаев туберкулеза легких. Среди провоцирующих факторов называют острые инфекции, травмы, эндокринные расстройства, особенно сахарный диабет, гиповитаминозы, неполноценное питание, другие состояния, приводящие к снижению неспецифической резистентности организма. Существенную роль в патогенезе туберкулеза кожи играют массивность инфицирования, вирулентность микобактерий, состояние иммунитета. Туберкулезное воспаление рассматривается как классический пример воспаления на иммунной основе. Ведущую роль при туберкулезе кожи отводят Т-клеточному иммунитету, а значение гуморального звена иммунитета, равно как и роль аутоиммунных реакций, остается дискутабельной.

При первом внедрении микобактерий в кожу развивается первичный аффект, а затем в процесс вовлекаются лимфатические узлы, т. к. формируется первичный туберкулезный комплекс. Входными воротами в этом случае являются травмы и дефекты кожи, особенно при ее гнойничковых заболеваниях. Уже через 3–4 недели после заражения на месте внедрения микобактерий формируется вначале крупная папула красно-бурого цвета, а затем поверхностная болезненная язва диаметром до 1–2 см с зернистым

дном с гнойным отделяемым, мягкими и подрытыми краями. У отдельных больных язва носит шанкриформный характер с уплотнением краев. В течение второго месяца возникают лимфангит и регионарный лимфаденит. Лимфоузлы, вначале подвижные и изолированные, вскоре спаиваются между собой и кожей, нередко вскрываются с образованием язв, напоминая склофулодерму. Язва рубцуется в течение нескольких месяцев, одновременно процесс репарации приводит к петрификации лимфатических узлов. Туберкулиновые пробы при первичном туберкулезе кожи чаще отрицательные.

Классификация туберкулеза кожи . В течение многих лет мы пользу-

емся классификацией, согласно которой все формы кожного туберкулеза делятся на локализованные и диссеминированные.

К локализованным формам относятся: туберкулезная волчанка, колликвативный туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез кожи, язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек.

Среди диссеминированных форм туберкулеза кожи называют папулонекротический туберкулез, индуративный туберкулез кожи, лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных, миллиарная диссеминированная волчанка лица.

Туберкулезная волчанка (люпозный туберкулез кожи, или обыкновенная волчанка). Если в послевоенные годы она поражала в основном детей, то в настоящее время встречается преимущественно у взрослых, чаще у женщин, страдающих туберкулезом легких или лимфатических узлов.

Туберкулезная волчанка может протекать по одному из следующих клинических вариантов:

– язвенная, или мутилирующая;

– бородавчатая, или папилломатозная;

– псориазиформная туберкулезная волчанка с обилием сероватобелых чешуек на поверхности.

Известны случаи изолированного поражения слизистой рта и носовой перегородки с перфорацией последней.

Течение вульгарной волчанки многолетнее, ухудшение — зимой. Возможны осложнения, рожистое воспаление и люпус-карцинома (плоскоклеточный рак с быстрым метастазированием).

Патоморфология . В основе бугорков — инфекционная гранулема с преобладанием эпителиоидных клеток с казеозным некрозом в центре, вокруг которого обилие лимфоцитов и гигантских клеток Лангханса. Обнаруживаются туберкулезные палочки.

Дифференциальная диагностика проводится с серпигинирующим,

или ползущим, бугорковым сифилидом, сгруппированным бугорковым сифилидом, туберкулоидной лепрой, хромомикозом, кожным лейшманиозом, туберкулоидной формой.

В пользу бугоркового сифилида будет говорить бледно-красный цвет

Для очагов туберкулоидной лепры характерны отрицательные волчаночные симптомы, ранняя потеря температурной и болевой поверхностной чувствительности, потоотделения в очаге.

При туберкулоидной форме кожного лейшманиоза бугорки болезненные при пальпации, оставляют втянутые рубчики.

Очаги хромомикоза чаще локализуются на туловище и конечностях, волчаночные симптомы — отрицательные, в биопсированных кусочках кожи из очага обнаруживаются черные овальные или сферические тельца возбудителя.

Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма. Различают первичную скрофулодерму, развивающуюся вследствие гематогенного распространения микобактерий из первичного очага при резком снижении иммунитета, и более часто регистрируемую вторичную скрофулодерму, возникающую вследствие лимфогенного распространения возбудителя из пораженных туберкулезом лимфатических узлов.

Первичная скрофулодерма характеризуется появлением в подкожной клетчатке (преимущественно в области конечностей) небольших подвижных и безболезненных узлов, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах и вскрываются с образованием вяло гранулирующих язв. Язвы заживают медленно с образованием мостиковидных рубцов с неровной поверхностью.

Излюбленной локализацией вторичной скрофулодермы является шея, область грудины, ключиц. Первичный элемент — узел в подкожной клетчатке, кожа над которым постоянно краснеет. После распада узлов образуются глубокие язвы с мягкими подрытыми краями, а дно покрыто желтоватыми казеозными массами, после отторжения которых образуются втянутые мостикообразные рубцы.

Гистологически в глубоких слоях дермы определяется клеточный инфильтрат в виде узла, который состоит из массы эпителиоидных клеток, образующих бугорок, окруженный лимфоидными элементами, в центре — творожистый некроз. Микобактерии обнаруживаются по периферии казеозного участка.

Дифференциальная диагностика скрофулодермы проводится:

– с сифилитической гуммой (отличия: другая локализация, наличие некротического стержня в язве, звездчатый рубец по заживлению, положительные трепонемные серореакции);

– актиномикозом (отличия: инфильтрат деревянистой плотности, жидкое гнойное и гнойно-кровянистое отделяемое с наличием друз желтого цвета);

– инфильтративно-абсцедирующей пиодермией (отличия: локализация в области подмышечных и паховобедренных складок, на ягодицах; плотные инфильтраты, множественные сообщающиеся свищи с яркой гиперемией вокруг).

Бородавчатый туберкулез кожи — это суперинфекция, при которой микобактерии попадают в кожу уже инфицированных людей, или аутоинокуляция, хотя не исключается и гематогенный путь попадания. Основной контингент — хирурги, патологоанатомы, ветеринарные врачи, мясники. Основной возбудитель — M. tuberculosis bovis (бычий тип).

Первичный элемент — папула. Локализация — открытые участки тела, преимущественно тыл кистей. Очаги поражения различной формы и размеров, с четкими границами, коричневато-красного цвета, с папилломатозной, шероховатой поверхностью. Можно выделить 3 зоны очага: в центре — бородавчатые разрастания высотой до 1 см, затем зона корок, трещин с синюшно-красноватым валиком по периферии, самая крайняя зона — синеватый венчик в виде каймы на границе со здоровой кожей. Очаг обычно одиночный.

Гистология . Наблюдается гиперкератоз, папилломатоз, сочетание воспалительной и гранулематозной реакций в дерме, микобактерии обнаруживаются с трудом. Типичные бугорки в биоптате выявляются не всегда, особенно в застарелых элементах сыпи.

Дифференциальная диагностика бородавчатого туберкулеза проводится:

– с язвенно-вегетирующей пиодермией (отличия: островоспалительная реакция вокруг язв, чаще поражены нижние конечности, неприятно пахнущее серозно-гнойное отделяемое, склонность к развитию новых язвенных дефектов);

– хромомикозом (отличие: очаги на туловище и конечностях, обнаружение возбудителя при микологическом исследовании или биопсии);

– бородавчатым красным лишаем (отличия: преимущественная локализация очагов на голенях, отсутствие трех зон в очаге поражения, отсутствие рубцевания, интенсивный зуд, разная гистологическая картина).

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек. Встречается редко. Является результатом массивной аутоинокуляции при экссудативном туберкулезе легких или желудочно-кишечного тракта, реже мочеполовых органов. Болезнь манифестирует появлением милиарных узелков розового или желтоватого цвета на слизистых оболочках полости рта или половых органов, вокруг естественных отверстий, которые сравнительно быстро распадаются с образованием небольших болезненных язв с фестончатыми очертаниями, подрытыми краями и неровным зернистым дном (некротические бугорки серовато-желтого цвета — зерна Треля). Язвочки могут сливаться в долго существующие обширные язвенные поверхности. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны.

Гистология . В глубоких слоях дермы наблюдаются туберкулоидные гранулемы, в более поверхностных — воспалительная реакция вокруг изъязвления; легко обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Туберкулиновые реакции чаще отрицательные, но могут быть и гиперэргическими.

Папуло-некротический туберкулез кожи — это фактически аллерги-

ческий васкулит вследствие сенсибилизации микобактериями туберкулеза. Проявляется симметрично расположенными на коже лица, разгибательных поверхностей конечностей, локтей, колен, ягодиц папулами округлых очертаний размером 2–6 мм, синюшно-красного цвета, в центре которых развивается псевдопустула с некрозом. Небольшая язвочка покрыта плотноприлегающей корочкой, вокруг — возвышающийся ободок. На месте язвочки остаются штампованные рубчики. Болезнь длится месяцы и годы, ухудшение — зимой. Туберкулиновые пробы положительные. Поверхностная пустулезная форма папулонекротического туберкулеза называется Acnitis, напоминает вульгарные угри и встречается у детей школьного возраста. У подростков и юношей описана глубокая пустулезная разновидность папулонекротического туберкулеза, называемая Folliclis. Папулонекротический туберкулез обычно сочетается с туберкуле-

зом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей.

Гистология . В дерме — неспецифические воспалительные изменения, затем выявляется центральный некроз, вокруг него — неспецифический, гранулематозный инфильтрат. В эпидермисе — акантоз, паракератоз. Микобактерии обнаруживаются с трудом.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с папуло-некротическим васкулитом (отличия: острое течение, отрицательные туберкулиновые реакции, процесс разрешается за 2–3 недели);

– лимфатоидным папулезом (отличия: появляются синюшно-розо- вые папулы, бляшки, цикл развития — 4–6 недель, болезнь длится годами. Гистологически — картина истинной лимфомы).

Индуративная эритема Базена (индуративный туберкулез кожи) — это васкулит глубоких сосудов дермы туберкулезной этиологии. Чаще болеют женщины среднего возраста. Преимущественная локализация — голени. Первичный элемент — узел в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатки. Узлы немногочисленные, симметрично расположенные, размером 2–5 см в диаметре, плотноэластической консистенции. Кожа над ними постепенно краснеет (красно-синюшный цвет), холодная на ощупь. У каждого 4–5-го больного узлы изъязвляются (язвенная форма Гетчинсона). Края язв крутые или подрытые, уплотнены. После заживления остается гладкий, втянутый рубец.

Гистология . Воспалительный инфильтрат характеризуется гранулематозной и лимфоцитарно-плазмоклеточной реакцией, наблюдается набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов, тромбоз и облитерация их просвета. В дальнейшем формируется специфическая гранулематозная реакция.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с узловатой эритемой, хронической формой (отличия: более яркий цвет узлов, болезненность, узлы не изъязвляются, локализация — нередко боковые поверхности голеней);

– саркоидозом крупноузловатым (отличия: один или несколько полушаровидных узлов до 3 см в диаметре, плотноватой консистенции, си- нюшно-розового или красно-коричневого цвета, с гладкой поверхностью, при диаскопии видны желто-бурые пылинки. Узлы регрессируют с центра, оставляя временную гиперпигментацию).

Лихеноидный туберкулез, или лишай золотушных. В настоящее вре-

мя эта форма туберкулеза встречается крайне редко и чаще среди ослабленных детей и подростков с активным туберкулезом внутренних органов.

На коже груди, боковых поверхностей туловища появляются симметрично расположенные лихеноидные, фолликулярные или плоские папулы

и бугорки желтовато-красноватого или коричневатого цвета, которые могут группироваться, образуя кольцевидные очаги. Высыпания оставля-

ют поверхностные рубчики. Течение заболевания хроническое, приступообразное.

Туберкулиновые пробы положительные.

Гистология . Выявляются эпителоидно-клеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, при наличии небольшого количества лимфоцитов, гигантских клеток.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с красным плоским лишаем (полигональные блестящие зудящие папулы с центральным вдавлением, с преимущественным расположением на внутренней поверхности верхних конечностей, на голенях и туловище,

с положительным феноменом Кебнера, частым поражением слизистых оболочек и ногтей; отсутствие данных о наличии туберкулеза внутренних органов);

– блестящим лишаем (отличия: множественные изолированные плоские папулы диаметром 1–2 мм с блестящей нешелушащейся поверхностью, бледно-розового цвета или нормальной окраски; туберкулиновые реакции отрицательные).

Милиарная диссеминированная волчанка лица. По мнению одних ученых, это редкая форма туберкулеза кожи, является папулезным вариантом локализованного папулонекротического туберкулеза, по мнению других — это люпоидная форма розацеа.

Гистология . Обнаруживается инфильтрат бугоркового строения с развитием очагового некроза, окруженного большим количеством эпителиоидных клеток, встречаются гигантские клетки, большое количество палочек туберкулеза.

Дифференциальная диагностика проводится:

– с розацеа (отличия: на отечной и гиперемированной коже лица имеется большое количество угревых, папуло-пустулезных элементов, телеангиэктазий, отсутствуют указания на наличие туберкулеза внутренних органов);

– мелкоузелковым саркоидозом (отличия: множественные, резко отграниченные, симметрично расположенные, плотные бугорки и папулы величиной до горошины, с гладкой поверхностью, цвет которых меняется от бледно-розового до фиолетового и бурого. Феномен пылинок положительный. Реакции на туберкулин, как правило, отрицательные).

Диагностика туберкулеза кожи . При установлении диагноза следует учитывать данные анамнеза, клинические, микробиологические и гистоло-