Инфильтративный туберкулез легких патогенез клиника лечение

Инфильтративный туберкулез легких подразумевает затемнение на рентгенограмме размером более 1 см со специфическим казеозно-некротическим центром и перифокальным воспалением вокруг.

Инфильтративный туберкулез встречается наиболее часто среди всех форм туберкулеза и по различным данным составляет 40-60 % всех случаев туберкулеза. Заболевание имеет место в основном у взрослых, чаще моло­дого возраста, может наблюдаться и у лиц пожилого и старческого возрас­та.

Ассманн одним из первых описал инфильтрат в подключичном отделе легкого и рассматривал инфильтративный туберкулез как результат экзо­генной суперинфекции. Редекер установил, что инфильтративные измене­ния наблюдаются в тех отделах легких, где уже имелись старые туберку­лезные очаги. С этой точки зрения инфильтративный туберкулез возникает в результате реактивации старых туберкулезных очагов в легких, то есть имеет эндогенное происхождение.

В настоящее время инфильтративный туберкулез принято относить ко вторичному туберкулезу. Выделяют 2 пути возникновения данной формы туберкулеза:

Эндогенный - реактивация старых очагов (преобладает)

Экзогенный - в результате экзогенной суперинфекции. В последнее время этот путь участился в связи с появлением большего числа больных с бацилл о в ыделением.

При инфильтративном туберкулезе может поражаться одна или не­сколько долек (лобулярный инфильтрат), сегмент (сегментарный ин­фильтрат), край доли у междолевой щели (перисциссурит), доля (лобит).

Выделяют следующие типы перифокального воспаления:

Неспецифическое перифокальное воспаление - в альвеолах скаплива­ется экссудат с примесью полинуклеаров и клеток типа альвеолярных фагоцитов. Междолевые перегороди инфильтрированы моноцитами, лимфоцитами, гистиоцитами.

Желатинозная пневмония (спленопневмония, гладкая пневмония). Очаг перифокального воспаления отличается бедностью клеточного со­ставами слабо выраженными признаками специфического воспаления.

Десквамативная пневмония. В клеточном составе преобладают мак­рофаги, плазматические и эпителиоидные клетки. Альвеолы заполнены небольшим количеством экссудата, стенки их утолщены.

Казеозная пневмония. Казеозные изменения превалируют над перифо-кальным воспалением. Творожистому некрозу подвергаются ткани лег­кого, кровеносные и лимфатические сосуды.

По характеру рентгенологических данных и клинического течения вы­деляют различные клинико-рентгенологические варианты инфильтратив-ного туберкулеза (см. следующий вопрос).

Клиническая картина определяется величиной инфильтрата и характе­ром перифокального воспаления.

В клинической картине выделяют 2 синдрома:

Грудной - больной жалуется на кашель, одышку, боль в грудной клетке, кровохарканье и др.

Интоксикационный - проявляется субфебрильной температурой, общей слабостью, утомляемостью, похуданием, раздражительно­стью, головными болями, снижением аппетита и тд.

При физикалъном обследовании выявляется притупление перкутор­ного звука в области инфильтрата, возможно жесткое дыхание с наличием сухих или влажных хрипов.

Течение туберкулеза может быть различным. При прогрессирующем варианте течения инфильтративного туберкулеза быстро формируется деструкция. При этом обычно через 14-15 дней после начала заболевания жалобы больного могут уменьшиться (мнимое выздоровление). В этот пе­риод наблюдается формирование каверн, переход туберкулеза сначала в кавернозный, а затем в фиброзно-кавернозный. Подобный вариант течения является крайне неблагоприятным и возникает, как правило, на фоне вы­раженного снижения иммунитета.

При инволютивном варианте течения на фоне нормального имму­нитета и адекватной терапии прогноз благоприятный с наименьшими оста­точными изменениями в легких.

Данные анамнеза, клиническая картина

Данные рентгенологического исследования

Бактериологический метод обнаружения МБТ

Бактериоскопический метод обнаружения МБТ

Анализ крови (незначительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, моноцитоз, незначительное повышение СОЭ, повышение А-фракции фибриногена, повышение активности АДА)

Лечение этиопатогенетическое в течение 1 года.

Исходы инфильтративного туберкулеза:

Полное рассасывание инфильтрата (наблюдается крайне редко)

Образование группы очагов (фиброзно-очаговый туберкулез)

При прогрессиро в а н ии - кавернозный туберкулез. Наиболее неблаго­приятный вариант. Встречается в 5-7 % случаев.

Вопросы к зачету по Фтизиатрии для студентов 6 курса лечебного факультета

1. Возбудитель туберкулеза, его виды, строение, свойства.
2. Эпидемиология туберкулеза. Источники заражения, пути передачи и восприимчивый коллектив. Резервуар туберкулезной инфекции. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире, стране, области. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу.
3. Принципы построения клинической классификации туберкулеза. Структура классификации. Формулировка клинического диагноза туберкулеза.
4. Противотуберкулезный иммунитет. Естественная резистентность к туберкулезу. Приобретенный иммунитет: механизм иммунологической перестройки организма.
5. Санитарная профилактика туберкулеза. Дез. средства во фтизиатрии. Способы обеззараживания мокроты, белья, посуды, игрушек, предметов ухода. Текущая и заключительная дезинфекция. Классификация туберкулезных очагов и работа в них.
6. Специфическая профилактика туберкулеза, ее эпидемиологическое значение. Противотуберкулезная вакцина, ее виды, форма выпуска. Требования, предъявляемые к вакцине. Противопоказания к вакцинации и ревакцинации. Местное течение поствакцинальной реакции. Осложнения после вакцинации.
7. Современные методы диагностики туберкулеза: ОДМ, инвазивные и неинвазивные методики. Способы обнаружения МБТ. Основные симптомы туберкулеза.
8. Патоморфология туберкулеза. Строение туберкулезной гранулемы. Типы туберкулезного воспаления.
9. Лучевые методы диагностики туберкулеза. Основные и специальные методики. Рентгенологические синдромы.

10. Туберкулинодиагностика. Задачи массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Туберкулин: виды и формы выпуска. Виды кожных проб. Проба Манту с 2 ТЕ: противопоказания, техника постановки, оценка результатов. Факторы, повышающие и понижающие туберкулиновую чувствительность. Виды анергий. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии. Диаскинтест. Организация туберкулинодиагностики. Вираж туберкулиновых проб. Группы лиц, направляемых после туберкулинодиагностики на консультацию к фтизиопедиатру. Проба Коха.

11. Современные принципы лечения больных туберкулезом. Характеристика основных противотуберкулезных препаратов. Принципы химиотерапии. Патогенетическое лечение. Коллапсотерапия. Хирургическое лечение.

12. Излечение от туберкулеза. Критерии клинического излечения. Большие и малые посттуберкулезные изменения.

13. Патогенез первичного инфицирования. Патогенез первичного туберкулеза. Параспецифические изменения.

14. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.

15. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Осложнения.

16. Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Осложнения.

17. Милиарный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

18. Подострый диссеминированный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

19. Хронический диссеминированный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

20. Очаговый туберкулез легких. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы. Определение активности туберкулезного процесса.

21. Инфильтративный туберкулез легких. Патогенез, патоморфология, клинико-рентгенологические варианты, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

22. Казеозная пневмония. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

23. Туберкулома. Патогенез, патоморфология, типы туберкулом, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

24. Деструктивные формы туберкулеза: причины формирования, механизм образования каверн, патоморфология каверны, типы заживления каверны.

25. Кавернозный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

26. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

27. Цирротический туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

28. Туберкулезный плеврит. Патогенез, патоморфология, клинические варианты: фибринозный и экссудативный плеврит, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

29. Неотложные состояния во фтизиатрии: легочное кровотечение и спонтанный пневмоторакс.

30. Туберкулезный менингит. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.

31. Туберкулез почек. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.

32. Туберкулез костей и суставов. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.

33. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.

34. Силикотуберкулез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.

35. Противотуберкулезный диспансер: виды, структура, задачи. Диспансерные группировки взрослого контингента.

36. Противотуберкулезная работа ОЛС: организация раннего выявления туберкулеза у детей, подростков и взрослых; организация профилактических флюорографических осмотров; группы риска по туберкулезу среди детей и взрослых.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАЧЕТУ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ПО ДИСЦИПЛИНЕ ФТИЗИАТРИЯ

1. Возбудитель туберкулеза, его виды, строение, свойства.
2. Эпидемиология туберкулеза. Источники заражения, пути передачи и восприимчивый коллектив. Резервуар туберкулезной инфекции. Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире, стране, области. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу.
3. Принципы построения клинической классификации туберкулеза. Структура классификации. Формулировка клинического диагноза туберкулеза.
4. Противотуберкулезный иммунитет. Естественная резистентность к туберкулезу. Приобретенный иммунитет: механизм иммунологической перестройки организма.
5. Санитарная профилактика туберкулеза. Дез. средства во фтизиатрии. Способы обеззараживания мокроты, белья, посуды, игрушек, предметов ухода. Текущая и заключительная дезинфекция. Классификация туберкулезных очагов и работа в них.
6. Специфическая профилактика туберкулеза, ее эпидемиологическое значение. Противотуберкулезная вакцина, ее виды, форма выпуска. Требования, предъявляемые к вакцине. Противопоказания к вакцинации и ревакцинации. Местное течение поствакцинальной реакции. Осложнения после вакцинации.
7. Современные методы диагностики туберкулеза: ОДМ, инвазивные и неинвазивные методики. Способы обнаружения МБТ. Основные симптомы туберкулеза.
8. Патоморфология туберкулеза. Строение туберкулезной гранулемы. Типы туберкулезного воспаления.
9. Лучевые методы диагностики туберкулеза. Основные и специальные методики. Рентгенологические синдромы.
10. Туберкулинодиагностика. Задачи массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики. Туберкулин: виды и формы выпуска. Виды кожных проб. Проба Манту с 2 ТЕ: противопоказания, техника постановки, оценка результатов. Факторы, повышающие и понижающие туберкулиновую чувствительность. Виды анергий. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии. Диаскинтест. Организация туберкулинодиагностики. Вираж туберкулиновых проб. Группы лиц, направляемых после туберкулинодиагностики на консультацию к фтизиопедиатру. Проба Коха.
11. Современные принципы лечения больных туберкулезом. Характеристика основных противотуберкулезных препаратов. Принципы химиотерапии. Патогенетическое лечение. Коллапсотерапия. Хирургическое лечение.
12. Излечение от туберкулеза. Критерии клинического излечения. Большие и малые посттуберкулезные изменения.
13. Патогенез первичного инфицирования. Патогенез первичного туберкулеза. Параспецифические изменения.
14. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы.
15. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Осложнения.
16. Первичный туберкулезный комплекс. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, исходы. Осложнения.
17. Милиарный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
18. Подострый диссеминированный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
19. Хронический диссеминированный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
20. Очаговый туберкулез легких. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы. Определение активности туберкулезного процесса.
21. Инфильтративный туберкулез легких. Патогенез, патоморфология, клинико-рентгенологические варианты, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
22. Казеозная пневмония. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
23. Туберкулома. Патогенез, патоморфология, типы туберкулом, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
24. Деструктивные формы туберкулеза: причины формирования, механизм образования каверн, патоморфология каверны, типы заживления каверны.
25. Кавернозный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
26. Фиброзно-кавернозный туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
27. Цирротический туберкулез. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
28. Туберкулезный плеврит. Патогенез, патоморфология, клинические варианты: фибринозный и экссудативный плеврит, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
29. Неотложные состояния во фтизиатрии: легочное кровотечение и спонтанный пневмоторакс.
30. Туберкулезный менингит. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, осложнения, исходы.
31. Туберкулез почек. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.
32. Туберкулез костей и суставов. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.
33. Туберкулез периферических лимфатических узлов. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Течение, исходы. Лечение.
34. Противотуберкулезный диспансер: виды, структура, задачи. Диспансерные группировки у детей и подростков.
35. Противотуберкулезная работа ОЛС: организация раннего выявления туберкулеза у детей, подростков и взрослых; организация профилактических флюорографических осмотров; группы риска по туберкулезу среди детей и взрослых.

ВОПРОСЫ К ЗАЧЕТУ ПО ДИСЦИПЛИНЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ

1. Гранулематозное воспаление: определение, классификация гранулем по структуре.
2. Гранулематозные болезни: определение, общие признаки.
3. Гранулема: определение. Группы гранулематозных болезней с нозологическими примерами.
4. Гранулема: определение, типы гранулем по этиологии.
5. Классификация гранулем по клеточному составу.
6. Схематическое изображение зрелой туберкулезной гранулемы.
7. Исходы гранулематозного воспаления.
8. Микобактериозы: этиология, патогенез, морфология, клиника и диагностика.
9. Поражения легких при сифилисе: этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
10. Лекарственные гранулематозные заболевания: этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
11. X-гистиоцитоз: этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
12. Саркоидоз: классификация, этиология, патогенез, морфология, клиника и диагностика.
13. Лепра: этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика лепры.
14. Гранулемы и гранулематозное воспаление при гельминтозах: этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
15. Гранулемы и гранулематозное воспаление при протозоозах: этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
16. Гранулема в легких при микозах: этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
17. Пневмокониозы: этиология, патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
18. Гранулематоз Вегенера: этиология, патогенез, морфология, клиника и диагностика.
19. Гранулемы и гранулематозное воспаление при ревматоидном артрите: этиология, патогенез, морфология, клиника и диагностика.
20. Первичный туберкулез: патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
21. Диссеминированный туберкулез: патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.
22. Вторичные формы туберкулеза: патогенез, морфология, клиника, диагностика и профилактика.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Очаговый туберкулез - это такая форма заболевания, которая характеризуется ограниченной протяженностью воспалительного процесса в легких с преобладанием продуктивного характера воспаления в организме. Протяженность обычно определяется 1-2 сегментом. Если брать рентгенологические признаки, то обычно берется пространственное поле не ниже 2 ребра, то есть когда очаговые изменения в легких находятся в верхних сегментах. Если очаговые изменения распространились ниже второго ребра - то такой процесс называется диссеминированный туберкулезом. Очаг - это понятие патоморфологическое. Выделяют в воспалительном процессе во время туберкулеза два варианта: очаг и инфильтрат. Очаг - это такой фокус воспаления, который размером не превышает 10 мм. Патологоанатомы разделяют их мелкие (в пределах 3-5 мм), средние (5-8 мм), крупные (10 мм). При очаговом туберкулезе эти очаги не могут быть более 10 мм, потому что при этом процессе характер воспаления - продуктивный. Здесь имеются туберкулезные бугорки, в которых находятся большое количество эпителиоидных клеток, отграничивающих казеозные, маленькие фокусы, содержащие микобактерии туберкулеза. Учитывая, что эти изменения находятся на ограниченном пространстве, эти фокусы ограничены по своему объему, соответственно, и клиническая симптоматика при очаговом туберкулезе очень и очень скудная. Больной, как правило, жалуется только на синдром интоксикации, который обычно сопровождается появлением только субфебрилитета к вечеру. Реже больной жалуется на симптомы вегетососудистой дистонии, которые являются следствием того же синдрома интоксикации. Жалобы на ночные поты, головную боль, утомляемость, и т.д. Но обычно на фоне хорошего самочувствия, хорошей работоспособности, к вечеру у такого больного появляется субфебрильная температура. Эта форма, с такой скудной симптоматикой может тянуться у больного годами и если он не обращается к врачу, то соответственно диагноз не выявляется. В определенное время больной чувствует себя совсем хорошо - у него исчезает субфебрильная температура, нет жалоб, а весной или осенью вдруг начинается проявляться ухудшение самочувствия, проходит время и опять состояние улучшается. И только при флюорографии или рентгенографии у больного выявляют очаговый туберкулез легких. В 50-60 годы у нас очагового туберкулеза было много - в пределах 40-50% выявляли очаговый туберкулез. С годами, в связи с применением массовой флюорографии, своевременного выявления туберкулеза, изменением иммунного фона удельный вес очагового туберкулеза падает, не смотря на высокий уровень заболеваемости туберкулезом у нас в стране (составляет 5%, в некоторых районах до 8%).
Патогенез очагового туберкулеза: на сегодняшний день однозначной гипотезы в отношении очагового туберкулеза нет. Некоторые считают, что это следствие экзогенного инфицирования (или экзогенной суперинфекции у инфицированного ранее человека, при этом попадание свежей порции микобактерии туберкулеза, попадающей, как правило, в верхнюю долю, развивается ограниченного характера фокусы воспаления, потому что человек в данном случае, ранее инфицированный или в детстве переболевший какой-то формой первичного туберкулеза инфицируется слабовирулентным штаммом на фоне хорошей реактивности организма. Ряд специалистов считает, что это следствие ретроградного тока лимфы, у лиц, перенесших в детстве туберкулез лимфатических узлов, в которых остались остаточные изменения, после перенесенного туберкулеза в форме петрификатов, и на каком-то этапе, когда реактивность организма падает (стрессовые ситуации, респираторные заболевания - грипп и герпес), что ведет к выходу микобактерий туберкулеза из петрификатов и с током лимфы заносятся в верхние сегменты легких. По первой гипотезе очаговый туберкулез - результат экзогенного инфицирования, по второй - эндогенного инфицирования.

Характер течения

Характер течения очагового туберкулеза, в принципе благоприятен. Но особенность, его в том, что он склонен к волнообразному течению. Эта форма туберкулеза может развиваться годами, и больной не обращается к врачу. Эти больные, как правило, без бактериовыделения, то есть не опасны для окружающих, потому что, в очаге нет деструктивных изменений, как правило. Очаги достаточно плотные, микобактерии туберкулеза не имеют возможности при этом выхода. В общем, среди больных бактериовыделителей - максимум 3%. Даже при распаде очагов, также минимально бактериовыделение - в пределах максимум 7-10%.

Прогрессирование очагового туберкулеза - редкость. Эта форма туберкулеза обычно хорошо поддается обычно химиотерапии - тремя противотуберкулезными препаратами, при достаточной дисциплинированности и здоровом образе жизни больного лечится быстро.

Если жалобы у больного скудные, и ограничены субфебрильной температурой к вечеру, и реже симптомами сосудистой дистонии, то естественно, что физикальные признаки этой формы туберкулеза практически всегда отсутствуют, что вообще-то понятно логически - такие маленькие очажки - 5-8 мм. Если только при этом развивается картина эндобронхита, то тут могут над верхушками выслушиваться скудные сухие хрипы. Если имеются небольшие полости распада, то можно услышать скудные, влажные хрипы. Даже без лечения эти хрипы исчезают. Достоверный диагноз очагового туберкулеза ставится только после рентгенологического исследования.

Периферическая кровь: как правило, не изменена. Красная кровь - почти всегда нормальная, лейкоциты - то же в пределах нормах. Иногда можно заметить некоторую лимфопению, и небольшое увеличение количества моноцитов.

При обычном сборе мокроты для микроскопического исследования, как правило, ничего не обнаруживается. У таких больных обнаруживают микобактерии, используя дополнительные методы исследования - промывные воды бронхов, при бронхоскопии пытаются взять смывы, если видят картину эндобронхита - в этом случае иногда обнаруживают скудное бактериовыделение. Иногда фтизиатры в очаговой форме туберкулеза выделяют 2 варианта:

фиброзноочаговая форма (может быть следствием перенесенного инфильтративного туберкулеза)

Это во общем-то патологоанатомические диагнозы. Диагноз: очаговый туберкулез S1-S2 правого легкого в фазе инфильтрации, распада, рубцевания, кальцинации и т.д.

Инфильтративный туберкулез

Если очаговый туберкулез характеризуется ограниченным распространением в легком, скудной симптоматикой и достаточно благоприятным течение, но склонным к хронизации, то инфильтративный туберкулез не ограничивается каким-то одним участком легочной ткани - это могут мелкие инфильтраты, инфильтраты, захватывающие целый сегмент, целю долю, целое легкое и оба легкого. Естественно, от объема поражения легкого имеет значение проявление клинической симптоматики.
Инфильтрат - такой фокус воспаления, в котором преобладает экссудативная фаза воспаления. А раз преобладает экссудация, то бурно растет инфильтрация - то есть вокруг этого фокуса воспаления идет приход лимфоцитов и лейкоцитов. Фтизиатры выделяют несколько форм таких инфильтратов - они могут быть: округлые (как правило, подключичные инфильтраты). В 20-х годах описал Асманн. В подключичной области выявляют округлый инфильтрат, но в отличие от очагового туберкулеза он всегда больше 10 мм (как правило, в пределах 15-25 мм). Инфильтрат имеет округлую форму, без четких границ - что говорит о свежем воспалительном процессе облаковидные - негомогенные, захватывающие 1 или 2 сегмента. Они могут занимать целую долю легкого - лобит располагаются в одном или двух сегментах легких, но по ходу межтканевой щели (то есть ограничиваются границей плевры) - перифиссуриты. В отличие от очагового туберкулеза отчетливо прослеживается зависимость клинической картины от объема инфильтрата. Поскольку здесь идет инфильтрация, то и клиника характеризуется клиникой обычно пневмонии. В отличие от неспецифической пневмонии, вся симптоматика имеет зависимость между размером инфильтрата. Эту форму туберкулеза нередко называют инфильтративно-пневмонической, а до 1973 года эта форма была в классификации. Нередко клинические проявления начинаются остро, у больного за 1-2 дня температура повышается до 39 градусов. Больной находится в постели, лежит, ограничен в активности, состояние порой тяжелое. Эта форма туберкулеза в отличие от очагового туберкулеза очень быстро подвергается деструкции - очень быстро в этих инфильтратах формируются распады легочной ткани, образуется полость с распадом. При этой форме туберкулеза состояние организма - гиперергическое - больной высоко гиперсенсибилизирован к этой инфекции, поэтому преобладает в процессе экссудативная фаза. Клетки фагоцитируют микобактерии и разрушаются, выделяя большое количество протеолитических ферментов, которые лизириуют казеозные массы.

Казеозные массы разжижаются, а эти очаги дренируются 1-3 бронхами, и больной эти жидкие массы откашливает и на этом месте образуется полость. Такие больные являются массивными бактериовыделителями. Это опасные для окружающих больные. Особенно если выявляют инфильтративный туберкулез в форме лобита, где казеозных масс большое количество, происходит лизирование этих казеозных масс и больные закашливают эти массы в другое легкое (бронхогенное распространение) - очень быстро обсеменяется оба легких. И в таком случае, если не принята адекватная терапия, такого больного можно быстро потерять.

Инфильтративный туберкулез имеет свой подход в лечении. В первую очередь необходимо назначить десенсибилизирующую терапию - назначают 15-20 мг преднизолона. При облаковидном инфильтрате можно назначить 30 мг преднизолона. Также назначают 3-4 противотуберкулезных препарата. Если назначается 4 препарата - то 2 из них парентерально - изониазид, стрептомицин и 2 внутрь. Или 1 внутрь, 2 парентерально, 1 в форме ингаляций.

Парентеральное введение крайне выгодно. При лобите инфузионная терапия до 1 л (так как имеется обезвоживание), белковые гидролизат. Лучше поставить противотуберкулезный катетер. Исходы инфильтративного туберкулеза: излечение (наиболее часто). Подключичные округлые инфильтраты с проведенной терапией рассасываются без следа. Может остаться фиброзно-очаговый участок (редко).

Облаковидный (захватывается 1-2 сегмента + деструктивные изменения), - после лечения остаются обширные фиброзно-очаговые поля с деформацией легочной ткани (ставят на диспансерный учет по 7 группе пожизненно).

Лобит (обширные казеозные изменения) - образуются гигантские полости распада, как правило, они хронизируются, так как эту полость не закрыть. Если такой больной своевременно не направлен на хирургическое лечение, то происходит хронизация сначала в кавернозную форму (даже при лечении), потом фиброзно-кавернозную форму (наиболее опасна для окружающих).

ТУБЕРКУЛЕЗ НА ПОРОГЕ XXI ВЕКА

На пороге XXI века туберкулез остается одной из самых распространенных инфекций в Мире, представляя угрозу для населения большинства стран, включая экономически развитые. В последние годы отмечается его практически повсеместный рост. Туберкулез становится слишком опасной инфекцией, унося гораздо больше человеческих жизней, чем любое другое инфекционное заболевание. О критическом состоянии с туберкулезом в Мире ВОЗ объявила в 1993 году. К этому времени была инфицирована туберкулезом уже 1/3 населения планеты. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется только бациллярного туберкулеза до 10 млн. чел. и 4-5 млн. чел. ежегодно умирают от этой инфекции. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году в Мире появится еще 200 млн. чел. - новых случаев туберкулеза и 70 млн. чел. умрет от этой инфекции. А быстрое распространение лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза, нарастание полирезистентности грозит превратить туберкулез в неизлечимое заболевание. Таким образом, в преддверии XXI века туберкулез представляет глобальную опасность для человечества, что требует вмешательства всей Мировой общественности.
Этой цели служит проводимый ежегодно 24 марта Международный день борьбы с туберкулезом. В России, переживающей затяжной социально-экономический кризис, опасность туберкулеза возрастает во много раз. Смена общественно-политического строя в стране в конце 80-х годов коренным образом изменила социально-экономическую ситуацию. Туберкулез, являющийся социально-обусловленным заболеванием, не мог не отреагировать на эти перемены негативными последствиями.
Начавшееся с начала 90-х годов ухудшение эпидситуации продолжается. За последние 7-8 лет заболеваемость туберкулезом в стране возросла более чем в 2 раза и составила в 1998 году 77,0 на 100 тыс. населения. Среди заболевших больше стало больных с тяжелыми, остро прогрессирующими формами туберкулеза. Увеличилось число больных с лекарственной устойчивостью микобактерий к противотуберкулезным препаратам, что приводит к хронизации процесса. В целом число больных туберкулезом с 1992 г. увеличилось в 1,3 раза до 234,1 на 100 тыс. населения в 1998 г. Эпидемиологическое неблагополучие в России подтверждает и высокий показатель смертности от туберкулеза. Смертность населения от туберкулеза с 1990 года возросла почти в 2 раза и достигла к 1996 г. самого высокого из всех инфекций уровня - 17,0 на 100 тыс. населения. Однако с 1997 г. темпы роста этого показателя стали снижаться. В 1998 г. показатель смертности составил 15,4 на 100 тыс. населения.
Высокая распространенность туберкулеза среди взрослых способствует высокому уровню инфицирования туберкулезом детского населения и увеличению заболевших детей. В 1989г. показатель заболеваемости детей в стране составил 7,4 на 100 тыс. детского населения, в 1998 -15,8. Особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа заболевших преимущественно дошкольного и младшего школьного возраста, детей из семей мигрантов и из групп риска. Таким образом, обстановка по туберкулезу в России остается сложной, хотя темпы роста показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в последние годы замедлились. Напряженность эпидемической ситуации поддерживают социально-неблагополучные категории населения (беженцы, мигранты, переселенцы, бездомные). Остро стоит проблема туберкулеза в тюрьмах.
В Санкт-Петербурге, например, как и в целом в Российской Федерации, с 1990 г. отмечается резкое ухудшение ситуации по туберкулезу.
Общая численность больных туберкулезом в городе за этот период возросла в 2 раза, среди детей - в 4 раза. В 1999 г. в Санкт-Петербурге заболело туберкулезом 2205 чел., в то время как в 1990 г. их число не превышало 1000 (983 чел.). Особую тревогу вызывает продолжающийся рост заболеваемости туберкулезом детей, которая в 1999г. составила 19,8 на 100 тыс. детского населения (1990г.-10,9).
На начало 2000 года на учете противотуберкулезных диспансеров состояли 67,8 тыс. чел., из которых с активным туберкулезом - 8,3 тыс. чел., в том числе заразными формами - 2,3 тыс. чел.
Нарастает число больных с распространенными, осложненными формами туберкулеза. Появились остро-текущие и прогрессирующие процессы, заканчивающиеся в большинстве случаев летальным исходом. В целом смертность от туберкулеза в городе с 1990 г. возросла в 3 раза.
В связи с продолжающимися миграционными процессами в городе нарастает число неизвестных источников инфекции, значительную часть которых составляют мигранты, переселенцы, беженцы, бездомные, освобожденные из мест лишения свободы и другие социально-неблагополучные группы населения. Среди них наиболее эпидемиологически опасными являются и, в то же время, трудно привлекаемые к обследованию и лечению, лица БОМЖ. Их в настоящее время в СПб свыше 60 тыс. чел. (около 1% населения). Выявляемость туберкулеза у социально-дезадаптированных лиц в 110 раз, а смертность в 40 раз выше, чем среди всего населения. Поэтому социально-неблагополучные группы населения, отличаясь высокой пораженностью туберкулезом, но, как правило, выпадая из системы проверочных осмотров, становятся в последние годы одним из ведущих факторов эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в городе. Крайне неблагоприятная складывается обстановка по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость туберкулезом в 42 раза превышает таковую среди всего населения, поддерживая напряженность эпидемической ситуации в регионе СПБ и Ленинградской области.
Оценивая ситуацию по туберкулезу в России и отдельных ее регионах, следует отметить, что в настоящее время основными факторами, определяющими направленность эпидемиологических тенденций, являются в основном социально-демографические и экономические условия. Недофинансирование Программы борьбы с туберкулезом снижает их эффективность, что препятствует достижению стабилизации обстановки по туберкулезу как в СПб, так и в России в целом.

Список использованной литературы: