Разработка и реализация стратегии противодействия туберкулезу в России
(Ресурсный центр по изучению политики в сфере ВИЧ/СПИДа)
С 1991 по 2000 год заболеваемость туберкулезом в РФ выросла в 2,7 раза. В 2007 году было зарегистрировано 117738 новых случаев заболевания ТБ (82,6 на 100000 населения). Из них с бактериовыделением (в контагиозной форме) – 48938. Всего в России, по данным 2006 г., состояло на учете 289015 больных туберкулезом. В 26 субъектах РФ зарегистрирована заболеваемость ТБ выше уровня 100 на 100 тысяч населения, что превышает среднее значение показателя заболеваемости в европейском регионе ВОЗ 1 – 52,6 на 100 тысяч населения (в странах с высоким уровнем жизни, таких как Норвегия, Швеция и Финляндия, этот уровень по данным 2005 г. составлял 5–6 случаев на 100 тысяч населения). Наибольшие значения заболеваемости отмечаются в ряде территорий Сибири и Дальнего Востока: Республика Тыва – 206,5, Республика Бурятия – 143,8, Приморский край – 135,8, Кемеровская обл. – 128,6 случаев на 100 тысяч населения. Большинство больных туберкулезом принадлежат к социально уязвимым группам: бездомные, безработные, мигранты, лица, страдающие алкогольной зависимостью. По данным 2005 г., заболеваемость среди безработных достигает 750 на 100 тыс. безработных (среди работающих заболеваемость составляет около 45 на 100 тыс. работающих).
В РФ туберкулезом чаще болеют мужчины: в 2006 г. показатель заболеваемости мужчин в России был в 2,7 раза выше, чем показатель заболеваемости женщин (126,2 и 45,9 на 100000 населения, соответственно). Почти 70% впервые выявленных больных среди мужчин (почти 60000 случаев туберкулеза в год) приходится на экономически активный возраст 25–54 года. Максимум заболеваемости среди женщин приходится на фертильный возраст 25–34 года (82,6 на 100 тыс. населения в 2005 г.). Распространению туберкулеза способствуют неблагоприятные социально-экономические условия и факторы, содействующие ослаблению иммунитета (включая неправильное и недостаточное питание, хронический стресс, переутомления, злоупотребление алкоголем, курение, пренебрежение здоровым образом жизни и т.д.).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2006 г., Россия занимает 11-е место среди 22 стран с наиболее высокой распространенностью ТБ (бременем туберкулеза). В России регистрируется 35% всех впервые выявляемых больных туберкулезом в европейском регионе ВОЗ.
В 2006 г. доля случаев туберкулеза, выявленных в учреждениях ФСИН, составляла 12,1% (14283 больных). За семь лет с 1999 по 2006 гг. заболеваемость туберкулезом в пенитенциарной системе удалось снизить с 4347 до 1387 на 100 тыс. подозреваемых, обвиняемых и заключенных, что, тем не менее, выше аналогичного показателя заболеваемости среди общего населения в 16,8 раз.
В России отмечается рост числа больных туберкулезом органов дыхания с первичной множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ 2 ) среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовы-делением (с 6,7% в начале 2000-х до 9,4–9,5% в 2006 г., за год зарегистрировано 4056 новых случаев МЛУ, всего на конец 2006 г. состояло на учете 24055 пациентов с ТБ-МЛУ). Признаки роста распространенности ТБ с МЛУ говорят об острой необходимости решения задач, направленных на предотвращение распространения этих форм заболевания: повышения эффективности и качества бактериологической диагностики ТБ, организации лечения, обеспечения непрерывности химиотерапии, контролируемого приема препаратов, оказания социальной поддержки больным ТБ, обеспечения мер инфекционного контроля. В среднем стоимость химиопрепаратов первого ряда для лечения туберкулеза (на весь курс продолжительностью ок. 6 месяцев) составляет порядка US $60–100. Стоимость курса лечения ТБ-МЛУ (18–24 мес.) препаратами второго ряда составляет уже около US$25000–$30000 (при закупке препаратов через механизмы Комитета Зеленого Света (КЗС) стоимость лечения удается снизить до уровня $5000–$7000 долларов США).
В России в 2006 г. зарегистрировано 3907 вновь выявленных случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, распространенность составила 6,4 на 100,000 населения (9102 случаев или 3,1% среди всех больных туберкулезом). В пенитенциарной системе, при регистрируемом в последние годы снижении общей заболеваемости туберкулезом, растет число ВИЧ-инфицированных; доля случаев сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекции среди пациентов с туберкулезом выросла с 3,7% до 6,0% в 2006 г. В 2006 году в России от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза умерло 1625 больных (на 41,3% больше, чем в 2005 году), что составило 59% всех случаев смерти ВИЧ-инфицированных лиц. Таким образом, туберкулез стал основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных лиц в России в 2006 году.
РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛИТИКИ И ПРОГРАММ
В результате того, что вопросам борьбы с ТБ в Советском Союзе уделялось приоритетное значение, была создана обширная сеть специализированных противотуберкулезных учреждений, функционирующих по всей территории страны и по сей день. В каждом субъекте федерации функционирует центральный диспансер, больницы, ТБ-кабинеты и поликлиники. Государственная политика определяется Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Осуществление профильных федеральных целевых программ осуществляет Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию РФ и Федеральная служба исполнения наказаний. В стране функционирует 5 федеральных научно-исследовательских институтов, которые осуществляют свою деятельность в пределах курируемых территорий. Сбор и анализ данных по туберкулезу из регионов осуществляет Федеральный центр мониторинга туберкулеза, созданный на базе Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ).
В 1994–1995 гг. начались первые пилотные проекты по применению стратегии ВОЗ (DOTS) в России. Стратегия ВОЗ определяет минимально необходимый перечень мер для организации экономически эффективной программы борьбы с туберкулезом. Изначально приоритетами стратегии ВОЗ являются пять основных компонентов: политическая поддержка; приоритетное выявление наиболее контагиозных больных, применение стандартных режимов химиотерапии в условиях прямого контроля за приемом химиопрепаратов; гарантированное и бесперебойное обеспечение противотуберкулезными препаратами; четкая система мониторинга, учета и отчетности, основанная на когортном анализе. Стратегия ВОЗ (DOTS) направлена на осуществление минимального стандарта противотуберкулезных мероприятий в условиях ресурсного дефицита. В 2006 г. стратегия ВОЗ по борьбе с туберкулезом была значительно пересмотрена, расширена и дополнена. На данном этапе она включает в себя вопросы обеспечения качества, ТБ/ВИЧ, ТБ-МЛУ, координации всех партнеров, роль общественности и научные исследования.
В 2003–2006 гг. был издан ряд организационно-методических документов по лабораторной диагностике туберкулеза, стандартизованной химиотерапии, когортному анализу, учетно-отчетным формам и др., разработанных на основании международного опыта и рекомендаций ВОЗ.
На средства гранта ГФ открыто 9 специализированных центров по контролю за распространением ТБ, в том числе в учреждениях пенитенциарной системы. Из них 5 центров создано на базе федеральных профильных НИИ. Программа гранта ГФ также направлена на оснащение средствами инфекционного контроля и обеспечение противотуберкулезными препаратами второго ряда для лечения больных с ТБ-МЛУ. Благодаря совместным усилиям российского здравоохранения, международных организаций и ВОЗ в России более 17 регионов РФ получили одобрение Комитета Зеленого Света (КЗС) для начала реализации проектов по борьбе с ТБ-МЛУ. Разрешение КЗС позволяет приобретать препараты второго ряда по значительно более низким ценам.
Увеличенный объем государственного финансирования, а также выделение средств ГФ и займа Всемирного банка позволили укрепить инфраструктуру и поставить современное оборудование в федеральные учреждения фтизиатрической службы, учреждения субъектов, а также ФСИН, что позволило значительно модернизировать эти учреждения.
В 2005–2006 гг. практически по всей стране (в 2005 году – в 67 территориях, к 2006 г. – в 87 территориях) была внедрена новая пересмотренная стратегия борьбы с туберкулезом.
Несмотря на осуществляемый комплекс мер, ситуация остается крайне напряженной. Особенно высокую обеспокоенность вызывает рост распространенности МЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ. По данным годовой когорты впервые выявленных больных туберкулезом легких 2005 года, зарегистрированных с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, эффективный курс химиотерапии был отмечен у 57,2% больных, неэффективный – у 14,7%, досрочное прекращение лечения – у 10,4%, умерло от туберкулеза – 9,3%, умерло от других причин – 3,5%.
ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ НЕОТЛОЖНОГО РЕШЕНИЯ
В разных субъектах РФ отмечаются различия в объемах финансировании противотуберкулезной службы, что в дотационных субъектах ставит под угрозу неотложное проведение полномасштабных и комплексных мероприятий. Не во всех субъектах РФ и не на всех уровнях самоуправления обеспечение борьбы с туберкулезом является приоритетным вопросом политической повестки. Это, в свою очередь, способствует сохранению резервуара инфекции.
Отсутствие адекватной политической поддержки, особенно на уровне субъектов федерации, приводит не только к недостаточному уровню финансирования, но и к слабой внутриведомственной и межведомственной координации в сфере ТБ.
Высокая стоимость препаратов второго ряда и сохраняющийся дефицит средств бюджетов препятствует равному доступу к лечению ТБ-МЛУ, что будет в значительной степени способствовать распространению этого опасного заболевания.
Для химиотерапии должны закупаться и применяться препараты только надлежащего качества. Применение некачественных препаратов будет способствовать распространению смертельно опасных форм ТБ-МЛУ.
Сохраняется разобщенность не только различных ведомств, но и различных секторов здравоохранения. Требуется более эффективная координация и преемственность на всех уровнях. Необходимо четкое взаимодействие фтизиатрической службы с учреждениями общей лечебной сети, первичного здравоохранения и др.
Дефицит квалифицированных кадров во фтизиатрии наблюдается на всех уровнях (местном, уровне субъекта и федеральном). В противотуберкулезной службе РФ на конец 2006 г. имелась 48131 ставка, в том числе врачей –14910 ставок, средних медицинских работников – 33221 ставок. Фактически в службе работало 8517 врачей и 32022 средних медицинских работников. Низкая мотивация, невысокая оплата труда во фтизиатрии и наличие риска заболевания обуславливает отток кадров. Молодые специалисты не проявляют заинтересованности к работе в учреждениях противотуберкулезной службы. Заболеваемость туберкулезом работников фтизиатрических учреждений в 4,5 раза превышает заболеваемость среди общего населения. Все это способствует формированию кадрового кризиса в сфере ТБ.
Высокая степень износа, техническое оснащение и состояние многих лечебных учреждений не позволяют в полной мере обеспечить необходимые меры инфекционного контроля для предотвращения внутрибольничного распространения инфекции и обеспечения защиты медицинского персонала.
Не всегда адекватный уровень качества микробиологических исследований несет в себе риск несоответствующей диагностики и неэффективного лечения больных и, в особенности, больных ТБ-МЛУ. Система контроля качества внедрена не повсеместно.
Низкая эффективность лечения и организации лечения способствует дальнейшему развитию эпидемии туберкулеза и ТБ-МЛУ.
Если не будут предприняты неотложные меры, рост заболеваемости ТБ-МЛУ и ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, а также сочетание ВИЧ-инфекции и ТБ-МЛУ станут серьезной угрозой дестабилизации ситуации с туберкулезом в России. В таком случае велик также риск быстро го распространения туберкулеза со сверхустойчивостью к лекарственным препаратам (XDR TB 3 ).
В РФ должен быть создан национальный орган с полномочиями исполнительного органа власти, отвечающий за планирование, координацию, финансирование, разработку, проведение и контроль мероприятий по борьбе с ТБ. Данная структура должна быть наделена соответствующими полномочиями для осуществления и контроля программы мер по борьбе с туберкулезом в РФ на всех уровнях и обеспечения межведомственной координации. В состав этого органа должны входить представители всех министерств и ведомств, работающих в сфере противодействия ТБ (Минздравсоцразвития, Минсельхоз, Минэкономразвития, Минфин, ФСИН и др.), и его решения должны носить обязательный характер.
Должен быть разработан национальный стратегический (на 8-10 лет) план развития противотуберкулезной службы и произведена комплексная оценка потребностей в сфере противодействия распространению туберкулеза на всех уровнях.
На уровне субъектов РФ должны быть обеспечены механизмы координации мероприятий по борьбе с туберкулезом как в рамках различных структур системы здравоохранения, так и между различными ведомствами, работающими в сфере профилактики и лечения социально значимых заболеваний.
Учитывая, что инвестиции в профилактику являются наиболее эффективными с точки зрения противодействия эпидемии, необходимо обеспечить разработку и реализацию комплексных профилактических мер, включая профилактику распространения ТБ в учреждениях здравоохранения.
Необходимо полное финансовое обеспечение потребностей противотуберкулезной службы для противодействия распространению эпидемии ТБ-МЛУ и ТБ/ВИЧ. Средства федерального бюджета в полном объеме должны покрывать дефицит бюджетов на уровне субъектов и местном уровне на основе данных произведенной комплексной оценки. Целесообразно предусмотреть целевую защищенную статью в федеральном бюджете, гарантирующую финансирование противотуберкулезных мероприятий в полном объеме.
Фтизиатрическая служба должна быть обеспечена в полном объеме всеми необходимыми материалами и средствами. Необходимо изыскать дополнительные средства и нормативные подходы для повышения оплаты труда во фтизиатрии, для повышения мотивации сотрудников, а также для оказания социальной поддержки больным туберкулезом.
Государственная противотуберкулезная политика должна включать механизмы мобилизации частного сектора и использования профессиональных возможностей и ресурсов бизнес-сообщества для борьбы с распространением ТБ в России. В частности, частный сектор может вносить существенный вклад в организацию и проведение общественных и социальных мероприятий, информационно-образовательных кампаний, направленных на повышение санитарной грамотности населения, организацию программ профилактики распространения ТБ, программ охраны здоровья на рабочих местах, разработку новых качественных методов диагностики и лечения туберкулеза и т.д.
Должны быть предусмотрены средства для осуществления непрерывной программы повышения квалификации кадров медицинских работников.
На уровне каждого субъекта необходимо обеспечить реализацию системы гарантий качества лабораторных исследований по туберкулезу.
Должны проводиться и соответствующим образом финансироваться комплексные, разноплановые прикладные научные исследования для оперативного изменения тактических подходов к лечению ТБ, в том числе лекарственно устойчивых форм и форм, сочетанных с ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями.
Необходимо проведение систематических мероприятий, направленных на повышение санитарной грамотности населения, и таким образом обеспечение своевременного обращения за медицинской помощью.
Принципиально важным является обеспечение эффективной организации лечения, непрерывной и контролируемой химиотерапии.
Федеральные профильные НИИ при участии международных организаций и ВОЗ должны провести стандартизованное исследование распространенности лекарственной устойчивости.
Необходима срочная разработка и реализация мер, направленных на предотвращение распространения туберкулеза со сверхустойчивостью.
1 Европейский регион ВОЗ: Австрия, Азербайджан, Албания, Андорра, Армения, Беларусь, Бельгия, Болгария, Босния и Герцеговина, Бывшая Югославская Республика Македония, Венгрия, Германия, Греция, Грузия, Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Казахстан, Кипр, Кыргызстан, Латвия, Литва, Люксембург, Мальта, Молдова, Монако, Нидерланды, Норвегия, Польша, Португалия, Российская Федерация, Румыния, Сан-Марино, Сербия, Словакия, Словения, Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина, Финляндия, Франция, Хорватия, Чешская Республика, Швеция, Швейцария, Эстония, Черногория.
2 МЛУ-ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, вызываемый бактериями, устойчивыми по меньшей мере к двум наиболее мощным противотуберкулезным препаратам первой линии – изониазиду и рифампицину.
3 ТБ с широкой лекарственной устойчивостью – форма ТБ, вызываемая бактериями, устойчивыми к любым фторхинолонам и по крайней мере к одному из трех инъецируемых препаратов второй линии, в дополнение к препаратам I линии изониазиду и рифампицину.
Что такое туберкулез
Туберкулез – это инфекционное заболевание, разрушающее клетки тех органов, в которых развивается его возбудитель (например, туберкулез органов дыхания, почек, костей и центральной нервной системы). Чаще всего встречается туберкулез легких – легочный туберкулез. Возбудитель туберкулеза Micobacterium tuberculosis – это палочкообразная бактерия. У нее есть несколько названий:
Все возбудители туберкулеза покрыты прочной защитной капсулой. Это позволяет им оставаться в живых внутри клеток иммунной системы человека, где все другие микробы погибают.
По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день возбудителем туберкулеза инфицировано около трети населения планеты. Однако у большинства заразившихся людей туберкулез обычно не развивается. Это происходит только у тех, у кого слабый иммунитет, когда возбудитель туберкулеза с легкостью преодолевает все защитные барьеры организма и начинает размножаться. После этого заболевание активно развивается.
Из ста здоровых людей, в организм которых попало большое количество микобактерий туберкулеза, в среднем только у 5% в скором времени появятся симптомы болезни. 5% вообще невосприимчивы к инфекции, а остальные 90% сохраняют палочку Коха в организме в течение всей жизни, не проявляя никаких симптомов и не представляя опасности для окружающих. Подобная дремлющая форма туберкулеза называется латентной. Носители латентной инфекции могут заболеть активным туберкулезом с вероятностью 5-10% в течение остальной жизни. Как правило, это происходит, когда иммунитет человека падает, и может быть связано со следующими причинами:
Источником инфицирования являются больные активным туберкулезом и некоторые животные, при этом лица с латентной формой туберкулеза не могут инфицировать других.
Пути передачи туберкулеза
Чаще всего инфицирование происходит через дыхательные пути. При разговоре, кашле, сплевывании больной активной формой туберкулеза выделяет небольшие капельки мокроты, содержащие МБТ, которые легко передаются через воздух. При вдохе, благодаря чрезвычайно маленькому размеру, минуя ворсинки на слизистой трахеи и бронхов, они быстро достигают легких, где и происходит дальнейшее их размножение. Капельки мокроты могут осесть на землю. Так как МБТ устойчива к воздействию внешней среды, то она не погибает сразу и через некоторое время с мельчайшими частицами пыли может вновь подняться в воздух и попасть в легкие человека. То есть инфицироваться можно где угодно: в транспорте, на улице, в гостях.
Инфицироваться туберкулезом можно не только при непосредственном общении с больным, но и при соприкосновении с вещами или предметами, загрязненными мокротой или слюной, содержащей МБТ. Этот способ характерен в основном для внутрисемейного заражения.
В редких случаях инфицироваться можно при употреблении в пищу мяса, молока, яиц больных туберкулезом животных. Приведет ли попадание в организм МБТ к заболеванию, зависит от объема инфицирующей дозы, то есть от числа попавших в организм микроорганизмов, а также от защитных сил человека. Чем ближе контакт с бактериовыделителем, тем большая доза бацилл попадает в легкие. Особенно большому риску подвергаются люди, долгое время находящиеся в контакте с больными в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате и т.д. По оценкам ученых, у людей, находящихся в контакте с инфицированными в течение восьми часов в день на протяжении шести месяцев (так называемые рабочие контакты), риск инфицирования достигает 50%. То же относится и к людям, контактирующим с инфицированным человеком 24 часа в сутки на протяжении двух месяцев (так называемые домашние контакты). Инфекцию могут передавать только те больные туберкулезом, у которых инфекция обнаруживается в активной стадии. Больные, которые получают адекватное лечение туберкулеза на протяжении хотя бы двух недель, уже не опасны. В случае несоблюдения правил гигиены и использования общих с больным туберкулезом предметов обихода вероятность передачи инфекции увеличивается в десятки раз.
Симптомы туберкулеза
В начале заболевания отмечается ряд характерных симптомов: повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, необычная потливость днем или по ночам, похудание, раздражительность. Несколько позже могут периодически возникать боли в области лопаток и покашливание. Одним из ранних признаков туберкулеза является длительное и устойчивое повышение температуры по вечерам до 37,5 С. Во многих случаях оно бывает кратковременным, начинается около полудня и заканчивается в вечерние часы. Иногда возможно развитие туберкулеза и без температуры. Температура является показателем активности процесса.
Характерным признаком является снижение массы тела, которое начинается у многих больных на ранних стадиях и может быть выражено в различной степени. Кашель сначала может быть сухим или со скудным выделением светлой пенистой мокроты. Многие курящие не придают значения появлению или усилению кашля, объясняя это употреблением табака. В некоторых случаях на фоне описанных симптомов или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье. Кашель при туберкулезе легких нередко появляется с самого начала болезни, но у некоторых больных вообще отсутствует. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.
Иногда заболевание начинается с нарастающей охриплости голоса и болезненности при глотании. Может наблюдаться повышенная чувствительность кожи на боковых поверхностях туловища, одышка.
Следует отметить, что туберкулез поражает не только легкие, но и многие другие органы человека: мозговые оболочки, лимфатические узлы, мочеполовую систему, кишечник, глаза, кожу, кости, надпочечники. Заболевание этих органов носит название внелегочного туберкулеза. В целом более часто встречается туберкулез легких, однако у ВИЧ-положительных пациентов часто выявляется внелегочный вариант туберкулеза. Особенно характерно для пациентов с выраженным иммунодефицитом.
Диагностика туберкулеза
Профилактика туберкулеза
Профилактика в общем населении
В России проводится вакцинация детей противотуберкулезной вакциной (вакцина БЦЖ) при выписке из роддома и в возрасте семи и четырнадцати лет. Вакцинирование должно проводиться при информированном согласии родителей. До 18 лет каждому человеку ежегодно делают пробу Манту для выявления новых случаев заболевания. После 18 лет проба Манту уже не проводится. Во взрослом периоде жизни профилактика туберкулеза основана, прежде всего, на раннем выявлении туберкулеза и правильном его лечении Диагностирование происходит путем рентгенологического исследования флюорографии. Каждому взрослому человеку его следует проходить один раз в год.
Чтобы уменьшить вероятность первичного инфицирования в домашних условиях при совместном проживании с человеком с туберкулезом, посуду после еды нужно кипятить в 2%-м растворе соды (чайная ложка соды на стакан воды) в течение 15 минут или замачивать в 0,5%-м растворе хлорамина(1/5 чайной ложки на стакан воды) в течение часа. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, так как прямой солнечный свет убивает МТБ в течение часа (в то же время в темноте бациллы долго сохраняют жизнеспособность, и поэтому наибольшее распространение инфекции происходит в темных помещениях).
Профилактика для людей, живущих с ВИЧ
Люди, живущие с ВИЧ, особенно уязвимы к инфицированию туберкулезом и должны уделять большое внимание его профилактике. Согласно методическим рекомендациям МЗ РФ № МЦ-153-116 от 01.12.1997г. всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, затем обследование на туберкулез проводится в обязательном порядке 1-2 раза в год. При необходимости назначается профилактическое лечение изониазидом (противотуберкулезным препаратом).
Лечение туберкулеза
Туберкулез — очень серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Если человек подозревает у себя наличие туберкулеза, он может обратиться в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту или в районный тубдиспансер. Для этого достаточно иметь страховой полис обязательного медицинского страхования. Лечение проводится добровольно (раньше оно было принудительным) и бесплатно, за счет государства. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность выздоровления. Не стоит лечиться самостоятельно, это приведет к тому, что МБТ потеряет чувствительность к антибиотикам и в дальнейшем вылечиться будет очень сложно.
Эффективность лечения туберкулеза, если оно проводится своевременно и правильно, очень высока и составляет более 90%. Лечение туберкулеза требует правильно подобранной лекарственной схемы и правильного питания в совокупности с правильно организованным режимом дня. Успешность лечения самым тесным образом зависит от сотрудничества между врачом и пациентом. Необходимо регулярно принимать препараты в строго назначенные часы в течение нескольких месяцев. Даже если пациент почувствовал улучшение самочувствия после приема препаратов, нельзя прекращать курс лечения.
Многие пациенты преувеличивают опасность побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов (связанных, в первую очередь, с поражением печени). Бывает, что из-за этих опасений люди избегают обращаться к врачам.
Некоторые противотуберкулезные средства действительно имеют побочные реакции, но при правильном их применении в комбинации с другими средствами осложнения возникают очень редко; постоянное наблюдение врача позволяет предупредить большинство осложнений еще до их появления; опасность для жизни от нелеченого туберкулеза во много раз выше, чем от осложнений, которые могут и не наступить.
Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения, принимать таблетки нерегулярно или заниматься самолечением. При невозможности провести полный курс под контролем специалистов лечение лучше отложить, поскольку нарушение этих принципов приводит к развитию лекарственно-устойчивой формы туберкулеза.
Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза
Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза проводится по стандартной схеме DOTS, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. DOTS-терапия (Directly Observed Treatment Strategy, или ускоренный курс амбулаторной терапии) — это прием препаратов под непосредственным наблюдением, который может осуществляться различными способами. DOTS заключается в шестимесячном ежедневном приеме стандартного набора четырех лекарств, или препаратов первого ряда. При соблюдении основных принципов лечения DOTS обычный (чувствительный) туберкулез излечивается с вероятностью, приближающейся к 100%. Стоимость лекарств для полного курса DOTS — 100-150 долларов США. За ходом лечения следят путем анализа мазка мокроты.
Как правило, через две-три недели после начала курса лечения возбудители туберкулеза перестают определяться в мокроте, а затем исчезают и другие симптомы. Процесс распада легких замедляется и прекращается. Такой больной больше не опасен для окружающих. Однако ни в коем случае не следует прекращать лечение, даже если исчезли симптомы и возбудители туберкулеза из мокроты — через некоторое время недолеченный туберкулез возникает вновь уже в лекарственно-устойчивой форме.
В большинстве стран лечение по схеме DOTS проводят амбулаторно — без госпитализации, но под контролем медсестры. В России, как правило, больному предлагают госпитализироваться на первой стадии лечения — до исчезновения возбудителей туберкулеза, после чего лечение продолжают амбулаторно. При нормальном течении лечения нет никаких причин задерживать пациента в больнице более двух месяцев.
Если после трех месяцев лечения по схеме DOTS в мокроте по-прежнему находят возбудителей туберкулеза и симптомы не исчезают, такой больной скорее всего страдает лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза
Лекарственно-устойчивый туберкулез — дело рук человеческих. Он возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект лекарств, прерывает курс лечения раньше положенного времени, занимается самолечением и т.д. Возникнув однажды, лекарственно-устойчивый туберкулез распространяется так же, как и обычный туберкулез, — воздушным путем. Заразившись лекарственно-устойчивым туберкулезом, больной развивает эту же форму болезни.
Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза — долгая, мучительная, дорогостоящая и не всегда успешная процедура. Он не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема более сильных (и дорогостоящих) лекарств, так называемых препаратов второго ряда,или резервных.
Для сравнения: лечение одного больного с обычной формой туберкулеза обходится в 100-150 долларов, лечение же лекарственно-устойчивого туберкулеза будет стоить намного дороже — порядка 5-10 тыс. долларов. Но даже при правильном лечении такой формы туберкулеза не всем больным удается помочь. В зависимости от вида устойчивости лечение резервными препаратами продолжается до двух лет.
В большинстве стран мира диагноз "туберкулез" не является показанием к госпитализации, так как его лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть инфекционно опасным уже через 2-3 недели.
В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами. С другой стороны, успешно пролеченный по схеме DOTS обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов. В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда.
Туберкулез и ВИЧ
ВИЧ поражает иммунную систему организма, делая его беззащитным перед палочкой Коха. Поэтому первичное инфицирование туберкулезом человека, живущего с ВИЧ, почти всегда приводит к развитию активного туберкулеза. С другой стороны, если носитель обычного туберкулеза инфицируется ВИЧ, это с большой вероятностью приводит к активации дремлющей палочки Коха. Параллельное распространение ВИЧ и туберкулеза ускорят эпидемию в десятки раз.
Очень важно своевременно выявить у ВИЧ-положительного пациента латентный (неактивный) туберкулезный процесс. С этой целью всем ЛЖВ рекомендуется ежегодно проводить пробу Манту, проводить рентгенологическое (или флюорографическое) исследование легких и посещать врача-фтизиатра. При наличии определенных показаний для профилактики активации заболевания проводится шестимесячный курс препарата изониазид в сочетании с приемом витамина В6 (пиридоксина).
У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и микобактерией туберкулеза, риск развития туберкулеза в течение года составляет 10% (для сравнения: такой же риск у неинфицированных ВИЧ составляет 5-10% в течение всей жизни). Особенностью течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции (как правило, на стадии СПИДа) является формирование внелегочных форм туберкулеза: поражение лимфатических узлов, мозговых оболочек, кишечника, печени и других органов.
Противотуберкулезная химиотерапия одинакова как для ВИЧ-положительных пациентов, так и для не инфицированных ВИЧ. Вначале проводится лечение стандартной комбинацией четырех противотуберкулезных препаратов. Для многих ВИЧ-положительных пациентов выявление туберкулеза является отправной точкой для обсуждения назначения АРВ. Важно помнить, что в зависимости от уровня иммунитета назначение АРВ-терапии может быть отложено до завершения лечения туберкулеза (при относительно высоком состоянии иммунитета) или назначено максимально быстро. В любом случае ВИЧ-положительному пациенту в первую очередь будут назначены противотуберкулезные препараты, а лишь затем АРВ. При этом схема терапии будет определяться для каждого индивидуально. Как правило, в схему не включают ингибиторы протеазы, так как данная группа препаратов разрушается при взаимодействии с важнейшим противотуберкулезным препаратом рифампицином.
АРВ начинают после завершения курса противотуберкулезной терапии. У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор лечения зависит от глубины поражения. В этом случае обязательным условием является включение в терапию АРВ. Если в посевах мокроты через два месяца после начала терапии продолжается выделение микобактерий, настоятельно рекомендуется продолжать лечение еще семь месяцев (общий курс — 9 месяцев)
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
