Синегнойная палочка при туберкулезе

Полный текст:

Известно, что тяжелое течение бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом (МВ) определяется инфицированием дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa, который в настоящее время остается ведущим патогеном, определяющим прогрессирующее поражение бронхолегочной системы и прогноз заболевания в целом. Показано, что адекватное и своевременное лечение первичного высева P. aeruginosa может препятствовать переходу инфекции в хроническую форму. Целью данной обзорной статьи явилась демонстрация современных схем антибактериальной терапии для ранней эрадикации первичного и повторного высева P. aeruginosa, а также факторов, влияющих на их эффективность. Показано, что при МВ ранняя эрадикация синегнойной инфекции при ее первичном высеве является необходимым и чрезвычайно важным мероприятием. Кроме организационной составляющей, которая должна включать раннее выявление и последующий микробиологический контроль P. aeruginosa, ведущая роль принадлежит медикаментозной агрессивной терапии. Установлено, что для эрадикации первичного высева P. aeruginosa препаратом первой линии является ингаляционный тобрамицин.

д. м. н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории генетической эпидемиологии

1. Шагинян И.А., Капранов Н.И., Чернуха М.Ю. и др. Микробный пейзаж нижних дыхательных путей у различных возрастных групп детей, больных муковисцидозом. Журнал микробиологии, эпидемиологии и ммунобиологии. 2009; 1: 15–20.

2. Красовский С.А., Амелина Е.Л., Кондратьева Е.И. и др. Респираторная инфекция нижних дыхательных путей у больных муковисцидозом в Российской Федерации по данным Национального регистра (2014). Пульмонология. 2016; 28 (4): 421–435. DOI: 10.18093/0869-0189-2016-26-4-421-435.

3. Flume P.A., VanDevanter D.R. Clinical applications of pulmonary delivery of antibiotics. Adv. Drug Deliv. Rev. 2015; 85: 1–6. DOI: 10.1016/j.addr.2014.10.009.

4. Smyth A.R., Bell S.C., Bojcin S.et al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines. J. Cyst. Fibros. 2014; 13 (Suppl. 1): S23–S42. DOI: 10.1016/j.jcf.2014.03.010.

5. Høiby N., Frederiksen B., Pressler T. Eradication of early Pseudomonas aeruginosa infection. J. Cyst. Fibros. 2005; 4 (Suppl. 2): 49–54. DOI: 10.1016/j.jcf.2005.05.018.

6. Taccetti G., Bianchini E., Cariani L. et al. Early antibiotic treatment for Pseudomonas aeruginosa eradication in patients with cystic fibrosis: a randomized multicentre study comparing two different protocols. Thorax. 2012; 67 (10): 853–859. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2011-200832.

7. Lee T.W. Eradication of early Pseudomonas infection in cystic fibrosis. Chron. Respir. Dis. 2009; 6 (2): 99–107. DOI: 10.1177/1479972309104661.

8. Emerson J., Rosenfeld M., McNamara S. et al. Pseudomonas aeruginosa and other predictors of mortality and morbidity in young children with cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 2002; 34 (2): 91–100. DOI: 10.1002/ppul.10127.

9. Langton-Hewer S.C., Smyth A.R. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (11): CD004197. DOI: 10.1002/14651858.CD004197.pub4.

10. Munck A., Bonacorsi S., Mariani-Kurkdjian P. et al. Genotypic characterization of Pseudomonas aeruginosa strains recovered from patients with cystic fibrosis after initial and subsequent colonization. Pediatr. Pulmonol. 2001; 32 (4): 288–292. DOI: 10.1002/ppul.1121.

11. Frederiksen B., Koch C., Høiby N. Antibiotic treatment of initial colonization with Pseudomonas aeruginosa postpones chronic infection and prevents deterioration of pulmonary function in cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 1997; 23 (5): 330–335.

12. Ratjen F., Comes G., Paul K. et al. Effect of continuous antistaphylococcal therapy on the rate of P. aeruginosa acquisition in patients with cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 2001; 31 (1): 13–16.

13. Ratjen F., Munck A., Kho P., Angyalosi G. Treatment of early Pseudomonas aeruginosa infection in patients with cystic fibrosis: the ELITE trial. Thorax. 2010; 65 (4): 286–291. DOI: 10.1136/thx.2009.121657.

14. Treggiari M.M., Retsch-Bogart G., Mayer-Hamblett N. Comparative efficacy and safety of 4 randomized regimens to treat early Pseudomonas aeruginosa infection inchildren with cystic fibrosis. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2011; 165 (9): 847–856.

15. Valerius N.H., Koch C., Høiby N. Prevention of chronic Pseudomonas aeruginosa colonisation in cystic fibrosis by early treatment. Lancet. 1991; 338 (8769): 725–726.

16. Antibiotic Treatment for Cystic Fibrosis. Report of the UK Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Working Group. London: UK Cystic Fibrosis Trust; 2009.

17. Smith A.L., Fiel S.B., Mayer-Hamblett N. et al. Susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa isolates and clinical response to parenteral antibiotic administration: lack of association in cystic fibrosis. Chest. 2003; 123 (5): 1495–1502.

18. Kenny S.L., Shaw T.D., Downey D.G. et al. Eradication of Pseudomonas aeruginosa in adults with cystic fibrosis. BMJ Open Respir. Res. 2014; 1: e000021. DOI: 10.1136/bmjresp-2014-000021.

19. Амелина Е.Л., Ашерова И.К., Волков И.К. и др. Проект Национального консенсуса Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. Раздел Антимикробная терапия. Педиатрия. 2014; 93 (4): 107–124.

"РГ" (26.10.2009 г. и 3.09.2010 г.) писала о том, что во время операции по удалению катаракты пациенту был занесен штамм синегнойной палочки. В результате тот ослеп. И он оказался не единственным, кто стал жертвой больничной инфекции.

В статье "Заразились в операционной" доктор медицинских наук профессор Сергей Митрохин ("РГ" за 17.09 с.г.), продолжая разговор, говорил об опасности бесконтрольного применения антибиотиков, о необходимости запрета их продажи без рецепта врача.

Революционерам-антибиотикам пришел конец? А что же защитит нас от инфекций? Как выстоять в борьбе с ними? Инфекции, в том числе и внутрибольничные, сдавать свои позиции не собираются. Особую силу, судя по всему, им придала тропическая жара и смог нынешнего лета. Знаем, что это привело к снижению иммунитета, знаем уже о первых потерях. Но впереди наступление сезонных инфекций. Не далее как вчера в Роспотребнадзоре сообщили, что в России начался рост заболеваемости гриппом. Превышение недельных эпидпорогов отмечено в 26 субъектах РФ. Бежать за антибиотиками и начинать их судорожно глотать без всяких на то предписаний медиков?

В Москве прошла 60-я сессия Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения. Одна из главных, пожалуй, даже самых актуальных тем, которые на ней обсуждались, - профилактика инфекционных заболеваний, современные подходы к их лечению. А незадолго до этого в Японии состоялся еще один знаменательный международный форум. Его тема: применение бактериофагов для лечения инфекционных болезней - прежде всего тех, которые обрели устойчивость (резистентность) к их возбудителям.

Обеспокоенность мирового медицинского сообщества данной проблемой не случайна. Инфекции - одна из ведущих причин летальных исходов. И если раньше против них успешно применялись антибиотики, то теперь. По данным 2009 года, более 25 000 пациентов в странах ЕС ежегодно умирают из-за инфекций, вызванных бактериями, устойчивыми ко множеству существующих лекарств. В России от сепсиса погибает людей больше, чем от ишемической болезни сердца. Страдает не только пациент. Существенно возрастают расходы государства на здравоохранение, снижается производительность труда.

Один пример - лечение туберкулеза. Палочка Коха прекрасно адаптировалась к имеющимся антибиотикам, и потому туберкулез так распоясался. Нужны новые антибиотики, которые сумеют эту палочку одолеть? Пока таких нигде в мире нет. Не забудем и о том, что разработка новых видов эффективных препаратов классическим путем требует почти десять лет и очень значительных материальных ресурсов. В прошлом году американское общество специалистов по инфекционным болезням обратилось к президенту страны Бараку Обаме с заявлением о том, что если к 2020 году фармацевтические компании не создадут десять принципиально новых антибиотиков, то мир по борьбе с инфекциями вернется в XIX век.

Об этой проблеме корреспондент "РГ" говорит с заведующим кафедрой дезинфектологии первого Московского государственного медицинского университета имени Сеченова Василием Акимкиным.

Российская газета: Антибиотики появились в середине ХХ века. А до того? Человечество же не вымерло от инфекций? Значит, были иные средства борьбы с ними. Средства естественные, биологические. Они же не исчезли?

Василий Акимкин: Были и не исчезли. И один из таких природных антибиотиков - бактериофаги. Это вирусы, созданные самой природой с единственной целью, единственным предназначением - убивать бактерии. Причем почти на каждую бактерию - свой бактериофаг. В переводе с греческого бактериофаг означает "пожиратель бактерий".

РГ: Как действует этот природный вирус?

Акимкин: Он безошибочно находит свою бактерию-мишень. Бактерии другого рода ему не интересны. Бактериофаг поселяется внутри мишени, начинает в ней размножаться и в конечном итоге уничтожает ее. Бактериофаги были открыты и опробованы до антибиотиков в далеком 1896 году. А началось все со священных вод Ганга. Тогда английский исследователь Эрнест Ханкин задался вопросом: что делает воды Ганга чудотворными, целебными? Почему они умудряются противостоять даже проказе, холере? Что такое есть в воде, способное убивать столь страшные бактерии? Ответил на эти вопросы в 1915 году другой английский ученый Фредерик Творт. Затем исследования переместились во Францию, где в 1917 году микробиолог Феликс д Эрелль дал этим вирусам имя - бактериофаги.

РГ: Ведь советские врачи тоже занимались бактериофагами?

Акимкин: Конечно. Виднейший советский микробиолог Георгий Элиава изучал возможности их применения для лечения различных болезней. Не стану далее вдаваться в подробности исследований и наработок в данной области. Отмечу только, что в 2006 году британское министерство обороны взяло на себя ответственность за дальнейшие исследования, справедливо полагая, что такие наработки важны для медицины и здравоохранения ХХI века. Ведь бактериофаги востребованы не только в медицине, но и в пищевой промышленности для обезвреживания некоторых продуктов питания. Изучается и вопрос их использования для обработки поверхностей и униформы в госпиталях и так далее.

РГ: Бактериофаги свободно продаются в аптеках. Их применяют для борьбы с кишечными инфекциями, дизентерией, сальмонеллой, синегнойной палочкой. Их назначают детям и беременным, советуют брать с собой тем, кто отправляется в экзотические страны. Ими обрабатывают раны, лечат кожные болезни, пневмонию, циститы, отиты, холециститы. Это не опасно? Это не приведет к тому же приручению инфекции, как происходит с антибиотиками?

Акимкин: Думаю, что нет. И главное. Применение антибиотиков неизбежно оставляет после себя следы разрушений разной степени. Бактериофаги в подобном замечены не были.

Штампы множат штаммы

Бактерии к лекарствам готовились с архея

Одно из главных заблуждений, которое бытует вокруг устойчивости бактерий к антибиотикам: данное явление носит антропогенный характер — мол, до появления пенициллина все болезнетворные микроорганизмы были беззащитны и хрупки, мы же сами вырастили мутантов, которых не берет ничего. Однако бактерии имели дело с антибиотиками сотни миллионов лет — для грибов это было главным оружием против смертельных конкурентов на протяжении всего периода совместной эволюции. Соответственно длинная история противостояния позволила бактериям создать эффективнейшие механизмы адаптации и защиты, которые и были немедленно включены уже против синтезированных человеком препаратов.

Поэтому первые штаммы устойчивых к лекарствам микроорганизмов были обнаружены еще в 60-е годы — почти сразу после введения антибиотиков в широкую врачебную практику. К рубежу столетий проблема стала глобальной. В 2001 г. Всемирной организации здравоохранения пришлось принять Глобальную стратегию по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам.

Здесь любопытно отметить, что ключевые механизмы защиты бактерий от антибиотиков просто фантастически затейливы. Например, одна из причин успеха в таком начинании — возможность обмениваться генетической информацией с собратьями, уже обладающими полезным геном!

Этот удивительный процесс называется латеральным генным переходом или горизонтальным переносом генов. Еще более поразительно, что бактерии умеют, похоже, получать генетическую информацию даже от своих врагов — микроорганизмов, которые продуцируют антибиотики.

По данным американского Центра по контролю и профилактике заболеваемости, злоупотребление человека антибиотиками (например, их прием для лечения вирусных инфекций), помимо непосредственного вреда для здоровья, обходится американским налогоплательщикам в дополнительные $20 млрд. ассигнований в сферу здравоохранения. Эти средства идут на лечение резистентных к антибиотикам инфекций, которые можно было бы легко предотвратить, если бы не повальное злоупотребление этими специфическими препаратами.

Сезоны флоры

— Леонид Аполлонович, на каком этапе сегодня находится гонка разработчиков антибиотиков с микроорганизмами, вырабатывающими устойчивость к препаратам? Верно ли утверждение оптимистов, что резистентность — достаточно естественный процесс, и демонизировать ее не следует: человек-де всегда успеет опередить бактерии?

— Действительно, как только человек начал применять антибиотики, появилась резистентность к ним микроорганизмов. И пришлось соответственно разрабатывать новые антибиотики. Такое развитие шло волнами.

Всего существует четыре основных типа микроорганизмов, с которыми приходится иметь дело при антибактериальной терапии, — грамположительные, грамотрицательные, анаэробные, метициллинрезистентные. В зависимости от того, какие бактериальные угрозы в тот или иной момент представлялись человечеству доминирующими и наиболее опасными (в том числе выработавшими резистентность к существовавшим антибиотикам), на разработку препаратов против этой группы и были нацелены микробиологи.

В последнее время, например, у нас была нацеленность медицинского сообщества на борьбу с метициллинрезистентной флорой (золотистый стафилококк, в частности). Наделали столько антибиотиков! А в это время поднимала голову грамотрицательная флора, на которую никто не обращал особо внимания. На мировых конгрессах уже бьют тревогу — бороться-то нечем!

— В чем причина такого циклического развития — в неспособности научного сообщества предсказать процесс развития резистентности, или в специфической слепоте фармакологической отрасли, которую интересуют лишь массовые продажи, а не предупреждение рисков?

— Скорее это особенность ориентации на бизнес, ведь разработка новых антибиотиков — крайне дорогостоящее мероприятие. В результате сегодня у нас нет даже на подходе, даже в разработке новых антибиотиков! А раньше их выходило в год по нескольку наименований.

— Журнал Nature недавно опубликовал сообщение, что ученые, попробовав выращивать соответствующие культуры в почве, пришли к созданию нового класса антибиотиков, и первым из них может стать теиксобактин.

— Все же это публикация не в научно-медицинском издании, а в научно-популярном. Это говорит о том, что до реальных клинических испытаний пройдет еще очень много времени.

— Насколько проблема обусловлена региональными особенностями, отличиями?

— Некоторые разработчики проводят такие исследования. Например, несколько лет назад оказалось, что резистентность синегнойной палочки к антибиотику тиенаму в Южной Америке была почему-то 45%, тогда как в Северной — намного меньше. Так и ситуация в Украине довольно прилично отличается от европейской.

Чем это обусловлено? Думаю, в первую очередь нашими общими финансовыми проблемами — у нас значительно хуже оснащение, хуже осуществляется инфекционный контроль.

— Как правило, хорошие современные брендовые антибиотики будут работать везде.

Мел и чудеса ценообразования

— Конечно, это оказывает значительное влияние. Но здесь нужно учитывать экономический фактор. Посмотрите на наши больницы. Многие койки в них пустуют. А пустуют они не потому, что население стало меньше болеть, — просто в лечебном учреждении не всегда достаточно медикаментов для адекватного лечения.

Низкая платежеспособность не позволяет населению покупать нормальные, эффективные, современные антибиотики — даже если таковые и назначают. По этой же причине люди идут не к врачам — они идут лечиться в лучшем случае в аптеку, руководствуются советами знакомых, а не медиков.

Конечно, огромную роль играет безрецептурность — нужно ограничить продажу многих препаратов, как это делается во всем мире.

Но есть и еще один аспект — назначаемость антибиотиков очень большая. Чем у нас лечат высокую температуру? Как правило, антибиотиком. Заметьте — лечат не болезнь, а высокую температуру!

— То есть даже уровень компетентности врачей низового звена порой недостаточен для работы с такими препаратами? Антибиотики выписывают без доказанной бактериальной природы заболевания? Приходилось слышать, что порой человеку прописывают и антибиотики, и жаропонижающие — что не позволяет контролировать эффективность антибактериальных препаратов.

— Да, многие элементарные правила не выполняются.

Существует так называемое дерево лихорадки. Только одна ветвь этого дерева — бактериального происхождения, которая лечится антибиотиками. Но высокую температуру могут вызывать и лихорадки не бактериального происхождения: гематологические заболевания, ревматологические и т. д., при лечении которых применяют противовоспалительные и гормональные препараты. К нам в центр поступает около 30% таких больных — их лечили, увы, антибиотиками!

И действительно, самое большое зло — когда больному терапевт назначает и антибиотики, и жаропонижающие (особенно гормоны). Тогда понять течение болезни и эффективность лечения крайне сложно.

Еще один важнейший момент. Во всем мире коррекция антибактериальной терапии проводится в течение 72 часов — если антибиотик неэффективен, его оперативно меняют. А у нас один и тот же антибиотик могут применять 10 дней, не обращая внимания на реакцию организма. Это наш тяжелейший бич!

— Это связано с недостатком наших протоколов? Минздрав утверждает, что они на уровне мировых стандартов.

Или возьмите эпидемии гриппа прошлых лет. Сделали анализ тяжелых и летальных случаев, предложили перенять мировую практику — при вирусном поражении легких назначать гормоны. Но до сих пор таких протоколов у нас нет.

И второе: врачевание — это не тупое следование протоколу, как многие чиновники сегодня себе представляют. Искусство врачевания заключается в умении интерпретировать те или иные данные на основании своего опыта, знаний, интуиции и таланта.

— Какую роль в данной проблеме играет недостаток в Украине лабораторных мощностей, невозможность порой обеспечить, например, оперативный бакпосев?

— Огромную роль! Все, увы, снова упирается в финансирование.

Но нужно понимать, что не всегда результаты посева помогут.

К примеру: берем мазок у больного ангиной. Получили через 4—5 дней данные посева, назначили правильный антибиотик. А температура не падает. Микроб есть, но не он является основной причиной болезни.

Или второй пример — проверка крови. Лишь для 50% больных бактериемией (это наличие бактерий в крови — в норме же она стерильна) посев дает достоверный результат.

И еще один аспект проблемы. Сегодня бакисследования порой проводятся некомпетентными людьми — я это вижу по тем результатам из лабораторий, которые приходят по нашим больным. К примеру, часто в лабораториях могут проверить чувствительность грамположительной флоры к антибиотикам, которые действуют лишь на грамотрицательную! Зачем это делать, это же дорого стоит и совершенно не имеет смысла? Или определяют чувствительность к таким препаратам, которые в медицинской практике не применяются!

— Если смертность в развитых странах меньше, наверное, они идут правильным путем?

Думаю, антибактериальных препаратов у нас потребляется меньше потому, что люди порой просто не могут, как я уже упоминал, купить нормальные качественные антибиотики. В больницах же их наличие ограничено.

— Здесь мы подходим к проблеме недорогих генериков. Это едва ли не философский вопрос — работают ли клоны препаратов так же эффективно, как и прототипы. Вы как практикующий медик как отвечаете на него?

— Наш рынок заполонила масса генериков, которые неэффективны и контроль над их качеством не совсем достаточный.

— Но ведь у нас достаточно высокий административный барьер для вывода на рынок новых препаратов.

— Проверяется — условно — лишь первая партия препарата. С полки аптеки никто на проверку антибиотик не берет.

— А как в мире решают эту проблему? Ведь проводить регулярные клинические исследования генериков — никаких средств не хватит.

Ведь так называемые мелозамещенные генерики становятся большой проблемой.

— Как в такой ситуации быть потребителю? Ведь нередко в кабинет к врачу перед пациентом заходит представитель фармацевтической фирмы — и от этой беседы сильно зависит то, название какого лекарства появится в выписанном рецепте.

— Я об этом много раз говорил на конференциях и буду говорить — врач обязан написать в листе назначения, рецепте, выписке химическое название препарата, а не торговую марку. Это предупредит коррупцию. А пациент уже сам будет решать (если пожелает, посоветовавшись с врачом или фармацевтом), товар какого производителя стоит покупать.

Прыщи попутали

— Когда обсуждают проблему появления резистентной к антибиотикам флоры, обычно упускают из виду проникновение этих препаратов в сферы, далекие от чистой медицины, скажем, в сельское хозяйство. Это значительный фактор риска? Сегодня, например, конечную продукцию животноводства вроде бы должны проверять на содержание антибиотиков (хотя в США, по данным некоммерческой Рабочей группы по окружающей среде EWG, подавляющая часть реализуемого в супермаркетах говяжьего и индюшиного фарша изначально заражена устойчивыми к антибиотикам бактериями). Но при этом само возникновение новых штаммов резистентной флоры у животных в сельском хозяйстве не принимается во внимание — антибиотики применяют даже не для лечения, а в профилактических целях.

— Похоже, это так. При этом, кстати, подорожание соответствующих препаратов и комбикорма может способствовать улучшению качества отечественного мяса — по крайней мере у мелких собственников.

— Антибиотики активно переходят и в косметику. При этом люди даже не подозревают, что пользуются потенциально опасными составами. Не считаете, что все средства, в составе которых есть соответствующие препараты, нужно особым образом ярко маркировать?

— Конечно, такие продукты должны иметь соответствующую маркировку. Антибиотик — однозначно продукт повышенного внимания. И об этом потребителя нужно предупреждать, как предупреждают его о вреде курения или о наличии токсичных веществ в средствах бытовой химии.

— Насколько может стать альтернативой антибиотикам новое направление борьбы с патогенной флорой — бактериофаги (вирусы, избирательно поражающие бактериальные клетки)?

— На сегодняшний день в широкой медицинской практике бактериофаги не применяются. Было несколько случаев, когда я встречался с применением бактериофагов, и не могу сказать, что оно было эффективным.

Считаю, что своевременное назначение адекватных антибиотиков, своевременная коррекция антибактериальной терапии принесет больше пользы, чем неправильное и некачественное применение бактериофагов, действие которых пока еще недостаточно изучено.

Не хочешь заразиться — не попадай в больницу!

— Мы говорили об уйме факторов, которые влияют на появление резистентной флоры в человеческой популяции. Но насколько эти факторы существенны для отдельно взятого человека? Можно ли неправильным поведением вырастить исключительно на себе какой-то жутко устойчивый и опасный штамм?

— Самый страшный источник резистентной флоры — лечебные учреждения.

Приведу такой пример. Был у меня пациент с торакальным свищом вследствие туберкулеза — гной тек непрерывно. И высеялась в этой ране синегнойная палочка — практически ни к чему не чувствительная. Применяли самые эффективные антибиотики — без существенного эффекта.

— Является ли эта проблема следствием низких гигиенических и санитарных норм отечественной медицины?

— Да, это недисциплинированность персонала, отсутствие эффективных антисептиков, одноразовых аксессуаров и т. д.

Несколько лет назад в Дании я посетил госпиталь в Копенгагене. Нас провели в верхней одежде в реанимацию. Мы сразу: где переодеваться? Нам говорят: переодеваться не надо, халатов не надо. Пригласили нас в таком виде в палату к пациенту с пересаженной печенью — и возле него сидела родственница! Т. е. инфекция, которая живет в стационаре, много страшнее той, которую мы можем принести извне.

Нашим администраторам это доказать, увы, невозможно.

Уважаемые читатели, PDF-версию статьи можно скачать здесь.

Туберкулез - это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (палочка Коха), которое характеризуется формированием в различных органах и тканях (преимущественно в легких), приводящих к некрозу, расплавлению и деструкции легочной ткани.

Путь распространения инфекции: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, пищевой, контактный (только через поврежденную кожу), внутриутробный (достаточно редко: через пораженную туберкулезом плаценту и заглатывание ребенком околоплодных вод, содержащих микобактерии туберкулеза (МБТ)).

Больные туберкулезом легких, которые выделяют туберкулезную палочку (МБТ) во время кашля, чихания, разговора создают в воздухе аэрозоль, содержащую частички мокроты, слюны и МБТ. Капли такого аэрозоля (диаметром частиц 1 – 10 мкм) могут находиться в воздухе до нескольких часов. Это так называемый аэрозольный или воздушно-капельный путь.

В высохшем виде микобактерии туберкулеза продолжают жить 2 – 6 мес, а высохшие капли мокроты и слизи могут снова подниматься в воздух с пылью.

Пищевое заражение происходит, когда человек употребляет в пищу продукты, содержащие МБТ. Как известно, микобактерии могут жить в сырой почве, проточной воде и молочных продуктах до 12 мес и более.

Основные группы риска по заболеванию туберкулезом:

1. Проживающие в очагах туберкулезной инфекции (семейный, бытовой контакт);

2. Возраст человека, так как иммунные системы организма работают не в полной мере (детский от 0 до 3 лет, подростковый от 12 до 18 лет и старческий возраст).

3. Внешние воздействия такие, как физические и умственные перегрузки, низкий материальный уровень жизни, войны, голод.

4. Сопутствующая патология: сахарный диабет, неспецифические заболевания легких (хронический бронхит), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, СПИД, алкоголизм и наркомания, психические заболевания, беременность, роды и послеродовый период, остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после перенесенного туберкулеза.

Как оградить себя от туберкулеза?

Существуют специфические тесты для определения специфической сенсибилизации организма к микобактерии туберкулеза (то есть определение, есть туберкулезная палочка в организме или нет).

1. Основным является туберкулинодиагностика (постановка внутрикожной аллергической пробы – реакции Манту, позволяющей определить напряженность иммунитета к туберкулезу и рано выявить заболевание у ребенка; реакция Манту содержит в себе смесь антигенов микобактерии туберкулеза, грубо говоря это остатки оболочки.

В случае, когда у ребенка происходит любой из ниже приведенных вариантов поведения реакции Манту, встает вопрос о проведении химиопрофилактики:

– вираж туберкулиновых проб;

– инфицирование микобактерией туберкулеза (латентная туберкулезная инфекция);

– дети и подростки с гиперергичиской реакцией (ежегодно высокий результат при постановке реакции Манту 17 мм и более);

– дети и подростки, страдающие хроническими заболеваниями: хроническая обструктивная болезнь легких и другие заболевания легких; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; сахарный диабет; ВИЧ-инфицированные с низким содержанием специфических клеток (CD4 менее 250 клеток); постоянно принимающие гормональную терапию (глюкокортикоиды);

– дети и подростки из контакта с туберкулезными больными, с бактериовыделением и без такового.

2. Сейчас появился новый метод обследования на туберкулез среди детского населения – диаскинтест. Постановка производится аналогично реакции Манту – внутрикожно, также читается на 3-и сутки. В состав диаскинтеста входит сложный белок (2 антигена, аналогичный антигенам микобактерии туберкулеза), выделенный из кишечной палочки, что позволяет с точкой сказать есть у ребенка в организме микобактерия туберкулеза или нет.

3. Рентгенологическое исследование (применяется только по назначению врача-фтизиатра при подозрении на туберкулез или при добровольном согласии родителей).

Основные способы профилактики туберкулеза:

1. социальная профилактика: изоляция туберкулезного больного в специализированном противотуберкулезном стационаре; санитарно-просветительская работа среди населения.

2. специфическая профилактика туберкулеза: вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ или БЦЖ-М.

Химиопрофилактика – это эффективный метод предупреждения развития туберкулеза у лиц с повышенным риском развития инфекции.

Перед назначением химиопрофилактики каждый пациент проходит клинико-рентгенологическое обследование для исключения специфического процесса в легких. Изониазид является основным препаратом для химиопрофилактики, курс длится 3 месяца. Изониазид применяется для детей и подростков в дозе 8 – 10 мг/кг массы тела в сутки (но не более 0,5 гр для детей и 0,6 гр для подростков). Суточная доза изониазида назначается в один прием (после ужина через 15 – 20 мин). Одновременно с противотуберкулезным препаратом применяются витамины группы В, кальция глюконат и эсливер.

После перенесенного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее, чем через 6 мес после исчезновения всех клинических проявлений.

Химиопрофилактика у лиц IV группы диспансерного наблюдения (взрослые, подростки и дети) обязательна при взятии на учет бактериовыделителя и проводится курсами по 3 месяца 2 раза в году в течение первого года наблюдения. На втором году наблюдения химиопрофилактика проводится взрослым лицам из очага инфекции, при условии контакта: 1) с источником обильного бактериовыделения; 2) с больными туберкулезом, злоупотребляющими алкоголем; 3) при наличии у контактирующего лица остаточных туберкулезных изменений.

Химиопрофилактика инфицированных туберкулезом детей и подростков из здорового окружения.

Детям и подросткам с "виражом" туберкулиновых реакций по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л без локальных изменений и туберкулезной интоксикации химиопрофилактика проводится одним курсом. В случае усиления через год туберкулиновой реакции на 6 мм и более необходимо сразу повторить 3-месячный курс химиопрофилактики. Наблюдение в контакте с бактериовыделителем в этих случаях удлиняется на 1 год, после чего ребенок или подросток снимается с учета.

Детям и подросткам с гиперергическими реакциями на туберкулин или с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью химиопрофилактика проводится однократно в течение 3 месяцев. В случае сохранения через год гиперергической чувствительности к туберкулину необходимо повторить курс химиопрофилактики. При этом наблюдение в контакте с больным туберкулезом без бактериовыделения удлиняется на 1 год.

В период проведения курса химиопрофилактики, ребенок должен находиться на щадящем режиме. Наилучший вариант – это пребывание в санатории или в санаторном детском садике, яслях. Там обученный персонал четко следит за соблюдением всех предписаний врача-фтизиатра. Питание в этих условиях соответствует нормативным требованиям. Нельзя забывать, что в санатории и детской санаторной группе дети воспитываются в коллективе сверстников и изолируются от бактериовыделителей, если таковые проживают в семье. Не смотря на сложную экономическую ситуацию в нашей стране, детские санаторные учреждения обеспечиваются в полной мере.