Сиртуро инструкция по применению при туберкулезе отзывы

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 1510 раз

Актуальность. В последние 10 лет во всем мире прилагаются огромные усилия для разработки новых противотуберкулезных препаратов, реализуются клинические испытания [1, с.3].

С ноября 2015г. в Узбекистане начали применять в режимах лечения больных с широким лекарственно устойчивым туберкулезом (ШЛУ ТБ) новый противотуберкулезный препарат бедаквилин.

Бедаквилин (диарилхинолон) является новым противотуберкулезным препаратом с новым механизмом действия, зарегистрированным в России, Европе и США для лечения туберкулеза с определенными профилями устойчивости или для пациентов, у которых имеется непереносимость некоторых противотуберкулезных препаратов, используемых для лечения множественно лекарственно устойчивого туберкулеза (МЛУ ТБ). Механизм действия бедаквилина заключается в нарушении синтеза АТФ (аденозинтрифосфат) в микобактериях туберкулеза (МТБ), тем самым оказывает бактериоцидное действие. Плацебо, контролируемые рандомизированные клинические исследования показали, что бедаквилин при добавлении к оптимизированному режиму МЛУ ТБ, ускоряет конверсию культуры. При наличии побочных нежелательных явлений, они могут быть купированы посредством стандартного наблюдения, и лишь небольшому количеству пациентов, потребуется необходимость прекращения бедаквилина [1, с.10].

Нежелательные явления (НЯ) определяется как любое неблагоприятное медицинское явление, возникшее у пациента, которому назначен фармацевтический препарат, и который необязательно имеет отношение к проводимому лечению. Следовательно, нежелательным явлением может быть любой неблагоприятный или непредусмотренный признак (включая изменение результата лабораторных исследований), симптом или заболевание, временно связанное с использованием медицинского средства, имеющее или не имеющее отношение к данному лекарственному средству [1, с.17; 2, с.10].

Наблюдение за каждым НЯ будет осуществляться до момента прекращения и стабилизации состояния. Появление побочных НЯ во время лечения будет влиять на дополнительную смертность и отрывы от лечения до окончания срока терапии, неблагоприятный исход, возрастающую резистентность, снижение качества жизни.

Цель: изучить частоту побочных нежелательных явлений при применении бедаквилина в комплексном лечении больных с ШЛУ ТБ и пре- ШЛУ ТБ с устойчивостью к офлоксацину.

Материал и методы исследования: Относительно новый препарат бедаквилин начали применять для лечения больных с ШЛУ ТБ и пре- ШЛУ ТБ с устойчивостью к офлоксацину с ноября 2015г. в комплексе с другими препаратами 3-го ряда. В схемах лечения бедаквилин принимали у 61 больных. Основным побочным НЯ бедаквилина является кардиотоксичность, которая проявляется в удлинении QT интервала и увеличении QTcF (коэффициент Фридеричи) рассчитываемый при помощи формулы Фридеричи. Удлинение QT интервала и увеличение QTcF приводит к внезапной остановки сердца и смерти. Кардиотоксичность бедаквилина сохраняется после его приёма еще 6 месяцев, т.е. обладает кумулятивностью. В связи с чем при применении в режимах лечения бедаквилина исходно проводится электрокардиографическое (ЭКГ) исследование. При мониторинге лечения с бедаквилином в первый месяц еженедельно проводится ЭКГ исследование, во втором месяце 2 раза в месяц, с третьего месяца до конца курса лечения ежемесячно.

Вторым по значимости побочным явлением от применения бедаквилина, является гепатотоксичность, которая проявляется в виде повышения трансаминаз (АЛТ-аланинтрансаминаза, АСТ-аспартаттрансаминаза), билирубина, увеличение печени. В связи с чем перед началом лечения исходно определялись печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), билирубин, HBsAg (гепатит В), Anti-HCV (гепатит С), ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. При мониторинге лечения с бедаквилином в первый месяц еженедельно проводили анализы трансаминаз и билирубин (общий, прямой, непрямой). Во втором месяце лечения в 2 недели 1 раз, начиная с третьего месяца до конца курса лечения бедаквилином ежемесячно. УЗИ печени повторяли по показаниям.

Третьим по значимости побочным явлением, наблюдаемым при приёме бедаквилина является лактоацидоз, который проявляется повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ) более 460,0 и появлением тошноты, рвоты.

Из 61 больных ШЛУ ТБ установлен у 57, пре- ШЛУ ТБ с устойчивостью к офлоксацину (или фторхинолонам) – у 4. Бедаквилин назначали в первые 2 недели ежедневно по 400 мг, в последующие 22 недели 3 раза в недели (понедельник, среда, пятница) по 200 мг. Минимальный курс лечения бедаквилином до 6 мес. (24 неделя). Можно продолжить до года или даже до конца курса лечения ШЛУ ТБ, если больной переносит хорошо и не наблюдается побочные НЯ. Из-за ограниченности бедаквилина мы назначали в режимах лечения ШЛУ ТБ, только 6 мес. Возраст больных колебался от 20 до 60 лет. По гендерному составу: мужчин было – 39, женщин – 22. Из 61 больного 51 (83,6%) принимали бедаквилин в течении 6 месяцев. 7 больные (11,5%) принимали бедаквилин в течении от 10 дней до 2-х месяцев. Они были выписаны за нарушения внутрибольничного режима и сняты из когорты больных, лечащихся бедаквилином. У 3-х больных (4,9%) во время лечения наступил летальный исход: у 1 – профузное легочное кровотечение, у 1 –напряженный спонтанный пневмоторакс, у 1 – острый инфаркт миокарда, который связан с применением бедаквилина.

У 3-х больных (4,9%) наблюдались нарушения ритма в виде желудочковые экстросистолии, которые подтверждены дополнительным Холтеровским исследованием. У 1 больного из этих 3-х пришлось отменить бедаквилин на 2 недели. У 1-го больного на 5-м месяце лечение вынуждены были отменить препарат из-за выраженных экстросистолии по типу бигимении. У 1-го больного на фоне кордарона экстросистолии исчезли без отмены бедаквилина. У 25 (41%) больных наблюдались на ЭКГ признаки нарушения коронарного кровообращения верхушечной, перегородочной и задней стенки левого желудочка, которые купировались препаратами калия, рибоксином, милдронатом, кокарбаксилазой, тиотриозолином. Одновременно продолжили терапию бедаквилином. 1 больная умерла на амбулаторном этапе лечения после выписки из стационара через 2 мес. от сердечного приступа, которого расценили как осложнения применения бедаквилина.

Повышение трансаминаз и билирубина в 1,5 – 2 раза от нормальных цифр наблюдались у 3-х больных (4,9%). У этих больных бедаквилин и другие противотуберкулезные препараты не отменены, даже временно, а продолжили терапию на фоне гепатопротекторов (карсил, эссенциал, тиотриозолин). Только у 1 больного (1,6%) при повышении трансаминаз (АЛТ, АСТ) более 3 раза от нормальных цифр (0,68 и 0,48 ммоль/л соответственно) бедаквилин временно был отменен на 4 недели. После нормализации показателей трансаминаз, продолжена терапия по ШЛУ ТБ с бедаквилином и другими перепрофилированными препаратами 3-го ряда.

Лактоацидоз с повышением ЛДГ выше 460,0, тошноты и рвоты наблюдался у 16 больных (26,2%). При проявлениях лактоацидоза приём бедаквилина и других противотуберкулезных препаратов продолжены с одновременным внутривенным вливанием 4% раствора натрия гидрокарбоната по 100 мл в течении 5 – 7 дней. При этом явления лактоацидоза быстро проходили и состояние больных улучшались.

Конверсия культуры наблюдались у 51 больного (83,6%), которые принимали в режимах лечения бедаквилин 5-6 месяцев (1 больная 5 месяцев, 50 больных 6 месяцев). У 4 (6,6%) больных наблюдался летальный исход, из которых у 2 мы считаем причиной является бедаквилин (1 больная умерла на стационарном этапе лечения, 1 больная на амбулаторном этапе лечения после конверсии культуры). У остальных 6 (9,8%) больных выделение микобактерий сохранялись, эти больные были выписаны за нарушения внутрибольничного режима и принимали бедаквилин лишь от 10 дней до 2 месяцев. Нужно отметить, что у больных, которые принимали бедаквилин в режимах лечения наряду с другими перепрофилированными препаратами 5-6 месяцев у всех 51 (100%) наблюдались стойкое абациллирование, подтвержденной посевом.

Заключение. Таким образом, при применении бедаквилина нарушения ритма сердца в виде экстросистолии наблюдаются в 4,9%, нарушения коронарного кровообращения в 41%. Гепатотоксичность в виде повышения трансаминаз и билирубина проявляется у 6,5% больных. Лактоацидоз наблюдается у 26,2% больных и легко устраняется внутривенными вливаниями 4% раствора натрия гидрокарбоната в течении 5 – 7 дней. У 2-х больных летальный исход связан с применением бедаквилина – 3,3%. Своевременно проведенная сердечная, гепатотропная терапия и терапия против лактоацидоза, позволяет продолжит лечение без отмены бедаквилина, что повышает эффективность лечения больных с ШЛУ ТБ и достижения стойкого абациллирования у 83,6%.

1. World Health Organization. The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis: interim policy guidance. World Health Organization, 2013.
2. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты (профилактика, мониторинг, купирование). Методические рекомендации. Донецк-2012.

В упаковке 24 шт.
Сиртуро (Бедаквилин) купить в Москве у нашего представителя +79258767555 Антон. Прилагается чек из Немецкой аптеки, на упаковке сертификат качества, оплата при получении

Описание

Сиртуро (Бедаквилин)

Противотуберкулёзный препарат нового поколения под названием Сиртуро (Sirturo) / Бедаквилин (Bedakvilin). Данный препарат является первым принципиально новым средством для лечения туберкулёза за последние несколько десятков лет

Форма выпуска:
таблетки

Размер и вид упаковки:
В Германии Сиртуро 24 таблеток выпускается только в картонных упаковках, упакованные в блистеры. Раньше Сиртуро 188 таблеток выпускался в пластиковой банке, но ее уже в такой форме не производят в Германии. Только в картонных упаковках

Производитель:
JANSSEN-CILAG (Германия)

Фармакологическое действие
Бедаквилин относится к группе диарилхинолинов - новому классу противотуберкулезных соединений. Бактерицидное действие препарата обусловлено специфическим ингибированпем протонной помпы АТФ-синтазы микобактерий (аденозин 5'трифосфат-синтазы) - фермента, играющего основную роль в процессе клеточного дыхания Mycobacterium tuberculosis. Угнетение синтеза АТФ приводит к нарушению выработки энергии и, как результат, к гибели микробной клетки.

Показания Бедаквилин
в составе комбинированной терапии туберкулеза легких, вызванного штаммами Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью, у взрослых (> 18 лет).

Противопоказания
гиперчувствительность к бедаквилину и/или любому другому компоненту препарата;
беременность;
период лактации (грудное вскармливание);
детский и подростковый возраст до 18 лет;
тяжелая почечная недостаточность (КК 450 мс (с подтверждением при помощи повторного ЭКГ-исследования); при декомненсированной сердечной недостаточности; у пациентов с личным или семейным анамнезом врожденного удлинения интервала QT, развитием аритмии по типу "torsade de points"; у пациентов с клинически значимой брадикардией, электролитными нарушениями (гипокальциемия, гипомагииемия, гинокалиемия); с указанием в анамнезе на гипотиреоз; при одновременном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT; при совместном применении с лопинавиром/ритонавиром; у больных пожилого возраста (65 лет и старше

Способ применения и дозы:
Лечение Бедаквилин должно осуществляться под непосредственным наблюдением специалиста, имеющего опыт лечения МЛУ туберкулеза.
Сиртуро необходимо применять в комбинации с не менее чем 3 препаратами, к которым in vitro доказана чувствительность штамма, выделенного у пациента.

Если результаты исследования лекарственной устойчивости отсутствуют (in vitro), Сиртуро необходимо применять в комбинации с 4 другими препаратами, к которым возможно сохранена чувствительность штамма Mycobacterium tuberculosis, выделенного у пациента. Терапию следует продолжать после отмены Сиртуро, соответственно стандартам лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. На протяжении курса лечения Сиртуро и после последнего приема препарата необходимо продолжать терапию противотуберкулезными препаратами в соответствии со стандартными режимами химиотерапии МЛУ ТБ.

При выборе схемы и продолжительности приема противотуберкулезных препаратов резерва в составе комбинированной терапии лечащий врач должен руководствоваться государственными стандартами лечения туберкулеза, данными о лекарственной устойчивости микобактерий по региону с учетом лекарственной чувствительности штамма, выделенного от больного туберкулезом и данных клинико-рентгенологического обследования.

Сиртуро рекомендуется принимать внутрь во время еды, так как одновременный прием с пищей увеличивает биодоступность препарата. Таблетку Бедаквилин рекомендуется проглатывать целиком, запивая водой.
Рекомендуемый режим применения Сиртуро:
1-2 неделя: 400 мг (4 таблетки по 100 мг) 1 раз в день
3-24 неделя: 200 мг (2 таблетки по 100 мг) 3 раза в неделю, с перерывом не менее 48 часов между приемом препарата.
Общая продолжительность курса лечения с Сиртуро составляет 24 недели. Данных по применению препарата с большей продолжительностью для лечения туберкулеза недостаточно.

У пациентов с широкой лекарственной устойчивостью продолжительность лечения с Сиртуро (Бедаквилин) может быть увеличена только в индивидуальном порядке и при условии контроля за безопасностью терапии (побочными реакциями).
Пациенты должны быть предупреждены о необходимости приема Сиртуро в соответствии с указаниями врача. Необходимо подчеркнуть важность приема полного курса терапии.

При пропуске приема препарата в течение первых 2 недель лечения пропущенную дозу принимать не следует. Необходимо продолжать прием в обычном режиме. При пропуске суточной дозы препарата, начиная с 3-й недели (200 мг в сутки, 3 раза в неделю) следует принять пропущенную дозу как можно раньше, а затем продолжить прием в обычном режиме (3 раза в неделю). Учитывая при этом, что перерыв между дозами должен быть не менее 24 часов, а суммарная доза за 7 дней не должна превышать 600 мг.

Педиатрические пациенты ( 65 лет): данные о применении препарата у пожилых пациентов ограничены.

Пациенты с почечной недостаточностью: исследования Сиртуро проводили, главным образом, среди пациентов с нормальной функцией почек. Для пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью коррекция дозы не требуется.

Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью или терминальной стадией почечной недостаточности, требующей гемо- или перитонеального диализа, препарат Сиртуро применять не рекомендовано.

Пациенты с печеночной недостаточностью: у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью изменения в режиме дозирования препарата не требуется. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью эффективность и безопасность бедаквилина не изучена и применять Сиртуро в данной группе пациентов не рекомендовано.

ВИЧ-инфицированные пациенты:
данные о применении препарата у ВИЧ-инфицированных пациентов ограничены.

Пациенты с внелегочным туберкулезом: у пациентов с поражением центральной нервной системы и при костно-суставной форме туберкулеза эффективность и безопасность препарата не изучены.

Побочное действие
Клинические исследования проводятся в самых разных условиях, поэтому частота нежелательных побочных реакций, наблюдаемых в клинических исследованиях одного препарата, не может сравниваться напрямую с частотой нежелательных реакций в клинических исследованиях другого препарата, и может не отражать частоты, наблюдаемой в клинической практике.

Нежелательные побочные реакции (НПР) на препарат Сиртуро были определены на основании объединенных данных по пациентам, получавшим препарат Сиртуро в составе комбинированного режима противотуберкулезной терапии в проведенных контролируемых клинических исследованиях.

Нежелательные реакции па препарат Сиртуро перечислены в соответствии с системами классов органов и частотой развития (очень частые (> 1/10), частые (от > 1/100 до 1/1000 до 1/10000 до 1/100 до Будьте первым, кто оставил отзыв на “Сиртуро (Бедаквилин)” Отменить ответ

Печально видеть в роли лоббиста С. И. Колесникова, продвигающего перхлозон — препарат, который, насколько удается найти информацию, так и не изучен в двойном слепом рандомизированном испытании. И одновременно академик С. Колесников подчеркивает неизученность бедаквилина, который как раз изучен в РКИ, и не в одном.

Печально, что специалисты не распознают в совместной российско-американской методической разработке большое достижение.

Что радует — это редкая дискуссия, где явным образом ставится вопрос о цене лечения. Конечно, при заявленной цене бидаквилина 30 000 долл за курс (примерно) противотуберкулезная программа с государственным финансированием очень привлекательна для продавцов. К несчастью, уровень обсуждения затратной эффективности ниже плинтуса, и дискуссия кажется порожденной интересами отечественных производителей — отсюда не характерный для нормальной научной дискуссии ксенофобский ее характер и представление, по существу, только одной точки зрения.

Чему нельзя не ужаснуться — обсуждаются только вопросы лекарств и, соответственно, их покупки. Между тем, всем серьезным специалистам давно понятно, что речь должна идти о профилактике, социальных мерах, в том числе социальных мерах поддержки больных.

Рекомендации от экспертов: По мнению авторитетных фтизиатров, приказ Минздрава России № 951 нуждается в доработке

Достижения фтизиатрической службы СССР были признаны во всём мире. Но за годы начала рыночных реформ туберкулёз возродился до такого уровня, что впору было говорить не о повышении заболеваемости, а об эпидемии его на российских просторах. Он и сегодня занимает второе место среди инфекционных заболеваний по частоте смертельных исходов, уступая только СПИДу. Не менее серьёзной ситуацию в нашей стране делает и то обстоятельство, что распространение получают, в том числе, и возбудители туберкулёза, имеющие лекарственную устойчивость к применяющимся антибактериальным препаратам. Если прибавить сюда и неостановленное распространение ВИЧ- инфекции, то противостоять палочке Коха специалистам становится всё сложнее.

ВОЗ разрабатывает свои меры борьбы с лекарственной устойчивостью микобактерий. Но не всегда методы диагностики и лечения, рекомендованные этой уважаемой и авторитетной международной организацией, можно смело распространить на российскую практику. Не случайно отечественные специалисты по фтизиатрии в своё время весьма прохладно отнеслись к навязываемой нашей стране стратегии DOTS.

Заведующая кафедрой туберкулёза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, главный фтизиатр Иркутской области, профессор Елена Зоркальцева:

— Непосредственно в формировании данного приказа участие мы не принимали, но были задействованы при разработке клинических рекомендаций, которые легли в его основу. В рамках этой работы нам предоставлялась возможность высказать свои пожелания, которые во многом были учтены. В основе приказа № 951 лежат клинические рекомендации (режимы химиотерапии, диагностики), утверждённые Российским обществом фтизиатров, которые сочли их вполне обоснованными.

В целом, отношение к приказу у меня положительное, поскольку в нём наконец-то регламентированы новые методики диагностики, режимы химиотерапии, и в этом плане приказ будет существенно помогать российским фтизиатрам в работе. Но меня как специалиста с большим стажем смущают некоторые положения этого документа. Во-первых, новый тест, который внедряется для замены туберку- линодиагностики у детей. Исходя из сложившейся эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Восточной Сибири и Иркутской области, в частности, могу сказать, что мы не готовы сразу перейти на новый режим тестирования, поскольку его применение (в силу технологических особенностей) снизит частоту выявляемое™, могут быть пропущены многие случаи заболевания. Во-вторых, большой вопрос вызывает перечень препаратов для химиотерапии. Почему в рекомендации не включён отечественный инновационный препарат Перхлозон, который прошёл все надлежащие испытания, имеет регистрационное удостоверение и двухлетний положительный опыт применения? Почему мы вынуждены организовывать врачебныекомиссии, чтобы назначить Перхлозон нашим пациентам?

Конечно, в целом переработка режимов химиотерапии своевременна, однако в случае терапии форм туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ- ТБ), когда набор эффективных препаратов не так велик, мы, к сожалению, недосчитались столь нужного препарата. В связи с этим хочу поддержать инициативу по пересмотру данного приказа в отношении перечня препаратов, используемых при МЛУ- и ШЛУ- ТБ. Возвращение проверенных и эффективных средств в этот перечень необходимо для качественной борьбы с распространением заболевания.

Президент Ассоциации производителей фармпродукции академик РАН Сергей Колесников:

Так что от торможения российского препарата, которое происходит уже более 2 лет, пострадают не только больные туберкулёзом, но и бюджеты регионов. Как мне кажется, дело скоро дойдёт до такой точки, когда им должны будут заняться уже органы по борьбе с коррупцией и ФАС, так как налицо препятствие добросовестной конкуренции.

Руководитель Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулёза в Российской Федерации ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России профессор Ольга Нечаева:

В частности, согласно приказу, предполагаются схемы лечения антибактериальными препаратами на протяжении 20-26 месяцев, что не соответствует ни режимам применения данных средств по инструкции (не более 2-3 месяцев), ни их наличию в медицинской организации в необходимом объёме. Такой подход означает, что средства на лечение пациента в федеральных ЛПУ окажутся затраченными впустую, поскольку отсутствие продолжения адекватного лечения после того, как пациент вернётся на долечивание к себе домой, приведёт к дальнейшему развитию лекарственной устойчивости, вплоть до тотальной.

Ведущие специалисты-фтизиатры, в частности профессора Е.Богородская, С.Смердин, и я не раз выступали против принятия данного приказа, однако каждый раз мы сталкивались с организованным противодействием, наше экспертное мнение не было учтено, и в конечном счёте мы столкнулись с принятием данных методических рекомендаций, получивших форму приказа.

За время разработки данного документа я лично обращалась с письмом на имя бывшего директора Центрального НИИ туберкулёза В.Ерохина, где писала, что режимы назначения лекарственных препаратов при МЛУ- и ШЛУ-ТБ должны носить строго индивидуальный характер, назначаться по жизненным показаниям консилиумом врачей, с информированного согласия самого пациента, а не быть загнанными в стандартные схемы, поскольку представляют собой сложные случаи и требуют подбора лекарств, исходя из их переносимости пациентом и устойчивости возбудителя.

Кроме того, есть вопросы по стоимости лечения. Например, по предыдущему приказу стоимость N-Б-режима терапии на одного больного составляла 17,7 тыс. руб., в новом приказе вместо него введён IV стандартный режим, стоимость которого по сегодняшнему курсу составляет 626,7 тыс. руб., что в 35 раз больше! По финальным расчётам, стоимость лечения всех больных туберкулёзом, исходя из предыдущего приказа № 109, составляла 4,466 млрд руб., а по новому № 951 — уже 33,279 млрд руб., что в 7,5 раза больше! Это потребует увеличения трансфертов для субъектов Федерации для лечения больных с МЛУ-ТБ в 9 раз!

Когда принимался предыдущий приказ № 109, эпидемическая ситуация с туберкулёзом в нашей стране была менее благоприятная, чем сейчас. В настоящее время снижается и заболеваемость туберкулёзом, и смертность от него. Зачем же в нынешней более благоприятной обстановке дорогостоящие лекарственные средства с низкой или неустановленной противотуберкулёзной активностью?

Кроме того, согласно приказу № 951, в режимы лечения не вошли недорогие и эффективные препараты, например Фторхинолон и Офлоксацин, включённый в схемы лечения ЛУ-ТБ во всём мире, и отечественный Перхлозон, который входит в Перечень ЖНВЛП и предназначен для лечения МЛУ-ТБ.

В схемы лечения приказом включены наиболее дорогостоящие препараты зарубежных производителей — самый дорогой Фторхинолон Моксифлоксацин, Бедаквилин, Линезолид. Если посмотреть на стоимость лечения, то на тот же Бедаквилин, о токсичности которого хорошо известно, требуется 140 тыс. руб. на 6 месяцев лечения одного больного (а в приказе предусматриваются и более длительные сроки терапии). Курс лечения Линезолидом ещё дороже. Кроме того, ряд предложенных в рамках приказа зарубежных препаратов имеют всего одного производителя.

По моему мнению, данный приказ должен быть отменён и отправлен на доработку. Такие важные документы по диагностике и лечению туберкулёза должны быть широко обсуждены и согласованы с ведущими фтизиатрами страны.

Заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Владимир Мишин (выдержки из статьи, поступившей в редакцию для публикации):

Но это показательные детали. Главное — методы диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания, изложенные в совместном печатном издании, в самих США никогда не рекомендовались, не апробировались и не применялись. Более того, и разрешены никогда не будут. Ведь за океаном используют только рекомендации Американского торакального общества, основанные на доказанных клинических исследованиях в США и принципах доказательной медицины в своей региональной эпидемиологической ситуации (см. Diacon А.Н. Combination therapy is just one emerging weapon in the fight against tuberculosis HIV-positive population. // см. Lancet. — 2012. — Vol. 487. — P. 14-21. (http://doi.org/ h34) и Drug-Resistant Tuberculosis. A Survival Guide for Clinicians, 2nd edition. — 2011. — Curry International Tuberculoses Center — University of California San Francisco. — 266 p. (http://www.currytbcenter.ucsf.edu/ drtb/drtb_ch3 .cfm).

Совершенно нелогично, что для лечения больных туберкулёзом граждан РФ новый приказ № 951 полностью повторяет рекомендации иностранных авторов ВОЗ, Американского международного союза здравоохранения и Агентства США по международному развитию и никакого отношения к эпидемиологической ситуации в РФ не имеющих…

Новые рекомендации выглядят эмпирическими при полном отсутствии доказательной базы. Соответственно, без обоснования клинических и экономических индикаторов эффективности, предлагаемых методов диагностики и лечения, таких как снижение смертности, уменьшение числа обострений и рецидивов, улучшение качества жизни и снижение экономических затрат.

Можно сказать, что приказ не соответствует и современным требованиям к клиническим рекомендациям в РФ. Поскольку в данном случае они не строятся на принципах доказательной медицины. В нашей стране не проводились рандомизированные, клинические и фармакоэкономические исследования по этому поводу. Хотя с 2012 г., наверное, можно было это сделать.

Рекомендации ВОЗ, которые использовались для написания приказа, предназначались для апробации в эпидемиологических условиях развивающихся стран Африки, Азии и Южной Америки. В них уровень региональной первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ не превышает 3%. Что касается нашей страны, то у нас этот показатель в 2013 г. составлял 19,8%. Очевидно, что это обстоятельство требует создания отечественных рекомендаций по диагностике и лечению для больных туберкулёзом лёгких в эпидемиологических условиях РФ.

Бедаквилин — новый противотуберкулёзный препарат, одобренный в 2012 г. FDA в качестве одного из компонентов режима лечения впервые выявленных больных туберкулёзом в регионах с высоким уровнем МЛУ-ТБ. В настоящее время Мировым альянсом по разработке лекарств от туберкулёза (Global Alliance for ТВ Drug Development, 2012) уже предложен и апробирован новый высокоэффективный режим химиотерапии, состоящий из комбинации Бедаквилина, Пиразинамида и Моксифлоксацина для лечения впервые выявленных больных туберкулёзом лёгких в регионах с высоким распространением МЛУ- ТБ, втом числе в сочетании с ВИЧ- инфекцией (см. XIX International AIDS Conference, 2012; Lancet 2012: 380:986-93; Nature, Vol. 487, 26 July, 2012).

В то же время в ЮАР, по аналогии с российскими комбинированными препаратами Ломекомб и Лефлорипин (Г.Соколова и др., 2003; В.Мишин и др.), уже создан комбинированный препарат, состоящий из комбинации Бедаквилин + Пиразинамид + Моксифлоксацин для лечения впервые выявленных больных в странах с высоким региональным уровнем МЛУ-ТБ в течение только 6 недель, а стоимость его очень высока (см. XIX international AIDS Conference, 2012; Lan-cet 2012: 380:986-93; Nature, Vol. 487, 26 July, 2012).

При этом в зарубежной научной литературе нет ни одной научной статьи, где бы Бедаквилин применялся в комбинации с резервными препаратами.

Хочу подчеркнуть, что российским фтизиатрам совершенно не безразлично, как в ближайшие годы будет вестись противотуберкулёзная работа в нашей стране и какие документы будут её регламентировать. В частности, смогут ли они существенно повысить эффективность диагностики и лечения больных туберкулёзом или продолжится принятие решений, которые трудно объяснить с точки зрения доказательной медицины.

Главный врач Республиканского клинического противотуберкулёзного диспансера, главный фтизиатр Минздрава Республики Бурятия, доктор медицинских наук Антон Забруев:

— В настоящее время для выполнения медицинскими организациями муниципального и областного уровня скрининговых молекулярно-генетических методов для этиологической диагностики (при отрицательных результатах микроскопических исследований мокроты) отсутствует соответствующее оснащение. Для выполнения диагностической пробы взрослым с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении также нужны финансовые средства, в том числе и на предварительные мероприятия по обучению персонала, приобретению аллергена туберкулёзного рекомбинантного.

В химиотерапии IV режима мои коллеги не согласны с отсутствием Офлоксацина и Перхлозона при опыте эффективного их использования в нашем регионе с 2012 г. Поэтому мы бы очень хотели, чтобы в приказ внесли изменения и дополнения.

Независимый консультант в области медицинского права Сергей Григорьев:

— Приказ № 951 был принят Минздравом России вне рамок своих полномочий, поскольку министерство утверждает стандарты и порядки лечения, но не методические рекомендации. В связи с этим приказ не имеет юридической силы, однако в лечебных учреждениях, вышестоящим органом по отношению к которым является Минздрав России, данный приказ будет воспринят в качестве обязательного к исполнению.

Пока его правомерность не будет оспорена, приказ, несмотря на вышеизложенное, юридически будет действовать.

Кроме того, приказ содержит обязательные требования в области лечения туберкулёза органов дыхания в той или иной стадии. Приказ чётко устанавливает, какие препараты должны применяться при лечении, посредством указания на их международное непатентованное наименование. Однако тем самым положения приказа ограничивают число участников аукционов по закупке противотуберкулёзных препаратов для государственных и муниципальных нужд. В частности, в приказ вошли два эксклюзивных импортных препарата, не имеющие производимых в России аналогов — Бедаквилин и Спарфлоксацин. При этом в приказ не включён отечественный инновационный препарат Перхлозон.

Как известно, в нашей стране основным покупателем противотуберкулёзных препаратов является государство. Лекарства закупаются на бюджетные деньги. Медицинские учреждения РФ, делая заказы на препараты, исходят из своих потребностей, но, в соответствии с приказом, они теперь могут заказывать только включённые в него препараты. А это может повлечь ущемление прав тех производителей, которые выпускали лекарственные средства, не включённые в приказ. Пациенты, возможно, от этого не пострадают. Но закупку некоторых эксклюзивных импортных препаратов бюджет может и не выдержать. И в этом случае придётся вспомнить о проводимой политике импортозамещения, поддержанию которой приказ явно не способствует.

Безусловно, редакция будет рада, если свою точку зрения выскажут представители Минздрава России. Очевидно, что этот приказ готовился в условиях, когда об антикризисных мерах ещё никто не думал. Сегодня ситуация другая. Президент и Правительство РФ чётко ставят вопрос о поддержке отечественной фармацевтической промышленности и импортозамещении. Учитывая всё это нам кажется, что приказ нуждается в дополнении. В документ, надеемся, будут включены препараты, которые хорошо зарекомендовали себя в лечебной практике. Веский аргумент в их пользу — они разработаны в России.