Патогномоничным рентгенологическим симптомом туберкулеза почки является
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: урология, нефрология, мочеполовой туберкулез, конференция, урогенитальные инфекции
В 2012 г. на ежегодном конгрессе Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU) было принято решение о проведении в 2013 г. в Новосибирске международной конференции по проблеме мочеполового туберкулеза. Новосибирск был выбран не случайно: работы сотрудников Новосибирского научно-исследовательского института туберкулеза и кафедры туберкулеза Новосибирского государственного медицинского университета широко известны за рубежом. Идею организации конференции поддержали Российское общество урологов, Российская национальная ассоциация фтизиатров, секция урогенитальных инфекций Европейской ассоциации урологов (EAU Section of Infections in Urology, ESIU), Международное общество по химиотерапии (International Society of Chemotherapy, ISC) и Международное общество урологов (Societe Internationale d'Urologie, SIU). Ожидается, что в мероприятии примут участие около 600 специалистов со всего мира.
Туберкулез мочеполовой системы остается актуальной медико-социальной проблемой. Длительное время туберкулез мочеполовой системы был второй по частоте локализацией туберкулеза после туберкулеза легких в эпидемически неблагополучных регионах (в развитых странах с низкой заболеваемостью туберкулезом преобладал лимфожелезистый), только в 2010 г. на второе место вышел костно-суставный туберкулез.
Напомним, что туберкулез – это системное заболевание всего организма, вызываемое Mycobacterium tuberculosis или Mycobacterium bovis (в африканских странах выявляется еще один патоген – Mycobacterium africanum). Туберкулез в основном передается воздушно-капельным путем (до 90%), однако имеют место также алиментарный (преимущественно через молоко больных коров или при заглатывании инфицированной мокроты), контактный (в том числе половой), ятрогенный (при инстилляции взвеси вакцины БЦЖ больным раком мочевого пузыря) пути передачи. Независимо от пути попадания микобактерия распространяется гематогенно и лимфогенно по всему организму, оседает первоначально в лимфатических узлах, а затем, при вторичной диссеминации, в различных органах.
В 2007 г. съезд Российского общества урологов принял специальную резолюцию, согласно которой любой случай активного воспаления органов мочеполовой системы должен рассматриваться как воспаление потенциально туберкулезной этиологии. Для уточнения диагноза прежде всего необходимо проведение исследований осадка мочи, секрета простаты и эякулята на микобактерию туберкулеза. До получения результатов рекомендуется воздерживаться от назначения антибактериальных препаратов, влияющих на рост микобактерии туберкулеза (в первую очередь рифампицин, амикацин, фторхинолоны).
В настоящее время не существует единой классификации туберкулеза мочеполовой системы, фтизиоурологи используют классификацию, рекомендованную приказом № 109 Минздравсоцразвития от 2003 г., кодируя заболевание по МКБ-10. К сожалению, официальная классификация недостаточно структурирована, не отражает некоторые виды осложнений нефротуберкулеза, а также не обязывает указывать сторону поражения. Кроме того, нецелесообразно объединены в одно понятие туберкулез мочевой системы, туберкулез мужских половых органов и туберкулез женских половых органов. На предстоящей конференции будет обсуждаться классификация туберкулеза мочеполовой системы, согласно которой предлагается выделять:
- туберкулез паренхимы почек (I стадия);
- туберкулезный папиллит (II стадия);
- кавернозный нефротуберкулез (III стадия);
- поликавернозный нефротуберкулез (IV стадия);
- туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры), который всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.
Туберкулезный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма). Выделяют одно- и двусторонний, единичный и множественный туберкулезный папиллит. Микобактериурия определяется не всегда. Туберкулезный папиллит осложняется, как правило, туберкулезом мочевых путей. Туберкулезный папиллит лечится консервативными методами. При неадекватной этиопатогенетической терапии могут сформироваться стриктуры мочеточника, что потребует оперативного вмешательства. Прогноз благоприятный.
Кавернозный туберкулез почки (III стадия, деструктивная форма). Патогенетически кавернозный туберкулез почки развивается двумя путями – из туберкулеза паренхимы или туберкулезного папиллита. В первом случае формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой; клиническая картина аналогична таковой при карбункуле почки. Диагностируется такая каверна, как правило, патоморфологически после операции. Во втором случае каверна формируется за счет распространения, увеличения деструкции сосочка. Кавернозный нефротуберкулез может быть одно- и двусторонним. Возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулезный папиллит, а в другой – каверну. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, кавернозный нефротуберкулез требует хирургического лечения. Полного выздоровления добиться невозможно, только применение методик комплексной этиопатогенетической терапии позволяет в некоторых случаях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход – формирование посттуберкулезного пиелонефрита.
Туберкулез мочевого пузыря. В начальной стадии проявляется параспецифическими изменениями слизистой в области устья наиболее пораженной почки. Туберкулез мочевого пузыря – одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулеза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10–45,6% больных туберкулезом мочеполовой системы, причем проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, значительно повышает частоту выявления осложнения – до 80%. Выделяют следующие стадии туберкулеза мочевого пузыря:
- 1-я стадия – бугорково-инфильтративная;
- 2-я стадия – эрозивно-язвенная;
- 3-я стадия – спастический цистит (ложный микроцистис), по сути гиперактивный мочевой пузырь;
- 4-я стадия – истинное сморщивание мочевого пузыря вплоть до полной облитерации;
- 5-я стадия – ятрогенный мочевой пузырь, развивающийся вследствие инстилляции взвеси вакцины БЦЖ больным поверхностным раком мочевого пузыря.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Н.Р. Наурзбекова
The experience of reabilitation patients with postgastroectomic and postgastroresection
syndrome of gastric cancer
L.J. Tamabayeva, A.K. Makishev, A.K. Suleimenova
Surgical treatments of gastric cancer 81 patients were done in period of 2008-2010.
Surgeries were radical in 49 (60,5%) patients, palliative - in 18 (22,2%) patients. Death after surgical treatment were 11,1% ( 9 patients). The 54 (66,7%) patients were safely discharged with good functional results and the full restoration of the passage of food. The postgastroectomic syndrome were founded 55% cases, postresection syndrome were founded 31% cases.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Высокая распространенность туберкулеза почек и мочевых путей, а так же нередко поздняя его диагностика, ведущая к инвалидизации трудоспособных контингентов населения, придает обсуждаемому вопросу значимость не только медицинскую, но и социальную.
По причине отсутствия патогномоничных симптомов, ввиду наличия стертой клинической симптоматики диагностика нефротуберкулеза и мочевых путей затруднена. Несмотря на некоторые особенности, клиническая картина нефротуберкулеза и мочевых путей имеет много общего с симптоматикой неспецифического пиелита, пиелонефрита, цистита, что в совокупности с малосимптомностью туберкулезного воспаления приводит к немалым трудностям в распознавании заболевания.
Туберкулез мочевой системы составляет 30-40 % внелегочных форм заболевания и занимает первое место среди них. Возраст 60% больных туберкулезом почки колеблется в пределах 20-50 лет. Дети составляют 4-7% больных туберкулезом мочевой системы. Частота заболевания у женщин и мужчин примерно одинакова. Но, по некоторым данным последних лет, процент женщин среди больных туберкулезом почки увеличивается. У мужчин туберкулез почек чаще чем у женщин сочетается с туберкулезом половых органов.
Туберкулезные микобактерии проникает в почки главным образом гематогенным путем, реже лимфогенным. С током крови микобактерии попадают в клубочковый аппарат обеих почек, расположенный в их коре, где образуются мельчайшие туберкулезные очажки. Они могут самопроизвольно рассасываться при нормальном состоянии защитных механизмов организма, или почти полностью заживают и рубцуются. Но иногда не погибшие туберкулезные микобактерии остаются в почках и находятся там, в пассивном состоянии (так называемый субклинический туберкулез почек). В таком состояние болезнь может находиться очень долго, процесс может активизироваться и начать прогрессировать при наличие благоприятных для болезни факторов.
В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс из коркового вещества распространяется на мозговое, где в итоге развивается воспалительный процесс в почечных сосочках (устьев мочевых канальцев, открывающихся в почечную чашечку) - туберкулезный папиллит. В области почечных сосочков появляются изъязвления. Это вызывает кратковременную тотальную профузную гематурию в 10-15% случаев. На ранних стадиях заболевания возможно бессимптомное течение. Если поражается сразу много почечных сосочков, то заболевание протекает достаточно тяжело с нарушением общего состояния больного (лихорадка, недомогание, слабость, боль в пояснице). В дальнейшем воспаление приобретает деструктивный характер и охватывает всю толщу пирамид почек с казеозным распадом последних и формированием каверн, которые могут быть как изолированными, так и сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. Образование каверн в почках в 20-25% сопровождаются болями в поясничной области типа почечной колики, возникающие на почве острого нарушения динамики мочевыведения, чаще всего в результате закупорки просвета мочеточника кровяным сгустком либо гнойной пробкой, отеком слизистой оболочки области устья мочеточника. Кроме того, при выраженном разрушении почечной паренхимы может возникать интенсивная тотальная макрогематурия.
В зависимости от величины и локализации полостей распада, особенностей их дренажа и кровоснабжения их стенки могут очищаться от пиогенного слоя, превращаясь в гладкостенные кисты. В других случаях при заживлении каверн происходит обызвествление казеозных очагов, что, однако, не означает их санацию, так как в глубине петрификатов нередко сохраняются жизнеспособные микобак-
терии. При прогрессирование специфического процесса возможно образование большого количества полостей, связанных друг с другом, или поликавернозной формы туберкулеза с последующим исходом в туберкулезный пионефроз. Несмотря на двухстороннее поражение почек туберкулезной инфекцией, клинико-рентгенологические, ультразвуковые проявления носят чаще всего односторонний характер. В структуре мочевого туберкулеза поражения почек первично, туберкулез мочевого пузыря всегда является вторичным по отношению к поражению почек и мочеточника.
Длительно протекающий нефротуберкулез вовлекает в специфический процесс лоханку и мочеточник. Инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, залегающим в подслизистом слое верхних мочевых путей. Туберкулез мочеточника всегда является следствием туберкулеза почки. При распространении туберкулезного процесса на мочеточник на его слизистой оболочке возникают специфические язвы, имеющие наклонность к быстрому рубцеванию, что приводит к стойким сужениям просвета мочеточника. Нарушение динамики мочевыведения приводит не только к про-грессированию деструкции почечной паренхимы, но и к возникновению ретенционных изменений (гидроуретеронефроз).
Туберкулезное поражение мочевого пузыря проявляется в основном дизурическими явлениями: императивными позывами мочеиспусканию, поллакиурией и странгурией. Больные с туберкулезным циститом жалуются на постоянную боль над лоном и периодическую макрогематурию. Позднее вовлечение мочевого пузыря связано с высокой резистентностью его слизистой оболочки к микобактери-альной инфекции. Распространение инфекции происходит лимфогенным путем по подслизистым верхних мочевых путей. Туберкулезные очаги в мочевом пузыре имеют вид бугорков, которые могут изъязвляться. Казеозный распад слизистой оболочки может прогрессировать как по площади, так и в глубину с вовлечением мышечного слоя.
При опросе пациента необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе туберкулеза легких или других органов, а также указание на имевшие место длительные контакты с больными туберкулезной инфекции.
Физикальные методы не отличаются высокой информативностью, в особенности на ранних стадиях заболевания.
Лабораторная диагностика является важным звеном в распознавании туберкулеза органов мочевой системы. Обследование больного начинаются с клинического анализа мочи. Для туберкулеза характерна кислая реакция мочи, небольшая протеинурия (0,033-0,99 г/л), лейкоцитурия, эритроци-турия. Относительная плотность мочи колеблется в нормальных пределах.
Следует отметить, что протеинурия при туберкулезном процессе мочевой системы является одним из наиболее частых признаков, однако она является ложной, так как связано с гематурией и распадом эритроцитов. Кроме того, для данного заболевания более характерна пиурия с неспецифической бактериурией, нежели асептическая пиурия, которая в прежние годы считалась патогно-моничным симптомом нефротуберкулеза. Самым ранним и достоверным признаком туберкулезного поражения органов мочевой системы является микобактериурия, которая подтверждается с помощью бактериоскопии, посева мочи, биологической пробы и при использовании метода ПЦР. При бактериоскопии возбудитель туберкулеза обнаруживается в мазке из осадка мочи при окрашивании его по Цилю-Нисльсену. При отрицательном результате бактериоскопии обычного мазка производят исследование мочи методом флотации, люминесценции.
При посеве мочи на обычные среды он остается стерильным, так как микобактерии вытесняют другую флору, а сами на обычных средах не растут. Посев мочи производят на специальных средах: Левенштейна или Прейса-Кольниковой. Данные исследования надо проводить многократно (до 7 раз), по причине интермиттирующего характера выделения возбудителя.
В последние годы с успехом применяют провокационный туберкулиновый тест - подкожное введение 20 ЕД туберкулина. При туберкулезе почки эта проба приводит к усилению лейкоцитурии, эритроцитурии и изменению ренографической кривой.
Ультразвуковое исследование позволяет судить о состоянии чашечно-лоханочной системы, выявлять очаги обызвествления и каверны в пораженной туберкулезным процессом почке, диагностировать туберкулезный пионефроз, гидроуретеронефроз при обструкции верхнего отдела мочеточника. А также при помощи ультразвуковой диагностики можно выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший в результате длительного туберкулезного процесса, разрушившего замыкательный аппарат цисто-уретерального соустья.
Ультразвуковая диагностика информативна при исследовании мочевого пузыря при туберкулезном поражении в случае применении высококлассного аппарата. При диагностике можно выявить утолщенные неоднородные участки стенки мочевого пузыря, неровность контуров, рубцовые изменения слизистой стенки, туберкулезные бугорки в виде солидных образований, наличие мочевого затека в паравезикальном пространстве.
Метод ультразвуковой диагностики является необходимым дополнением к рентгенологической диагностики заболевания. Рентгенологическое исследование позволяет установить топографию и распространенность патологического процесса. На обзорном снимке можно обнаружить очаги обызвествления в проекции почек.
Можно применять экскреторную урографию, которая позволяет судить о состояние паренхимы, чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря при сохраненной функции почек.
Ретроградную уретеропиелографию можно использовать для визуализации верхних мочевых путей при значительной потери выделительной функции, а в случае рубцовой обструкции мочеточника - пункционную антеградную пиелографию. Перед планируемой резекцией почки выполняют почечную ангиографию для определения внутриорганной ангиоархитектоники. КТ и МРТ позволяют получить высокоточную информацию о сохранности паренхимы почек, что также определяет показания к органосохраняющим операциям при нефротуберкулезе. Радиоизотопные методы исследования используют для сведений о функциональном состоянии пораженных туберкулезом почек.
Выполнение цистоскопии, при котором могут выявляться туберкулезные бугорки, участки очаговой гиперемии, изъязвление слизистой оболочки, при специфическом процессе в мочевом пузыре целесообразно.
Лечебная тактика при туберкулезном поражении почек и мочевых путей зависит от стадии процесса. На ранних этапах развития (1-11 стадия нефротуберкулеза) заболевания эффективной оказывается специфическая консервативная химиотерапия. К средствам первого (основного) ряда относят рифампицин, стрептомицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол. Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу входят аминогли-козиды-канамицин, амикацин; вторхинолоны-левофлоксацин, офлоксацин; циклосерин, этиономид.
Следует учесть, что консервативная терапия туберкулеза приводит к замещению инфекционных очагов рубцовой тканью. Поэтому целесообразно проводить лечение туберкулезного поражения мочеточника на фоне дренирования внутренним мочеточниковым катетером-стентом.
В процессе лечения используется ультразвук, индуктотерапия, другие методы стимулирующие восстановление. Критериями излеченности от заболевания являются нормальные результаты анализов мочи и отсутствие прогрессирования процесса по данным лучевых методов диагностики на протяжении трех лет.
Хирургическому лечению подвергаются больные в поздних стадиях нефротуберкулеза. При III стадии процесса показаны органосохраняющие операции: резекция почки, кавернэктомия, кавернотомия. Нефроэктомия - прямое показание при тотальной деструкции органа. Сморщивание мочевого пузыря, который является итогом тотального туберкулезного поражения, значительно нарушает качество жизни больного. В таких случаях применяется кишечная пластика, обеспечивающая увеличение объема мочевого пузыря. За 3 недели до любой операции по поводу туберкулеза мочевой системы, а также в течение 3-5 лет после операции необходимо проводить противотуберкулезную химиотерапию.
В отношение клинического излечения главным прогностическим фактором при туберкулезе мочевых органов является стадия заболевания. На ранних этапах нефротуберкулеза при минимальных деструктивных изменениях в мочеточнике и мочевом пузыре адекватная консервативная терапия может привести к полному излечению.
Грубые деструктивные разрушения почечной паренхимы ставят под вопрос возможность сохранения пораженного органа. Прогностически крайне неблагоприятным для жизни пациента является клинически двустороннее поражение органов мочевой системы, в особенности на поздних стадиях.
1. Туберкулез мочеполовой системы: Руководство для врачей. / Под ред. Мочаловой Т.П. М.: Медицина, 1993. 253 с.
2. Глазун Л.О., Митьков В.В., Митькова М.Д. Ультразвуковая оценка нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003.№ 3. С.10-19.
3. Васильева А.В. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. - Медицина, 2005г. - с.19-20.
5. Беллендир Э.Н. Изменения микроциркуляторного русла при экспериментальном туберкулезе почек // Проблемы туберкулеза. 1975. № 8. С.66-73.
Услышав о том, что кто-то болен туберкулезом, мы вероятнее всего решим, что у человека больны легкие. Однако существуют и внелегочные формы этой болезни. Стоит знать, что одной из таких форм является туберкулез почек. Названное заболевание вызывается бактериями туберкулеза, которые поражают паренхиму почки.
Симптомами туберкулеза почек являются возникшие общее недомогание, боли в поясничном отделе спины, повышение температуры тела до пределов 37-37,9 в определенные периоды времени или постоянно, появление примеси крови в моче. Однако, точнее всего эту болезнь можно определить только с помощью обширной диагностики и лабораторных анализов.
Лечение туберкулеза почек требует специальной противотуберкулезной терапии, о которой детальнее расскажем ниже.
Причины возникновения туберкулеза почек
Как правило, возникновению туберкулеза почек предшествуют запущенные формы легочного и костного туберкулеза. То есть, туберкулез почек может быть последствием 3 и 10 летнего протекания первичной фазы болезни.
Распространяясь через кровь, микробактерии туберкулеза создают в почках (клубочный аппарат) очень незначительные очаги туберкулеза. Эти очаги не являются опасностью, если имеется наличие хорошей устойчивости органов и организма в целом. Однако, при обнаружении расстройств кровотока и уринодинамики, снижении защитных сил органов, болезненные микроорганизмы могут поразить мозговое вещество, став этим самым причиной воспаления почечных сосочков, которое именуется туберкулезным папиллитом.
В процессе развития болезни и ее симптомов, поражение охватывает всю толщину почечных пирамид, которые распадаются, образовывая при этом комплекс пустот (каверны). Прогрессирующий туберкулез почек может стать причиной гнойного расплавления паренхимы почки (пионефроза).
Следует обратить внимание, что развитие этого заболевания может происходить параллельно с имеющимися инфекциями почек и нарушений процессов мочеиспускания.
Какие существуют формы развития туберкулеза почек?
Стоит отметить, что в современной урологии существует классификация разнообразных форм данной болезни, которая основывается на симптоматические и диагностические особенности протекания болезни. Таким образом, существую следующие виды туберкулеза почек:
- туберкулез почечной паренхимы;
- туберкулезный папиллит;
- кавернозный туберкулез почек;
- фибриозно-кавернозный туберкулез почек;
- омелотворение (обызвествление) почек.
Как понять, что у Вас туберкулез почек?
Туберкулез почек не имеет своих патогномоничных признаков, которые однозначно могли бы диагностировать эту болезнь. Чаще всего, симптомы туберкулеза почек в начале болезни характеризуются латентным протеканием, проявляющимся только в плохом общем самочувствии - сильном недомогании, утомляемости, повышением температуры до 37-37,9, постоянным снижением веса тела.
Возникающие в последствиях болезни негативные новообразования в почках, могут стать причиной безболезненных появлений домеси крови в мочи. Причиной этого является эрозия сосудов, которая, в свою очередь, является причиной изъявлением сосочков.
Также, возможно возникновение признаков инфекционной интоксикации (если а полости почек возникают каверзы). Возникают болевые импульсы в поясничной области, которые проявляются умеренно, ноюще. При возникновении нарушений процесса мочеиспускания, параллельно могут беспокоить колики. Последствием возникновения нарушения мочеиспускания возможно также развитие почечной недостаточности (даже хронической).
Симптомы туберкулеза почек могут проявляться как инфицирование болезненными микробактериями мочевого пузыря, именуемое туберкулезным циститом. Возникает неудержимое и очень частое желание мочеиспускания, боли под лоном, периодические домеси крови в мочи. Если форма туберкулеза имеет запущенный вид возможно возникновение артериальной гипертензии.
Лечение туберкулеза почек
Лечить туберкулез почек сложно. Сам процесс лечения может включат как медикаментозный подход, так и комбинированный - использование вместе с медикаментозным хирургического вмешательства. В случае медикаментозного лечения назначается специфические противотуберкулезные препараты, относящиеся к разным группам (изониазид, протионамид, стрептомицин, этамбутол). Лечение, как правило, длится около 6-12 месяцев. Эффективным является сочетание препаратов, названных выше, с фторхинолонами.
Также, для лечения туберкулеза почек может быть необходимым использование специальной химиотерапии, для которой дополнительно назначаются ангиопротекторы, которые предотвращают негативные преобразования почечной ткани в виде рубцов.
Лечение туберкулеза почек может иметь некоторые негативные последствия, к которым можно отнести тяжелый дисбактериоз кишечника и аллергические реакции организма.
Прогнозы и профилактика возникновения туберкулеза почек
Безусловно, что очень важно выявить болезнь на ее ранних стадиях. Если отсутствует развитие негативных разрушительных процессов в почках, мочевом пузыре и других связанных с ними органах, использование специфической химиотерапии может полностью излечить человека от болезни. К сожалению, не имеет позитивных откликов и прогнозов двусторонний туберкулез почек, возникшее на этом фоне поражение почечной паренхимы.
Критериями излечения от туберкулеза считаются нормализация показателей анализов мочи, не проявляются повторения туберкулеза почек рентгенологическим данным на протяжении трех лет с момента болезни. Поэтому, пациенты, которые перенесли туберкулез, обязательно становятся на учет в диспансере по месту жительства и обязаны проходить периодическую диагностику.
Профилактика возникновения туберкулеза почек требует соблюдения следующих мер:
- использование специфической профилактики (специальная вакцинация против туберкулеза);
- неспецифическая профилактика легочного туберкулеза (избежание контактов с больными, постоянная диагностика и контроль состояния здоровья).
Вакцина BCG (Bacille bilie’ Calmette-Gue’rin) названа по имени ее создателей Альбера Кальметта (Albert Calmett) и Камилла Герена (C. Gue’rin). На базе экспериментальных данных ими была создана собственная концепция первичного инфицирования и противотуберкулезного иммунитета. В 1976 году Morales впервые применил инстилляцию 100 мг вакцины BCG больному раком мочевого пузыря, и с тех пор этот метод лечения получил широкое распространение. Однако BCG-терапия имеет ограниченные показания. В случае опухоли с низкой вероятностью прогрессии и рецидива риск развития осложнений превышает возможную пользу. Напротив, у пациентов с опухолью, имеющей тенденцию к прогрессированию, и при невозможности выполнения им радикальной цистэктомии, следует после курса внутрипузырной химиотерапии начать поддерживающую BCG-терапию. Побочные реакции могут быть местными, со стороны мочевого пузыря, и системными. Высокий уровень осложнений является фактором, сдерживающим широкое применение BCG-терапии. Было зарегистрировано 10 случаев смертельного исхода от сепсиса или анафилактической реакции после применения вакцины BCG. Эти случаи были обусловлены массивной бактериемией, связанной с травматической катетеризацией или недавней резекцией мочевого пузыря. Нами описан случай развития туберкулёза мочевого пузыря после курса инстилляций BCG.
Ключевые слова: туберкулез, мочевой пузырь, БЦЖ.
Введение. Туберкулез внелегочных локализаций, несмотря на редкость, играет существенную роль во фтизиатрии. Это обусловлено большей частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелегочного туберкулеза, отрицательным влиянием на качество жизни, а также высокой ассоциацией со СПИДом.
Туберкулез мочеполовой системы стоит на месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости, и на в странах, благополучных по туберкулезу [1]. На первый взгляд, уротуберкулез — довольно-таки редкое и малозначимое заболевание. Однако 77 % мужчин, умирающих от туберкулеза любых локализаций, имеют туберкулез предстательной железы, не диагностированный прижизненно, — в России это более 10 000 человек ежегодно [2]. Учитывая, что туберкулез передается половым путем и является одной из причиной бесплодия (как мужского, так и женского) [3], становится очевидным недостаток внимания, уделяемого этой проблеме.
Диагностика туберкулеза мочеполовой системы происходит, как правило, по обращаемости; в структуре впервые выявленных форм преобладают запущенные и осложненные процессы. Так, М. Ф. Бабенко [4] наблюдал 68 больных кавернозным туберкулезом почек. Среди них 54 (79,4 %) регулярно проходили формальное медицинское обследование, при этом (36,2 %) из них не выполнялся даже общий анализ мочи. Лишь 11 (32,4 %) пациентов с явными лабораторными проявлениями заболевания (пиурия, макрогематурия, протеинурия) подверглись глубокому клиническому обследованию. Из больных 18 лечились в терапевтических отделениях с диагнозами хронический пиелонефрит, эпидидимит, цистит, мочекаменная болезнь, пояснично-крестцовый радикулит, простатит и др. Тенденцию мочеполового туберкулеза протекать под маской других заболеваний отмечают и другие авторы [5].
Основополагающий в прежних условиях симптом — асептическая пиурия — в настоящее время встречается не более чем у 25 % больных [6], наличие характерных рентгенологических признаков свидетельствует о поздней диагностике, так как их появление знаменует стадию выраженной деструкции.
Цель настоящего исследования: провести анализ структуры мочеполового туберкулеза, выявить особенности клинического течения заболевания на современном этапе.
Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты амбулаторные карты впервые выявленного больного мочеполовым туберкулезом (туберкулез мочевых и мужских половых органов; гинекологический туберкулез в данном исследовании не принимался во внимание), находившегося на диспансерном учете в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере с 2009 по 2011 год.
Результаты и обсуждение. У (67,2 %) больных был диагностирован изолированный туберкулез почек, у (25,2 %) мужчин — туберкулез половых органов, еще у (7,6 %) мужчин отмечалось сочетание полового туберкулеза с нефротуберкулезом (у всех — поликавернозный туберкулез почек).
Таким образом, ведущей формой уротуберкулеза является туберкулез почек. В целом в когорте больных мочеполовым туберкулезом преобладали мужчины — 81 (61,8 %) человек. Однако изолированным нефротуберкулезом закономерно чаще болели женщины — 50 (56,8 %) человек из
В период с 1990 по 2008 год на долю женщин стабильно приходилось более 60 %, однако с 2008 года наметилась тенденция к смещению гендерных долей, и к 2011 году пропорция достигла значений, отмеченных в зарубежной литературе (м : ж = 2 : 1). Объективных и очевидных причин данного факта сформулировать не представляется возможным.
В структуре нефротуберкулеза, включая 10 наблюдений сочетанного поражения почек и мужских половых органов, более половины приходилось на распространенные деструктивные формы заболевания. Изолированный кавернозный туберкулез почек был диагностирован у (22,4 %) пациентов, изолированный поликавернозный — у (21,4 %). Однако, учитывая, что у (10,2 %) мужчин с генерализованным поражением мочеполовой системы также имелся поликавернозный нефротуберкулез, доля запущенного процесса возрастает до 54 %. Туберкулез паренхимы почек был выявлен у (10,2 %) человек, по поводу туберкулезного папиллита наблюдались 35 (39,8 %) человек. Таким образом, тенденция к преобладанию доли больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза сохраняется.
При анализе клинико-возрастной структуры больных в зависимости от диагноза было установлено, что туберкулезом паренхимы почек страдали 6 мужчин и 4 женщины. Среди заболевших было двое детей в возрасте трех и шести лет, 1 подросток 17 лет, 4 больных в возрасте от 21 года до 39 лет, 3 больных — Пациентов старше 60 лет не было. Все дети с туберкулезом паренхимы почек были выявлены при обследовании туберкулезных контактов; жалоб со стороны мочеполовой системы они не предъявляли, т. е. течение заболевания у них было бессимптомным. девушка на протяжении 5 лет наблюдалась и лечилась по поводу хронического пиелонефрита (были изменения в анализах мочи, боль в области почки). Поскольку такие больные являются группой риска, им в плановом порядке было проведено бактериологическое исследование мочи, выявившее микобактериурию. Среди остальных семи взрослых пациентов у трех также было бессимптомное течение заболевания (их обследовали как контактных). У двух других отмечались симптомы интоксикации, у одного была макрогематурия, еще у одной пациентки в анамнезе — рецидивирующая почечная колика. Таким образом, среди больных туберкулезом паренхимы почек только 3 человека имели специфические урологические жалобы (почечная колика, макрогематурия, боль в поясничной области). У двух отмечались неспецифические симптомы интоксикации, не позволявшие заподозрить поражение почек, а 5 человек не предъявляли вообще никаких жалоб со стороны мочеполовой системы. Бактериологическая верификация диагноза получена у всех больных.
Среди больных туберкулезным папиллитом большинство составили женщины — 22 (62,9 %) человека, мужчин было 13 (37,1 %). Ни одного пациента моложе 20 лет среди больных данной формой туберкулеза не было. В возрасте и лет было по 13 (37,1 %) человек, старше 50 лет — 9 (25,8 %). Чаще всего больные туберкулезным папиллитом отмечали боль в поясничной области — 16 (45,7 %) человек, с такой же частотой встречались жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание. Симптомы интоксикации (субфебрилитет, слабость, общее недомогание) имелись у девяти (25,7 %) пациентов, макрогематурия — у пяти (14,3 %). Бессимптомное течение заболевания зарегистрировано в пяти наблюдениях. Почти у всех больных зафиксировано два и более симптома. Бактериологическая верификация получена лишь у семи (20 %) больных. У остальных диагноз основывался на результатах оценки эпидемического анамнеза, клинических данных, неэффективности предшествующего неспецифического лечения, результатах провокационных проб и терапии ex juvantibus.
По поводу кавернозного туберкулеза почек на учете состояли 22 человека. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, — 15 (68,2%) и 7 (31,3 %) человек соответственно. Все пациенты были старше 20 лет: в возрасте лет — 3 человека, лет — 11. Старшую возрастную группу (более 60 лет) составили 8 больных. Смещение пропорции в сторону пациентов старшего возраста по сравнению с группой больных туберкулезным папиллитом подчеркивает несвоевременность диагностики. Вероятно, в более молодом возрасте у этих пациентов уже был туберкулез почек, но заболевание своевременно не распознали, и лишь с течением времени, когда пациенты стали старше, а процесс более выраженным, диагноз нефротуберкулеза был установлен. Бессимптомное течение при кавернозном туберкулезе почек отмечалось лишь у трех (13,6 %) человек. Заболевание было заподозрено, а потом и выявлено по изменениям в анализе мочи, сделанном по какому-либо другому поводу. Четверо (18,2 %) больных жаловались на почечную колику, 7 (31,8 %) — на дизурию, 15 (68,2%) — на боль в поясничной области. Микобактериурия выявлена у четырех (18,2 %) больных. Диагноз был верифицирован преимущественно патоморфологически или рентгенологически.
По поводу поликавернозного нефротуберкулеза на учете находился 21 больной с изолированным туберкулезом почек и 10 мужчин с генерализованным поражением мочевой и половой системы, всего 31 пациент. В данном разделе мы проанализировали гендерно-возрастную структуру изолированного поликавернозного туберкулеза почек. Мужчин в этой группе было 12 (57,1 %), женщин — 9 (42,9%). Все больные — старше 20 лет: в возрасте лет — 1 (4,8%) человек, лет — 12 (47,6 %), в возрасте 60 лет и старше — 8 (38,1%). Наиболее характерным симптомом в этой группе больных была дизурия — 12 (57,1%) больных. Боль в поясничной области отмечали 9 (42,9%) больных, почечную колику — 3 (14,3 %), макрогематурию — 1 (4,8%). У одного больного туберкулезом легких поражение почек никак себя не проявляло и было выявлено в процессе наблюдения и лечения основного заболевания случайно, методом ультразвуковой диагностики. Симптомы интоксикации встречались у четырех (19 %) больных, микобактериурия — у семи (33,3 %). Возрастная структура больных изолированным туберкулезом представлена на рис. 1.
Рис. 1. Распределение больных изолированным туберкулезом почек по возрасту (туб. паренхимы — туберкулез паренхимы почек, КТ — кавернозный туберкулез почек, ПКТ — поликавернозный туберкулез почек)
Налицо закономерное преобладание среди больных с распространенными деструктивными формами нефротуберкулеза лиц старше 40 лет, что отражает патогенез туберкулеза почек — медленно прогрессирующее течение заболевания.
Нами также проанализирована структура клинических проявлений нефротуберкулеза (рис. 2).
Рис. 2. Встречаемость жалоб у больных туберкулезом почек (туб. паренхимы — туберкулез паренхимы почек, КТ — кавернозный туберкулез почек, ПКТ — поликавернозный туберкулез почек, НТ — нефротуберкулез)
Как видно из представленных на рис. 2 данных, даже распространенный деструктивный процесс может не вызывать у больного никаких жалоб; напротив, минимальная форма заболевания — туберкулез паренхимы почек — у ряда больных является причиной обращения к врачу. Не установлено ни одной специфичной для нефротуберкулеза жалобы, все выявленные симптомы могут наблюдаться при других урологических заболеваниях.
Туберкулез предстательной железы был диагностирован у человек, среди которых не было ни одного моложе 20 лет. В возрасте лет было 4 (21 %) человека, лет — 8 (42,1 %), 60 лет и старше — 7 (36,8 %). Основные жалобы, которые предъявляли больные туберкулезом простаты, — боль в промежности, учащенное болезненное мочеиспускание (по 6 (31,6 %) человек), — также не отличались специфичностью. Гемоспермия послужила поводом для обращения к врачу у пяти (26,3 %) больных, эректильная дисфункция — у двух (10,5 %). Симптомы интоксикации присутствовали у одного (5,3 %) пациента. Бессимптомное течение заболевания отмечено у двух больных туберкулезом легких (диагноз верифицирован патоморфологически после биопсии простаты по поводу сопутствующей аденомы простаты). Микобактерия туберкулеза в секрете простаты/эякуляте выявлена в двух случаях.
Туберкулезный орхоэпидидимит диагностирован у мужчин, все старше 20 лет. В возрасте лет было 3 (21,4 %) человека, лет — 7 (50 %), 60 лет и старше — 4 (28,6 %). У восьми (57,1 %) пациентов заболевание дебютировало увеличением яичка, что сопровождалось болью в мошонке у пяти (35,7 %) из них. Гемоспермия отмечена у одного (7,1 %) пациента, дизурия — у пяти (35,7 %). Острое начало зарегистрировано у пяти больных. Микобактерия в моче или дериватах половых желёз не выявлена ни в одном случае.
Генерализованный мочеполовой туберкулез (одновременное поражение органов мочевой и мужской половой системы) был у больных, среди которых также не было ни одного моложе 20 лет. В возрасте лет на учет взяты 2 человека, лет — 7, старше 60 — 1 пациент. Половина больных жаловались на расстройство мочеиспускания. Боль в поясничной области отмечали 3 пациента, гематурию — 2. По одному больному предъявляли жалобы на кровь в эякуляте и боль в промежности, еще у одного имелись симптомы интоксикации. У двух человек заболевание началось с острого орхоэпидидимита, у одного основной жалобой было безболевое увеличение придатка яичка. Микобактериурия выявлена у четырех больных.
Возрастная структура группы пациентов с туберкулезом почек и половых органов представлена на рис. 3.
Рис. 3. Распределение больных уротуберкулезом по возрасту (НТ — нефротуберкулез, ТПЖ — туберкулез предстательной железы, ТЭ — туберкулезный эпидидимит, МПТ — мочеполовой туберкулез)
Таким образом, у лиц младшего возраста диагностируют преимущественно малые формы нефротуберкулеза, что можно объяснить более пристальным вниманием фтизиопедиатров к своим пациентам, обязательным бактериологическим обследованием детей из эпидемического очага. Напротив, запущенные распространенные процессы чаще выявляют у пациентов среднего и старшего возраста, что косвенно свидетельствует о длительном хроническом течении мочеполового туберкулеза с постепенным прогрессированием деструктивного процесса.
Проведённый анализ позволил сделать следующие выводы:
- Ведущей формой в структуре уротуберкулёза является туберкулёз почек, который был выявлен у 75 % пациентов (из них у 8 % в процесс были вовлечены также и половые органы). В структуре нефротуберкулёза, включая сочетанное поражение почек и мужских половых органов, более половины приходилось на распространённые деструктивные формы заболевания. Изолированным нефротуберкулёзом закономерно чаще болели женщины — 56,8 %.
- Закономерное преобладание среди больных с распространенными деструктивными формами нефротуберкулёза лиц старше 40 лет отражает патогенез туберкулёза почек — медленное прогрессирующее течение заболевания.
- У 15,9 % пациентов отмечено бессимптомное течение нефротуберкулёза, каждый третий предъявлял жалобы на боль в поясничной области и учащённое болезненное мочеиспускание (соответственно 35,2 и 39,8 %), у 17 % присутствовали симптомы интоксикации, у 9,1 % — почечная колика, у 7,9 % — макрогематурия. Микобактериурия при изолированном нефротуберкулёзе выявлена в 31,8 %.
- Туберкулёзный орхоэпидидимит развился остро у 35,7 % больных, гемоспермия отмечена у 7,1 %, дизурия — у 35,7 %. Основные жалобы при туберкулёзе простаты — боль в промежности (31,6 %), учащённое болезненное мочеиспускание (также 31,6 %), гемоспермия (26,3 %). Микобактерия обнаружена в 10,5 % случаев.
- Урогенитальный туберкулёз не имеет патогномоничных симптомов; наиболее настораживающим является длительное расстройство мочеиспускания, гематурия, гемоспермия.
- Kulchavenya E. Some aspects of Urogenital Tuberculosis / E. Kulchavenya // Int. J. Nephrol. Urol. — 2010. — Vol. 2 (2). — Р.
- Кульчавеня Е. В. Избранные вопросы фтизиоурологии / Е. В. Кульчавеня, В. А. Краснов. — Новосибирск : Наука, 2010. — 142 с., [0,25] л. вкл.
- Щербань М. Н. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулёзом лёгких / М. Н. Щербань, Е. В. Кульчавеня, Е. В. Брижатюк // Туберкулёз и болезни лёгких. — 2010. — № 10. — С.
- Бабенко М. Ф. Современные проблемы диагностики туберкулёза почек у военнослужащих / М. Ф. Бабенко // Туберкулез и болезни лёгких. — 2011. — № 4. — С.
- Muttarak M. Tuberculosis of the genitourinary tract: imaging features with pathological correlation / М. Muttarak, W. N. ChiangMai, В. Lojanapiwat // Singapore Med. J. — 2005. — Vol. 46 (10). — P.
- Кульчавеня Е. В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой системы / Е. В. Кульчавеня. — Новосибирск, 2004.
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
 |
|
08.02.2016 11.01.2016 28.12.2015 Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|