Организация лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях
Принципиально важными для расширения амбулаторной химиотерапии являются сведения о высокой эффективности и лучшей переносимости основных противотуберкулезных препаратов — изониазида, рифампицина и пиразинамида — при их приеме 1 раз в день.
Современные высокоэффективные схемы химиотерапии позволяют не только существенно сократить длительность лечения, но и более широко использовать интермиттирующую методику приема препаратов, весьма удобную в амбулаторных условиях. Расширяют возможности амбулаторного лечения у впервые выявленных больных туберкулезом легких и новые формы многокомпонентных противотуберкулезных препаратов. При должном лабораторном контроле опасность развития побочных реакций при лечении в амбулаторных условиях не отличается от таковой в стационаре.
Специальные исследования выявили, что в стационарном лечении нуждаются около 25 % выявленных больных, и амбулаторное лечение рассматривается как приоритетный метод при туберкулезе легких. К несомненным достоинствам лечения в амбулаторных условиях относятся:
• исключение возможности перекрестной внутри больничной инфекции и внутрибольничного заражения лекарственно*устойчивыми штаммами МБТ;
• предотвращение частой деградации личности в условиях длительной госпитализации в противотуберкулезном стационаре;
• меньшая стоимость лечения и возможность экономии средств противотуберкулезных учреждений для больных, действительно нуждающихся в госпитализации. Особое значение дневной стационар имеет для больных, у которых нет удовлетворительных жилищно*бытовых условий и имеются трудности материального плана. Для них, по*видимому, дневной стационар сохранит большое значение и в дальнейшем.
Госпитализация больных туберкулезом легких необходима в следующих ситуациях:
• остротекущие формы туберкулеза — милиарный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулезный менингит;
• распространенный туберкулез с массивным бактериовыделением;
• устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;
• осложненное течение туберкулеза: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно*сердечная недостаточность и др.;
• сложные в диагностическом отношении случаи заболевания и необходимость проведения специальных исследований в условиях стационара;
• тяжелые сопутствующие заболевания (лекарственная болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и др.);
• социальная дезадаптация, неблагоприятные социальные и материальные условия жизни;
• деградация личности больного на почве хронического алкоголизма и наркомании.
93. Группировки больных по лечению туберкулеза. Система дотс.
Нулевая группа - (0) В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.
Первая группа - (I) В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:
первая-А (I-A) — больные с распространенным и осложненным туберкулезом;
первая-Б (I - Б) — больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.
Вторая группа - (П) Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес.
Третья группа - (III) В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:
Третья - A (III-A) - впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;
Третья-Б (Ш-Б) - лица, переведенные из I и П групп, а также Ш-А подгруппа.
Четвертая группа - (IV) В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:
четвсртая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;
четвертая-Б (IV-Б) — лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.
Пятая группа - (V) В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы;
пятая-В (V-B) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.
Шестая группа - (VI) В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:
шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций); шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;
шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.
ДОТС - Ускоренный курс амбулаторной терапии - является единственной программой борьбы с туберкулезом, которая постоянно обеспечивает выздоровление 85% больных. В рамках программы борьбы с туберкулезом. DOTS-стратегия состоит из 5 обязательных элементов (принципов):
1) выявление больных туберкулезом методом микроскопии мокроты;
2) кратковременное 6 - 8-месячное амбулаторное лечение всех больных туберкулезом стандартными схемами;
3) централизованная закупка и снабжение общепрофильных лечебных учреждений микроскопами и затратными материалами для микроскопии мокроты и противотуберкулезными препаратами;
4) контроль за лечением и строгая отчетность;
5) политические обязательства правительства неуклонно финансировать DOTS-стратегию.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я.
Касаева Т.Ч., Белостоцкий А.В., Казенный Б.Я. Анализ опыта организации лечения больных туберкулезом
Ключевые слова: туберкулез; стационар на дому; эффективность лечения; организация лечения; контроль за приемом противотуберкулезных препаратов.
Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в Российской Федерации недостаточно высоки [6]. При этом туберкулез является инфекционным заболеванием, и лечение больных проводится не только для излечения самого больного, но и в значительной мере - в интересах общества. Одной из основных причин низкой эффективности терапии является преждевременное прекращение лечения и перерывы в при-
еме препаратов [1, 2, 3], поэтому лечение туберкулеза должно проводиться под контролем медицинского персонала за приемом лекарственных препаратов, так называемое контролируемое лечение. Отказ от лечения по тем или иным причинам негативно влияет на исход заболевания у конкретного человека, а доля больных, не охваченных лечением, является важным прогностическим показателем ситуации с туберкулезом в регионе. Существуют традиционные формы организации лечения туберкулеза: стационар, дневной стационар, санаторное лечение, амбулаторное лечение в поликлинике. Стационарное лечение, имеющее несомненное преимущество в эпидемическом режиме, организации приема препаратов, лечебных процедур, лечебно-охранительного режима и питания, в том числе диетического, имеет и важные недостатки [4]. Это длительный отрыв больных от привычного окружения, ослабление связи с семьей. К тому же высокие финансовые затраты, которые несет государство на организацию стационарного лечения, не дают желаемого результата, если пациенты нарушают лечебный режим, употребляют алкоголь и наркотики, тем более привлекают к этому окружающих больных. Кроме того, больные туберкулезом с асоциальным поведением не могут длительно находиться в условиях туберкулезного стационара с круглосуточным пребыванием и самовольно покидают его, прерывая лечение на неопределенный срок [5].
Дневной стационар предоставляет хорошо организованный лечебный процесс при более мягком и свободном режиме [7], но неудобен для больных, желающих лечиться, но проживающих в отдаленных от диспансера районах или имеющих проблемы с мобильностью. Те же причины приводят к отказу от амбулаторного лечения в поликлинике. Наиболее сложной в плане организации процесса лечения является категория пациентов, которые, в основном из-за асоциального поведения, не могут регулярно являться в медицинскую организацию для получения лечения.
Материалы и методы
Лечение пациентов на дому осуществлялось одной бригадой, состоящей из медицинской сестры и водителя, которые доставляли противотуберкулезные препараты по месту
жительства, работы или непосредственного нахождения больного. В распоряжении бригады находился 1 автомобиль. Нагрузка на бригаду составляла 15-20 больных. В очаги с асоциальными больными медицинская сестра ходила в сопровождении водителя. Врач-фтизиатр осматривал пациентов, проходивших лечение в стационаре на дому, не реже 1 раза в неделю (на дому или при явке в диспансер). При возникновении жалоб осмотр больного проводился во внеочередном порядке. В подчинении врача находилось 1-2 бригады.
Доставка препаратов пациентам, проходящим лечение в стационаре на дому, осуществлялась 6 дней в неделю с 9.00 до 16.00, на воскресенье препараты выдавали в субботу. При необходимости формировали 2 бригады для работы в разные смены с 9.00 до 14.00 и с 14.00 до 19.00, врач при этом работал 3 дня в неделю в первую смену, три дня - во вторую.
В функции медицинских работников стационара на дому входил непосредственный контроль за приемом противотуберкулезных препаратов (ПТП). Препараты на руки не выдавались, за исключением препаратов на воскресенье. При этом в понедельник медсестра должна была проверить, принял ли пациент эти препараты. В 85-90% случаев пациенты принимали препараты один раз в день. В случае двукратного режима приема ПТП доставка препаратов осуществлялась дважды в течение смены. В случае возникновения побочных реакций на прием ПТП бригада доставляла препараты для их купирования.
в Орловской области, осуществлялось из разных источников. Привлекались средства из всех осуществляемых программ по борьбе с туберкулезом и региональных программ социальной направленности. Отбор и предоставление социальной поддержки пациентам были организованы в соответствии с регламентирующими документами и осуществлялись на общих основаниях. Бригада медицинских работников, осуществляющих лечение пациентов на дому, участвовала в оказании пациентам социальной поддержки, доставляя продуктовые и гигиенические наборы.
результаты и обсуждение
1. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными ченной мобильности формами туберкулеза при ограни-
2. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными и старческом возрасте формами туберкулеза при пожилом
3. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными гических нарушениях формами туберкулеза при невроло-
4. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными социальной уязвимости и низкой мотивации к лечению формами туберкулеза при наличии
5. с активным туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза, отказавшиеся от госпитализации в круглосуточный стационар и посещения дневного стационара по тем или иным причинам
родственников. Работа по привлечению пациентов к лечению проводилась в тесном контакте с участковой фтизиатрической службой.
В работе с больными широко использовались информационные материалы: инструкция о сборе мокроты, листовка с информацией о туберкулезе, возможностях излечения и последствиях при отрыве от лечения. Пациенту обязательно оставлялись контактные данные противотуберкулезной службы.
из них 2-3 пациента имели лекарственную, в том числе множественную, устойчивость возбудителя.
В период с 2004 по 2012 годы в стационаре на дому получили лечение 346 больных. Распределение пациентов по годам было следующим: в 2004 г. в программу включены 36 человек, в 2005 г. - 55 человек, в 2006 г. - 39 человек, в 2007 г. - 42 человека, в 2008 г. - 42 человека, в 2009 г. - 41 человек, в 2010 г. - 38 человек, в 2011 г. -28 человек, в 2012 г. - 25 человек.
Рис. 1. распределение больных по возрасту, получающих лечение в стационаре на дому
Анализ проводился в группе из 310 пациентов, имеющих достаточно данных для исследования. Группа включала 197 (63,5%) мужчин и 113 (36,5%) женщин. Лиц младше 30 лет было 26 (11,6%), от 30 до 39 лет - 63 (20,3%), от 40 до 49 лет - 68 (21,9%), от 50 до 59 лет - 56 (18,1%), 60 лет и старше - 87 (28,1%). Наиболее многочисленной группой являлись пациенты пожилого и старческого возраста (рис. 1).
По клиническим формам 310 больных распределились следующим образом: очаговый туберкулез - у 28 (9,1%) больных,
инфильтративный туберкулез - у 133 (42,9%), диссеминированный туберкулез - у 48 (15,5%), милиарный туберкулез - у 1 (0,4%), казеозная пневмония - у 6 (1,9%), туберку-лема легких - у 32 (10,3%), туберкулезный плеврит - у 11 (3,5%), фиброзно-каверноз-ный туберкулез - у 9 (2,9%), цирротический туберкулез - у 10 (3,2%), туберкулез бронхов и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) - у 10 (3,2%), внелегочные формы туберкулеза - у 22 (7,1%) пациентов. Как видно из приведенных данных, лечение в стационаре на дому может проводиться практически при любой форме туберкулеза и ограничено только степенью тяжести состояния больного.
Среди 288 больных с туберкулезом органов дыхания рентгенологически подтвержденный распад легочной ткани был у 144 (50,0%) человек. Бактериовыделение по микроскопии мокроты определено в 163 (56,6%) случаях. Данные о проведении теста на лекарственную чувствительность возбудителя имели 237
социальная характеристика больных, получавших лечение в стационаре на дому в 2004-2012 гг.
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Всего
Работающие абс 5 7 8 2 5 4 7 8 9 55
% 13,9% 12,7% 20,5% 4,8% 11,9% 9,8% 18,4% 28,6% 36,0% 15,9%
Неработа- абс 20 28 18 24 27 24 20 11 14 186
ющие % 55,6% 50,9% 46,2% 57,1% 64,3% 58,5% 52,6% 39,3% 56,0% 53,8%
Пенсионеры абс 8 15 10 13 6 9 11 8 0 80
% 22,2% 27,3% 25,6% 31,0% 14,3% 22,0% 28,9% 28,6% 0,0% 23,1%
Лица БОМЖ абс 2 4 3 3 2 2 0 0 2 18
% 5,6% 7,3% 7,7% 7,1% 4,8% 4,9% 0,0% 0,0% 8,0% 5,2%
Учащиеся абс 1 1 0 0 2 2 0 1 0 7
% 2,8% 1,8% 0,0% 0,0% 4,8% 4,9% 0,0% 3,6% 0,0% 2,0%
Всего абс 36 55 39 42 42 41 38 28 25 346
% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Из 237 больных, имеющих данные о лекарственной устойчивости возбудителя, лекарственно чувствительные микобактерии туберкулеза (МБТ) выявлялись - у 164 (69,2%) больных, полирезистентные МБТ - у 36 (15,2%), МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) - у 37 (15,6%) человек. Среди 37 пациентов с МЛУ возбудителя устойчивость только к препаратам основного ряда имели 26 (70,3%), а 11 (29,7%) пациентов - имели устойчивость к препаратам первого и, по крайне мере, к одному препарату второго ряда. Эти данные также демонстрируют значимость привлечения данной группы больных к лечению.
Среди 310 больных, включенных в анализ, сопутствующие заболевания были выявлены у 145 (46,8%) человек: артериальная гипертония отмечена у 15 (10,3%) пациентов, сахарный диабет — у 14 (9,7%), хронические обструктивные заболевания легких — у 10 (6,9%), гастрит и язвенная болезнь желудка — у 23 (15,9%), ВИЧ-инфекция - у 6 (4,1%), вирусный гепатит — у 21 (14,5%), ишемическая болезнь сердца — у 17 (11,7%), психические расстройства — у 6 (4,1%), онкологические
заболевания — у 4 (2,8%), неврологические нарушения — у 15 (10,3%), прочие заболевания — у 14 (9,7%). Группа инвалидности установлена у 17,4% (54 из 310) больных, из них инвалиды 1 группы составили 16,7% (9 из 54), инвалиды 2 группы — 66,6% (36 из 54), инвалиды 3 группы — 16,7% (9 из 54). Злоупотребляли алкоголем 35,5% (110 из 310) больных. Наличие почти у половины больных сопутствующей патологии не явилось препятствием для проведения лечения по режиму стационара на дому. Также важным явилась возможность привлечения к контролируемому лечению значительного числа лиц, страдающих алкоголизмом. Из 310 больных в программу социальной поддержки были включены 204 (65,8%).
Рис. 2. Распределение больных по стандартным режимам лечения
результат химиотерапии больных, пролеченных в стационаре на дому
Группы больных Число больных Эффективный курс Неэффективный курс Прервал лечение Выбыл Переведен в стационар с круглосуточным пребыванием
Все больные (абс./доля в%) 310 100% 281 90,7% 6 2,0% 11 3,5% 1 0,3 3,5%
Из них больные с МЛУ туберкулезом (абс./доля в%) 37 100% 22 59,7% 4 10,8% 3 8,1% - 8 21,6%
у 11 (4,9%) пациентов из 226, проконсультированных хирургом. Имели показания, но отказались от операции 19 (8,4%) пациентов, остальным 196 (86,7%) не было показано хирургическое лечение.
Эффективно завершили курс химиотерапии 281 (90,7%) из 310 больных (табл. 3). Неэффективный исход лечения установлен у 6 (2,0%), прервали лечение 11 (3,5%), выбыл 1 (0,3%), переведены в отделения с круглосуточным пребыванием 11 (3,5%). Причинами неэффективного лечения явились: нарастание лекарственной устойчивости возбудителя в процессе проведения химиотерапии у 6 больных, распространенный процесс в легких у 3 пациентов, возникновение побочных реакций, потребовавших коррекции химиотерапии у 3 больных, прерывание лечения у 4 пациентов. Из 37 больных с МЛУ МБТ на начало лечения эффективный результат химиотерапии установлен у 22 (59,5%), неэффективный - у 4 (10,8%), прервали лечение 3 человека (8,1%), переведены в стационар с круглосуточным пребыванием
8 (21,6%). Эти данные демонстрируют высокую эффективность в стационаре на дому и низкую частоту отрыва больных от лечения.
При подсчете истинных затрат на лечение выявлено увеличение стоимости лечения
затраты на лечение пациента с лекарственно чувствительным туберкулезом при разных формах организации лечения
Круглосуточный стационар Стационар на дому
стоимость в месяц, тыс. руб. стоимость в год, тыс. руб. стоимость в месяц, тыс. руб. стоимость в год, тыс. руб.
Пребывание и мед.обслуживание 25,9 310,7 6,8 82,1
Обследование 9,4 58,1 5,1 53,7
ПТП препараты 0,5 5,9 0,5 5,9
Бензин 0,0 0,0 2,0 24,0
Итого 35,8 374,7 14,4 165,7
Затраты на лечение пациента с МЛУ туберкулезом при разных формах организации лечения
Круглосуточный стационар Стационар на дому
стоимость стоимость стоимость стоимость
в месяц, тыс. руб. в год, тыс. руб. в месяц, тыс. руб. в год, тыс. руб.
Пребывание и мед.обслуживание 25,9 310,7 6,8 82,1
Обследование 10,7 67,3 5,9 59,2
ПТП препараты 23,5 282,3 23,5 282,3
Препараты для купирования побочных реакций 2,8 2,8 0,3 0,3
Бензин 0,0 0,0 2,0 24,0
Итого 62,9 663,1 38,5 447,9
1 больного в круглосуточном стационаре до
35.8 тыс. руб. в месяц и 374,7 тыс. руб. в год, стоимость лечения 1 пациента в стационаре на дому до 14,4 тыс. руб. в месяц и 165,7 тыс. руб. в год, что в 2,5 раза ниже стоимости лечения в стационаре круглосуточного пребывания (табл. 4).
Планируемая стоимость лечения 1 случая с МЛУ-туберкулезом в круглосуточном стационаре достигала 56 тыс. руб. (1751 $) в месяц и 672 тыс. руб. (21012 $) в год, а в стационаре на дому - 35 тыс. руб. (1093 $)в месяц и 420 тыс. руб. (13116 $) в год. При подсчете затрат на лечение выявлено увеличение планируемой стоимости лечения на 1 пациента до
62.9 тыс. руб. в месяц и 663,1 тыс. руб. в год в круглосуточном стационаре и 38,5 тыс. руб. в месяц и 447,9 тыс. руб. в год в стационаре на дому, то есть в 1,6 раз дешевле (табл. 5).
в интенсивной фазе получали 20-25% пациентов, по фазе продолжения - 75-80% больных.
Сравнение социального состава больных, получающих лечение по различным стационар замещающим программам, отображено на рис. 3 и табл. 6.
Сравнение эффективности лечения больных (завершенные случаи), пролеченных по стационар замещающим технологиям, приведено в табл. 7. Как видно из таблицы, все рассматриваемые стационар замещающие программы сопоставимы по результатам лечения. Эффективность несколько выше при
социальный состав больных (%), получающих лечение по разным стационар замещающим программам
Социальные группы стационар замещающие программы
дневной стационар кабинет специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП стационар на дому
неработающие 44,9 52,3 53,8
работающие 37 25,7 15,9
пенсионеры 6,8 14,6 23,1
учащиеся 5,9 2,1 2,0
Лица БОМЖ 5,4 5,1 5,2
Итого 100% 100% 100%
50 40 30 20 10 0
дневной стационар в тубкабинетах и ФАП стационар на дому
Рис. 3. социальный состав больных, получающих лечение по разным стационар замещающим программам
лечении по режиму дневного стационара, так же как и меньше случаев прерывания лечения. В кабинетах специализированной противотуберкулезной помощи и ФАП ниже эффективность лечения и выше частота прерывания лечения.
различиями в контингентах больных и показывают, что для разных категорий больных можно подобрать оптимальный вариант организации лечения.
Менеджмент в здравоохранении лт
Эффективность лечения больных, пролеченных по различным стационар замещающим программам (завершенные случаи)
Программы Число больных Эффектиный курс Неэффективный курс Прервал лечение Выбыл Прочие
дневной 734 675*2 42 9 4 4
стационар! 100% 92,0% 5,7% 1,2% 0,5% 0,5%
кабинет 1813 1611*1 49 74 21 58
специализированной 100% 88,9% 2,7% 4,1% 1,2% 3,2% умерли, в т.ч
противотуберкулезной от туб-за - 1,2%
стационар на дому3 310 281 6 11 1 11
100% 90,7% 2,0% 3,5% 0,3 3,5% переведены в отделение с круглосуточным пребыванием
* - разница достоверна между строками, указанными цифрами, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
О перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с Перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой:
Постановление Правительства РФ от 01.09.2014 N 882 – Действующая первая редакция – Об утверждении правил бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти
В соответствии со статьей 14 Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти.
2. Признать утратившим силу постановление Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2004 г. N 645 "Об утверждении Правил обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 47, ст. 4663). Председатель Правительства РФ Д. Медведев
Утверждены постановлением Правительства РФ от 01.09.2014 N 882
Правила бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти
1. Настоящие Правила устанавливают порядок бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти (далее соответственно - лекарственные препараты для медицинского применения, медицинская организация).
2. Организация бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения возлагается на руководителя медицинской организации.
3. Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом в течение всего периода диспансерного наблюдения или с момента выявления этого заболевания бесплатно обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения в соответствии с назначением врача или врачебной комиссии медицинской организации.
4. При выдаче лекарственных препаратов для медицинского применения в медицинской документации медицинской организации делается запись с указанием фамилии, имени и отчества пациента, его диагноза, наименования назначенных ему лекарственных препаратов для медицинского применения, их дозировок, которая заверяется подписью медицинского работника, выдавшего лекарственные препараты для медицинского применения, и подписью пациента, получившего их. Бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения осуществляется в предназначенном для этого структурном подразделении медицинской организации.
5. Контроль за своевременностью и полнотой бесплатного обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом лекарственными препаратами для медицинского применения осуществляется федеральными органами исполнительной власти, в ведении которых находятся медицинские организации.
В большинстве стран мира туберкулез остается важной и сложной медико-социальной проблемой. В настоящее время достигнуто стойкое снижение эпидемиологических показателей по туберкулёзу, каждый год в мире заболевают туберкулёзом 9 млн человек, и около 2 млн умирают от него. Продолжает расти число больных с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам среди бактериовыделителей. Одной из глобальных проблем в мире является туберкулез и ВИЧ-инфекция, т.к. относятся к социально значимым заболеваниям. Эффективность лечения больных туберкулезом в Российской Федерации остается недостаточно высокой.
Поэтому анализ причин низкой эффективности лечения больных туберкулезом, методов, повышающих приверженность к лечению, представляется актуальным.
Цель исследования – изучить исторические аспекты приверженности к лечению больных туберкулёзом.
Согласно оценке Всемирной организации здравоохранения, Российская Федерация относится к странам с высоким бременем туберкулеза, хоть и отмечается стабилизация основных эпидемиологических показателей в последнее время 1.
Несмотря на стабилизацию эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и снижение основных эпидемиологических показателей, динамики повышения эффективности лечения больных туберкулезом в РФ не отмечается. Лечение более 50% больных туберкулёзом, взятых на учет в предыдущем году, является неэффективным [8; 9].
При этом много лет фтизиатры отмечают тот факт, что определенная часть больных туберкулёзом (10-15%), которым показана химиотерапия, просто не лечатся [10; 11]. Причины этого сильно разнятся: от непереносимости противотуберкулёзных препаратов до самовольного отказа больных от лечения. Многие больные тяготятся пребыванием в стационаре, учитывая достаточно хорошее общее состояние, а химиотерапия - достаточно длительный, непрерывный и тяжелый процесс. Кроме того, низкая социальная культура и грамотность части больных туберкулёзом также влияют на их отношение к болезни и мотивации к лечению. Только при вдумчивом индивидуальном подходе врача-фтизиатра число больных, не принимающих назначенное лечение, может быть сведено к минимуму.
Уклонение, отказ, перерывы в лечении – в настоящее время главная причина низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Эта проблема является актуальной не только в Российской Федерации, но и во всем мире. По мнению многих авторов, пациенты, неоднократно и длительное время прерывавшие лечение, не считают себя больными, не испытывают страха перед туберкулёзом ввиду того, что их самочувствие длительное время остается относительно удовлетворительным, и тем самым не видят необходимости в продолжении лечения [12].
Уже в 70-80-х годах прошлого века появились публикации, где отмечалось значительное увеличение числа больных туберкулезом, которые самовольно прекратили лечение. По данным разных авторов, среди впервые выявленных больных туберкулёзом, не менее 5% по различным причинам отказываются от стационарного этапа лечения, и около 20% больных активным туберкулёзом завершают стационарный этап лечения в самом начале химиотерапии, выписываясь за нарушение режима [13]. В Краснодарском крае в 1984 году было проведено анкетирование 1500 больных туберкулезом. Регулярный контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов в начале основного курса лечения отмечен у 89,2% больных, у 9,5% - прием препаратов был нерегулярным, не принимали противотуберкулёзные препараты по различным причинам - 1,3% больных. Через 6 месяцев регулярный и контролируемый прием противотуберкулёзных препаратов отмечен уже у 78,6%, нерегулярный – у 18,9% и не принимали назначенные противотуберкулезные препараты 2,5% больных. При объяснении причин нарушения режима химиотерапии 325 человек не считали себя больными туберкулёзом, 25,7% - опасались побочных действий противотуберкулёзных препаратов, 7,1% - прерывали прием противотуберкулёзных препаратов по советам других пациентов, 1,4% - по рекомендациям родственников и знакомых.
В настоящее время в России доля пациентов, не завершивших химиотерапию туберкулёза, составляет от 20 до 53% среди всех впервые выявленных больных туберкулёзом [14]. Непосредственные причины уклонения от лечения до сих пор изучены недостаточно [15].
Одной из причин нарушения отказа больного от пребывания в стационаре является длительность лечения, пациенты тяготятся пребыванием в стационаре, поскольку они на несколько месяцев становятся полностью оторванными от дома и родных. Кроме того, после приема противотуберкулезных препаратов у части больных наблюдается улучшение общего самочувствия, отсутствие жалоб, пациенты не считают себя больными и прекращают лечение и уходят из стационара [16]. Смердин С.В. показал, что среди преждевременно выписанных впервые выявленные больные составляют от 26,4 до 45,6%, а среди больных, получавших лечение повторно – от 31,5 до 54,4%. Причины преждевременной выписки больных туберкулёзом из стационара были самыми различными, но прежде всего они связаны с личным отношением больного туберкулёзом к назначенному ему лечению, с его психологической установкой на излечение.
Большую долю больных с хроническим длительным туберкулёзным анамнезом, со стойким бактериовыделением, и при этом самовольно прервавших лечение и уклоняющихся от обследования и наблюдения, составляют лица с социальной дезадаптацией [17]. Особую группу больных, не приверженных к лечению, составляют больные туберкулезом, прибывшие из мест лишения свободы. Из них 2/3 после освобождения не обращаются за медицинской помощью в противотуберкулезные учреждения по месту жительства [18; 19].
При этом пациенты этой категории, как правило, не работают и злоупотребляют алкоголем. Особую группу лиц, прерывающих противотуберкулезную терапию, составляют лица с психическими заболеваниями [20].
Фтизиатры бывших союзных республик также постоянно сталкиваются с проблемой нарушения режима у больных туберкулезом. Так, например, на Украине среди лиц, самовольно прерывающих лечение, большую часть составляют социально дезадаптированные больные, имеющие группу инвалидности по туберкулезу. Они абсолютно не привержены к лечению, нет мотивации в излечении и выздоровлении, поскольку они получают денежные средства в виде пенсионных выплат по инвалидности, что и является единственным источником существования больных.
Социальный статус больных туберкулезом весьма различен. Но большую часть составляют социально неблагополучные слои населения: больные, страдающие алкоголизмом, наркоманией, имеющие ВИЧ-инфекцию, психические заболевания, прибывшие из мест лишения свободы. Но туберкулезом также болеют лица и с высшим средним специальным образованием, люди умственного труда и служащие. В последние годы наблюдается тенденция к разделению больных туберкулёзом на 2 части: на тех, кто хочет излечиться от туберкулеза и вследствие этого привержен к лечению, и тех, кто даже в условиях стационара не выполняет медицинские назначения и не мотивирован на выздоровление. Многие фтизиатры считают одной из главных причин прерывания лечения - злоупотребление алкоголем, особенно у лиц, освободившихся из мест лишения свободы.
Зарубежные авторы придают также большое значение изучению групп риска по прерыванию лечения. По мнению Jasmer R.M. (2008), среди лиц, прервавших лечение, преобладают лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, лица БОМЖ, ранее пребывавшие в местах лишения свободы. Проблема незавершенного лечения больных туберкулезом стоит в США также остро [21]. В Великобритании был произведен анализ результатов лечения 97% случаев туберкулеза, зарегистрированных с 1941 по 1995 г. В группу риска с низкой мотивацией к лечению были отнесены лица, ранее бывшие в местах лишения свободы, и лица БОМЖ. Среди больных, которые самовольно покинули стационар, были лица, страдающие наркоманией, и БОМЖ. По мнению Сбербаро Дж., определить точные характеристики, которые позволили бы отличить пациентов, приверженных к лечению, от склонных к прерыванию лечения, остается сложной задачей. В результате проведенных исследований установлено, что такие характеристики пациентов, как возраст, пол, этническая или расовая принадлежность, основы культуры и религиозные убеждения, семейное положение, социально-экономический статус, уровень образования - не позволяют идентифицировать тех, кто будет привержен к лечению, а кто - нет.
Любые нарушения режима больными туберкулезом приводят к снижению эффективности химиотерапии, особенно в амбулаторных условиях. В своих работах Богородская Е.М., Стерликов С.А., Борисов С.Е. (2008) отмечали, что большое число больных, прервавших курс химиотерапии, отрицательно влияет на показатель эффективности лечения больных туберкулезом. К тому же перерывы в лечении способствуют формированию лекарственной устойчивости, особенно у больных, которые уже начали получать противотуберкулезные препараты второго и третьего ряда. Основным фактором развития лекарственной устойчивости микобактерии туберкулёза к противотуберкулезным препаратам является прерывание предыдущего курса лечения туберкулёза. Перерывы в лечении также являются главной причиной неблагоприятных исходов у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Кроме того, перерывы в лечении и его преждевременное прекращение, нерегулярный неконтролируемый прием препаратов, назначение противотуберкулёзных препаратов, к которым МБТ сохранила чувствительность, являются большим риском развития рецидива туберкулеза.
Всемирная организация здравоохранения начиная с 1999 г. внедрила в России несколько пилотных программ, направленных на социальную поддержку больных туберкулезом [22; 23]. Эти программы были реализованы противотуберкулезными службами субъектов РФ, службами социального обеспечения либо региональными отделениями Российского Красного Креста при софинансировании из средств субъектов РФ и муниципальных образований, ВОЗ и Международной федерации Красного Креста и Красного Полумесяца. Также было предусмотрено финансирование в рамках займа Международного банка реконструкции и развития и гранта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией для России на 2006-2010 гг. материального стимулирования и социальной поддержки больных туберкулезом. Такая помощь включала выдачу больным продуктов питания в виде продуктовых наборов, горячего питания на амбулаторном этапе лечения, компенсацию затрат на общественный транспорт при проезде к фтизиатру и другие материальные поощрения. Целью такой помощи было создание больным дополнительных материальных стимулов для соблюдения ими режима химиотерапии на амбулаторном этапе лечения.
Социальная помощь является действенным стимулом, повышающим медицинскую эффективность химиотерапии. Среди лиц, получающих социальную помощь, эффективность химиотерапии достигает более 85% [24; 25]. Оказание дополнительной социальной поддержки больным туберкулезом во время амбулаторного лечения позволяет резко уменьшить долю лиц, самовольно прерывающих лечение, и увеличить общую результативность лечения. Для повышения мотивации больных туберкулезом к излечению социальной помощи и психологической поддержки недостаточно. При этом необходим комплекс мероприятий, который способствует формированию у больного приверженности к лечению и мотивации к выздоровлению. В этом случае надо предусмотреть все необходимые мероприятия, направленные на формирование приверженности к лечению больных туберкулезом: территориальная доступность места лечения больного относительно его места жительства; повышение санитарной грамотности больного; постоянная психологическая поддержка со стороны медицинского персонала. Важным аспектом в формировании приверженности к лечению больных туберкулёзом является оказание социальной помощи и поддержки: материальная помощь в виде получения пищевых пайков, оплаты проезда, помощь при восстановлении документов и в других юридических вопросах. Для больных туберкулезом из групп риска по досрочному прекращению курса химиотерапии должна быть организована собственно социальная помощь: материальное стимулирование пациентов (в первую очередь - продукты питания и оплата проезда к месту лечения); для части больных - психологическая и юридическая помощь [26].
В США, Бразилии, Бангладеш, Камбодже, Таиланде и других странах для повышения мотивации к лечению применялась в качестве поощрения выдача 100 долларов, сигарет [27], проездных билетов, одежды, продуктов питания. С другой стороны, если пациенты не хотят обследоваться на туберкулёз и лечиться, то для повышения мотивации к лечению к ним могут быть применены меры принуждения и заключения, как, например, в США. Однако морально-нравственные аспекты принудительного лечения зачастую неприемлемы.
Существенное влияние на эффективность лечения туберкулеза оказывает уровень санитарно-гигиенических знаний населения [28]. Так, ничего не знали о туберкулезе до установления им диагноза около 40% больных, 60% больных имели небогатые знания о туберкулезе из книг, санбюллетеней, средств массовой информации, 36% узнали о туберкулезе от общения с родственниками, коллегами и знакомыми, и только 29% - непосредственно имеют представление о заболевании от медицинских работников. Этого же мнения придерживаются и другие фтизиатры [29].
Известно, что отказ больного от лечения зависит не только от пациента. Профессионализм, гуманизм и тактика врача играют большую роль в залоге эффективной терапии туберкулёза [30]. По мнению академика РАМН М.И. Перельмана, наличие гуманитарной составляющей во фтизиатрических учреждениях - один из главных путей к повышению эффективности лечения больных туберкулёзом. При установлении диагноза туберкулеза только 55% больных достаточно удовлетворены объяснениями фтизиатра по существу заболевания, 25% больных не получают всю необходимую информацию из беседы с фтизиатром, расценивая беседу как пространную с наличием штампованных фраз и малопонятную из-за медицинских терминов. Не удовлетворены объяснениями лечащего врача, назначенным им лечением около 20% заболевших туберкулёзом.
Уже во второй половине ХХ в. врачи–фтизиатры обязаны были четко разъяснять каждому больному туберкулёзом, что длительное и непрерывное лечение препаратами – залог эффективной терапии туберкулёза независимо от быстрого снятия симптомов интоксикации и относительного восстановления трудоспособности. Участковая сестра, проводившая посещения больных туберкулёзом на дому, должна была беседовать с больным и окружающими его родными о туберкулёзе, мерах профилактики.
В четырех субъектах РФ было проведено анонимное анкетирование, целью которого было изучение информированности больных туберкулезом об имеющемся у них заболевании, доверии к медицинскому персоналу, соблюдении режима химиотерапии, организации социальной помощи. Результаты анкетирования свидетельствовали о том, что большинство пациентов согласны соблюдать режим химиотерапии, а отдают предпочтение материальной помощи. Однако выдача материальных денежных средств всегда связана с определенными трудностями и у части больных может способствовать желанию отсрочить время выздоровления, поэтому данный метод не может быть предложен в качестве основного. Поэтому при применении социальной помощи больным туберкулёзом для повышения мотивации к лечению следует выдавать больным дополнительное питание [30].
В настоящее время доказано, что нет четких признаков, позволяющих определить, привержен больной к лечению или нет.
Выводы. В настоящее время доказано, что нет четких признаков и критериев, которые позволили бы определить, привержен больной туберкулёзом к лечению или нет. Социальный статус, пол, возраст, образование, этническая принадлежность больного не имеют значения при формировании доверительных отношений между врачом-фтизиатром и больным туберкулёзом.
Читайте также:
