Новые технологии в диагностике туберкулеза

Т. Ю. Салина, Т. И. Морозова Государственный медицинский университет, областной противотуберкулёзный диспансер, Саратов.

Важной проблемой фтизиатрии остаётся диаг­ностика и верификация диагноза туберкулёза у больных без выделения микобактерии. Туберкулёз без бактериовыделения часто труден для диагно­стики и дифференциальной диагностики [4]. До настоящего времени, несмотря на внедрение таких современных технологий, как компьютерная и маг­нитно-резонансная томография, и целый ряд ин­струментальных и инвазивных методов, диагноз туберкулёза и рака лёгких нередко ставится методом проб и ошибок. По-прежнему высок (34-40%) удельный вес ошибочной диагностики туберкулёза [3, 5]. Кроме того, существует определённая категория больных, у которых морфологическая вери­фикация диагноза невозможна из-за возраста, тяжёлых сопутствующих заболеваний или отказа па­циентов от применения инвазивных методов об­следования. Разработка и внедрение в практику относительно простых, преимущественно нелучевых методов диагностики туберкулёза и его дифференциальной диагностики с другой лёгочной патоло­гией позволяют обосновать реальные пути сниже­ния смертности от этих заболеваний.
Целью исследования является изучение диагностической информативности прямых (молекулярно-генетических) и непрямых (серологических) методов в дифференциальной диагностике туберкулёза и других заболеваний лёгких, особенно он­кологической природы.
Обследовано 96 больных с трудностями дифференциальной диагностики туберкулёза и другой лёгочной патологии, находившихся на стационарном обследовании и лечении в Саратовском областном противотуберкулёзном диспансере. Пациенты бы­ли в возрасте от 18 до 75 лет. Из них было 50 муж­чин, 46 женщин. Отбор пациентов проводили сле­пым методом с последующей ретроспективной оценкой результатов обследования по окончатель­ному диагнозу.
Для верификации диагноза применяли ком­плекс обследований, включающий микробиологи­ческие, рентгенотомографические и в ряде случаев инструментальные методы (фибробронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клет­ки, УЗИ внутренних органов, диагностическую торакотомию, плевроскопию с биопсией и последующим гистологическим и цитологическим исследо­ванием материала).

Т. Ю. Салина, Т. И. Морозова Государственный медицинский университет, областной противотуберкулёзный диспансер, Саратов.

После комплексного клинико-рентгенологиче­ского и инструментального обследования диагноз активного туберкулёза установлен у 52 пациентов, онкологические заболевания - у 28, другие лёгочные заболевания - у 16. Морфологически при ди­агностической торакотомии и оперативном лече­нии диагноз верифицирован у 12 (12,5%) пациен­тов, посмертно по результатам патолого-анатомического вскрытия — у 2 (2,1%). В группе больных активным туберкулёзом у 25 пациентов установлен диагноз туберкуломы, у 21 больного - инфильтративного туберкулёза лёгких и у 6 - диссеминиро­ванного туберкулёза лёгких.
Среди онкологических больных перифериче­ский рак лёгкого установлен у 19 (67,9%) пациен­тов, центральный рак лёгкого - у 5 (17,9%), доброкачественные опухоли лёгких - у 3 (10,7%), метастатические поражения лёгких - у 1 (3,6%) пациента. Другие лёгочные заболевания были пред­ставлены пневмониями у 3 (18,8%) пациентов, саркоидозом у 2 (12,5%), паразитарными кистами лёгких у 2 (12,5%), хронической обструктивной болезнью лёгких у 8 (50%), лимфогранулематозом у 1 (6,3%) больного.
Всем пациентам проводили однократное исследование мокроты молекулярно-генетическим методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР Real Time ) и параллельное исследование сыворотки крови на антитела к микобактериям туберкулёза методом иммуноферментного анализа (ИФА). Забор материала для ис­следования проводили на догоспитальном этапе.
Базовая методология ПЦР в режиме реального времени основана на выделении очищенных нуклеиновых кислот, проведении ПЦР и гибридиза­ции с высокоспецифичными ДНК-зондами, ме­ченными флуорохромами, совмещении этапов ам­плификации и детекции результатов исследования.
Реакцию проводили с использованием ДНК- амплификатора с оптическим блоком iCycler Q ("BioRad", США). Исключение в данной методике этапа гель-электрофореза для детекции результатов позволило значительно снизить риск внутрилабораторной контаминации продуктами реакции. Ис­пользовали отечественные наборы реагентов ("ДНК-технология", Москва). Для детекции специ­фического продукта применяли краситель FAM, для внутреннего контроля - HEX. Результаты оце­нивали в соответствии с числом циклов, после которых детектировался подъем флюоресценции от изолинии.
Специфические антитела к М. tuberculosis в сыворотке крови определяли методом твердофазного ИФА (тест-система "АТ-ТУБ-Бест-стрип" ЗАО "Вектор-Бест", Новосибирск). Учет результатов проводили на многоканальном оптическом компа­раторе марки "Линкей" (НПО "Научные приборы", Санкт- Петербург).
Для оценки диагностической значимости ука­занных выше методов проводили вычисление их операционных характеристик: диагностической чувствительности, диагностической специфично­сти, диагностической эффективности, прогности­ческой ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного резуль­тата.
Статистическую обработку результатов исследо­вания проводили с помощью компьютерных про­грамм " Microsoft Excel " для Windows и " Statistica ". Использовали специальные статистические мето­дики - критерий соответствия % 2 на основе табли­цы взаимной сопряженности ("четырехпольной таблицы"), для оценки достоверности разности от­носительных величин рассчитывали величину р, указывающую вероятность безошибочного про­гноза.
Сравнительный анализ эффективности ПЦР ( Real Time ) и метода ИФА показал, что ПЦР отли­чается большей чувствительностью и специфично­стью получаемых результатов. Так, методом ПЦР ( Real Time ) было обнаружено 40 (76,9%) положи­тельных результатов в группе из 52 больных актив­ным туберкулезом, в то время как методом ИФА антитела к М. tuberculosis были выявлены только у 29 (55,8%) из 52 пациентов (р = 0,0254). Из них при туберкулемах (п = 25) методом ПЦР обнаружено 20 (80%) положительных результатов, методом ИФА — 13 (52%) (р = 0,420) Не получены досто­верные различия при обследовании пациентов с инфильтративным туберкулёзом (п = 21), чувстви­тельность ПЦР составила 16 (76,2%) из 21, ИФА - 13 (61,9%) из 21 (р = 0,3325). Ложноположитель­ные результаты ПЦР ( Real Time ) получены у 1 (3,6%) из 28 пациентов с онкологическими заболе­ваниями лёгких, методом ИФА - у 4 (14,3%) боль­ных (у 2 пациентов с центральным раком лёгкого и у 2 - с периферическим раком лёгкого). Среди па­циентов с неспецифическими заболеваниями лёгких получен 1 (6,3%) ложноположительный резуль­тат методом ПЦР у пациентки с лимфогранулема­тозом и 1 (6,3%) - методом ИФА у больного с эхи­нококковой кистой. Совпадение результатов ис­следования при использовании обоих методов на­блюдалось у 31 (59,6%) из 52 больных активным туберкулёзом, у 21 (75%) из 28 больных с онкологи­ческими заболеваниями лёгких и у 15 (93,8%) из 16 больных с неспецифическими заболеваниями лёгких, всего у 67 (69,8%) из 96 диагностированных больных. Обращает на себя внимание высокий удельный вес (14,3%) ложноположительных ре­зультатов, полученных методом ИФА, у больных с онкологическими заболеваниями лёгких.
По данным литературы [2], при постановке лю­бых серологических проб у некоторых лиц, не больных туберкулёзом, могут определяться антите­ла к М. tuberculosis, что связано с возможностью перекрестных реакций на антигены других бактерий, общих с микобактериями туберкулёза, про­дукции антител в результате контакта с микобакте­риями окружающей среды, увеличением фонового уровня антител в результате поликлональной сти­муляции и неспецифического связывания других сывороточных факторов. Кроме того, существуют некоторые виды опухолей (эпидермоидный рак лёгкого), которые, вероятно, обладают способно­стью экспрессировать антигены, сходные с антиге­нами микобактерий туберкулёза [1].
Сравнительная операционная характеристика ИФА и ПЦР ( Real Time ) представлена в таблице. Как следует из таблицы, метод ПЦР обладает боль­шей чувствительностью (76,9%) и специфичностью (95,5%), чем метод ИФА (соответственно 55,8 и 88,6%). При обследовании онкологических боль­ных специфичность метода ПЦР достигает 96,4%, тогда как специфичность ИФА на 10,7% ниже.

В результате исследования установлено, что использование новой молекулярно-генетиче­ской технологии ПЦР ( Real Time ) позволяет улучшить качество диагностики туберкулёза за счёт увеличения прогностической ценности по­ложительного результата до 95,2% против 85,3% в ИФА (р = 0,0220) и прогностической ценности отрицательного результата до 77,7% против 62,9% соответственно (р = 0,0238), что особенно важно при обследовании дифференциально-ди­агностических больных. Однако методы сероло­гической диагностики туберкулёза очень важны при обследовании пациентов, не выделяющих мокроту.

1. Кноринг Б. Е., Ариель Б. М. Оценка клинической значимо­сти туберкулиновой сенсибилизации у больных раком лег­кого // Пробл. туб. - 1996. -№ 2. - С. 26-30.
2. Литвинов В. И., Гергерт В. Я., Мороз А. М. и др. Иммуно­логия туберкулеза: современное состояние проблемы // Вестн. РАМН. -1999. - № 7. - С. 8-11.
3. Мишин В. Ю., Дейкина О. Н., Назарова Н. В. Дифференци­альная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium Medicum . -2004. -Т. 6, № 4. - С. 232-238.
4. Хоменко А. Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Пробл. туб. — 1997. -№ 5. - С. 9-11.
5. ЮкелисЛ. И., Садиков П. В., Евфимьевский Л. В. Проблема раннего выявления и диагностики туберкулеза // Рус. мед. журн. - 2002. - Т. 10, № 16 (160). -С. 699-700.

Светлана Тoмасова, лабораторный специалист ТБ проекта ПРООН, финансируемым Глобальным Фондом

ПРООН: Что такое ежегодная конференция Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких?

Г-жа Томасова: Ежегодная конференция Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких, является крупнейшим в мире собранием врачей, руководителей программ здравоохранения, исследователей и активистов, работающих над тем, чтобы положить конец страданиям, вызванным заболеваниями легких, прежде всего туберкулеза. Первая международная конференция по туберкулезу была проведена в Париже в 1920 году.

ПРООН: Как проходила конференция в 2017 году?

Г-жа Томасова: В этом году конференция прошла с 11 по 14 октября 2017 г. в городе Гваделахара, Мексика. Всемирная конференция Союза привлекла делегатов из более чем 125 стран. На конференции обсуждались вопросы биобезопасности, новые схемы и режимы лечения, поддержка пациентов, внедрение новых лабораторных методов диагностики туберкулеза и многое другое.

Хотелось бы отметить, что на конференции в 2017 году Всемирный Лекарственный Фонд (Global Drug Facility), который поставляет лекарства для лечения туберкулеза, наградил Туркменистан за лидерство в планировании закупок противотуберкулезных препаратов. Об этом ПРООН готовит отдельный пресс-релиз.

ПРООН: Какие новшества в диагностике туберкулеза были представлены?

Г-жа Томасова: Что касается диагностики туберкулеза, то я остановлюсь на трех новшествах, представленных на конференции.

Были представлены новые картриджи для аппаратов молекулярной диагностики – Дженэксперт. Такие аппараты есть в Туркменистане в Дирекции Центров Инфекционных болезней и всех велаятских противотуберкулезных лабораториях. Это самое современное, точное и быстрое средство диагностики туберкулеза. Новые картриджи Ultra сократят время постановки диагноза со 110 мин до 80 мин. Если для обнаружения бактерии туберкулеза с обычными картриджами Дженэксперт необходимо 114 микобактерий в одном миллилитре мокроты, то с картриджами Ultra достаточно всего 16 микобактерий. Из-за повышенной чувствительности Ultra, анализ позволит выявить туберкулез у пациентов с трудно-выявляемыми формами, а также у детей.

Также в настоящее время проходит испытание система Дженэксперт Omni, которая позволяет использовать специальные мобильные аппараты Дженэксперт через подключение блютуз, то есть можно делать анализы в полевых условиях, например, в самых отдаленных местах. Преимуществами является небольшой размер, портативность, низкое энергопотребление, встроенная батарея. Результаты тестирования загружаются в безопасную базу данных с мобильного устройства и могут быть доступны через другое устройство.

Третье новшество, представленное на конференции, касается улучшения транспортировки мокроты. Во всех странах есть проблемы с доставкой мокроты пациентов в лабораторию. В странах с жарким климатом, как у нас, при этом необходимо обеспечить холодовой режим во время доставки мокроты, иначе бактерии туберкулеза погибают, и может быть ошибка в диагнозе. Все наши поликлиники обеспечены сумками-холодильниками. Однако сейчас появляются инновации и в этой области. Например, созданы реагенты, которые добавляются в мокроту и консервируют ее. На конференции был представлен один из таких реактивов - OMNIgene®. Он значительно упрощает сбор и транспортировку мокроты, и позволяет сохранить выживаемость бактерий до 8 дней при температурах окружающей среды даже 40 градусов.

Все эти новшества, представленные на конференции, пока проходят испытания, и говорить об их широком применении в практике рано.

ПРООН: Какие новые методы исследования внедряются в диагностику заболевания в Туркменистане?

Г-жа Томасова: В настоящее время, благодаря усилиям нашего Правительства, в Туркменистане проводятся самые современные методы лабораторной диагностики, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Все эти методы доступны не только в Ашхабаде, но и в велаятах. Помимо методики Дженэксперт, четыре лаборатории выполняют молекулярно-генетическое тестирование методом HAIN, а также автоматизированные исследования на аппаратах BACTEC MGIT 960, которые позволяют определить чувствительность к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда. Диагноз туберкулеза ставится в течение одного дня. Централизованная лаборатория Центров инфекционных болезней в Ашхабаде проходит ежегодный контроль качества от Супра-национальной лаборатории, которая находится в Германии.

Новый диагностический тест на туберкулез, включая его самую распространенную устойчивую форму, рекордными темпами вводится в использование, а его основным потребителем является Южная Африка. Теперь необходимо обеспечить лечение для новых случаев заболевания. Репортаж Клэр Китон (Claire Keeton).

Молекулярная технология, первоначально разработанная для выявления возбудителя сибирской язвы в почтовых отправлениях в Соединенных Штатах Америки, приводит к радикальным изменениям в области диагностики туберкулеза, особенно в странах, где туберкулез является одной из основных причин смерти среди ВИЧ-инфицированных людей. Xpert MTB/RIF — это полностью автоматизированный экспресс-тест на основе амплификации нуклеиновых кислот, ставший первым крупным прорывом в области диагностики туберкулеза после того, как более 100 лет назад была разработана микроскопия мазка мокроты.

Но в отличие от микроскопии мазка мокроты, для которой характерна низкая чувствительность в отношении ВИЧ-позитивных людей, или от посева мокроты, при проведении которого на получение основных результатов уходит от трех до шести недель, а на получение результатов тестов на лекарственную чувствительность еще больше времени, новый тест позволяет выявлять Mycobacterium tuberculosis и устойчивость к рифампицину, широко используемому противотуберкулезному препарату, менее чем за два часа.

Новый тест начинает применяться в 77 странах, но ни в одной из этих стран его внедрение не осуществляется с таким энтузиазмом, как в Южной Африке. На сегодняшний день эта страна, расположенная к югу от Сахары, приобрела 288 аппаратов Xpert и более одного миллиона картриджей для проведения тестов на туберкулез, что составляет 59% глобальных поставок.

Для проведения нового теста пациенты сдают образцы мокроты (жидкости, выделяемой из легких), как и в случае таких диагностических методик, как микроскопия и посев. Образец смешивается с реагентом, и смесь вводится в картридж, который вставляется в модуль аппарата. Результаты выводятся на экран компьютера.

С тех пор как в Южной Африке был введен новый тест, показатели диагностирования туберкулеза среди людей с симптомами в центрах первичной медико-санитарной помощи почти что удвоились — с 9 до примерно 16%. Примерно в 7% всех подтвержденных случаях заболевания туберкулез является устойчивым к рифампицину.

Лекарственно-устойчивый туберкулез представляет большую проблему, в частности, потому что пациентам необходимо лечение дорогими препаратами второй линии, которые приводят к более тяжелым побочным эффектам, чем препараты первой линии, а на эффективное лечение уходит до 24 месяцев. А если эти пациенты имеют ВИЧ-инфекцию, шансов выжить у них немного.

И хотя на сегодняшний день новый туберкулезный тест наиболее широко применяется в Южной Африке, последние данные мониторинга ВОЗ за его глобальным внедрением свидетельствуют о том, что Индия, Китай, Российская Федерация и Филиппины, на которые, по оценкам, приходится 60% случаев заболевания туберкулезом с лекарственной устойчивостью в мире, заказали аппараты Xpert, имеющие, в общей сложности, 404 модуля, и 131 820 картриджей MTB/RIF.

В то время как ВОЗ играет ключевую роль во внедрении этой технологии с точки зрения разработки политики и руководящих принципов, Фонд для инновационных и новых диагностических средств (ФИНД), некоммерческая структура, базирующаяся в Женеве и работающая над улучшением диагностики в бедных странах, первым признал потенциальные возможности этой технологии в борьбе с туберкулезом.

Система Xpert была разработана в 2002 году компанией Cepheid Inc., базирующейся в Саннивейле, США, для тестирования на сибирскую язву после серии терактов, произошедших в почтовых службах в 2001 году.

ФИНД обратился к Cepheid Inc. и заключил с ней соглашение о совместной разработке. Впоследствии эта компания адаптировала эту технологию для диагностики туберкулеза в партнерстве с Университетом медицины и стоматологии Нью-Джерси и при финансировании, предоставляемом Национальными институтами здоровья США и Фондом Билла и Мелинды Гейтс.

На переговорах, посредником на которых был ФИНД, Cepheid Inc. согласилась поставлять аппараты Xpert MTB/RIF в государственный сектор 145 стран по льготным ценам. Первоначально была достигнута договоренность о снижении цены на аппараты и картриджи на 75%. Таким образом, стоимость одного картриджа составляла около 18 долларов США, значительно меньше, чем в частном секторе (60-80 долларов США).

Но даже при такой уступке тест все равно был вне досягаемости для бедных стран, поэтому к решению этой проблемы присоединились Правительство США (ЮСЭЙД и ПЕПФАР), Фонд Билла и Мелинды Гейтс и финансовая организация в области здравоохранения ЮНИТЭЙД. Это привело к соглашению с Cepheid Inc. в августе 2012 года о снижении цены на картридж до 9,98 доллара США для 145 стран.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИИ туберкулеза, Москва

С овременная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу легких характеризуется в основном тремя особенностями. 1. Ростом заболеваемости и высокой инфицированностью населения. 2. Значительным ухудшением клинической структуры туберкулеза за счет роста распространенных и остропрогрессирующих форм. 3. Увеличением смертности от туберкулеза.

Так, показатель заболеваемости бациллярными формами за последние 10 лет в Москве вырос более чем на 50%, а смертность увеличилась с 1990 по 1998 г. на 23%. Следует также отметить, что закрытия полостей распада легочной ткани удается достигнуть терапевтическими методами у 65-70% впервые выявленных больных (Туберкулез в Москве.,1999 г.).

Таким образом, роль хирургических методов лечения туберкулеза органов дыхания в современных условиях возрастает, а сама хирургическая тактика требует коррекции в соответствии с особенностями клинической структуры контингентов больных.

Активное решение научно-практических задач борьбы с туберкулезом за последние 25 лет позволило разработать более 20 новых технологических методик, касающихся совершенствования диагностики, комплексной предоперационной подготовки, хирургической техники, ведения послеоперационного периода, профилактики послеоперационных осложнений.

В результате был накоплен уникальный опыт, основанный на анализе около 7,5 тыс. операций в период с 1975 по 2000 год. Характер операций представлен в таблице 1.

Из таблицы следует, что количество частичных резекций легких у больных туберкулезом сократилось более чем на 10% (из числа 7420 операций), а операций высокого риска (пневмонэктомия, плевропневмонэктомия, окклюзия или резекция главных бронхов, а также нерезекционные операции) продолжают занимать среди них до 35%. У многих из этих больных (до 70%) выделяются лекарственно устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза (МБТ).

В таблице 2 представлена эффективность хирургического лечения в нашей клинике за последние 5 лет.

При резекции части легкого у этой группы больных закрытие полостей распада и абациллирование достигнуты у 95%, а после операций высокого риска общая эффективность составляет 84,5% (в особо тяжелых случаях - до 65%). Плеврэктомии, операции местного воздействия на каверну, а также коллапсохирургические вмешательства имеют высокую эффективность и не сопровождаются летальными исходами.

Нельзя не подчеркнуть, что особенности течения специфического процесса при распространенных, осложненных формах туберкулеза легких обусловлены массивным бактериовыделением (более 80%), высокой частотой лекарственно устойчивых МБТ (80-90%), морфологической установленной активностью процесса с поражением бронхов, лимфоузлов, переходом процесса на париетальную плевру и ткани грудной стенки, а также иммунодефицитом.

Поэтому в нашей клинике проводятся целенаправленные исследования по оценке возможности и эффективности хирургического лечения осложненного и осиропрогрессирующего туберкулеза легких, вызванного лекарственно устойчивыми возбудителями, с его современными особенностями.

За последние 3 года в клинике прооперировано более 100 больных с распространенным прогрессирующим процессом при массивном бактериовыделении и лекарственно устойчивыми МБТ. Контрольную группу составили 25 больных с аналогичным процессом, но выделявших чувствительные штаммы МБТ. Соотношение полирезистентной и множественной устойчивости - 31 и 57%. Среди них операции высокого риска составили 76%, при этом изменения в здоровом легком встречались у 83% больных.

У 57 больных с множественной устойчивостью (HR) преобладала устойчивость еще к 4-5 противотуберкулезным препаратам. При этом наиболее частой формой заболевания был прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, в том числе осложненный эмпиемой плевры, казеозная пневмония, т.е. самые тяжелые поражения легких.

Все это чрезвычайно усложняет правильный выбор эффективной тактики предоперационной подготовки. Поэтому при отсутствии данных об устойчивости МБТ мы назначаем полихимиотерапию 5 препаратами, включая внутривенное и лимфотропное их введение (как правило, амикацин, протионамид, таривид, этамбутол, пиразинамид или рифампицин). Кроме того, проводится терапия против вторичной флоры антибиотиками широкого спектра действия, патогенетическая терапия, местное лечение каверн и эмпием, дезинтоксикационное, общеукрепляющее лечение.

Операции высокого риска у больных с прогрессирующим, лекарственно устойчивым туберкулезом сопровождаются более частым развитием осложнений - в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, и наиболее часто у больных с множественной устойчивостью. Главные среди них - прогрессирование туберкулеза и свищи культи бронхов, что связано с исходным поражением мягких тканей грудной стенки и специфическим поражением стенки бронха в месте его пересечения. Для ликвидации таких осложнений требуются повторные оперативные вмешательства.

Тем не менее, клинический эффект в основной и контрольной группах составляет 86 и 88%. Такие результаты можно считать достаточно высокими, несмотря на наиболее высокую летальность у больных с множественной лекарственной устойчивостью.

Необходимо подчеркнуть, что у больных туберкулезом лимфатических узлов рецидивы заболевания в ближайшие 5-7 лет наблюдаются почти в 3 раза чаще, чем в группе сравнения. Поэтому наблюдение и длительное непрерывное лечение (до 18 мес.) должно проводиться с особой тщательностью с обязательным учетом лекарственной устойчивости как это проводилось на этапе предоперационной подготовки.

Значительное число выполняемых в хирургическом отделе операций за последние 25 лет не входило в общепринятые нормы показаний хирургического лечения туберкулеза легких.

Возможности расширения показаний связаны с применением новых технологий, которые могут быть использованы на каждом из этапов хирургического лечения.

1. Мы впервые во фтизиохирургии применили препараты интерферона, в частности, лейкинферон (ЛФ) и получили достоверно положительные результаты. Впервые разработаны несколько методов использования ЛФ - в/м, ингаляционный через небулайзеры (дающие дисперсность от 0,5 до 5 нм), интраплевральный, внутрилегочный в сочетании с ИСИ-терапией, а также лимфотропный метод введения.

В настоящее время методика совершенствуется за счет экстракорпоральной обработки элементов крови иммуномодуляторами и, в частности лейкинфероном.

Одним из наиболее перспективных методов представляется сочетание экстракорпоральной иммунокоррекции с общепризнанными методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферезом). Преимущество данных методик по сравнению с традиционными может заключатьсяя в более быстром наступлении лечебного эффекта, что чрезвычайно важно в плане сокращения сроков предоперационной подготовки, ее эффективности у больных с прогрессирующими распространенными, осложненными формами туберкулеза и у больных с полирезистентностью МБТ.

2. Закончено исследование по коррекции функции ССС у больных тяжелыми формами туберкулеза. Доказана эффективность таких препаратов, как фосфокреатин, и в части случаев b -блокаторов на этапах хирургического лечения.

3. Внедрены методики экстракорпоральной детоксикации (преимущественно плазмаферез), доказавшие высокую эффективность метода на этапе предоперационной подготовки.

4. Впервые во фтизиатрии разработан и внедряется в практику метод видеокаверноскопии, включающий использование различных типов лазеров, ранее не применявшийся, а также введение антибактериальных препаратов непосредственно в полость каверны.

5. Новая технология ранней диагностики хронизации плеврита и определения показаний для эффективной операции уже использована более чем у 100 больных. Суть методики состоит в определении способности париетальной плевры осуществлять ее физиологические функции, контролем которой являются радиоизотопные исследования. Эта технология позволяет повысить эффективность ранней диагностики и лечения хронических плевритов и хронических эмпием минимум на 20 %.

6. Активная разработка видеоторакоскопических операций и операций с видеовспоможением. Эти методики уже стали обязательными в определении этиологии, тактики лечения плевритов, субплеврально расположенных поражений легких, а также диссеминированных процессов. В большинстве случаев метод заменяет открытую биопсию легкого и плевры.

7. Принципиальная позиция хирургов Америки и Европы, состоящая в использовании самых мощных антибиотиков (фторхинолоны, имипенем, меропенем) для предупреждения послеоперационных осложнений заслуживает одобрения. При возможности мы используем эти препараты, обладаем положительными результатами и относим это к передовым современным технологиям, которые предстоит внедрить в практику фтизиохирургии в России.

Совершенствование хирургической техники

1. Некоторые новые технологии хирургической техники, разработанные за последние 25 лет в нашей клинике, к сожалению, не получили распространения у хирургов России и мира. Хирурги нашего отдела оперируют наиболее сложных больных и получают достаточно высокие положительные результаты. Трансстернальные трансперикардиальные операции, разрабатываемые в клинике с 1964 года, не признавались в ученых кругах более 20 лет. Этод метод был признан только в конце 80-х годов. Но все же эти вмешательства доступны не всякому хирургу, особенно если операцию необходимо выполнить слева при большом смещении средостения в больную сторону. Альтернативная операция окклюзии главного бронха из парастернального доступа в таких ситуациях также требует высокой квалификации хирурга.

В последние годы мы стремились упростить ситуацию, особенно при левосторонних окклюзиях главного бронха. В результате была предложена новая операция - трансторакальная трансмедиастинальная окклюзия главного бронха, которая включает доступ Богуша, предложенный им для плеврэктомии, экстраплевральное рассечение задней переходной плевральной складки, выход под аорту и далее типичную обработку элементов корня легкого вне зоны эмпиемы. Мы выполнили более 15 таких операций без единого осложнения и считаем этот метод перспективным.

2. Хирургическое лечение казеозных пневмоний - проблема не новая, но наши подходы позволили уточнить как патогенетические механизмы, так и классификацию этой патологии. В отделе разработана хирургическая тактика, техника и особенности ведения послеоперационного периода.

Важно подчеркнуть, что экстраплевральное выделение легкого сопровождается наибольшей кровопотерей в связи с вовлечением в процесс париетальной плевры. В этих ситуациях применение аргоновых плазменных коагуляторов позволяет уменьшить кровопотерю примерно на 50% и сократить сроки операции минимум на 1 час.

Эта работа продолжается, и подходы к проблеме следует отнести к новой технологии.

3. За последние 5 лет в отделе разработаны технические приемы ушивания главных бронхов и резекции трахеи. Наиболее часто используется технология декомпрессии мембранозной части главного бронха и насечки хрящевых полуколец на уровне последующего наложения сшивающего аппарата или ручного шва. Всего предложено для практической работы 5 современных и эффективных способов ушивания главных бронхов и резекции трахеи.

4. В некоторых наиболее сложных ситуациях во время операций трансстернальной трансперикардиальной окклюзии главного бронха возникает сообщение полости эмпиемы и перикарда, что является угрозой развития вторичного гнойного перикардита. В целях предупреждения этого грозного осложнения предложена и успешно используется технология раздельного дренирования серозных полостей, при которой отрицательное давление в плевральной полости на 10-15 см водного столба превышает разрежение в полости перикарда. Во всех случаях при подобных ситуациях осложнений не возникло.

5. При осложненных двухсторонних процессах с тотальным поражением одного легкого разработаны двухсторонние одномоментные и этапные операции, включающие на первом этапе трансстернальную трансперикардиальную окклюзию главного бронха, вскрытие полости эмпиемы и гигантской каверны, экстраплевральный апиколиз с тампонадой экстраплевральной полости паролоновой губкой на стороне противоположного легкого, трахеостомию. Вторым этапом пораженное легкое удаляется с ликвидацией торакального дефекта.

Профилактика послеоперационных осложнений

1. В отделе разрабатываются и широко внедряются технологии профилактики и лечения эмпием плевры и осложненных торакальных ран за счет использования оптимальных концентраций газообразного и растворенного озона. На крупных конференциях эта технология уже получила высокую оценку, но во фтизиохирургии, кроме нашего отдела, используется ограниченно. Метод является весьма перспективным в плане научного развития и широкого внедрения в практику, тем более, что в последнее время отечественные фирмы уже выпускают медицинскую аппаратуру нового поколения.

Зачастую методики комбинируются друг с другом, что в конечном результате позволяет в более короткие сроки (по сравнению с традиционными методами) уменьшить уровень интоксикации, стабилизировать прогрессирующее течение туберкулезного процесса и в более короткие сроки подготовить больных к оперативным вмешательствам.

3. Основное внимание в настоящее время уделяется совершенствованию методики эндокавитарного лазерного облучения. Сумма накопленных знаний позволяет заключить, что для большей эффективности лечения необходимо применять ультрафиолетовый лазер с более короткой длиной волны, соответствующий максимуму поглощения лазерного излучения молекулами ДНК и РНК. Совместно с Институтом общей физики РАН такой лазер разработан и создан. Испытания in vitro показали оправданность идеи и высокую бактерицидную и бактериостатическую активность лазерного излучения в отношении различных штаммов МБТ (в том числе полирезистентных) и других видов неспецифической флоры.

Современные технологии анестезиологического и реанимационного обеспечения

4. Для восстановления проходимости дыхательных путей после операции и при хронической ДН отработана методика ингаляционной терапии с применением муколитиков, бронходилататоров и противовоспалительных средств, аэрозолей (в частности, УЗИ и небулайзеры).

5. Большая работа, проведенная в институте профессором В.В. Ерохиным, позволила провести испытания препарата сурфактанта-BL (S- BL). Установлено, что применение сурфактанта (доза - 150-200 мг.) в послеоперационном периоде в виде ингаляций через небулайзеры достаточно эффективно и способствует разрешению таких осложнений, как ателектаз, пневмония, дистресс-синдром, дыхательная недостаточность.

6. Применение препарата перфторан у больных с распространенным осложненным туберкулезом легких и плевры при массивной интраоперационной кровопотере позволяет уменьшить на 30-40% обьем гемотрансфузий, при этом не возникает гипоксических состояний и снижается число послеоперационных тромбогеморрагических осложнений.

Таким образом, в хирургическом отделе используется более 20 современных и перспективных новых технологий, положительно влияющих на течение болезни на каждом из этапов хирургического лечения.