Очаги отсева при туберкулезе что это

Болезни органов дыхания в течение последних лет занимают лидирующее место в структуре заболеваемости населения Санкт-Петербурга. Трудности их дифференциальной диагностики до настоящего времени остаются сложной проблемой в пульмонологии, что заставляет постоянно искать эффективные и экономически целесообразные методы распознавания заболеваний на ранних этапах. За последние годы произошли существенные изменения технологического характера в области методов лучевой диагностики. Стало возможным применение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового сканирования для визуализации органов грудной клетки. Вместе с тем флюорография и традиционная рентгенография остаются основными методами выявления легочной патологии и не утратили своего значения при выборе уточняющих технологий и динамической оценке процесса. Необходимость в проверочных флюорографических обследованиях населения возникла в связи с тем, что начальные стадии туберкулеза и некоторых других легочных заболеваний протекают без выраженных клинических проявлений. Ведущим способом выявления этих малосимптомно протекающих заболеваний является флюорография. Активно разрабатываемые сейчас альтернативные методы распознавания заболеваний легких позволяют с различной степенью достоверности выявлять только одно заболевание, но не всю их совокупность.
Туберкулез представляет серьезную проблему для Санкт-Петербурга. Система своевременного выявления туберкулеза, рака и других заболеваний органов грудной полости была окончательно сформирована в Санкт-Петербурге в конце 70-х годов. В результате при проверочной флюорографии выявлялось свыше 80% больных туберкулезом и около 40% больных раком легкого. Сокращение объема проверочных ФЛГ привело к тому, что в ряде территорий до 80% больных стали выявлять с запущенными формами туберкулеза с распространенными изменениями в легочной ткани, наличием полостей распада и бактериовыделения.
Основными критериями своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых являются с одной стороны относительная свежесть патологических изменений в легких, ограниченность их протяженности без явлений распада легочной ткани и бактериовыделения, с другой стороны, обратимость процесса при его лечении.
Своевременно выявленный туберкулез излечим. При этом даже длительная комбинированная терапия часто оказывается не эффективной у больных с поздно выявленными формами туберкулеза. Поэтому своевременное выявление туберкулеза, которое всегда являлось основной задачей в системе противотуберкулезных мероприятий, сохраняет и сейчас важнейшее значение.
К своевременно выявленным формам туберкулеза относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).

Рисунок 1

Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4

К несвоевременно выявленным формам туберкулеза относятся очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, туберкулема, кавернозный туберкулез легких. Эти формы туберкулеза характеризуются определенной давностью течения, деструкцией легочной ткани, бактериовыделением. Несмотря на трудности в лечении эти формы поддаются излечению, хотя и оставляют после себя остаточные изменения в легочной ткани (рис. 5-12).

Рисунок 5

Рисунок 6

Рисунок 7

Рисунок 8

Рисунок 9

Рисунок 10

Рисунок 11

Рисунок 12

К запущенным формам туберкулеза относятся хронические процессы, такие, как хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе распада, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезная эмпиема. Все эти формы туберкулеза возникают задолго до их выявления. Не смотря на применение длительной противотуберкулезной терапии, использование хирургических методов лечения пациенты либо погибают, либо пополняют ряды хронических больных. В отдельных случаях, такие больные излечиваются, однако при этом остаются большие изменения в легких, приводящие к выраженным нарушениям функции внешнего дыхания (рис. 13-18).

Рисунок 13

Рисунок 14

Рисунок 15

Рисунок 16

Рисунок 17

Рисунок 18

При анализе показателей за последние годы среди всех впервые выявленных больных очаговые формы туберкулеза составляют не более 3,5%. Для очагового туберкулеза характерно наличие немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих один-два сегмента.
Наиболее часто встречающимся является инфильтративный туберкулез. Его удельный вес составляет о&##1080;#1072; #1079;#1087;#1086;#1082;#1086;#1086;#1077;td width=#1082; #1085;top#1056;#1085;#1073;1082;оло 68% среди впервые выявленных больных, что свидетельствует о быстром слиянии очагов и образовании инфильтратов на ранних стадиях заболевания. Структура инфильтративного туберкулеза неоднородна: от ограниченных, бессимптомно протекающих инфильтратов до казеозной пневмонии, протекающей с ярко выраженной клиникой. Инфильтративный туберкулез легких имеет разнообразную рентгенологическую картину, которая зависит от длительности течения и распространенности воспалительного процесса.
При очагово-фокусном поражении на обзорной рентгенограмме определяются крупные фокусы инфильтрации и очаги меньших размеров в пределах анатомической зоны. Главное свидетельство туберкулезного воспаления проявляется в неравномерности распределения отдельных, более мелких очагов инфильтрации, появлении так называемых воспалительных лимфангитов в виде новообразованного сетчатого рисунка по ходу лимфатических сосудов Контуры фокусов и очагов могут быть различными – как четкими, так и размытыми. Четкость контуров может быть обусловлена как междолевой плеврой, так и четкой границей между инфильтрацией и нормальной легочной паренхимой, однако это не противоречит острому воспалению. Известно, что граница казеозного некроза и неизмененной легочной паренхимы при туберкулезном воспалении может быть хорошо обозначена. Регионарные внутригрудные лимфатические узлы при данной форме туберкулеза обычно не увеличены.
При туберкулезном перисциссурите воспалительная инфильтрация отграничена междолевой плеврой, поэтому ее граница имеет четкий контур. Для данного варианта туберкулеза характерно образование деструкций и каверн.
Туберкулезный лобит характеризуется практически тотальным поражением доли легкого. В данном случае зона казеозного некроза будет более обширной по сравнению с рассмотренными выше вариантами. Кроме того обсеменение в виде очаговой инфильтрации других отделов легких встречается намного чаще.
Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.
Второе место в клинической структуре туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных занимают диссеминированные формы туберкулеза. В зависимости от путей распространения микобактерий туберкулеза выделяют гематогенные, лимфогенные и бронхогенные диссеминации. Каждая из этих форм имеет свои рентгенологические особенности и их правильная диагностика имеет крайне важное значение для клиники – определения врачебной тактики в лечении и прогноза.
При гематогенных формах туберкулеза органов дыхания, к которым относятся милиарный, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких, определяется двухсторонняя диссеминация на протяжении всех легочных полей и наиболее вероятны полиорганные поражения: туберкулез глаз, почек, печени, селезенки и др.
Для лимфогенной диссеминации туберкулеза органов дыхания характерно интерстициальное диффузное двустороннее поражение, вовлечение поверхностной и периферической лимфатической сети, продуктивная воспалительная реакция без тенденции к консолидации и формированию каверн, отсутствие или скудное бактериовыделение. При этом следует учитывать то, что несмотря на достаточно быстрое на фоне лечения рассасывание легочного компонента, корневой компонент сохраняется значительно дольше и требует тщательной рентгенологической оценки. При данной форме диссеминации оперативное лечение не целесообразно, так как часто дает рецидивы.
Бронхогенная диссеминация характеризуется наличием инфильтративных фокусов с одной или обеих сторон и позволяет обнаружить распад даже при скудных его рентгенологических проявлениях, а также указывает на возможное поражение бронха. Часто диссеминация носит смешанный характер.
Одним из существенных проявлений туберкулеза органов дыхания является возрастающий удельный туберкулеза легких у взрослых, сопровождающегося увеличением внутригрудных лимфатических узлов.
При сочетании с увеличением ВГЛУ инфильтративный туберкулез легких в 3 раза чаще имеет двустороннее расположение процесса, а также в 2 раза чаще нижнедолевую локализацию.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых как самостоятельное заболевание, чаще имеет одностороннюю локализацию, однако встречается и двустороннее поражение ВГЛУ, что вызывает дополнительные диагностические трудности.
Плевральный выпот является частым патологическим синдромом в клинике внутренних болезней. Он нередко сопровождает другие формы туберкулеза органов дыхания. Как самостоятельное проявление специфического процесса туберкулезный плеврит составляет около 5,7% среди всех впервые выявленных форм туберкулеза органов дыхания. Характерными признаками туберкулезной этиологии плеврита является наиболее частое поражение только одной плевральной полости, тенденция к осумкованию жидкости уже на ранних этапах наблюдения, наличие остаточных изменений, каковыми являются массивные плевральные наслоения, обызвествления по плевре, спайки.
Одной из распространенных форм среди больных туберкулезом является фиброзно-кавернозный туберкулез легких, характеризующийся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткаl#1087;#1077;#1074;#1085;#1082;#1088;#1080;#1073;#1077;#1072;#1077;#1089;#1092;#1101;#1076;#1077;#1076;#1072;#1103;#1080;.5;и. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких при прогрессирующем течении заболевания, характеризуется сменой обострений и ремиссий. В периоды обострений могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого.
Цирротический туберкулез легких развивается вследствие перенесенного инфильтративного, фиброзно-кавернозного или диссеминированного туберкулеза. Наиболее частыми локализациями являются верхние доли или 6 сегмент. Поскольку деструкция легочной ткани имела существенное значение в формировании цирроза, то при исследовании отмечается уменьшение объема пораженной зоны с изменением архитектоники ее строения. Бронхи сближены, легочный рисунок редуцирован. На этом фоне определяются очаговые уплотнения, могут сохраняться каверны. Для дифференциальной диагностики имеет значение наличие признаков активности специфического процесса – выявление деструкции и бактериовыделения.
Сегментарный или зональный цирроз это посттуберкулезные изменения после клинического излечения туберкулеза при утрате проявлений специфического активности воспаления. Поэтому при лучевом и эндоскопическом исследованиях указанные выше признаки активного туберкулеза отсутствуют. Однако может присутствовать стеноз бронха той или иной степени и характерно значительное уменьшение объема легочной паренхимы.
В заключение хочется еще раз отметить, что только своевременное прохождение флюорографического обследования позволяет на ранних этапах распознать многие заболевания органов грудной полости, в том числе туберкулез, что дает возможность проводить лечение в более короткие сроки и с лучшими результатами.

Рисунок 4 Различие вариантов течения ифильтративного туберкулеза легких по морфологии заключается в преобладании воспалительной инфильтрации паренхимы или казеозного некроза, прогрессирующего затем с формированием каверн.

относятся не осложненные формы первичного туберкулеза и формы малого распространения без распада, а также экссудативный плеврит туберкулезной этиологии. Своевременное лечение таких форм туберкулеза приводит к полному выздоровлению (рис. 1-4).05

Камю, Ахматова, Чехов, Белинский, Кафка - эти имена объединяет не только вечная слава. Всю жизнь каждого из этих деятелей искусства сопровождала страшная болезнь - туберкулез. К концу XX века в России сформировалось четкое представление о туберкулезе, как болезни социальной, "постыдной". Чтобы развеять мифы об этом заболевании, корреспондент "МП" встретилась с директором Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы, главным внештатным специалистом фтизиатром Департамента здравоохранения города Москвы, доктором медицинских наук, профессором кафедры фтизиатрии РМАПО Еленой Михайловной Богородской.

- Елена Михайловна, расскажите, что нужно знать о туберкулезе?

- Прежде всего необходимо знать, что такая болезнь есть. Туберкулез передается воздушно-капельным путем от человека к человеку. Заболевает туберкулезом только тот, кто инфицирован микобактерией туберкулеза. Но сам факт заражения микобактерией туберкулеза не означает, что человек заболеет туберкулезом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) туберкулезом заболевает всего лишь около 10 процентов инфицированных лиц на протяжении всей жизни. Клинические симптомы болезни - длительный кашель, потеря веса, повышенная температура тела, слабость, ночная потливость, кровохарканье - появляются не сразу, а только если болезнь уже запущена. Важно понимать, что без должного лечения пациент становится бактериовыделителем - то есть может заражать окружающих микобактерией туберкулеза.

- Считается, что треть населения Земли заражены микобактерией туберкулеза. Кто заболевает, из, так сказать, носителей?

- К сожалению, туберкулез поражает тех пациентов, у которых есть какой-либо иммунодефицит. То есть болеют люди, чей организм не может дать адекватную ответную реакцию на туберкулез из-за их неправильного образа жизни, сопутствующих заболеваний, либо в результате внешних факторов, например, стрессов, недоедания, или ситуаций, связанных со сменой места жительства.

- О чем важно помнить, чтобы туберкулезом не заболеть?

- Главное - здоровый образ жизни. Солнце, воздух и вода - всегда были приятелями здорового образа жизни. Люди должны хорошо питаться, правильно и сбалансированно, заниматься физическими упражнениями. Нужно стараться поддерживать хорошее настроение. Потому что упаднический настрой, уныние способствуют прогрессированию заболевания. Психологи, кстати, рассматривают туберкулез как психосоматическое заболевание.

- Вспоминается выражение: счастливые люди туберкулезом не болеют.

- Это так, но случается всякое. В медицине нет однозначных догм - мы можем лишь говорить о вероятности, например, в 90 процентов, что этот человек конкретной болезнью не заболеет.

- Какие способы выявления туберкулеза существуют на сегодня?

- Ввиду того, что это заболевание долгое время может не давать никаких клинических проявлений, были разработаны методы скринингового(профилактического) обследования населения - ежегодное или же один раз в два года проведение флюорографического обследования легких для взрослых. Для детей уже на протяжении почти ста лет существует метод выявления заболевания с помощью туберкулина, известная проба Манту. Проба долгое время не только помогала врачам фтизиопедиатрам выявлять туберкулез у детей, но и отбирать детей для профилактических мероприятий, в частности для ревакцинации. Сейчас у нас в арсенале появился еще один метод иммунологической диагностики туберкулеза - постановка пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

- Но это не вакцины и не прививки. Это способы, которые позволяют выявить носителей микобактерии.

- Конечно. У родителей в сознании происходит некий диссонанс, когда их детей вызывают на пробу Манту в прививочный кабинет. Зачастую молодые мамы вместе с отказом от вакцинации пишут отказы от пробы Манту, что совершенно неправильно. Проба абсолютно нетоксичная, совершенно безвредная, проверенная десятилетиями, иммунный ответ развивается на локальном кожном участке, размер которого и определит присутствие микобактерии.

- Это всем знакомое: "не мыться три дня".

- Это - миф. В фейсбуке я видела смешную картинку, где написано "боритесь с системой - мочите Манту". Со всей ответственностью заявляю: Манту можно мочить! Главное ее не тереть и не чесать.

- Для многих людей открытие, что туберкулез может поражать все, кроме волос и ногтей.

- Некоторые добавляют "и зубов".

- Как передается внелегочный, можно сказать, экзотический туберкулез и как его выявляют?

- Главный путь передачи туберкулеза - воздушно-капельный. Если в дальнейшем при прогрессировании заболевания происходит рассеивание микобактерий через кровь по организму и в каком-то органе имеется "слабое место", то может быть отсев микобактерий, например, в почки, глаза, суставы.

- Мы знаем о случаях, когда клинических симптомов заболевания легких не было годами. Скажите, внелегочный туберкулез может протекать так же бессимптомно?

- Действительно, специфических симптомов туберкулеза нет. Они все похожи на симптомы, встречающиеся при других болезнях. Если у человека имеется длительное воспалительное заболевание, врачи затрудняются с постановлением диагноза или говорят, что заболевание течет нетипично, то в этом случае стоит пройти обследование на туберкулез.

- Какая ситуация по туберкулезу сейчас сложилась в Москве?

В Москве сейчас показатель заболеваемости ниже эпидемического порога. Если сравнивать субъекты РФ, то мы находимся на третьем ранговом месте с начала - показатели смертности от туберкулеза ниже Москвы только в Белгородской области и республике Карачаево-Черкессия. Показатель смертности у нас в 3,4 раза ниже, чем в России. По показателю заболеваемости туберкулезом столица стоит на первом ранговом месте. То есть москвичи заболевают туберкулезом реже, чем в других регионах. Наши показатели по заболеваемости туберкулезом в два раза ниже, чем в целом по России. За последние два года у нас число заболевших уменьшилось на 1361 человек, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью стало меньше на 146 человек и на 96 - больных ВИЧ и туберкулезом.

- Как ни странно, ведь это мегаполис..

- Вы правы, в столицах европейских государств ситуация обратная: показатели по стране как правило в два раза ниже, чем по столице. А у нас наоборот - в два раза ниже, чем в стране. Но, если честно, эпидемии в Москве не было никогда. Был подъем заболеваемости в стране и в столице в начале 1990-х, пиковые показатели были достигнуты на рубеже веков, а с середины нулевых годов сначала начали снижаться показатели смертности, а затем и заболеваемости в целом по стране.

На сегодня успех относительного эпидемического благополучия в городе при высоких миграционных процессах обусловлен централизацией учреждений, сохранением за ними статуса казенных и созданием вертикали управления всеми противотуберкулезными мероприятиями. Ключевое значение имеет постоянная поддержка Департамента здравоохранения города Москвы, Правительства Москвы, межведомственное взаимодействие в противотуберкулезной работе и др. В 2012 году были объединены все противотуберкулезные диспансеры и присоединены к Центру борьбы с туберкулезом. Мы каждую неделю проводим обязательный медицинский совет для фтизиатров всего города, где фактически отрабатываем все тактические действия, непрерывно работает центральная врачебная комиссия, которая подтверждает диагноз у каждого больного туберкулезом. Для этого были привлечены лучшие профессоры. Возглавил комиссию профессор С. Е. Борисов, который известен в России как большой клиницист, к его мнению прислушиваются все.

- Таким образом, вы знаете о каждом случае заболевания в Москве?

- Мы не просто знаем, у нас есть обратная связь - при выявлении туберкулезного больного филиал сразу начинает работать в очаге инфекции, чтобы предупредить возможные последующие случаи заболевания.

- Тем не менее, насколько мне известно, в Москве порядка 30 человек уклоняются от лечения.

- Лечение туберкулеза достаточно длительное, и не каждый человек готов с этим справиться. Часть пациентов может получать амбулаторное лечение, но для этого нужно каждый день приходить в диспансер за таблетками, в условиях дневного стационара также нужно ежедневно приходить к врачу. Но вы представляете, два года приходить за таблетками - это может выдержать только человек с высоким уровнем культуры, который понимает необходимость и значимость этих мероприятий.

- Есть ли рычаги на законодательном уровне для привлечения людей к ответственности, ведь они небезопасны для общества?

- У нас есть 77 федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ", в нем есть 10 статья, которая приписывает обязательное лечение больных туберкулезом и обязательное обследование при подозрении на туберкулез. Закон вынуждает нас обращаться в прокуратуру, чтобы через суд обязать пациентов лечиться, если пациенты с бактериовыделением злостно отказываются от лечения. Но наше законодательство, к сожалению, в этом плане еще несовершенно. Суд может присудить им обязательное лечение, и полиция доставляет пациентов в стационар, но поскольку противотуберкулезные учреждения - это учреждения открытого типа, они не режимные, мы не имеем полномочий удерживать людей в стационаре против их желания. Люди приходят к нам добровольно, и уходят тоже добровольно.

- На ваш взгляд это недоработка законодательства?

- Я, как врач фтизиатр, как гражданин считаю, что любые меры принуждения неэффективны. Врач не является полицейским, у него другие функции. Если мы будем принуждать больных туберкулезом лечиться, то можем настроить против себя массу людей. Население будет отказываться проходить флюорографию, ставить пробу Манту. В результате чего ситуация по туберкулезу выйдет из-под контроля и может возникнуть подъем заболеваемости и смертности. Принуждение в отношении лечения туберкулеза, с моей точки зрения, недопустимо. У нас на весь многомиллионный город только несколько человек отказываются от лечения, но это не значит, что мы им не оказываем помощь. Пациент может сегодня отказываться от лечения, а завтра мы его уже госпитализируем. Со всеми пациентами работают врачи, медсестры, психологи, которые способствуют повышению мотивации наших больных к лечению, и мы создаем пациентам комфортные условия пребывания в наших учреждениях.

- Интересную инициативу предложили в Воронеже - был выделен транспорт для медсестер, которые вместе с набором продуктов питания доставляют "сложным" пациентам медикаменты и проверяют, чтобы таблетки были выпиты. Как вы относитесь к подобным инициативам?

- Такая инициатива хороша для субъекта РФ с низкой плотностью населения, для сельской местности. В условиях мегаполиса с высокой плотностью населения лечение на дому мы не можем себе позволить, потому что это очаг инфекции, который нам не нужен. Мы стараемся всех своих пациентов с бактериовыделением госпитализировать.

- Поговорим о лечении. Какие методы лечения туберкулеза существуют в России и за рубежом?

- В нашей стране лечение туберкулеза обходится бесплатно для всех и финансируется из средств бюджетов субъектов РФ и средств федерального бюджета. Методы в России и за рубежом примерно одинаковые. Основа лечения - назначение больным противотуберкулезных препаратов на длительный срок - от шести месяцев и более. Существует коллапсотерапия и хирургические методы лечения, которые мы, кстати, применяем гораздо чаще, чем в других регионах, за счет сильной команды торакальных хирургов. Применяем патогенетическую терапию, санаторно-курортное лечение.

- Это человеческий фактор - не везде есть специалисты. А чем Москва отличается от других регионов в плане доступности медикаментов? Неужели во всех субъектах одни и те же возможности и спектр лекарств?

- Действительно, Департамент здравоохранения и Правительство города Москвы противотуберкулезную службу хорошо финансируют. Дефицита лекарств нет. Москва в этом плане отличается тем, что у нас есть и обязательные лекарства, без которых в принципе нельзя вылечить больного, и те лекарства, которые рекомендуют наши фтизиатрические сообщества, ВОЗ.

- Скажите, чем опасна лекарственная устойчивость?

- Любой микроорганизм начинает бороться со средствами, которыми пытаются его убить. Устойчивость формируется, когда в организме человека снижается концентрация противотуберкулезных препаратов. Это может быть связано с недостаточной дозировкой лекарств, с перерывами в лечении, частично может быть связано с производством некачественных препаратов, с особенностями пищеварительной системы пациентов и др., но это уже вопрос риторический. Например, у нас есть один препарат - стрептомицин, к которому почти стопроцентная устойчивость в Москве, поэтому мы его не закупаем. Сама лекарственная устойчивость опасна тем, что при ее появлении на микобактерию невозможно воздействовать с помощью обычных недорогих лекарств. Поэтому приходится применять более дорогие и не всегда более эффективные противотуберкулезные лекарственные препараты второго и третьего ряда. То есть стоимость и продолжительность лечения многократно увеличивается. Если у человека с лекарственно-чувствительным туберкулезом продолжительность лечения в среднем составляет 9 месяцев, то при лекарственно-устойчивом - достигает двух и более лет.

- Развейте, пожалуйста, мифы о нетрадиционных способах лечения туберкулеза, в частности, медведках, которые активно продаются в интернете.

- Медведка - это насекомое, являющееся вредителем для картофеля. Живет под землей. Благодаря интернету приобрела славу народного средства от туберкулеза. Когда я работала в другой медицинской организации, отдельные наши пациенты принимали медведки. Естественно, врачам об этом они не сообщали, врачи узнавали обо всем только тогда, когда развивались побочные эффекты. Но об отрицательном действии какого-нибудь народного средства в интернете почему-то не пишут. Русский народ верит в чудо. Кажется, что есть средство, способное излечить от всего и сразу. Запомните: таких чудесных средств, способных сразу излечить туберкулез, на свете нет. И медведки к чудесным средствам не относятся. Туберкулез можно вылечить, только если вовремя обратиться к врачу-фтизиатру, который назначит правильное лечение противотуберкулезными лекарственными препаратами.

- Туберкулез - это болезнь социальная?

- Когда эпидситуация благоприятная, туберкулез локализуется преимущественно в социально-уязвимых слоях (лица БОМЖ, наркозависимые, злоупотребляющие алкоголем, неработающие, мигранты) и в группах медицинского риска (например, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные, лица с иммуносупрессией и др.). Если эпидситуация не очень благоприятна, могут заболеть совершенно разные слои населения. Болеть может кто угодно - и врач, и ученый, и актер, и политик. И связано это лишь с тем, что передается туберкулез воздушно-капельным путем. Микобактерия туберкулеза существует много веков и будет существовать еще столько же. Туберкулез победить нельзя, его можно только контролировать с помощью хорошо отлаженной системы противотуберкулезных мероприятий. Например такой, какая сейчас существует в столице.

- Большое спасибо за интервью! Что бы вы хотели пожелать читателям?

Ведите здоровый образ жизни, проходите ежегодные профилактические обследования на туберкулез (взрослые - флюорографию, дети - пробу Манту). При появлении первых подозрительных на туберкулез симптомов как можно раньше обращайтесь к фтизиатру. Чем раньше выявлен туберкулез, тем больше вероятность его излечения. И если кто-то переболел туберкулезом, поэтому поводу ни в коем случае нельзя переживать - вы прошли через испытания и победили. Будьте здоровы!

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

По данным Д.Б. Гиллера (ЦТИ г. Москва) в настоящее время эффективность лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких в сочетании с бактериовыделением составляет не более 25%, что составляет уровень эффективности лечения туберкулеза легких в доантибактериальную эру. Исходя из этого, становится вновь актуальными методы, применявшиеся до появления специфической антибактериальной терапии - коллапсотерапия. К таковым относятся классические методы коллапсотерапии (пневмоторакс, пневмоперитонеум), а так же новые методы, направленные на достижение коллапса пораженной части легкого (клапанная бронхоблокация). В данной статье проведен анализ применения вышеуказанных методов, используемых в условиях ТЛХО ГБУЗ КПТД. Классические методы коллапсотерапии в условиях хирургической клиники используются нами с целью предоперационной подготовки при распространенности процесса и в послеоперационном периоде для коррекции гемиторакса.

Искусственный пневмоторакс

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

Искусственный пневмоторакс (ИП, лечебный пневмоторакс) относится к старейшим методам лечения туберкулеза. Эффективность метода доказана поколениями фтизиатров. Находит свое применение искусственный пневмоторакс и теперь. Строго говоря, этот метод не относится к хирургическим методам лечения, представляя классику коллапсотерапии. Тем не менее во фтизиохирургической практике мы также используем описываемый способ лечения при невозможности выполнить радикальное хирургическое лечение в силу распространённости процесса. Проведен курс коллапсотерапии у 16 пациентов обоих полов. Цели и задачи: Пневмоторакс производился со стороны наименьших изменений, как подготовительный этап к хирургическому лечению основного процесса. Чаще всего (10 случаев – 62,5%) речь шла о пневмонэктомии у пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулёзом легких в фазе инфильтрации и обсеменения. В двух случаях (12,5%) - о прогрессировании процесса в оперированном легком и образования каверны в противоположном легком, в остальных четырех случаях - кавернозный туберкулез и множественные туберкуломы с распадом при наличии мелких полостей деструкции в очагах отсева с противоположной стороны. Все пациенты в возрасте до 40 лет без выраженной дыхательной недостаточности, сопутствующей патологией, без активных туберкулезных изменений в трахеобронхиальном дереве (в одном случае лечение было начато по достижении лишь частичной регрессии туберкулеза бронха после нескольких курсов ингаляций). Все пациенты являлись бацилловыделителями с бактериологически подтвержденной множественной лекарственной с устойчивостью микобактерий туберкулеза. У одной пациентки метод сочетался с клапанной бронхоблокацией, об этом методе будет рассказано ниже. Методика, применяемая нами при лечении ИП традиционна: в положении пациента на боку, через прокол грудной клетки по верхнему краю 5-го ребра по средней подмышечной линии в плевральную полость инсуфлируется стерильный воздух специальным пневмотраксным аппаратом. При наложении первичного пневмоторакса вводим 500 мл воздуха, во избежание резкого смещения средостения и возможных сосудистых реакций. Следующие порции воздуха – по 800-1000 мл 1-2 раза в неделю при строгом рентгенологическом контроле. У 87,5% (14 человек) в проекции изменений в легком отмечались спайки легкого с грудной стенкой, (это препятствует эффективному поджатию легкого как раз в месте патологических изменений) - потребовалась коррекция пневмоторакса при помощи небольшого хирургического вмешательства: видеоторакоскопии, когда под наркозом, под контролем видеокамеры фиксирующие легкое спайки пересекаются эндоскопическим электроножом. В дальнейшем продолжается введение воздуха в плевральную полость 1-2 раза в неделю. Продолжительность курса 3-4 месяца, по меркам классической коллапсотерапии – кратковременный пневмоторакс, однако за указанное время у всех пациентов удалось достигнуть поставленных задач. Результаты: на стороне проводимого пневмоторакса закрытие полостей распада и рассасывание очагов инфильтрации произошло у всех 16 пациентов (причем у многих более локальным стал и основной процесс). Шести пациентам (37,5%), нуждавшимся в начале курса в пневмонэктомии, проведена резекция доли, четырём (25%) - пневмонэктомия, двоим (12,5%) – комбинированная резекция верхней и нижней доли, у двоих пациентов на стороне пневмоторакса сформировались мелкие туберкуломы, от операции пациенты воздержались. У двоих наступило излечение без операции. У всех оперированных пациентов послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Осложнения: 1) у троих пациентов отмечался экссудативный плеврит на стороне искусственного пневмоторакса. Наложение искусственного пневмоторакса было прекращено, жидкость эвакуирована пункционно, у одного пациента наблюдался рецидивирующий плеврит – излечен дренированием, после выписки сформировалась ограниченная туберкулёзная эмпиема. В отсроченном периоде произведена плеврэктомия из видеоторакоскопического доступа, послеоперационный период гладкий; 2) у четырёх пациентов на разных этапах отмечалось затруднение дыхания, появление одышки. В двух случаях потребовалась плевральная пункция, эвакуация некоторого количества воздуха из плевральной полости, в двух других случаях одышка прошла самостоятельно, в дальнейшем воздух вводился более мелкими порциями.3) Воздушная эмболия, описанная в учебниках, не произошла ни у кого из пролеченных пациентов. Нами замечено также, что у пациента с частично регрессировавшим инфильтративным туберкулёзом бронха после расправления лёгкого на контрольной фибробронхоскопии туберкулёзные изменения не определялись. Выводы: 1) применение искусственного пневмоторакса во фтизиохирургической практике оправдано и эффективно. 2) Метод позволяет добиться клинического результата у пациентов, имевших перспективы хронического туберкулёзного больного. 3) В ряде случаев метод позволяет не только безопасно выполнить операцию, но и минимизировать её объём и травматичность.

Лечебный пневмоперитонеум во фтизиохирургической практике

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

Лечебный пневмоперитонеум (ПП), как метод во фтизиатрии насчитывает не один десяток лет. Показания к наложению лечебного ПП во фтизиатрии с целью уменьшения объема легкого, способствующего рассасыванию и уплотнению очагово-инфильтративных изменений известны давно. Целью же данного анализа является предоставление доказательств целесообразности использования данного метода в хирургической практике с целью коррекции гемиторакса после операций на легком в сочетании с плеврэктомией и декортикацией, сопряженных с массивным спаечным процессом в плевральной полости. Нами был произведен ретроспективный анализ послеоперационного периода у больных, которым выполнены вышеуказанные операции. Всего было отобрано 56 историй болезней. Все больные мужчины в возрасте от 28 до 54 лет. Указанные больные разделены на две группы: 1) Больные, которым выполнены операции на легком в сочетании с плеврэктомией и/или декортикацией, которым в послеоперационном периоде не применялся лечебный ПП- всего 25; 2) Больные, которым выполнены операции на легком в сочетании с плеврэктомией и/или декортикацией, которым в послеоперационном периоде лечебный ПП применялся- всего 31. У больных обеих групп в раннем послеоперационном периоде отмечался сброс газа по дренажам. Больным второй группы наложение лечебного ПП начато на 1-е сутки после операции. При первичном ПП вводилось 1200-1600мл воздуха с формированием воздушного пузыря под куполом диафрагмы со стороны операции, в дальнейшем, при необходимости, вводилось 800-1200мл воздуха через день до прекращения сброса газа по дренажам и отсутствии остаточной полости на R-контроле. Операции по объему распределились следующим образом: 1-я группа: плевросегментэктомия одного/двух сегментов- 15 (60%), комбинированная плевросегментэктомия 1-2 и 6 сегментов- 5 (20%), в/плевролобэктомия- 5 (20%);

2-я группа: плевросегментэктомия одного/двух сегментов- 17 (54,8%), комбинированная плевросегментэктомия 1-2 и 6 сегментов- 5 (16,1%), в/плевролобэктомия- 5 (29,1%). В 1-ой группе сброс воздуха по дренажам прекратился у 22 больных (88%), при чем среднее время прекращения сброса воздуха составило 10 суток от операции. У троих больных расправления легкого достичь не удалось, что повлекло за собой развитие эмпиемы плевры и потребовало дополнительных радикальных вмешательств (в одном случае плевропневмонэмпиемэктомия, в двух случаях доудаление легкого после трансстернальной окклюзии главного бронха); Во 2-ой группе сброс воздуха по дренажам прекратился у 30 больных (96,7%), среднее время прекращения сброса воздуха составило 4 суток от операции. В одном случае прекращения сброса газа по дренажам и расправления легкого достичь не удалось ввиду буллезной трансформации в оперированном легком и обострением ХОБЛ ( выполнено доудаление легкого). После удаления дренажей у 4-х больных 1-й группы (16%) отмечалось появление остаточной полости на R-контроле, что потребовало дренирования плевральной полости. У больных 2-й группы осложнений в виде остаточной полости не отмечалось. Выводы: наложение лечебного ПП после операций на легком в сочетании с плеврэктомией и декортикацией, сопряженных с массивным спаечным процессом в плевральной полости является эффективным методом, предотвращающим послеоперационные осложнения в виде остаточной полости и эмпиемы плевры. Так же данный метод сокращает продолжительность пребывания больного с плевральными дренажами, что улучшает общий прогноз заболевания; наложение лечебного ПП на 1-е сутки является целесообразным после вышеуказанных операций даже при отсутствии остаточной полости на R-контроле.

Клапанная бронхоблокация

С.В. Гребенников, С.В. Полянский, О.В. Шевякин, М.В. Устинова, Г.В. Марченко, Н.В. Гырьянская, С.А. Исаев, Е.В. Лебедь.

На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска и других городов России, разработан метод лечения туберкулеза легких и его осложнений путем применения эндобронхиального клапана - клапанная бронхоблокация. Новым в предложенном методе лечения туберкулеза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапанный бронхоблокатор сделан из резиновой смеси индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой- выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Бронхоблокатор позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани. В стационаре ГБУЗ КПТД клапанная бронхоблокация применяется с ноября 2010 года. За этот период времени клапанный бронхоблокатор установлен 33 больным, из них одной пациентке установлено одновременно 3 КБР, двум пациентам 2 КБР. В настоящее время КБР удален у 21 пациента, у 12 человек клапан функционирует. Из пролеченных 21 человек положительный эффект отмечен у 15 (71%) пациентов ( закрытие полостей распада 13, остановившееся кровотечение 1, ликвидация остаточной полости 1 ) . После удаления КБР у 9 (43%) пациентов сформировался стеноз дренирующего бронха 1-П ст., что сопоставимо с количеством стенозов у пациентов других клиник применяющих данный метод лечения. Минимальное время нахождения клапана у пациентов 30 суток (остаточная плевральная полость), максимально 420 суток у пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулезом правого легкого с локализацией каверн в верхней доле, С6 и базальной пирамиде. 12 пациентов в настоящее время продолжают лечение, причем 8 пациентов по месту жительства. У 8 наблюдается выраженная благоприятная динамика в плане уменьшения полостей распада. Таким образом, клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие , как легочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.

Исходя из приведенных данных, методы коллапсотерапии являются эффективным инструментом в руках, как фтизиатров, так и хирургов. Применение данных методов значительно сокращают частоту послеоперационных осложнений, позволяет адекватно подготовить больного к радикальной операции, и улучшает общий прогноз болезни.