История болезни туберкулез легких и сахарный диабет

1. Ф.И.О. x
2. Возраст: 23 года
3. Домашний адрес: с. Ульяновка Красноармейского района Донецкой области, ул. Мира, д.29
4. Место работы: не работает, инвалид II группы

Больной жалуется на одышку с затруднением вдоха после небольшой физической нагрузки, кашель с небольшим количеством мокроты, насморк.

Больной x родился в 1972 году единственным ребенком в семье. В детстве в развитии не отставал от сверстников, материально-бытовые условия были удовлетворительными. Из детских болезней перенес ветряную оспу. Закончил среднюю школу, затем поступил в ПТУ №38 г. Димитрово, после окончания учебы работал на Димитровском авторемонтном заводе токарем в цехе выплавки чугуна. Больной отмечает следующие вредности на производстве: запыленность, резкие перепады температуры воздуха, постоянные сквозняки. С 11 лет болен тяжелой формой сахарного диабета. Часто болеет простудными заболеваниями (3-4 раза в год). В 1984 году перенес пневмонию с подозрением на туберкулез в нижней доли правого легкого, однако после обследования заболевание туберкулезом было исключено. В 1992 году болел гепатитом В (вероятно, был инфицирован при парентеральном введении препаратов инсулина), а через год— гепатитом А, после чего страдает хроническим персистирующим гепатитом. Курил в течении 6 лет до 2 пачек сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет. Бабушка пациента болела туберкулезом. Аллергии на пищевые продукты, лекарственные препараты, растения нет. Во время рентгенобследований на профосмотрах патологии со стороны легких выявлено не было.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел остро в мае 1994 года, когда возникли кашель, насморк, повышение температуры до 39,7 С°, инспираторная одышка, боль в грудной клетке при глубоком вдохе. Лечился домашними средствами. В июле того же года впервые возникло кровохарканье, по поводу чего был доставлен скорой помощью в терапевтическое отделение Красноармейской городской больнице, где был лечился антибиотиками широкого спектра (пенициллин, цефазолин) по поводу пневмонии в течение месяца, ввиду безуспешности лечения был направлен в Областную клиническую туберкулезную больницу, где был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+. На фоне проводимого лечения общее состояния улучшилось, исчезли кашель, температура, однако несколько раз повторялось кровохарканье. В августе 1995 года возникло обострение процесса: ухудшение общего состояния (тошнота, рвота, резко похудение), повышение температуры, кровохарканье.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы нормальной влажности и эластичности, с сероватым оттенком, видимые слизистые розового цвета, без очаговых изменений. Периферические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна. Опорно-двигательный аппарат без особенностей.
Голос не изменен, дыхание через нос затруднено из-за хронического ринита. Грудная клетка нормостеническая, без деформаций, симметричная. Обе половины активно участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Частота дыхания— 18 в минуту, одышки на момент осмотра нет. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над легкими определяется легочной звук, справа спереди по срединно-ключичной линии от ключицы до 2 межреберья определяется притупление перкуторного звука. Верхние границы лёгких: правое спереди— на 3 см выше ключицы, правое сзади— на уровне VII шейного позвонка; левое спереди— на 4 см выше ключицы, левое сзади— на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа— 4 см. Нижние границы легких представлены в таблице 1. При аускультации над большей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, над областью притупления перкуторного звука на фоне жесткого дыхания имеются влажные мелкокалиберные хрипы, не изменяющиеся при покашливании и перемене положения тела больного.
Сердечный толчок определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости представлены в таблице 2. При аускультации тоны сердца чистые, без патологических шумов. АД— 110/60, пульс— 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения.
Аппетит хороший, акт глотания не нарушен, диспепсических расстройств нет. Слизистая полости рта розового цвета, налета на языке нет. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника без особенностей. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, край ее неровный, при пальпации чувствительный.
Мочеиспускание не нарушено, количество мочи на фоне инсулинотерапии нормальное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Больной охотно вступает в контакт, доброжелателен. Настроение сниженное, сон не нарушен.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи на сахар и белок
5. Общий анализ мокроты
6. Анализ мокроты на БК
7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки
8. Томография легких
9. Туберкулинодиагностика
10. Функциональные методы исследования легких

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови от 12.VIII.94 г.: эритроциты- 4,4*1012, Hb- 147 г/л, ЦП- 1.0, лейкоциты- 7.2*109, эозинофилы- 1%, нейтрофилы: палочкоядерные- 4%, сегментоядерные- 56%; лимфоциты- 37%, моноциты- 2%, СОЭ- 30 мм/ч.
Анализ крови от 5.I.96 г.: эритроциты- 4,5*1012, Hb- 142 г/л, ЦП- 1.0, лейкоциты- 7.3*109, эозинофилы- 1%, нейтрофилы: палочкоядерные- 6%, сегментоядерные- 68%; лимфоциты- 20%, моноциты- 5%, СОЭ- 10 мм/ч.
Анализ мочи от 12.VIII.94 г.: уд. вес- 1033, белок- нет, лейкоциты- изредка, соли- оксалаты, слизь- нет, эпителий- плоский изредка, реакция- кислая.
Анализ мочи от 5.I.96 г.: уд. вес- 1036, белок- 0,06 г/л, лейкоциты- 10-20 в п/зр., соли- нет, слизь- умеренно, эпителий- нет, реакция- кислая.
Общий анализ мокроты от 12.XII.95 г.: цвет- зеленовато-серый, консистенция- вязкая, лейкоциты в детрите- все п/зр., эритоциты- нет, эпителий- нет, эластические волокна- нет
Исследование мокроты на БК: методом флотации обнаружены БК, чувствительные ко всем препаратам.
ЭКГ и ФВД- норма.
Кровь на РВ и ВИЧ- отрицат.

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

12.VIII.94 г.: на обзорной рентгенограмме легких справа в верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, слабой интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием полости размерами 5*2,5 см.
5.I.96 г.: на обзорной рентгенограмме легких справа в верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены.

Туберкулинодиагностика не проводилась.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование мокроты на БК: методом флотации обнаружены БК, чувствительные ко всем препаратам.
ЭКГ и ФВД- норма.

У данного больного можно заподозрить туберкулез легких на основании следующих признаков: предрасположенность больного к заболеванию туберкулезом (наличие сахарного диабета), наличие признаков пневмонии, периодическое кровохарканье, безуспешность лечения антибиотиками широкого спектра в течении месяца, наличие БК в мокроте, наличие на рентгенограммах фокуса инфильтрации с очагами распада, минимальные изменения в крови, определенная положительная динамика изменений при проведении специфической противотуберкулезной терапии.

Инфильтративный туберкулез легких необходимо дифференцировать с неспецифической пневмонией, гриппом, опухолями легких.
При гриппе симптомы заболевания обычно проходят через 8-10 дней после начала лечения, а при туберкулезе “гриппозное” состояние длится 15-20 и более дней, затем симптомы исчезают, но возникают частые рецидивы. При гриппе более выражены симптомы интоксикации: головная боль, общая слабость, чем при туберкулезе. В крови при гриппе наблюдается высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резке ускорение СОЭ. При рентгенисследовании при гриппе редко обнаруживается инфильтрат, который имеет менее выраженную интенсивность, чем при туберкулезе.
Неспецифические пневмонии имеют острое начало, в мокроте не обнаруживается микобактерия туберкулеза, а обнаруживаются возбудители неспецифических пневмоний: стрептококки, пневмококки и др.; туберкулиновые пробы отрицательные, в крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, на рентгенограмме тень менее интенсивна, чем при туберкулезе, отсутствуют очаги распада. Пневмония обычно хорошо лечится антибиотиками широкого спектра действия в течении месяца.
При раке легкого тень обычно более интенсивна, имеет четкие, ровные границы, при проведении специфической противотуберкулезной терапии она не уменьшается, а, наоборот, увеличивается, более выражены симптомы интоксикации, отмечается резкое похудение больного. В крови при раке наблюдается гипорегенераторная гипохромная анемия, снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+, сахарный диабет, тяжелая форма.

ПЛАН ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Лечение по поводу инфильтративного туберкулеза предусматривает проведение непрерывной специфической антибиотикотерапии в течении 6-9 месяцев в стационаре, а затем еще 3-6 месяцев в амбулаторных условиях. При безуспешности лечения на протяжении 6-10 месяцев рекомендуется частичная резекция легкого.
Противотуберкулезные препараты делят на 2 группы:
а) препараты I ряда (основные антибактериальные препараты);
б) препараты II ряда (резервные препараты).
К препаратам I ряда, являющимся основными химиотерапевтическими средствами для лечения разных форм туберкулеза, относят гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид) и его производные, антибиотики (стрептомицин), ПАСК и ее производные. Высокоэффективным противотуберкулезным препаратом является рифампицин.
К препаратам II ряда относят этионамид, протионамид, этамбутол, циклосерин, пиразинамид, тиоацетазон, канамицин, флоримицин.
Препараты II ряда (резервные) менее активны по действию на микобактерии туберкулеза, чем изониазид и стрептомицин; их основная особенность состоит в том, что они действуют на микобактерии, ставшие устойчивыми к препаратам I ряда.
Противотуберкулезные препараты I ряда обладают высокой эффективностью, однако при их применении довольно быстро развивается устойчивость микобактерий туберкулеза. При изолированном применении одного препарата появление устойчивых форм микобактерий может наблюдаться уже через 2-4 мес.
Развитие устойчивости микобактерий наступает значительно медленнее при одновременном применении разных препаратов. Поэтому современная антибактериальная терапия туберкулеза является комбинированной. Больному одновременно назначают три или два препарата, причем комбинироваться могут препараты I ряда (например, изониазид со стрептомицином и ПАСК) или препараты I и II ряда (например, изониазид и циклосерин; изониазид и этионамид и др.).
В последнее время противотуберкулезные препараты распределяют по степени их эффективности. Наиболее высокой бактеристатической активностью обладает изониазид, он является основным препаратом, особенно при лечении впервые выявленных больных туберкулезом. Второе место по активности занимает рифампицин. Остальные препараты распределяются по активности следующим образом: стрептомицин > канамицин > пиразинамид > этионамид = протионамид > этамбутол > циклосерин > флоримицин> ПАСК > тиоацетазон.
Большинство противотуберкулезных препаратов действует на микобактерии туберкулеза бактериостатически, подавляя их размножение и уменьшая их вирулентность. Изониазид и рифампицин могут в больших концентрация действовать бактерицидно.
Для получения стойкого лечебного эффекта и предупреждения возможных рецидивов противотуберкулезные препараты должны применяться длительно.
При комбинировании препаратов следует сохранять в комбинации один или два препарата I ряда, особенно изониазид, если нет противопоказаний или лекарственной устойчивости к этому препарату. При комбинированном применении доза каждого из взятых препаратов обычно не уменьшается. Все противотуберкулезные препараты назначаются 1 раз в день.
Для неспецифической терапии назначают иммуностимуляторы (тималин, тимозин), витамины различных групп и т.д.

Rp: Streptomycini sulfatis 1.0
D.t.d.n. 10 in vitro orig.
S. Содержимое флакона растворить в 10 мл физ. р-ра, вводить в/м 1 р. в день

Rp: Tab. Isoniazidi 0.3
D.t.d.n. 100
S. По 3 табл. 1 раз в день

Rp: Tab. Ethambutoli 0.4
D.t.d.n. 100
S. По 2 табл. 1 раз в день

15.II.96 г.
Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная. При сравнительной перкуссии над легкими определяется легочной звук, справа спереди по срединно-ключичной линии от ключицы до 2 межреберья определяется притупление перкуторного звука. При аускультации над большей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, над областью притупления перкуторного звука на фоне жесткого дыхания имеются влажные мелкокалиберные хрипы, не изменяющиеся при покашливании и перемене положения тела больного. При аускультации тоны сердца чистые, без патологических шумов. АД— 120/65, пульс— 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника без особенностей. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, край ее неровный, при пальпации чувствительный. Мочеиспускание не нарушено, количество мочи на фоне инсулинотерапии нормальное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

16.II.96 г.
Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная. Перкуторная и аускультативная картина без изменений. ЧД=17. Тоны сердца чистые, без патологических шумов. АД— 115/65, пульс— 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ БОЛЬНОГО

Т.к. больной является бактериовыделителем, то он представляет эпидемиологическую опасность в плане распространения инфекции, в связи с чем лечение должно проводится в условиях соответствующего стационара.

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА

Т.к. у данного больного имеется впервые выявленный туберкулез с бактериовыделением, который протекает с обострениями, то данный больной относится к I группе диспансерного учета, подгруппе А и должен находится на лечении в туберкулезном стационаре.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И РАБОТЫ

В случае полного излечения больного возможно его возвращение к прежней работе. Обычно при эффективности лечения инфильтративная форма туберкулеза редко дает осложнения.

Больной x, 1972 года рождения, в июле 1994 года был доставлен скорой помощью в терапевтическое отделение Красноармейской городской больнице с жалобами на кровохарканье, одышку с затруднением вдоха после небольшой физической нагрузки, кашель с небольшим количеством мокроты, насморк. Заболел остро в мае 1994 года, когда возникли кашель, насморк, повышение температуры до 39,7 С°, инспираторная одышка, боль в грудной клетке при глубоком вдохе. Ввиду безуспешности лечения в течение месяца антибиотиками широкого спектра (пенициллин, цефазолин) по поводу пневмонии был направлен в Областную клиническую туберкулезную больницу, где был поставлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+.
Общее состояние больного удовлетворительное. При сравнительной перкуссии над легкими определяется легочной звук, справа спереди по срединно-ключичной линии от ключицы до 2 межреберья определяется притупление перкуторного звука. Границы легких в пределах нормы. При аускультации над большей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, над областью притупления перкуторного звука на фоне жесткого дыхания имеются влажные мелкокалиберные хрипы, не изменяющиеся при покашливании и перемене положения тела больного. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. При аускультации тоны сердца чистые, без патологических шумов. АД— 110/60, пульс— 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, хорошего наполнения. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника без особенностей. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, край ее неровный, при пальпации чувствительный. Мочеиспускание не нарушено, количество мочи на фоне инсулинотерапии нормальное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Общие анализы крови, мочи и мокроты без особенностей, при исследование мокроты на БК методом флотации обнаружены БК, чувствительные ко всем препаратам. Рентгенографическое исследование: 12.VIII.94 г.: на обзорной рентгенограмме легких справа в верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, слабой интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием полости размерами 5*2,5 см; 5.I.96 г.: на обзорной рентгенограмме легких справа в верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены.
Больной получает лечение: стрептомицин (1г в день), изониазид (0,9г в день), этамбутол (0,8г в день), тималин (10мг в день), вит. В1, В6
На фоне проводимого лечения общее состояния улучшилось, исчезли кашель, температура, однако несколько раз повторялось кровохарканье. В августе 1995 года возникло обострение процесса: ухудшение общего состояния (тошнота, рвота, резко похудение), повышение температуры, кровохарканье.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2-х томах.-10-е изд. стер.- М.: Медицина, 1987.
2. Пилипчук Н.С. Туберкулез.- 4 изд., перераб. и доп.- К.: Вища шк. Головное изд-во, 1987.

ФИО: Б. Борис Александрович

Профессия: военнослужащий срочной службы

Время поступления в клинику: 19.03.2009г.

Жалобы при поступлении

Слабость, дрожь во всем теле, сильную жажду, сухость во рту, потерю массы тела в течение недели примерно на 10 кг.

Жалобы на момент курации

Жалоб не предъявляет.

Быков Борис Александрович родился в 1990 году. Рос и развивался нормально, в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. В детстве условия жизни были удовлетворительными.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерологические заболевания, гепатит отрицает.

Наследственность: о случаях заболевания родственников больному не известно;

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на медикаментозные препараты и пищевые продукты не отмечал.

Страховой анамнез: военнослужащий срочной службы.

Операции и гемотрансфузии: отрицает

Вредных привычек нет.

Считает себя больным с 10.03.2009, когда обратил внимание на то, что стали сильно болеть ноги при физической нагрузке, появилась жажда, увеличился диурез. За медицинской помощью не обращался. 16.03.2009, участвуя в спортивном празднике в части почувствовал сильную слабость, боль в ногах, сухость во рту, тошноту, боль в эпигастральной области. Обратился в медицинский пункт части, где вся клиническая картина была оценена и связана с пищевым отравлением. Больного не кормили, давали только питье. 19.03.09г. в связи с ухудшением состояния был доставлен в 442 ОВКГ в состоянии кетоацидоза. Сутки с 19.03.09 по 20.03.09г. находился в 15 ОРИТ, после чего был переведен в 24 отделение эндокринологии, где по настоящее время проходит лечение.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Костно-мышечная система развита хорошо. Суставы не деформированы, движения в них в полном объёме, безболезненные. Конституция астенического типа. Кожа чистая, бледно-розового цвета, нормальной температуры, сухая на ощупь, тургор несколько снижен. Видимые слизистые чистые, влажные, розовой окраски. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, размером не более 0,5см, безболезненные, эластичные, подвижные, неспаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Перешеек щитовидной железы не пальпируется.

При осмотре цианоза губ, усиления пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не наблюдается.
Верхушечный толчок не визуализируется. Эпигастральной пульсации нет.

Пульс одинаковый на обеих руках, 85 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения, напряжён, сосудистая стенка вне
пульсовой волны не пальпируется. АД 110/70 мм рт. ст.

Верхушечный толчок не пальпируется. Патологические пульсации отсутствуют.

Правая граница относительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, абсолютной - по левому. Верхняя граница
относительной сердечной тупости проходит по 3 ребру, абсолютной -
по 4 ребру. Левая граница сердечной тупости на 1,5см кнутри от среднеключичной линии, ширина сосудистого пучка не выходит за пределы грудины.

При аускультации на верхушке сердца выслушивается I тон, ослаблен, громче П-го, шумов нет. На легочной артерии и на аорте II тон
громче I, имеется акцент II тона на аорте, шумов
нет. На основании мечевидного отростка I тон громче П-го, ослаблен, шумов нет. В 5-й точке аускулътации I тон ослаблен, громче II –го, шумов нет.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе её половины равномерно участвуют в акте дыхания, ЧД = 17 в минуту.
Надключичные и подключичные ямки симметричны, умеренно выражены, межреберные промежутки эластичные, безболезненные. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук,
одинаковый в симметричных областях.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов и хрипов не выслушивается.

Слизистая полости рта розового цвета, высыпаний нет. Десны розовые, не кровоточат. Миндалины розовые не выступают за дужки и не спаяны с ними. Язык влажный, не обложен.

При осмотре живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Подкожные вены передней брюшной стенки не расширены.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

При глубокой, скользящей, топографической, методической пальпации по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 3см, безболезненная, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 3,5см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде эластичных цилиндров длиной 4-5 см. поперечная ободочная кишка пальпируется в виде легко смещаемого вверх и вниз, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 2-2,5 см. над ней пальпируется большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика.

Нижний край печени по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый размер-11см, второй-8см, третий-7см. Селезенка в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя она определяется по левой средней подмышечной линии между 9 и 11 ребрами.

Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Поколачивания по поясничной области безболезненны с обеих сторон.

Без видимой патологии.

Сахарный диабет I типа, впервые выявленный.

общеклинический анализ крови;

общеклинический анализ мочи;

биохимический анализ крови (холестерин, общий билирубин, общий белок, креатинин, АЛТ, мочевина, Na + , K + , CL - ,);

биохимический анализ мочи;

сахар крови: 12.00, 14.00, 21.00, 7.00.

рентгенография органов грудной клетки.

1. общеклинический анализ крови от 20.03.09г.:

Эритроциты –5,03∙10¹²/л, гемоглобин-150 г/л, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)-27,9 пг; гематокрит – 42,8%, тромбоциты-244∙10 9 /л, СОЭ -5мм/ч, лейкоциты -11,6∙10 9 /л, лимфоциты – 17,5%, моноциты – 1,9%, гранулоциты – 65,6%.

2. общеклинический анализ мочи от 20.03.09г.:

Количество – 100 мл,

Соли мочевой кислоты - +++

Уробилиновые тела нет

3. биохимический анализ крови от 14.11.08г.:

Холестерин 3,48 мкмоль/л

Общий билирубин 30,9 ммоль/л

Общий белок 63,5 г/л

Креатинин 92 мкмоль/л

Мочевина 7,0 ммоль/л

Na + - 114,0 ммоль/л

CL - - 91,4 ммоль/л

4. биохимический анализ мочи от 20.03.2009г.:

Глюкоза – 11 ммоль/л

Относительная плотность – 1,020

Ацетон – 2,0 ммоль/л

Сахар крови 19.03.09 – 23,1 ммоль/л

сахар крови от 20.03.09г

12.00 – 14,22 ммоль/л

14.00 – 10,09 ммоль/л

21.00 – 8,09 ммоль/л

07.00 – 9,64 ммоль/л

Сахар крови 23.03.09:

12.00 – 5,40 ммоль/л

14.00 – 4,44 ммоль/л

21.00 – 7,70 ммоль/л

07.00 – 9,66 ммоль/л

Сахар крови 31.03.09:

12.00 – 6,40 ммоль/л

21.00 – 6,32 ммоль/л

07.00– 4,23 ммоль/л

6. рентгенография органов грудной клетки.

Заключение: органы грудной клетки без видимых патологических изменений.

7. Консультация невролога.

Жалобы на головные боли. Объективно без очаговой симптоматики. Дистальная гиперестезия. Стойкий красный дермографизм.

Диагноз: вегето-сосудистая дистония.

Жалобы на пониженное зрение.

Глазное дно без патологии.

Диагноз: дальнозоркость 2,0 Д на оба глаза при остроте зрения 1,0.

Сахарный диабет I типа, впервые выявленный.

О наличии у пациента впервые выявленного сахарного диабета I типа

- данные соответствующих жалоб:

слабость, дрожь во всем теле, сильная жажда, сухость во рту, необъяснимая потеря массы тела (в течение недели примерно на 10 кг);

-данные анамнеза болезни:

характерное быстрое развитие клинической картины сахарного диабета I типа, развитие кетоацидоза;

- данные лабораторных исследований:

а) глюкоза крови при поступлении 23,1 ммоль/л;

в)ацетон в моче (2,0 ммоль/л)

- возраст больного – до 30 лет

Режим II, диета 9 б ,

Хумулин-рапид: 8.30 – 16 Ед, 13.30 – 14 Ед, 17.30 – 10Ед

Хумулин-НПХ 22.00 – 14Ед

200,0 0,9% р-ра натрия хлорида, в/в №5

20,0 4% р-ра калия хлорида, в/в №5

02.04.09г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 86 ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Коррекция доз инсулина.

03.04.09г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 80 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

06.04.09г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 74 удара в 1 минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

студент 4 курса, кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. ак. М.И. Перельмана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова,

студент 6 курса, кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им.ак. М.И. Перельмана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова,

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. ак. М.И. Перельмана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова,

канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизиопульмонологии и торакальной хирургии им. ак. М.И. Перельмана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова,

Сочетание туберкулёза и сахарного диабета (СД) остаётся одной из наиболее актуальных проблем современной фтизиатрии. Распространённость туберкулёза среди больных сахарным диабетом в 4-11 раз выше, чем в популяции. При сочетанной патологии прогноз и течение заболевания протекают тяжелее. Из этого следует, что СД формирует состояние организма повышенного риска заболеваемости туберкулезом. [1] По данным литературы, обычно в 70—85 % СД предшествует туберкулёзу легких, в 15—20 % оба заболевания диагностируются одновременно и в 5—10 % диабет присоединяется к туберкулёзу. [3, 6]

По данным отечественных и зарубежных авторов [5,7], у подавляющего большинства больных СД 1-го типа (70%) туберкулёз выявляется через 5-10 и более лет после развития СД. Факторы риска развития туберкулёза у людей с СД 1-го типа включают низкую массу тела, молодой возраст и недостаточный гликемический контроль. Характерными особенностями туберкулёза легких у больных СД 1-го типа является более острое начало и бурное прогрессирование, быстрое формирование обширных инфильтративных поражений с множественными небольшими полостями распада. [4]

Экспираторный стеноз дыхательных путей представляет собой ограничение воздушного потока вследствие чрезмерного сужения трахеи и крупных бронхов на выдохе. Одной из основных причин стеноза является сужение хрящевой части трахеи в результате деструкции и атрофии хрящевых колец, что встречается при ассоциированной с туберкулёзом трахеобронхомаляции. [2] Клинические проявления этого состояния неспецифичны, что затрудняет своевременное выявление и создаёт проблемы при проведении диагностических исследований.

Цель исследования - показать особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентки с хроническим двусторонним туберкулёзным процессом, отягощённым СД 1-го типа.

Пациентка с двусторонним туберкулёзом в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа в стадии субкомпенсации проходила лечение в туберкулёзном лёгочно-хирургическом отделении Университетской клинической больницы фтизиопульмонологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова Клинического центра в 2016 году.

Больная К., 32 года, поступила в ТЛХО с диагнозом туберкулёмы с распадом нижних долей легких, МБТ (-) и сопутствующим СД 1-го типа в ТЛХО для хирургического лечения.

Из анамнеза: болеет с 2009 г., когда при плановой рентгенографии ОГК выявлены изменения в нижней доле правого легкого. Была дообследована в ПТД по месту жительства, где установлен диагноз инфильтративный туберкулёз нижней доли правого легкого с распадом. Проводилось лечение по первому режиму в течение 9 месяцев с положительной рентгенологической динамикой - рассасывание инфильтрата, формирование уплотнения легочной ткани округлой формы. Далее была переведена на амбулаторный режим долечивания, на котором находилась в течение 5 лет. В 2016 г. больной была рекомендована операция.

В послеоперационном периоде у больной исчезли жалобы, связанные с одышкой, уровень сахара крови колебался в пределах нормы. Пациентке были назначены противотуберкулёзные лекарственные препараты: Изониазид, Лефлобакт, Пиразинамид, (Рифампицин, Этамбутол отменены в связи с наличием сопутствующего СД 1-го типа). Пациентка была выписана домой на 15 сутки с рекомендацией повторной госпитализации через два месяца для заключительного этапа хирургического лечения на левом лёгком.

Рентгенологическое исследование при поступлении: в S6 правого легкого размерами 17х9 мм, левого легкого размерами 11х10 мм с неровными четкими контурами - определяются мягкотканные образования с участками распада в центральных отделах (рис. 1)

а.
б.

в.

Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (а), томосинтез (б); компьютерные томограммы (в) при поступлении

При выполнении диагностической бронхоскопии у пациентки был выявлен экспираторный стеноз трахеи и главных бронхов II-IIIй степени.

Первым этапом больной была выполнена операция - ВТС костная пластика трахеи, левого и правого главного бронхов с одномоментной резекцией части S6 справа.

Рентгенологическое исследование после операции: справа состояние после резекции части S6. Оперированное легкое расправлено полностью, занимает весь объём плевральной полости, в противоположном лёгком без очаговых и инфильтративных изменений. В S6 левого лёгкого туберкулёмы в прежнем объёме. Трахея по срединной линии, синусы свободны.

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки после операции

Рост заболеваемости сахарным диабетом и туберкулёзом, а также трудности в лечении сочетанной патологии создают медико-социальную проблему здравоохранения. Особенности течения туберкулёза у больных сахарным диабетом и неблагоприятное влияние туберкулёза на диабет требуют от врача умелого сочетания лечебных мероприятий, неординарной хирургической тактики лечения. При лечении сочетания сахарного диабета 1-го типа и двустороннего туберкулёза, осложнённого экспираторным стенозом трахеи, целесообразно выполнение оперативного вмешательства.