Нкл по туберкулезу расшифровка
УДК 616- 002.5-084
Д.Ж.АСЕМГАЛИЕВ
Алматинский региональный туберкулезный диспансер
Туберкулез продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения не только в Казахстане, а также во многих странах мира, при этом предполагается, что туберкулез останется одним из 10 самых тяжелых заболеваний в мире до 2020 года (1,2). Как причина смерти туберкулез занимает первое место среди всех инфекционных болезней, особенно среди населения из групп риска (ВИЧ-инфицированные, мигранты, социально-незащищенные, осужденные).
Эффективное выполнение комплекса противотуберкулезных мероприятий позволило стабилизировать эпидемическую обстановку в стране (3). Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Казахстане снижаются. Так, показатель заболеваемости туберкулезом населения страны за последние 10 лет (2002-2012гг) снизился в 2 раза и составил 81,7 на 100 000 населения (2012г), при этом заболеваемость по Алматинской области — 76,8, по Алматинскому региону – 69,4.
Однако, несмотря на эти положительные моменты, остается много проблем, в первую очередь — это высокий уровень распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ – устойчивость к двум основным препаратам основного ряда – изониазиду и рифампицину). Еще большую опасность на сегодня составляет туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – ШЛУ ТБ (туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ), которые кроме изониазида и рифампицина, устойчивы одновременно к препаратам резервного ряда – из группа фторхинолонов и аминогликозидов (4-6). Казахстан относится к странам мира с высоким уровнем распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ). При снижении общего показателя заболеваемости в структуре всех форм туберкулеза по области отмечается рост числа больных 4 категории, в том числе случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (7).
Одним из показателей эпидемиологического благополучия населения является количество рецидивов туберкулеза легких. Удельный вес рецидивов у больных, перенесших активный туберкулез по стране, не только высок, но и имеет тенденцию к росту, что зависит от ряда факторов, и в первую очередь от регулярности приема противотуберкулезных препаратов, наличия лекарственной резистентности МБТ, алкоголизма, материально бытовых условия жизни больного (8). Рецидивы туберкулеза протекают более тяжело, преобладают распространенные формы с медленной клинической динамикой (9).
Актуальной проблемой на современном этапе является высокая заболеваемость туберкулезом подростков, которая отражает распространенность данной инфекции в окружающей среде (10).
Целью исследования явилось изучение проблем, стоящих перед фтизиатрической службой на современном этапе на примере области и региона, имеющих актуальное значение в практическом здравоохранении.
Эпидемиологические показатели в области за последние 5 лет имеют тенденцию к снижению и стабилизации. Так, заболеваемость снизилась с 100,5 на 100 тыс. населения в 2008 году до 76,8 в 2012 году, соответственно болезненность (134,8 – 102,9) и смертность (7,1-3,7). Однако, ситуация по туберкулезу в области осложняется ростом туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Так, в 2008 году заболеваемость ТБ МЛУ составляла 8,4, тогда как в 2012 году – 11,5. По региону первичная лекарственная резистентность составляет 17,6%, а вторичная – 32%, следует отметить, что в предыдущем году показатели были выше (35,6% и 18,2% соответственно). Высокая заболеваемость устойчивыми формами наблюдается в молодом и трудоспособном возрасте от 18 до 34 лет, при этом чаще болеют мужчины (63,5%). В структуре клинических форм преобладает инфильтративный туберкулез легких в фазе распада с распространенными двусторонними процессами и бактериовыделением. Социальный характер заболевания хорошо прослеживается при анализе структуры заболевших туберкулезом. Так, по социальному статусу безработные составили 2/3 больных — 72%. Основными причинами роста множественной лекарственной устойчивости явились перерывы в лечении, отсутствие постоянного контроля над приемом препаратов, особенно в поддерживающей фазе, социально-экономические факторы, такие как безработица, внутренняя миграция, больные страдающие алкоголизмом, проблемы в обеспечении противотуберкулезными препаратами гарантированного качества.
Лекарственная устойчивость является одной из основных причин развития повторных заболеваний, рецидивов. Количество больных с рецидивами в регионе составляет 326 человек, что на 15 ниже, чем в предыдущем году. Среди больных с рецидивами туберкулеза, так же как и среди всех больных, чаще встречаются мужчины (69,2%) трудоспособного возраста. В социальной структуре больных только каждый пятый (18%) работал. Домохозяйки и безработные составили 59,8%. Освободились из мест заключения 6,7%. Это свидетельствует о том, что значительная часть (75,9%) контингента больных относилась к социально незащищенным слоям населения (безработные, домохозяйки, инвалиды, пенсионеры и учащиеся). Ведущее место в развитии рецидивов принадлежало лекарственной резистентности (69,8%), также причинами повторного заболевания явились: социальная незащищенность (75,9%), злоупотребление алкоголем (54,4%), контакт с больным туберкулезом (17,97%), нахождение в местах лишения свободы (6,7%).
Одну из самых высоких групп риска в отношении туберкулеза представляют подростки. Пубертатный период, вступление в новый коллектив, приобщение к вредным привычкам делают их очень уязвимой для туберкулезной инфекции. Заболеваемость подростков области остается высокой, превышает заболеваемость детей в 3,7 раз (78,3 и 21,2 на 100 тыс.). По региону заболеваемость подростков составляет 62,3 и не имеет четкой тенденции к сниджению Основным методом выявления туберкулеза у подростков является профилактическая флюорография, которой выявляется 70,8% больных. Между тем 1/3 часть подростков (29,2%) выявляются при обращении к врачу, поэтому необходимо акцентировать внимание врачей ПМСП на клинических проявлениях болезни и методах диагностики туберкулеза, у каждого врача должна быть настороженность в отношении данной инфекции.
Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом препаратами первого ряда составляет87,8%. Факторами, оказывающими влияние на эффективность противотуберкулезных мероприятий, являются: лекарственная устойчивость, социальная незащищенность (безработные составляют 72%), рецидивы туберкулеза, внутренняя миграция.
Таким образом, проблема туберкулеза в современных условиях остается актуальной. Вопросами, требующими срочного решения, являются: проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, повторным заболеванием туберкулезом (рецидивы), а также туберкулез у подростков.
Для улучшения эпидемической ситуации в области и регионе по туберкулезу необходимо:
- строгое соблюдение алгоритма выявления больных туберкулезом врачами ПМСП;
- улучшение качества отбора больных на бактериоскопию мокроты;
- своевременное обследование декретированного контингента;
- усиление контроля за качеством лечения больных на поддерживающей фазе в амбулаторных условиях;
- повышение приверженности больных к выполнению режима лечения путем проведения социальной поддержки, которой необходимо придать официальный статус;
- лицам, находящимся под наблюдением общей лечебной сети необходимо не только проводить систематические флюорографические осмотры, а выявлять и лечить сопутствующие хронические заболевания у больных, перенесших туберкулез;
- усилить мероприятия по инфекционному контролю как в противотуберкулезных учреждениях, так и в очагах туберкулезной инфекции для предотвращения риска распространения туберкулеза, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью;
- для улучшения качества мероприятий по раннему и своевременному выявлению туберкулеза среди подростков должна быть тесная преемственность между фтизиатрами и врачами ПМСП, так как профилактика и лечение этого контингента является важной проблемой работников противотуберкулезных учреждений;
- улучшить санитарно-просветительную работу среди больных туберкулезом по вопросам повышения эффективности лечения и профилактики туберкулеза.
Все эти мероприятия позволят снизить основные факторы риска развития туберкулеза, что приведет к улучшению эпидемической ситуацию по туберкулезу в регионе, области и стране.
1 Gupta r. Туберкулез как большая проблема мирового здравоохранения в ХХI веке. Перспективы ВОЗ //Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания. – 2005. — №7. – C.53-54
2 Статистический обзор по туберкулезу в Республике Казахстан. – 2012г.
8 Шишкина К.А., Богородская Е.М., Алексеева В.М. с соавт. Факторы риска развития рецидивов туберкулеза легких //Туберкулез и болезни легких. – 2010. — № 5. – С. 238-239.
10 Поддубная Л.В., Егошина И.Ю. Методы выявления туберкулеза у детей и подростков легких //Туберкулез и болезни легких. – 2011. — № 5. –С. 114-115.
Асемгалиев Д.Ж.
ҚАЗІРГІ КЕЗДЕГІ ТУБЕРКУЛЕЗГЕ ҚАРСЫ ҚЫЗМЕТТІҢ ӨЗЕКТІ МӘСЕЛЕЛЕРІ
Қазіргі кездегі туберкулезге қарсы қызметтің өзекті мәселелері мыналар: көптеген дәрілерге тұрақтылығы бар туберкулез, аурудың қайта өршуі, жасөспірімдер арасындағы туберкулез. Аталған сұрақтарды шешу үшін үздіңсіз бақыланатын емді қатаң жүргізу, туберкулезбен ауыратындарды әлеуметтік қорғау, туберкулезді ерте анықтау, алдын алу шараларын, әсіресе санитарлы-ағарту жұмыстарын күшейту қажет.
Asemgaliev D. Zh.
THE PROBLEM OF TB SERVICES AT THE PRESENT STAGE
Problems of TB services at present are: multiple drug resistance, relapse of diseases, teenagers tuberculosis . solution of the problem are strict continuously controllable treatment performance, social support of consumptive, well-timed revelation of tuberculosis, prophylactic measure enhancements, especially community health
Асемгалиев Д.Ж.
ПРОБЛЕМЫ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Актуальными проблемами противотуберкулезной службы на современном этапе являются: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ), проблема рецидивов заболевания, туберкулез у подростков. Для решения этих вопросов необходимо строгое выполнение непрерывного контролируемого лечения (НКЛ), социальная поддержка больных туберкулезом, своевременное выявление туберкулеза, усиление профилактических мероприятий, в частности санитарно-просветительной работы.
Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".
Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".
ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Общая информация
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Классификация
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза легких.
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких
| Признаки | Инфильтративный туберкулез | Пневмония | Эозинофильный инфильтрат | Периферический рак |
| Начало заболевания | Чаще подострое, малосимптомное | Чаще острое | Чаще незаметное | |
| Характерные данные анамнеза | Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ | Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония | Отягощенный аллергологичес- кий анамнез | Нет |
| Влажные хрипы в легких | Возможно, особенно при деструкции | Часто | Редко | Нет |
| Изменения гемограммы | Лейкоцитоз с нейтрофилезом | Лейкоцитоз, повышение СОЭ | Эозинофилия крови | Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях |
| Бактериология мокроты | МБТ(+) | Вирусно- бактериальная патогенная флора | - | Обычная сапрофитная флора |
| Цитология мокроты | - | - | Эозинофилы | Иногда атипические клетки |
| Бронхоскопия | У 20-40% ТБ бронхов | Катаральный эндобронхит | - | Возможно опухолевое поражение бронхов |
| Локализация тени | Чаще верхнезадние отделы | Чаще средние и нижние отделы | Чаще средние и нижние отделы | Чаще средние и нижние отделы |
| Характер тени | Зависит от типа инфильтрата | Средней или малой интенсивности (сегмент или доля) | Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней | Единичная интенсивная |
| Легочной рисунок | Усилен | Усилен | Усилен | Не изменен |
| Вовлечение корня легкого | Редко | Часто | Редко | Редко |
| Динамика | При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес | Быстрое исчезновение теней | Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах | Удвоение тени за полгода |
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких
Дифференциальная диагностика туберкуломы легких
| Признаки | Милиарный туберкулез | ЭАА | Карциноматоз | Саркоидоз II стадии |
| Анамнез | Возможный контакт с больными бактериовыдели- телями, туберкулез в прошлом | Контакт с органической пылью | Контакт не установлен | Контакт не установлен |
| Начало заболевания | Острое | Острое или подострое | Подострое, может быть и острое | Подострое, редко острое |
| Интоксикация | Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера | Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа | Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела | Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела |
| Бронхолегочные проявления | Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | Сухой кашель, резко выраженная одышка | Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое | Сухой кашель, умеренно выраженная одышка |
| Данные физического обследования | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально – мелкопузырчатые влажные хрипы | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание | Укорочение перкуторного звука в средне-нижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы | Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до 40–50 мм/ч | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ | Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная |
| Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену | Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная |
| Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л | Отрицательная или слабоположительная | Отрицательная или слабополо-жительная | Отрицательная | Отрицательная |
| Иммуноферментный анализ противотубер-кулезных АТ и АГ МБТ | Отрицательный или слабоположительный | Отрицательный или слабоположительный. Выявляются специфические АТ к конкретному аллергену | Отрицательный | Отрицательн ый |
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких
| Признаки | Милиарный туберкулез | Аллергический альвеолит | Карциноматоз | Саркоидоз |
| Анамнез | Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом | Контакт с органической пылью | Контакт не установлен | Контакт не установлен |
| Начало заболевания | Острое | Острое или подострое | Подострое, может быть и острое | Подострое, редко острое |
| Интоксикация | Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера | Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела | Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела | Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела |
| Бронхолегочные проявления | Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | Сухой кашель, резко выраженная одышка | Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое | Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке |
| Данные физического обследования | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально - мелкопузырчатые влажные хрипы | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание | Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы | Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40-50 мм/ч | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ | Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная |
| Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену | Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная |
Дифференциальная диагностика плевральных выпотов
| Показатель | Транссудат | Экссудат |
| Плотность | Менее 1,015 | Более 1,018 |
| Белок | Менее 20,0 г/л | 30,0 г/л и более |
| Белок в/с | Менее 0,5 | Более 0,5 |
| ЛДГ выпота | Менее 1,6 ммоль/лхч | Более 1,6 ммоль/лхч |
| ЛДГ в/с | Менее 0,6 | Более 0,6 |
| Холестерол в/с | Менее 0,3 | Более 0,3 |
| Холестераза в/с | Менее 0,6 | Более 0,6 |
| Системная красная волчанка | Ревматоидный артрит | Ревматизм |
| Двусторонний выпот | Серозный выпот | Возможно хроническое течение |
| Серозный | Низкое содержание глюкозы в выпоте | Клиника ревматизма |
| Лимфоцитарный | Высокие титры РФ | Диагностика методом исключения других причин |
| Противоядерные антитела | Эффект от кортикостероидов непостоянный | |
| LE-клетки | ||
| Высокая эффективность кортикостероидов |
| Признаки | Сухой плеврит | Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит) |
| Условия возникновения боли в грудной клетке | Боль связана с дыханием, кашлем | Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками |
| Связь боли с наклоном туловища | Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры) | Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону |
| Пальпация межреберных промежутков | Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры | Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины |
| Шум трения плевры | Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках | Отсутствует |
| Увеличение СОЭ | Бывает часто | Не характерно |
| Повышение температуры тела | Бывает часто | Не характерно |
| Признаки | Левосторонний парамеди- астинальный сухой плеврит | Фибринозный перикардит |
| Локализация боли | Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца | В прекардиальной области |
| Усиление боли при дыхании и кашле | Характерно | Может быть, но менее характерно |
| Локализация шума трения | Шум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердца | Шум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводится |
| Синхронность шума трения с деятельностью сердца | Шум трения плевры несинхронен с деятельностью сердца | Постоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердца |
| Признаки | Фибринозный парамедиа- стинальный плеврит | Инфаркт миокарда |
| Локализация боли | Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца | За грудиной |
| Иррадиация боли | Как правило, не иррадиирует | В левую руку, лопатку, плечо |
| Характер боли | Острая боль, не нарастающая | Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу |
| Холодный пот, падение артериального давления | Не характерны | Характерны |
| Ритм галопа, аритмии сердца | Не характерны | Характерны |
| Сроки появления шума трения | Появляется с самого начала заболевания | Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера |
| Длительность сохранения шума трения | В течении 5-7 дней, иногда дольше | Как правило, в течении первых суток |
| Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ | Не характерны | Характерны |
| Изменения ЭКГ | Характерных изменений нет | Изменения, характерные для инфаркта |
Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких
Читайте также:
