Проблемы с психикой у мужчин после лечения туберкулеза

Сиресина Н.Н. (Москва)

Сиресина Наталья Николаевна

Аннотация. В статье представлены результаты нейропсихологического исследования мнестических процессов при туберкулёзе лёгких. Рассмотрены особенности модально-специфической и неспецифической памяти. Определены ведущие факторы дисмнестических нарушений, прослежена динамика показателей при хронизации туберкулёзного процесса. Полученные знания имеют важное значение для оптимизации терапии заболевания.

Ключевые слова: туберкулез легких, нейропсихология, дисмнестические нарушения, модально-специфическая и неспецифическая память, факторы нарушений памяти, хронизация специфического процесса.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Среди немногочисленных современных работ, посвященных изучению нейрокогнитивной сферы больных туберкулезом легких, следует назвать работу Н.В. Челноковой с соавт. (1991), проводившей комплексное электрофизиологическое, психофизиологическое и психологическое исследование клинических проявлений неспецифических интоксикационно-аллергических поражений нервной системы. Исследования Н.В. Челноковой обнаружили, что в 85,3% случаев имели место статистически значимые отклонения в нейрокогнитивной сфере больных по сравнению со здоровыми людьми, в частности, по показателям консолидации следа слухоречевой и зрительной памяти. Динамика показателей долгосрочной памяти (через сутки после предъявления стимулов) характеризовалась у больных выраженной тенденцией к тормозимости слухоречевых следов.

Других специализированных исследований памяти и её расстройств при туберкулёзе лёгких нам обнаружить не удалось. В связи с применением во фтизиатрии лекарственных средств, обладающих нейротоксическими свойствами, всё чаще предпринимаются попытки изучения динамики нейрокогнитивных процессов, в том числе мнестических, у больных туберкулёзом лёгких в результате воздействия таких противотуберкулёзных препаратов, как циклосерин, изониазид и пр. (В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев, 2004; Д.Ю. Щегерцов, А.К. Стрелис и др., 2008).

В условиях современных тенденций к междисциплинарному подходу к преодолению различных патологических состояний человека, в том числе туберкулеза легких, представляется целесообразным использование возможностей нейропсихологической науки, в частности синдромного анализа, разработанного А.Р. Лурия (2000, 2003). Нейропсихологическая объективация текущего состояния высших отделов центральной нервной системы, учет динамических изменений на разных стадиях специфического патологического процесса и в ходе лечения имеют важное научно-исследовательское и практическое значение в плане понимания специфики нейродинамических процессов при данном заболевании, выбора терапевтических средств и стратегии в целях усовершенствования лечебных мероприятий.

Цель настоящего исследования состояла в выяснении особенностей мнестической деятельности и мозговой патологии при туберкулёзе лёгких, а также в отслеживании динамики показателей памяти у пациентов с различной давностью специфического процесса.

Распределение больных основной группы по формам
туберкулёза лёгких и давности заболевания

Контрольная группа (КГ) состояла из 58 психически и соматически здоровых лиц: 25 мужчин (43%) и 33 женщин (57%), средний возраст – 34,1 ± 12,3.

Статистическая обработка полученного материала производилась с применением Т-критерия Стьюдента и критерия Фишера, учитывающего частоту встречаемости того или иного дефекта в структуре выполняемого задания.

Исследование слухоречевой памяти

В группе больных туберкулёзом лёгких обращала на себя внимание устойчивость инертного воспроизведения раз запечатленного порядка слов у большинства испытуемых, приводящая к снижению продуктивности запоминания словесных стимулов. 58% больных воспроизводили слова в порядке, заданном экспериментатором, независимо от количества предъявлений (слова предъявлялись до их полного воспроизведения, но не более 10 раз), что свидетельствовало об определённой степени снижения активности мнестической деятельности, свойственного для пациентов с лобной патологией. Срок давности заболевания не имел в данном случае решающего значения. Вместе с тем, при воспроизведении стимульного материала у 30% больных обнаружились проявления стереотипного повторения звуковых и семантических замен, плохо поддающихся коррекции экспериментатора, что свидетельствовало о патологической инертности мнестических процессов. Причём, по мере увеличения срока заболевания наблюдалось усиление выраженности симптома и его распространённости среди обследуемых больных (табл.2).

Частота встречаемости нарушений при запоминании
10 изолированных слов в группах исследования (%)

Сравнительный анализ данных по группам впервые выявленных больных и больных с хроническим течением даёт основание говорить о некотором углублении дисмнестических расстройств в группе ХР. Достоверно значимые различия проявились в группе хронически больных в виде увеличения вербальных парафазий и семантических замен, а также уменьшения количества и качества отсрочено воспроизводимого материала (р<0,001) (табл.2).

Частота встречаемости нарушений при запоминании двух серий из 3-х слов
в группах исследования (%)

Воспроизведение двух предъявляемых рассказов у больных туберкулёзом лёгких характеризовалось некоторыми трудностями точного воспроизведения заданной словесной конструкции, не нарушающими её смыслового содержания. Результаты выполнения данного задания здоровыми лицами достоверно отличались от результатов ОГ уверенностью и полнотой воспроизведения стимульного материала. Анализ данных исследования отсроченного воспроизведения материала не обнаружили статистически значимых различий между группами.

Таким образом, анализ нарушений слухоречевой памяти у больных туберкулёзом лёгких позволяет говорить о дисфункции левовисочных структур на уровне элементарных процессов, компенсированной за счёт относительной сохранности смысловой структуры мнестической деятельности.

Исследование зрительной памяти

Частота встречаемости нарушений при запоминании двух серий из 3-х фигур
в группах исследования (%)

Данные исследования памяти в КГ по результатам запоминания двух рядов фигур отличались несущественными дефектами при запоминании 4-х фигур (у 13% лиц) в виде нарушений последовательности фигур и контаминаций (р<0,01). Преобладающему количеству здоровых лиц были доступны пробы на запоминание серий из 5-ти и более элементов.

Достоверные различия между группами ВВ и ХР в данной пробе выявлены не были.

При исследовании способности к воспроизведению по памяти рисунка домика и фигуры Тейлора было выявлено, что мнестическая деятельность здоровых людей достоверно отличалась от деятельности больных туберкулёзом лёгких почти полным отсутствием трудностей включения и конфабуляций, а также более высокой продуктивностью запоминания стимула (р<0,01).

Общая оценка выполнения проб с учётом выявленных нарушений (по Ж. Глозман) в группе ХР была достоверно хуже, чем в группе ВВ (р<0,01); продуктивность запоминания в группе ХР была достоверно снижена по сравнению с группой ВВ (р<0,05).

Таким образом, характер нарушений зрительной памяти указывает на не резко выраженное снижение функции затылочной области коры.

Исследование кинестетической памяти

Трудности непосредственного воспроизведения следов испытывали 61% пациентов. В группе больных только 5% обследуемых безошибочно запомнили серии из 4-х пальцев и 26,4% – делали ошибки при запоминании движений 2-х пальцев. Повышенная тормозимость следов под воздействием гомогенной интерференции проявилась здесь особенно выражено. Объём запоминаемого материала и прочность удержанных элементов страдали в ОГ в силу угасания следа как при наличии интерферирующего влияния, так и при его отсутствии. Отсроченное воспроизведение характеризовалось нарушением последовательности элементов в 94% случаев, а избирательности запечатленных следов в 79%. Контаминации и проявления инертности имели тенденцию к увеличению в группе ХР (р<0,05) (табл.5). Значимые межполушарные различия в ОГ обнаружены не были.

Частота встречаемости нарушений запоминания двух серий движений
из 3-х пальцев в группах исследования (%)

Состояние кинестетической памяти в КГ существенно отличалось от показателей в ОГ отсутствием выраженных нарушений мнестических операций, все показатели кинестетической памяти в КГ были достоверно выше показателей в ОГ. Незначительные нарушения непосредственного восприятия встречались у 10% испытуемых, а среди дефектов отсроченного воспроизведения наиболее часто встречались нарушения порядка предъявляемых элементов (31%) и контаминации (19%), которые проявлялись в рядах из 4-х пальцев. Серии движений 3-х пальцев были доступны всем обследуемым, почти половина из них справлялась с заданиями на запоминание движений 5-ти, иногда 6-ти пальцев.

Таким образом, результаты нейропсихологического исследования больных туберкулёзом лёгких, отражая картину стёртых общих нарушений памяти, отражают снижение произвольной мнестической деятельности как в передне-, так и в заднемозговых корковых отделах.

Анализ нейропсихологических показателей функционального состояния заднемозговых отделов выявил снижение и модально-специфических форм памяти у больных туберкулёзом лёгких, что указывает на функциональную дефицитарность гностических зон коры. Нарушения слухоречевой, кинестетической и зрительной памяти связаны прежде всего с фактором гомогенной и гетерогенной интерференции. Её влияние на удержание и воспроизведение предъявляемых стимулов, проявлялось в проактивном и ретроактивном торможении, нарушающем порядковую последовательность элементов при воспроизведении стимулов. Фактор нарушения избирательной мнестической активности, возникающий в связи с нейродинамическими изменениями в коре мозга, продуцировал контаминационные замены, наиболее часто встречающиеся при исследовании кинестетической памяти. Особенностью слухоречевой памяти проявилась диссоциация между относительной сохранностью долговременной и очевидными расстройствами кратковременной памяти. Процесс хронизации туберкулёза лёгких сопровождался снижением мнестической деятельности в направлении уменьшения продуктивности запоминания и объёма отсрочено воспроизводимого словесного материала, снижением зрительной памяти, а также избирательной активности кинестетических следов.

Картина общего снижения мнестических процессов с патологически по-вышенной тормозимостью следов на интерферирующие влияния у больных туберкулёзом лёгких напоминает стёртый модально-неспецифический тип нарушений памяти, встречающийся при негрубых дисфункциях лимбической области, которые влияют на нормальное функционирование гиппокампа и связанных с ним образований (Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте, 2003; А.Р. Лурия, 1974, 2003). Учитывая специфику заболевания, можно предположить, что данные дисмнестические расстройства обусловлены как выраженными интоксикационными влияниями на организм, так и невротическими наслоениями, угнетающими нормальную работу центральной нервной системы (А.М. Вейн, Б.И. Каменецкая, 1973).

Учитывая важную роль центральной нервной системы в возникновении и развитии туберкулёза лёгких, особое внимание необходимо уделять исследованиям функционального состояния корковых отделов больших полушарий и его динамики в процессе течения и лечения заболевания. Нейропсихо-логические данные о состоянии высших психических функций, в частности мнестических процессов, при туберкулёзе лёгких существенно расширяют возможности диагностического исследования функционального состояния коры головного мозга и создают базу знаний, составляющую реальный резерв оптимизации терапевтического влияния за счёт адекватной коррекции специфического лечения данного заболевания.

1. Нейропсихологическое исследование больных туберкулёзом лёгких выявило дефицитарность мнестической функции, характеризующуюся стёртым модально-неспецифическим типом нарушений памяти.
2. На фоне общих негрубо выраженных дисмнестических расстройств особо низкими показателями выделяется модально-специфическая кинестетическая память, что позволяет говорить о локализации очага поражения при туберкулёзе лёгких в теменной области.
3. Процесс хронизации заболевания сопровождается увеличением степени выраженности дисмнестических нарушений, связанных с деятельностью передне- и заднемозговых отделов мозга.

Ссылка для цитирования

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

психолог ФКУ ГБ МСЭ №13 фтизиатрического профиля

по г. Воронежу и Воронежской области

к.псих.н , доцент кафедры психиатрии и неврологии

ИДПО ГБОУ ВПО ВГМУ им. НН. Бурденко Минздрава Р.Ф.

Аннотация. Недостаточная результативность терапии туберкулеза легких в значительной степени связана с психологической травматичностью заболевания и курса лечения. Компетентное психологическое сопровождение медикаментозной терапии способствует снижению у больных интенсивности переживаний психического и соматического неблагополучия, улучшению способности к саморегуляции собственного состояния и межличностного взаимодействия в условиях стационара.

Ключевые слова. Туберкулез легких, психоэмоциональное состояние, нервно-психические расстройства, депрессивные реакции

Актуальность. В настоящее время проблема туберкулеза вновь стала актуальной в медицине и здравоохранении.

Больной фтизиатрического учреждения - особый пациент. Это не только больной, требующий медицинской помощи, но и инфекционный объект, представляющий опасность для своего окружения. Поэтому и подход к таким больным двоякий: как к пациенту лечебного учреждения, пользующемуся всеми правами человека и пациента, и как к объекту, требующему принятия противоэпидемических мер.

Процесс лечения любого заболевания отражает в определенной мере действия ряда психологических факторов, оказывающих положительное или отрицательное влияние на его эффективность. Психологические факторы, влияющие на действенность терапии, могут быть различными в зависимости от применения в комплексном лечении общепсихотерапевтического подхода или специальных методов психотерапии.

В процессе лечения туберкулеза легких, как и любого другого заболевания, могут проявляться психологические факторы, определяющие успешность терапии: информация, эмоциональная поддержка, ожидания, сходство позиций психотерапевта или психолога и больного осужденного относительно болезни и лечения. Эти факторы отражают особенности психотерапевтического процесса. Многие тяжелые соматические заболевания сопровождаются теми или иными нервно-психическими нарушениями, что нередко затрагивает сферу личности больного[2,3,6,7,9,10,14,15,19].

Большое место в психологической картине при туберкулезе занимают ипохондрические нарушения - фиксирование больных на своих физических функциях, обилие жалоб на здоровье, тенденции к уходу в болезнь, склонность к истерическим реакциям в условиях стресса.

Характерны для них и нарушения с социальной дезадаптацией : асоциальные тенденции, пренебрежение общепринятыми нормами, ригидность психических процессов.

Такие характерологические особенности могут затруднять контакты больных в сфере общения, приводить к дополнительным стрессовым и конфликтным ситуациям. Больных туберкулезом отличают также дефекты в адаптивной системе: общая плохая приспособляемость, недостаточная устойчивость структуры личности со снижением способности противодействия дезорганизующим явлениям - импульсивности, влечениям, неосознанная тенденция трансформировать психическую напряженность в условиях стресса в соматические симптомы как средство снятия психической напряженности.

Сюда же относятся и проблемы больных туберкулезом, возникающие в связи с проявлением уровня притязаний и определением значимости собственного авторитета в глазах значимых для них людей.

Болезнь – это жизнь в измененных условиях. Психологическая реакция личности на болезнь может быть различной. Все зависит от характера заболевания, остроты и темпа его развития, от характера лечения и психотерапевтической обстановки, от личности больного и отношения к болезни со стороны общества. По Л.Л. Рохлину различают следующие типы психологического реагирования на заболевание: депрессивно-астеническое реагирование (эмоциональная невыносливость , разбитость, подавленность); психастеническое реагирование (пессимизм, суицидальные мысли); ипохондрическое реагирование (депрессия, тревога, беспокойство); истерическое реагирование (чрезмерная эмоциональность, трагичность, театральность); эйфорически-анозогнозическое реагирование (игнорирование заболевания, нарушение режима, вред здоровью). У большинства пациентов с диагнозом туберкулез легких наблюдается ипохондрическое отношение к болезни с положительной направленностью на социум.

Больные психологически неустойчивы, у них наблюдается резкое снижение самооценки и своей значимости.

Различают два вида взаимосвязи туберкулеза и нервно-психической сферы:

1) нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания;

2) туберкулез легких у психических больных.

Нервно-психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.

Заболевание туберкулезом может сопровождаться нервно-психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:

• психогенные реакции, возникающие в связи с диагностированием туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов при поражении кожи, костей и суставов;

• нервно-психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;

• нервно-психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальных препаратов.

Психогенные реакции чаще всего проявляются:

• депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием;

• мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния;

• страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей.

В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками.

Порой у больных возникают психические расстройства по типу:

- сомнений и страхов;

- совершенно необоснованного страха смерти.

Отмечается также возникновение истериформных реакций:

- требование немедленного выполнения любых просьб и капризов;

- подчеркивание тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;

- постоянное описание всех ощущений;

- бесконечное повторение жалоб с целью вызвать сочувствие.

Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у больного могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.

Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии основных ситуационных факторов:

- диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;

- невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни и т.д.;

- неправильное поведение родственников больного, не проявляющих к заболевшему достаточного сочувствия, внимания и заботы;

- со стороны родственников проявление нескрываемой брезгливости, грубость, отчуждение;

- возможная угроза распада семьи.

Появлению психогенных реакций могут способствовать и неправильные взаимоотношения медицинского персонала с больным, внезапное, без всякой подготовки, сообщение ему диагноза, неподходящая форма этого сообщения.

Могут также наблюдаться и явления иного характера:

- непризнание факта заболевания;

- нежелание считаться с заключениями врачей;

- отрицание или игнорирование болезни.

В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.

Психогенные реакции возникают иногда в ответ на формирование тех или иных физических дефектов. В динамике этого симптомокомплекса ничего сугубо специфического для туберкулезного процесса нет, и он ничем не отличается от такового при физических дефектах иной, не туберкулезной этиологии.

Нервно-психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:

- с общей интоксикацией организма;

- с локальным поражением тех или иных органов и систем.

Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированном и далеко зашедшем фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Однако собственно психические нарушения в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные нервно-психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекса и аффективных расстройств[8,12,13,16,18,21].

Наиболее типичной является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания.

Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория — немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительностью вплоть до злобно-агрессивных вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство — быстрой утомляемостью и истощаемостью. Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.

Нервно-психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространенность и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированность нервно-психических нарушений в зависимости от формы заболевания:

- слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;

- полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию — при фиброзно-кавернозном туберкулезе.

Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 месяца после начала специфической терапии).

В пограничных нервно-психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам.

Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми[1,4,5,11].

Иногда отмечается так называемый, госпитализм , стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.

Профилактика и лечение нервно-психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза.

Правильно проводимая антибактериальная терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем.

Общие рекомендации в случаях проявления нервно-психических расстройств при туберкулезе:

Большое значение имеет психотерапия в первый период болезни, в особенности тогда, когда заболевание явилось для человека неожиданностью, вызвало растерянность и страх перед последствиями для него.

В этих случаях врач должен уметь истолковать симптомы туберкулеза, спокойно и убедительно разъяснить больному, что, используя современные методы лечения, возможно не только ограничить патологический процесс, но и добиться полного выздоровления.

В психотерапии важная роль принадлежит среднему медицинскому персоналу — медицинской сестре. В ее общении с больным должно быть много такта и искренности, чтобы завоевать доверие. Сестра выполняет назначения врача и должна быть уверена, что больной также их выполнит[8,11,17,20,21].

Врач и медсестра должны предусмотреть подобные реакции и, учитывая личностные особенности каждого больного, не запугивая и не обижая его недоверием, направлять планомерное, рациональное лечение, рассказывая больному о всех благоприятных сдвигах в его состоянии под влиянием проводимых мероприятий.

В случае позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом и тяжелыми психоневротическими реакциями, алкоголики и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкулезное лечение и воздействие на психопатологию.

1. Березин Ф.Б., Мирошников М.П.. Рожанец Р.В. Методика многопрофильного исследования личности (в клинической медицине и психогигиене). М., 1976.

2. Берлин-Чертов С.В. Туберкулез и психика. М., 1948. С. 82.

3. Валиев Р. Ш. Отклонения в нервно-психической сфере у больных туберкулезом легких и их коррекция в процессе лечения //Казанский медицинский журнал, 1998. № 4. С. 288-290.

4. Галунов В.И., Манёров В.X., Устинович Е.А. Факторно-аналитическое исследование структуры личностного теста. В кн.: Психологические методы исследования личности в клинике. Л., 1978. С. 76-79.

5. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.Л ., 1983, 309 с.

6. Куничкина С.А., Ильницкий И.Г., Ладный А.Я., Полищук Е.С., Стеблецов Д.В., Богута Х.Р., Боднар Р.Н. Психологические особенности больных хроническим деструктивным туберкулезом легких // Врачебное дело, 1990. № 5. С. 75-76.

7. Куташов В.А., Барабанова Л.В., Куташова Л.А.Современная медицинская психология. Воронеж, 2013.-170 с.

8. Куташов В.А., Коротких Д.В. Психотерапия. Руководство. Том 1. Монография / Воронеж: ВГМА, 2014. – 729 с.

9. Куташов В.А., Самсонов А.С., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Щербак Е.А.. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины . - 2014. - Т13,№4. - С.993-996/

10. Куташов В.А., Куташова Л.А., Депрессивные расстройства при различных хронических соматических заболеваниях // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2006. № 25. С. 24-27.

11. Куташов В.А., Глухов А.А., Степанян Н.А., Рог А.И. и др. Статистика в медицинских исследованиях. Монография. Воронеж, 200 с.

12. Куташов В.А., Сахаров И.Е. Неврология и психиатрия детского возраста Монография / Воронеж: 2015. - 703 с.

13. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Невропатология и психиатрия, 1980. Вып . 8. С. 1195-1198.

14. Ломаченков В.Д., Кошелева Г.Я. Психологические особенности мужчин и женщин, впервые заболевших туберкулезом легких, и их социальная адаптация // Проблемы туберкулеза, 1997. № 3. С. 9-11.

15. Макиева В.Г., Калинина М.В., Богадельникова И.В., Малиев Б.М., Жариков Н.М., Перельман М.И. Психологическая оценка с впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационных формах лечебного процесса // Проблемы туберкулеза, 1999, № 4, С. 7-10.

16. Сергеев И.И. Пограничные нервно-психические расстройства при некоторых формах туберкулеза легких // Журнал невропатологии и психиатрии, 1969. № 3. С. 414-419.

17. Собчик Л.И. Методы психологической диагностики. М., 1990.

19. Фтизиатрия: национальное руководство/под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа , 2010.-512 с.

20. Шкурский В.С. Эффективность психотерапии в системе комплексного лечения больных туберкулезом легких. В сб. Психотерапия алкоголизма и неврозов. Труды ЦОЛИУВ. М.: Минздрав СССР, 1978. Т. 223. С. 79

Сведения об авторах:

Добровольская Ольга Эдуардовна - психолог ФКУ ГБ МСЭ №13 фтизиатрического профиля по г. Воронежу и Воронежской области. Адрес электронной почты: anatoliy 2000@ inbox . ru

Хабарова Татьяна Юрьевна - кандидат психологических наук, доцент кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко .

Дата публикации: 01.11.2019 2019-11-01

Статья просмотрена: 276 раз

В данной статье сделана попытка обзора современной научной литературы, посвящённой проблеме сочетания туберкулёза лёгких и психических заболеваний. Наибольшее внимание уделено особенностям эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, а также организации лечения и реабилитации сочетанной патологии.

Ключевые слова: туберкулёз, психиатрия, психические и поведенческие расстройства, алкоголизм, наркомания, психофармакотерапия.

Туберкулёз является рецидивирующим инфекционным заболеванием, имеющим социально-биологическую природу и важное социальное значение. Группу повышенного риска заболевания туберкулёзом составляют лица, страдающие различными психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией. По некоторым данным [1], туберкулёз лёгких у таких лиц встречается в 10–18 раз чаще, чем у психически и наркологически здоровых. Доля лиц, страдающих психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, среди больных туберкулёзом превышает 1/3. Кроме того, большинство больных туберкулёзом остаются необследованными психиатрами и наркологами. Отмечается высокая смертность лиц, страдающих психическими заболеваниями, от этой болезни, которая в 5–12 раз превышает смертность от туберкулёза среди психически здорового населения [2].

Различают 2 вида взаимосвязи туберкулёза и психической сферы [3]:

1. Психические расстройства у больных туберкулёзом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания.
2. Туберкулёз лёгких у психически больных.

К первой группе относят психогенные реакции, возникшие в связи с диагностированием туберкулёза или с наличием физических и косметических дефектов при поражении кожи, костей, суставов; психические расстройства, вызванные туберкулёзной интоксикацией; психические нарушения, связанные с приёмом некоторых специфических противотуберкулёзных препаратов. При этом при многолетнем неблагоприятном течении туберкулёза могут развиваться патохарактерологические изменения личности — больные становятся несдержанными, конфликтными, либо заторможенными, робкими, застенчивыми, ранимыми.

Ко второй группе относят психически больных лиц, большая поражаемость которых вызвана совокупностью причин, главной из которых является расстройство высшей нервной деятельности и снижение реактивности организма.

Согласно компетентному мнению учёных, психические расстройства чаще предшествуют туберкулёзу и лишь в 10,8 % случаев развиваются в период заболевания туберкулёзом [2]. В 77–85 % случаев длительность психического заболевания в период заболевания туберкулёзом составляет более 10 лет. Длительность психического заболевания и непрерывное пребывание в психиатрической больнице более 3 лет повышают риск возникновения туберкулёза лёгких в 2,5 и 4 раза соответственно [4]. Причём вспышки туберкулёза в психоневрологических интернатах приводят к скачкообразному росту заболеваемости туберкулёзом среди психически больных [5,6,7]. Среди впервые выявленных лиц с туберкулёзом лёгких доля лиц с психическими расстройствами по разным данным составляет от 3,6 % до 12,7 % в разных регионах России [7].

Известен социальный портрет среднестатистического лица, больного туберкулёзом [7, 8]: мужчина в возрасте от 30 до 50 лет, с низким образовательным уровнем, житель села или БОМЖ, с отсутствием семейных связей, социальной дезадаптацией, длительным пребыванием в закрытых стационарных учреждениях (психиатрические больницы, психоневрологические интернаты) или местах лишения свободы, имеющий судимость, нетрудоустроенный, имеющий инвалидность. Отмечено, что женщины с психическими заболеваниями болеют реже здоровых, причём молодые женщины болеют ещё реже в силу эстрогенового барьера [8].

Для возникновения туберкулёза имеют значение продолжительность контакта с больным туберкулёзом, массивным выделителем микобактерий, и их вирулентность, меньшую роль играет конституциональная предрасположенность. Ведущая роль в патогенезе принадлежит сопротивляемости организма инфекции, зависящей от клеточного иммунитета. Предрасполагающими факторами также являются вредные привычки, неполноценное питание, стрессы, недостаточная инсоляция, различные экологические вредности.

В порядке убывания частоты, туберкулёз лёгких возникает у больных, страдающих непрерывнотекущей параноидной шизофренией, умственной отсталостью (умеренной и тяжёлой), органическим поражением головного мозга, сосудистой деменцией [4].

Необходимы разработка и широкое внедрение в практику методов эпидемиологического мониторинга и профилактики распространения сочетания туберкулёза лёгких и шизофрении [9]. В разные годы предлагались различные этиопатогенетические теории сочетанного возникновения и развития шизофрении и туберкулёза, которые не потеряли актуальность и в настоящее время. Однако современный взгляд на патогенез заболевания основывается на биопсихосоциальной концепции, которая рассматривает коморбидную патологию (туберкулёз и шизофрения) как совокупность взамодействующих факторов биологической, социальной, клинической и психологической направленности. Выявление туберкулёза лёгких у психически больных, в частности у лиц, страдающих шизофренией, представляет немалую сложность и имеет ряд особенностей, связанных с неадекватной оценкой больными своего состояния, трудностью сбора анамнеза, отсутствием соматических жалоб, бредовой настроенностью пациентов. В 60,2 % случаев туберкулёз у таких лиц протекает без жалоб и выраженных клинических проявлений (интоксикационный синдром, бронхолёгочные и физикальные изменения) [6,10]. Чаще туберкулёз выявляется при профилактических осмотрах в психиатрических больницах и психоневрологических интернатах, гораздо реже — при самостоятельном обращении. Кроме того, проявления психического расстройства могут маскировать некоторые симптомы туберкулёза [11]. Затрудняет диагностику низкий уровень бактериовыделения лабораторными способами в связи трудностью получения мокроты (непонимание и невыполнение больными инструкций, сухость слизистых и снижение кашлевого рефлекса вследствие приёма психотропных препаратов). Поэтому ведущим методом диагностики туберкулёза лёгких у психически больных является рентгенологический с обязательным проведением флюорографии 2 раза в год. При шизофрении отмечается высокий уровень первичной лекарственной устойчивости микобактерии, но у ранее леченных больных лекарственная устойчивость встречается реже [9]. Замедлены темпы абациллирования и закрытия каверн, ниже эффективность лечения. Высока частота побочных реакций в связи с комбинацией противотуберкулёзных препаратов и психотропных лекарственных средств. Почти половина бактериовыделителей из психически больных выделяют устойчивые штаммы микобактерий, что свидетельствует о высокой эпидемиологической опасности таких больных. Неэффективность лечения определяется несоблюдением правил гигиены, прекращением приёма психотропных и противотуберкулёзных средств, обострениями сопутствующих хронических заболеваний, табакокурением (около 85 % психически больных курят более 1 пачки сигарет в день). Отмечено, что более благоприятно туберкулёз протекает у лиц, чаще находящихся в состоянии возбуждения, сохраняющих физическую активность. У лиц, находящихся в состоянии апатии, адинамии, утраты интереса к окружающему, понижается сопротивляемость организма инфекции, развиваются более тяжёлые формы туберкулёза (фиброзно-кавернозный, генерализованный, казеозная пневмония). Поэтому настороженность должны вызывать симптомы, связанные со снижением психосоциальной адаптации больных: отказ от привычной работы, снижение уровня общей активности, отказ от выполнения привычных гигиенических процедур, залёживание в постели. При сочетанной патологии чаще отмечалось углубление психопатологической симптоматики и быстрое наступление шизофренического дефекта [1].

Самая низкая вероятность благоприятного исхода туберкулёзного процесса наблюдается при алкоголизме, наркомании и аффективных расстройствах [4]. Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами снижает резистентность организма. Такие пациенты представляют большую эпидемиологическую опасность из-за высокой распространённости у них туберкулёза, в частности его деструктивных форм. Причинами возникновения туберкулёза у зависимых от алкоголя и наркотиков лиц являются деградация личности, низкий уровень санитарной грамотности, несоблюдение гигиены, позднее обращение за медицинской помощью, пренебрежение рекомендациями врачей. Чаще развиваются лекарственная устойчивость и полирезистентность микобактерии туберкулёза в связи с частыми необоснованными перерывами в лечении, уклонением от поддерживающей терапии. У страдающих алкоголизмом чаще наблюдается лёгочное кровотечение и кровохарканье. Патогенетически это объясняется застойными явлениями в лёгких, поражением альвеолярного эпителия, нарушением питания лёгочной ткани. Токсические вещества угнетают фагоцитоз, поражают мукоцилиарный аппарат, уменьшают образование антител, нарушают функции печени. Туберкулёз, в свою очередь, утяжеляет похмелье, алкогольные психозы, приводит к психопатизации личности. У таких больных преобладают диссеменированные процессы, распространённые инфильтративные лобиты, казеозные пневмонии, отмечается массивное бактериовыделение [12, 13].

Каждый пятый больной туберкулёзом с психическим расстройством ведёт асоциальный образ жизни [4]. Контингент таких людей наиболее подвержен влиянию экзогенных факторов: черепно-мозговые травмы, интоксикация, нейроинфекция (менингиты, менингоэнцефалиты, в частности, ВИЧ), наркоз. Поэтому одну из ведущих позиций в удельном весе психических расстройств у лиц с сочетанным туберкулёзом лёгких занимают экзогенно-органические заболевания головного мозга. Причём, как правило, они имеют сложный генез [14]. Наиболее ярким клиническим проявлением этого расстройства является психоорганический синдром, выражающийся в снижении памяти, частых головных болях, головокружениях, нарушениях сна. Таким образом, развитию туберкулёза и органического расстройства личности способствуют одни и те же факторы. Описано развитие экзогенно-органического заболевания у лиц, изначально больных шизофренией. Отмечено, что при злокачественных формах туберкулёза пациенты чаще остаются интеллектуально и мнестически сохранными, но лишь потому, что не успевают достичь деменции.

Помощь больным сочетанной фтизиатрической и психиатрической патологией должна оказываться в специализированных стационарах по бригадному принципу с привлечением не только фтизиатра, психиатра и нарколога, но и психолога, психотерапевта, реабилитолога, социального работника, инструктора по трудотерапии. Присоединение туберкулёза лёгких к психическому заболеванию приводит к изменению установившегося стереотипа лечения и увеличивает объём принимаемых лекарственных средств. Ригидность психических процессов, отсутствие адекватного восприятия болезни, отрицание самого факта наличия туберкулёза легких формирует у психически больных негативное отношение к проводимой противотуберкулёзной терапии. У части пациентов усиливаются паранойяльные тенденции, они начинают высказывать бред о медицинских экспериментах, медицинских опытах, отравлениях, из-за чего каждый четвёртый психически больной отказывается от химиотерапии [4]. Необходимо тщательно следить за совместимостью противотуберкулёзных и психотропных препаратов, соблюдением принципов медицинской этики и деонтологии, преодолевать стигматизацию и самостигматизацию таких больных. Для повышения эффективности лечения и снижения эпидемиологической опасности больных с сочетанием туберкулёза, психических расстройств, алкоголизма и наркомании предлагается осуществлять лечение в двух типах стационаров: первый — стационар со специальным режимом для больных с сочетанной патологией с ремиссией наркомании и твёрдой установкой на комплексное лечение, без признаков выраженной психопатизации и деградации личности, инвалидов, женщин и пенсионеров, второй — туберкулёзные лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) для всех остальных больных с сопутствующей патологией в трудоспособном возрасте [1]. Только 1/3 психически больных, страдающих туберкулёзом, посещает после выписки противотуберкулёзный диспансер и принимает амбулаторное лечение. Большая длительность лечения туберкулёза при коморбидной патологии по сравнению с туберкулёзом у психически здоровых лиц, высокая стоимость современных противотуберкулёзных препаратов ведут к серьёзному экономическому ущербу. Очаги туберкулезной инфекции, где проживают больные туберкулезом и психическими заболеваниями, должны быть отнесены к эпидемиологически наиболее опасным очагам независимо от наличия или степени массивности бактериовыделения [1].

2. К. К. Ушакова. Туберкулёз у лиц с психическими расстройствами. Сайт: психиатрияудмуртии.рф.

4. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких в психиатрических стационарах// Вестник ТГУ, т.17, вып.1, 2012. С.256–262.

5. Е. Ю. Зубова. Туберкулёз лёгких у больных с психическими расстройствами //Медицинская газета. — 2008. № 58. С.8–9.

6. Н. В. Эйсмонт. Организация комплексных противотуберкулёзных мероприятий в стационарных учреждениях длительного пребывания. Автореф. дис.. канд. мед.наук. — М., 2002. 33 с.

8. М. Г. Рогачева, Т. С. Кокарева. Туберкулёз у лиц, страдающих психическими расстройствами//Социс. 2001. № 11.

10. А. М. Куклина. Организация противотуберкулёзной помощи психически больным// Вестник современной клинической медицины, т.5, вып.2, 2012. С. 19–22.

11. Н. М. Рудой, Т. Ч. Чубаков. Туберкулёз лёгких при психических заболеваниях и наркоманиях. М.: Медицина, 1996 г.

12. Г.Н Хоружая. Туберкулёз и алкоголизм. Сайт: liptubdisp.ru

13. В. Ю. Мишин. Туберкулёз, алкоголизм и наркомания// Фтизиатрия: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015–520 с.