Методы хирургического лечения туберкулезного увеита

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ионова О. Г., Хокканен В. М., Батаев В. М.

Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза глаз является увеальная глаукома. Среди проанализированных 146 историй болезни больных, находящихся на лечении в СПбНИИФ по поводу туберкулезных увеитов, истинная увеальная глаукома выявлена у 16,4% (24 пациента). Наряду с гипотензивной терапией (в 100% случаев) 18 больным в активной стадии заболевания проводились этиотропная и противовоспалительная терапии (стероидные и нестероидные препараты, 18 человек). В 62,5% случаев (11 больных в активной фазе заболевания, 4 в неактивной) нормализации ВГД удалось достичь на фоне инстилляций гипотензивных препаратов. 9 пациентам потребовалось проведение лазерных и микрохирургических операций, при этом 4 больным проводилась энзимотерапия местно. В 6 случаях из-за облитерации дренажных отверстий было проведено несколько операций, причем в 1 случае у больного, которому применялся коллализин.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ионова О. Г., Хокканен В. М., Батаев В. М.

SECONDARY UVEAL GLAUCOMA IN PATIENTS WITH TUBERCULOUS UVEITIS

The most serious complication of ocular tuberculosis is uveal glaucoma. Among the analyzed 146 records of patients undergoing treatment in SPbNIIF about tuberculosis uveitis true uveal glaucoma was diagnosed in 16.4% (24 patients).Along with antihypertensive therapy (in 100 % of cases), the patients underwent etiotropic treatment (in the active stage of thedisease, 18 patients), anti-inflammatory therapy (steroidal and non-steroidal drugs, 18 people). In 62.5% of cases (11 patients in the active phase of the disease, 4 inactive) normalization of intraocular pressure was achieved due to instillations of antihypertensive drugs. 9 patients required laser and microsurgical operations, while 4 patients received enzyme therapy locally. 6 patients had several operations due to obliteration of the drainage holes, and one of them, a patient who received kollalizin.

Сведения об авторах статьи: Загидуллина Айгуль Шамилевна - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: aigul.zagidullina@gmail.com.

Басырова Алина Ринатовна - ординатор кафедры офтальмологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

1. Алексеев, В.Н. Причины низкой приверженности к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой / В.Н. Алексеев, О.А. Малеванная, Самих Ел Хаж Надер. // Офтальмологические ведомости. - 2010. - № 4. - С. 37-39.

2. Астахов, Ю.С. Новое в лечении глаукомы// Поле зрения. - 2012. - № 2 (10). - С. 29-32.

3. Глаукома. Национальное руководство/ под ред. Е. А. Егорова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 824 с.

4. Еричев, В.П. Фиксированные лекарственные формы: современный подход к терапии глаукомы / В.П. Еричев, А.Е. Дугина, Ю.В. Мазуров // Глаукома. - 2010. - № 1. - С. 62-65.

5. Еричев В.П. Гипотензивная терапия ПОУГ фиксированными комбинациями лекарственных средств: метод. реком.- М., 2012. -21 с.

6. Нероев В.В. Основные пути развития офтальмологической службы Российской Федерации// Тез., докл. IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 52-55.

7. Основные результаты мультицентрового исследования эпидемиологических особенностей ПОУГ в РФ / Нероев В.В. [и др.].// Русский офтальмологический журнал. - 2013. - Т. 6, №3. - С. 5.

О.Г. Ионова1, В.М. Хокканен2, В.М. Батаев1 ВТОРИЧНАЯ УВЕАЛЬНАЯ ГЛАУКОМА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ УВЕИТАМИ

Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза глаз является увеальная глаукома. Среди проанализированных 146 историй болезни больных, находящихся на лечении в СПбНИИФ по поводу туберкулезных увеитов, истинная увеальная глаукома выявлена у 16,4% (24 пациента). Наряду с гипотензивной терапией (в 100% случаев) 18 больным в активной стадии заболевания проводились этиотропная и противовоспалительная терапии (стероидные и нестероидные препараты, 18 человек). В 62,5% случаев (11 больных в активной фазе заболевания, 4 - в неактивной) нормализации ВГД удалось достичь на фоне инстилляций гипотензивных препаратов. 9 пациентам потребовалось проведение лазерных и микрохирургических операций, при этом 4 больным проводилась энзимотерапия местно. В 6 случаях из-за облитерации дренажных отверстий было проведено несколько операций, причем в 1 случае у больного, которому применялся коллализин.

Ключевые слова: туберкулез глаз, туберкулезный увеит, вторичная увеальная глаукома, этиотропное лечение, патогенетическое лечение.

O.G. Ionova, V.M. Khokkanen, V.M. Bataev SECONDARY UVEAL GLAUCOMA IN PATIENTS WITH TUBERCULOUS UVEITIS

The most serious complication of ocular tuberculosis is uveal glaucoma. Among the analyzed 146 records of patients undergoing treatment in SPbNIIF about tuberculosis uveitis true uveal glaucoma was diagnosed in 16.4% (24 patients).

Along with antihypertensive therapy (in 100 % of cases), the patients underwent etiotropic treatment (in the active stage of the disease, 18 patients), anti-inflammatory therapy (steroidal and non-steroidal drugs, 18 people). In 62.5% of cases (11 patients in the active phase of the disease, 4 - inactive) normalization of intraocular pressure was achieved due to instillations of antihypertensive drugs. 9 patients required laser and microsurgical operations, while 4 patients received enzyme therapy locally. 6 patients had several operations due to obliteration of the drainage holes, and one of them, a patient who received kollalizin.

Key words: eye tuberculosis, tuberculous uveitis, secondary uveal glaucoma, etiotropic treatment, pathogenic treatment.

Осложненное течение туберкулезных увеитов наблюдается более чем в 50 % случаев [1,3,5]. Это в первую очередь связано с поздней диагностикой заболевания и, как следствие, с несвоевременно начатым лечением. Как правило, речь идет об осложненной катаракте (у 55% больных), вторичной хорио-ретинальной дистрофии (около 30%), фиброзе

видом осложнения, данная категория пациентов является одной из самых тяжелых как в плане лечения, так и достижения хороших функциональных результатов. Именно в этой категории пациентов отмечается наибольшее число выхода на инвалидность [1,4].

Естественно, что стойкое повышение внутриглазного давления (ВГД) в активной фазе специфического заболевания глаз связано с нарушением дренажной функции, в результате экссудативного воспаления возникают отек и инфильтрация корня радужки, образуются гониосинехии или задние синехии (механическая причина), нарушается сосудистая регуляция (изменяется проницаемость сосудов) при том, что в этот период может повышаться секреция камерной влаги. Однако еще профессорами Самойловым А.Я. (1963), Ченцовой О.Б. (1990) и др. было отмечено, что, несмотря на регресс специфического воспаления, ВГД может не только сохраняться выше нормы, но и повышаться, сводя на нет все усилия фтизиоофтальмологов [4].

Совершенно очевидно, что в разных фазах развития туберкулезного увеита специфическое этиотропное лечение необходимо дополнять патогенетической терапией, в том числе и гипотензивной.

Целью нашей работы явилось изучение эффективности патогенетической терапии на разных стадиях развития туберкулезного уве-ита в профилактике и лечении вторичной уве-альной глаукомы.

Материал и методы

Всем пациентам с повышением офталь-мотонуса (45 больных, 30,8%) на фоне противотуберкулезного лечения проводилась патогенетически обоснованная консервативная терапия (1-й этап). Лечение назначалось исходя из клинической картины у каждого пациента и включало в себя инстилляции гипотензивных препаратов (100% больных), применение стероидной и нестероидной противовоспалительной местной и общей терапии (100%), осмотерапии (85%). В качестве патогенетического лечения 6 пациентам на фоне повышения ВГД применяли ферменты. При отсутствии эффекта проводилось лазерное вмешательство (2-й этап) и/или микрохирургические операции (3-й этап). На фоне лазерного и хирургического вмешательств также использовалась местная гипотензивная и рассасывающая терапия.

Результаты и обсуждение

Среди проанализированных 146 историй болезни пациентов с кератоувеитом (18 человек) и передним серозно-пластическим увеитом (86 человек) было подавляющее большинство (71,2% больных); в 5,5% случаев (8 больных) выявлен периферический увеит, у 34 (23,3%) пациентов диагностирован генерализованный туберкулезный увеит. Сроки нахождения в стационаре варьировали от 2-х до 4-х месяцев (в среднем 72 дня).

124 пациента (85%) поступили в активной стадии заболевания, 14 из них (9,6%) были с обострением туберкулезного процесса, 22 пациента были госпитализированы в неактивной фазе заболевания, однако имели жалобы на прогрессирующее снижение зрения и периодические/или постоянные боли в глазном яблоке.

Анализируя истории болезни, мы установили, что лишь у 2-х пациентов отмечалась гипотония больного глаза (14 и 16 мм рт. ст.) в активную стадию заболевания, но на фоне этиотропного противотуберкулезного лечения ВГД нормализовалось и впоследствии не отличалось от ВГД здорового глаза. Также стоит отметить, что в ряде случаев (16 больных, 11%) имело место повышение офтальмотону-са (до 28 мм рт. ст.) пораженного глаза, которое носило транзиторный, а в 5-ти случаях эпизодический характер и было нормализовано в течение 1-1,5 месяца на фоне противотуберкулезной терапии с применением осмоте-рапии (мочегонные средства), Р-блокаторов (как правило 0,5% тимолол) и мидриатиков в виде инстилляций. Также не чаще 2-х раз в неделю применялись кортикостероиды в виде эпибульбарных инъекций. При этом глауко-

матозных изменений ДЗН, а также нарушений в поле зрения не было отмечено. При гонио-скопии выявлены такие изменения, как отек трабекулярной зоны, незначительное количество экссудата на трабекулах. После отмены гипотензивных препаратов ВГД сохранялось в нормальных значениях до конца госпитализации.

Стойкое повышение ВГД в активной фазе заболевания, а также в неактивной стадии воспалительного процесса в глазу зарегистрировано в 24 случаях (16,4% больных). При этом в 79% случаев признаки вторичной

увеальной глаукомы (снижение зрения, изменения в поле зрения, расширение экскавации ДЗН, клинические проявления острого приступа глаукомы) наблюдались при передних увеитах и кератоувеитах, а в 21% - при генерализованных и периферических увеитах. Сроки развития вторичной глаукомы в активной фазе туберкулезного процесса составили 2,5 месяца от начала заболевания, в неактивной фазе - от 2-х до 4-х лет. Распределение больных увеальной глаукомой приведено в табл.1.

Распределение больных вторичной глаукомой по локализации и стадии увеита

Увеит Всего больных п=146 (100%) Из них количество больных с вторичной глаукомой п=24 (16,4%)

Активная стадия Неактивная стадия

Кератоувеит 18 (12,3%) 1 2

Передний серозно-пластический 86 (58,9%) 12 4

Периферический 8 (5,5%) 1 -

Генерализованный 34 (23,3%) 4 -

При проведении биомикроскопии и го-ниоскопии зарегистрированы грубые изменения в дренажной системе глаза: зрачковый блок - 6 (25%) человек, мощные задние и передние синехии - 9 (37,5%) человек, гонио-

синехии - 7 (29,2%) больных. Кроме этого были выявлены сужение и усиленная пигментация угла передней камеры, скопление экссудата на трабекулах, отложение пигмента на передней капсуле хрусталика.

Виды патогенетического лечения (на фоне специфической антибиотикотерапии) Количество больных п=24 Из них с нормализацией ВГД

активная стадия неактивная стадия

Консервативная монотерапия (в-блокаторы) 2 1 1

Консервативная терапия 2-мя препаратами (в-блокаторы+ингибиторы карбоангидразы) 22 10 3

УЛО-лазерная периферическая иридэктомия или транссклеральная циклокоагуляция 9 2 1

Повторное проведение лазерных операций 6 2 -

Микрохирургическое лечение (дренажная хирургия) 4 3 -

В табл. 2 показаны виды лечения, применявшиеся больным с различными стадиями заболевания. Среди всех больных с вторичной глаукомой, получавших 1 или 2 гипотензивных препарата (тимолол 0,5%, дорзоламид или комбинированные препараты - косопт и др.) у 15 (62,5%) пациентов было достигнуто статистически значимое снижение ВГД (с 29,5±1,0 до 21,2±0,8 мм рт. ст.; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Учитывая многообразие причин и факторов, приводящих к возникновению вторичной глаукомы у больных туберкулезными

увеитами, необходимо осуществлять тщательный контроль течения воспалительного процесса с использованием всех методов исследования в офтальмологии (измерение ВГД, гониоскопия, биомикроскопия и др.). Это позволит выявить причины, ведущие к повышению офтальмотонуса на начальном этапе. Своевременно начатое патогенетическое лечение на фоне противотуберкулезной терапии в ряде случаев позволит избежать такого грозного осложнения, как увеальная глаукома, и достигнуть на конечном этапе положительных результатов.

Сведения об авторах статьи:

Хокканен Валентина Михайловна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. E-mail: Valentina.Khokkanen@ spbmapo.ru.

1. Устинова, Е.И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания / Е.И. Устинова. - СПб., 2011. - 420 с.

3. Хокканен, В.М. Туберкулез глаз: этиология, патогенез, клиника / В.М. Хокканен: учебное пособие. - СПб.: Изд-во: СПбМАПО, 2010. - 34 с.

4. Хокканен, В.М. Туберкулез глаз // Внелегочный туберкулез: Руководство для врачей / под ред.А.Н. Браженко - СПб: СпецЛит., 2013. - С. 375-392.

5. Чудинова, О.В. Современные возможности диагностики хориоретинитов / О.В. Чудинова, В.М. Хокканен // Офтальмология. -2012. -Т. 9, № 1. - С. 67-72.

В. Кумар1, М.А. Фролов1, Г.Н. Душина1, Е.В. Божок2, А.И. Беззаботнов1 СЕГМЕНТАРНАЯ ДИЛЯТАЦИЯ ШЛЕММОВА КАНАЛА С ПОМОЩЬЮ ИНТРАКАНАЛЬНОГО ПРОВОЛОЧНОГО СТАЛЬНОГО

Цель исследования - оценить эффективность сегментарной дилятации Шлеммова канала с помощью интраканального проволочного стального спирального стента в снижении внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой. Проанализированы отдаленные результаты (1 год) 12 операций после имплантации стента в просвет Шлеммова канала. Средний уровень внутриглазного давления (ВГД) до операции составлял 28,5±5,5мм рт.ст. Критериями оценки были выбраны: динамика уровня ВГД, частота осложнений, необходимость применения гипотензивных капель и повторного хирургического вмешательства.

Отличный результат был достигнут в 41,6% (5 из 12), а удовлетворительный - в 58,3% (7 из 12) случаев. Уровень ВГД снизился на 25,6% от исходного и составлял 21,2 ±5,9 мм рт.ст. Количество применений гипотензивных капель уменьшилось на 58,3%. В 25% (3 из 12) случаев потребовалась ИАГ-лазерная трабекулопунктура для нормализации повышенного уровня ВГД. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Таким образом, сегментарная дилятация Шлеммова канала с помощью интраканального проволочного стального спирального стента собственной конструкции эффективно снижает уровень ВГД у пациентов с ОУГ в отдаленные сроки.

Ключевые слова: открытоугольная глаукома, итраканальный стент, хирургия Шлеммова канала.

, MD, Boston University School of Medicine

Last full review/revision January 2017 by Kara C. LaMattina, MD

По анатомическому принципу увеиты классифицируются на:

Передний увеит: первичный локус воспаления в переднем отрезке глаза, включает в себя ирит (воспаление только в передней камере) и иридоциклит (воспаление в передней камере и передней поверхности стекловидного тела)

Промежуточный увеит: локализуется в полости стекловидного тела и/или в плоской части ресничного тела

Задний увеит: все формы ретинита, хориоидита, или воспаления диска зрительного нерва

Панувеит: воспаление с вовлечением передней, промежуточной и задней структур

Увеит также классифицируется по началу (внезапный или развивающийся постепенно), по продолжительности (ограниченный или постоянный), и течению (острый, рецидивирующий или хронический) (1).

Общие справочные материалы

1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al:Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 140(3):509-16, 2005.

Этиология

Причины переднего увеита включают:

Идиопатические или послеоперационные (наиболее частые причины)

Причины среднего увеита включают:

Идиопатические (наиболее распространенные)

Болезнь Лайма (в эндемичных регионах)

Причины заднего увеита (ретинита) включают:

Идиопатические (наиболее распространенные)

ЦМВ (у пациентов с ВИЧ/СПИД)

Причины панувеита включают:

Идиопатические (наиболее распространенные)

В редких случаях прием системных препаратов вызывает увеит (обычно передний). Например, сульфонамиды, бифосфонаты (ингибиторы резорбции костей), рифабутин и цидофовир.

Лечение системных заболеваний, вызывающих увеит, описано в соответствующем разделе Р уко вод ства .

Клинические проявления

Клинические проявления и симптомы могут быть трудноразличимы и сильно меняются в зависимости от локации и степени тяжести процесса.

Передние увеиты, имеющие тенденцию к выраженному симптоматичному течению (особенно в острой форме), обычно проявляются:

Болью (глазной болью)

Снижением остроты зрения (в различной степени)

Хронический передний увеит может иметь менее яркие симптомы и проявляться в виде раздражения или снижения зрения.

Также может встречаться гиперемия конъюнктивы, прилегающей к роговице (цилиарный прилив или лимбальная (перикорнеальная) инъекция). Под щелевой лампой можно обнаружить роговичные преципитаты (лейкоциты скапливаются на внутренней поверхности роговицы), клетки и взвесь (помутнение) в передней камере (водянистой влаге), а также задние синехии. При тяжелом течении переднего увеита лейкоциты могут скапливаться в передней камере (гипопион).

Передний увеит может вызвать покраснение, преципитат кератина на эндотелии роговицы (видимый), также как и наличие лейкоцитов и воспаления (белка) в передней камере глаза.

Периферический увеит обычно протекает безболезненно и проявляется:

Снижением остроты зрения

Задний увеит может проявляться широким спектром симптомов, но наиболее частые его признаки – "плавающие мушки" и ухудшение зрения, как и при интермедиарном увеите. Признаки включают в себя

Клетки в стекловидном теле

Белые или желто-белые пятна на сетчатке (ретинит) и/или сосудистой оболочке (хориоидит)

Отек диска зрительного нерва

Панувеит может провоцировать любую комбинацию вышеперечисленных симптомов.

К серьезным осложнениям увеитов относится глубокая и безвозвратная потеря зрения, особенно если увеит был нераспознан или назначена неправильная терапия.

Наиболее частые осложнения включают

Неоваскуляризацию сетчатки, зрительного нерва или радужной оболочки глаза

Кистозный отек макулы (наиболее частая причина снижения зрения у пациентов с увеитом)

Гипотония (внутриглазное давление, которое является слишком низким для поддержания здоровья глаза)

Диагностика

Обследование с помощью щелевой лампы

Офтальмоскопия после расширения зрачка

Диагноз переднего увеита ставится после обнаружения клеток и взвеси в передней камере. Клетки и взвесь при исследовании на щелевой лампе будут визуализироваться лучше всего, если направить узкий пучок света на переднюю камеру в темной комнате. Периферический и задний увеит проще обнаружить после расширения зрачка ( Обследование офтальмологического пациента : Офтальмоскопия). Непрямая офтальмоскопия (обычно проводится офтальмологом) является более чувствительной, чем прямая офтальмоскопия. ( Важно : Если заподозрен увеит, пациент должен незамедлительно пройти полное офтальмологическое обследование).

Многие состояния, вызывающие внутриглазное воспаление, могут мимикрировать под увеит и должны быть распознаны с помощью специализированных клинических исследований. К таким состояниям относятся: тяжелый конъюнктивит (например, эпидемический кератоконъюнктивит), тяжелый кератит (например, герпетический кератоконъюнктивит, периферический язвенный кератит) и тяжелый склерит.

Острая закрытоугольная глаукома может вызвать покраснение и сильную боль, подобную той, что возникает при увеите, поэтому важно проверять внутриглазное давление при каждом визите к врачу. Увеит часто (но не всегда) ассоциируется с низким внутриглазным давлением, тогда как при острой закрытоугольной глаукоме давление, как правило, высокое. Увеит также можно отличить от закрытоугольной глаукомы отсутствием помутнения роговицы и наличием более глубокой передней камеры.

Другими схожими патологиями могут быть внутриглазные раковые опухоли у очень молодых (как правило, ретинобластома и лейкоз) и пожилых людей (внутриглазная лимфома). В редких случаях пигментный ретинит может начинаться с воспаления средней тяжести, похожего на проявления увеита.

Лечение

Кортикостероиды (обычно местные) и иногда другие иммунодепрессанты

Подходы к лечению больных увеальной катарактой серьезно отличаются от стандартных протоколов, применяемых у пациентов с неосложненной катарактой. Успех хирургического лечения определяется возможностями контроля воспаления. Адекватная предоперационная подготовка, применение современных методов микрохирургии и активная противовоспалительная терапия в послеоперационном периоде, направленные на предотвращение развития обострений увеита и других осложнений послеоперационного периода, позволяют повысить эффективность хирургического лечения увеальной катаракты.

Подходы к лечению больных увеальной катарактой серьезно отличаются от стандартных протоколов, применяемых у пациентов с неосложненной катарактой. Успех хирургического лечения определяется возможностями контроля воспаления. Адекватная предоперационная подготовка, применение современных методов микрохирургии и активная противовоспалительная терапия в послеоперационном периоде, направленные на предотвращение развития обострений увеита и других осложнений послеоперационного периода, позволяют повысить эффективность хирургического лечения увеальной катаракты.

Осложненная катаракта развивается при увеитах в результате нарушения гематоофтальмического барьера, воздействия на хрусталик токсичных продуктов воспаления и нарушенного тканевого метаболизма. Важное место в этиологии увеальной катаракты занимает длительное применение препаратов глюкокортикостероидов.

Частота развития увеальной катаракты зависит от локализации увеита и основного этиологического фактора. Наиболее часто увеальная катаракта является осложнением острого переднего HLA-В27-ассоциированного увеита при спондилоартритах – 23,6–30,4%, туберкулезного увеита – 40–56%, герпетического увеита – 26%; хронического переднего увеита при ювенильном ревматоидном артрите – 58–83%, срединного (интермедиарного) увеита – 60,7% и панувеита [1–3].

При развитии увеальной катаракты помутнения первично располагаются под задней капсулой хрусталика, что обусловлено ее тонкостью и отсутствием под ней эпителия. Наиболее типично образование помутнений чашеобразной формы с захватом средних слоев хрусталика.

Диагностика увеальной катаракты основывается на характерной клинической картине помутнений хрусталика и патологических изменений глаза. При обследовании больного большое значение имеют детальное изучение анамнеза, а также клиническое и лабораторное обследование пациента с целью выяснения этиологии основного процесса и степени его активности. В комплекс обследования включают иммунологические, бактериологические и вирусологические методы [1, 4, 5].

Наиболее сложным является решение вопроса об оперативном лечении увеальной катаракты. Цели оперативного вмешательства могут быть различными. Первостепенная задача – зрительная реабилитация пациента, однако у части больных удаление катаракты необходимо для осмотра структур заднего отрезка глаза и решения вопроса об адекватности назначенной терапии. В то же время известно, что изменение структуры вещества хрусталика и повреждение капсулы может служить причиной, поддерживающей аутоиммунное воспаление увеальной ткани, поэтому хирургическое удаление хрусталика в ряде случаев приводит к купированию воспаления. При оценке показаний к удалению хрусталика у больного увеитом следует определить активность воспаления, степень помутнения хрусталика, выраженность снижения зрения, а также тяжесть сопутствующих изменений глаза. Показанием к данной операции является снижение остроты зрения до 0,4, вызывающее зрительный дискомфорт и нарушения бинокулярного зрения. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству являются слепота, выраженное обострение воспалительного процесса; относительными противопоказаниями – выраженная гипотония, фиброз стекловидного тела, ограниченная отслойка сетчатки и отсутствие волн электроретинограммы [6–8]. Дать прогноз относительно восстановления зрения больного увеальной катарактой довольно сложно, результат лечения зависит от тяжести изменений глаз, являющихся следствием основного патологического процесса (помутнение роговицы и стекловидного тела, поражение сетчатки, оптическая нейропатия, глаукома, амблиопия); оптического эффекта операции и особенностей течения послеоперационного периода.

Возможность имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при хирургическом лечении осложненной катаракты требует серьезного рассмотрения. Абсолютным противопоказанием для имплантации ИОЛ является сохраняющееся внутриглазное воспаление. Не рекомендуется имплантация ИОЛ пациентам с тяжелым течением хронического интермедиарного увеита, увеита при системных заболеваниях и саркоидозе, при невозможности добиться стойкой ремиссии увеита. Кроме того, некоторые авторы не рекомендуют имплантацию ИОЛ детям, страдающим хроническим увеитом при ювенильном артрите [5, 6, 8].

Успех хирургического лечения осложненной катаракты зависит от того, удается ли установить контроль над воспалением. Необходимым условием является агрессивное противовоспалительное и этиологическое лечение увеита до достижения стойкой ремиссии, проведение предоперационной медикаментозной подготовки и активное лечение в послеоперационном периоде. Важно добиться стойкой ремиссии увеита, продолжающейся в течение 6 месяцев, однако при необходимости (набухание катаракты, внутриглазная гипертензия) требуемый срок ремиссии может быть уменьшен до 3 месяцев. Оценка ремиссии увеита основывается на результатах тщательного исследования глаза с применением методов визометрии, периметрии, биомикроскопии, биомикроофтальмоскопии с линзой +90,0 Д, ультразвукового сканирования, оптической когерентной томографии, электроретинографии. Оценка количества клеток в передней камере проводится методами биомикроскопии и лазерной флюорофотометрии. Считается, что ремиссия имеет место при отсутствии клеток во влаге передней камеры (максимальное количество клеток – 10) и в стекловидном теле (максимальное количество клеток – 10), а также если нет кистозного макулярного отека [1, 4, 9].

При выборе способа оперативного вмешательства предпочтение отдается микроинвазивным методикам – факоаспирации, факоэмульсификации (торсионной, OZil) с минимальным роговичным разрезом. Возможно выполнение передней (через задний капсулорексис) и задней (через pars plana) витрэктомии. Имплантацию ИОЛ рекомендуется производить в капсульный мешок. Дополнительно возможно введение глюкокортикостероидов в переднюю камеру (дексаметазон) и в стекловидное тело (триамцинолон). Для имплантации предпочтительно использовать акриловые ИОЛ и линзы из полиметилметакрилата (ПММА) с поверхностью, модифицированной гепариновым покрытием, так как ИОЛ из обычного ПММА и силиконовых материалов могут вызывать активацию воспаления и усиливать кистозный макулярный отек [10–13].

Однако даже идеально выполненная операция не является гарантией отсутствия послеоперационных осложнений, наиболее значимыми из которых являются фиброз задней капсулы хрусталика (81,7% случаев), обострение увеита (40% случаев), кистозный макулярный отек (24% случаев) [5, 7, 11, 12, 14].

Рекомендуемая медикаментозная подготовка и послеоперационное ведение больного увеитом серьезно отличаются от стандартных протоколов ведения пациента с неосложненной катарактой и направлены на предотвращение развития обострений увеита и других осложнений послеоперационного периода. Объем и сроки проведения предоперационной медикаментозной подготовки зависят от этиологии, клинической формы и степени тяжести увеита в период обострения. В осложненных случаях, если ремиссия увеита достигнута на фоне приема преднизолона, его применяют в увеличенной дозировке (до 1,0 мг/кг). Прием первоначальной дозы начинается за 7–14 дней до операции, в послеоперационном периоде в зависимости от активности воспаления дозу препарата постепенно снижают. Если для контроля увеального воспаления больной получал комбинированную иммуносупрессивную терапию (циклоспорин А, метотрексат и др.) в сочетании с преднизолоном, то дозу преднизолона увеличивают на 10–20 мг, а дозу иммуносупрессора не меняют. В неосложненных случаях (при ремиссии увеита на фоне локальной терапии) назначения системных глюкокортикостероидов не требуется [9, 15].

При инфекционных увеитах предоперационная подготовка обязательно должна включать этиологическую терапию. При герпетических увеитах назначаются препараты ацикловира (Вальтрекс по 250 мг 2 раза в сутки). При перенесенных специфических бактериальных и протозойных инфекциях назначаются соответствующие антибиотики (противотуберкулезные препараты, противотоксоплазмозные препараты) по противорецидивным схемам. Важно подчеркнуть, что в настоящее время до операции не рекомендуется прием системных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), поскольку они увеличивают риск кровоточивости.

За 7 дней до предполагаемого хирургического вмешательства проводится локальная предоперационная подготовка. Выделяют три компонента локальной терапии: противовоспалительную, антибактериальную и симптоматическую. Профилактика воспаления увеальной ткани проводится глюкокортикостероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. Назначаются глазные капли: дексаметазон 0,1% по 1 капле 4 раза в день и НПВС – индометацин или диклофенак по 1 капле 4 раза в день.

Известно, что в реализации воспалительной реакции принимает участие множество факторов. Наиболее значимыми из них являются простагландины, лейкотриены, провоспалительные цитокины, компоненты комплемента и другие. Простагландины вызывают гиперемию, боль, отек, миоз. Лейкотриены усиливают проницаемость сосудов, вызывают хемотаксис лимфоцитов и лейкоцитов в очаг воспаления. В ответ на хирургическую травму иммунокомпрометированного глаза, перенесшего увеит, развивается бурный аутоиммунный ответ, который реализуется в первую очередь за счет клеточно-опосредованных иммунных реакций с участием различных провоспалительных медиаторов: фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), молекул адгезии, протеиназ и других. По этой причине для подавления иммунного воспаления необходимо применение глюкокортикостероидов, в частности, дексаметазона (локально) и преднизолона (системно). НПВС обладают менее выраженным противовоспалительным действием: угнетают циклооксигеназу-1 и циклооксигеназу-2, тем самым нарушая метаболизм арахидоновой кислоты, подавляют синтез простагландинов PGE и PGE2. Действие НПВС, главным образом, проявляется способностью уменьшать миоз, болевую реакцию и развитие макулярного отека в послеоперационном периоде. Эффективность лечения повышается при сочетанном примене-
нии НПВС и глюкокортикостероидов благодаря синергизму [4, 16].

Важным элементом предоперационной подготовки является профилактика инфекционного эндофтальмита. Согласно рекомендациям Европейского и Американского обществ катарактальных и рефракционных хирургов, препаратами выбора для предупреждения этого осложнения являются фторхинолоны третьего и четвертого поколения, имеющие наиболее широкий спектр антимикробного действия при минимальных побочных эффектах. Для профилактики эндофтальмита у больных осложненной катарактой важно подобрать наиболее эффективный препарат, учитывая сниженную иммунную защиту в ответ на длительное применение глюкокортикостероидов и других иммунодепрессивных препаратов. Рекомендуются инстилляции моксифлоксацина или левофлоксацина: по 1 капле 4 раза в день за день до операции, 1 капля за час до операции и на операционном столе, далее через 2 часа после операции [17–19].

Дополнительной проблемой является повышение внутриглазного давления, часто сопутствующее осложненной катаракте. Выбор гипотензивных препаратов у больных увеитом ограничен из-за возможного провоспалительного эффекта холиномиметиков и аналогов простагландинов. Препаратами выбора являются ингибиторы карбоангидразы: бринзоламид (Азопт), дорзоламид по 1 капле 2 раза в день, либо (при недостаточной эффективности) комбинированные препараты: бринзоламид + тимолол (Азарга). Возможно назначение ацетазоламида внутрь по 0,25 мг 2–3 раза в сутки [1, 6].

Медикаментозная терапия пациента с осложненной увеальной катарактой в послеоперационном периоде также отличается от рекомендуемых стандартных схем. Число инстилляций дексаметазона увеличивают до 6–12 раз в день с последующей постепенной отменой препарата по 1–2 капле. У большинства пациентов для подавления воспалительной реакции требуется дополнительное назначение субконъюнктивальных инъекций дексаметазона в дозировке 2 мг N 5–10. При локальном применении глюкокортикостероидов важную роль в механизме их действия играют особенности строения тканей глаза, ферментная система, количество стероидных рецепторов на поверхности клеток. Иммуносупрессорное и противовоспалительное действие дексаметазона реализуется непосредственно в глазных тканях и имеет дозозависимый эффект.
По мере уменьшения воспалительной реакции требуется меньшее количество инстилляций препарата. По этой причине у больных увеитами рекомендуется дробное уменьшение инстилляций дексаметазона (и других глюкокортикостероидных препаратов). Полная отмена препаратов дексаметазона производится не ранее чем через 2–3 месяца в зависимости от тяжести течения увеита. Некоторым больным поддерживающая доза 1–2 капли в день может требоваться длительное время. Особо опасным побочным действием длительного применения дексаметазона является стероидная глаукома, поэтому у таких пациентов необходимо регулярно следить за внутриглазным давлением. НПВС (Индоколлир, диклофенак) не требуют постепенного уменьшения дозы и назначаются 4 раза в день на протяжении 45–60 дней.

Продолжительность назначения антибактериальных средств (моксифлоксацин, левофлоксацин) не должна превышать 10 дней, при этом доза препарата не меняется в течение всего срока лечения [18].

Системное лечение продолжается в зависимости от тяжести состояния глаза: доза преднизолона снижается постепенно до поддерживающей, что соответствует схеме лечения острого увеита.

Контрольные осмотры пациентов рекомендуется назначать в сроки ожидаемого обострения: первый – на 7-е сутки, второй – в конце 1-го месяца после проведенной операции [5, 11, 13]. При выявлении признаков обострения увеита следует усилить противовоспалительную терапию.

Таким образом, эффективность хирургического лечения увеальной катаракты определяется оптимальными сроками операции с ожиданием ремиссии процесса до 6 месяцев, адекватной предоперационной подготовкой, применением современных методов микрохирургии, активной противовоспалительной терапией в послеоперационном периоде. Вопрос об имплантации ИОЛ решается индивидуально, возможность имплантации определяется активностью воспаления, иммунологическим статусом больного, состоянием заднего отдела глаза и частотой рецидивов увеита.