Лечение туберкулеза при сопутствующих заболеваниях

Туберкулез на сегодняшний день является одним из тяжелых инфекционных заболеваний. Однако, нельзя забывать, что инфекционное заболевание протекающее длительно не является монозаболеванием. Практически все инфекционные заболевания протекают с осложнениями на те или иные органы и системы организма и различаются степенью влияния на организм и его способностью к самокомпенсации.

Для развития туберкулёзной инфекции существуют определенные условия в виде частичного повреждения физиологических систем, прежде всего иммунитета, кроме того, она сама по себе приводит к декомпенсации ряда структур организма, что в свою очередь является почвой для развития сопутствующих заболеваний, а при невозможности полной самокомпенсации системы приводит к развитию осложнений.

Так при туберкулезе только у небольшого числа пациентов не выявлены осложнения и сопутствующие заболевания. Отчасти это объясняется тем, что физиологические системы смогли эффективно самокомпенсировать дисбаланс, вызванный туберкулезной инфекцией. В большинстве случаев мы фиксируем ситуацию, когда повреждения физиологических систем являются почвой для развития 1-2 заболеваний. Необходимо признать, что нет достоверных данных о том, что вызвало декомпенсацию структур организма, туберкулезная инфекция или наоборот декомпенсация явилась благоприятной почвой для развития туберкулезной инфекции. Однако нередки ситуации, когда на фоне туберкулезной инфекции выявляется до 5 сопутствующих заболеваний.

Данное исследование проводилось с целью определить причины по которым в процессе лечения туберкулеза, возникают осложнения, вызванные не влиянием туберкулезной инфекции на организм.

По данной проблеме было изучено 79 случаев впервые выявленного туберкулеза органов дыхания на базе городского противотуберкулезного диспансера одного из благополучных округов города Москвы.

Было обследовано 79 пациентов 27 женщин и 52 мужчин, в возрасте от 19 до 82 лет. Для определения степени тяжести основного заболевания (туберкулез органов дыхания) больные были распределены, согласно клинической классификации, следующим образом:

Распределение по данным формам туб. процесса было зарегистрировано на момент взятия пациента на диспансерный учет, однако обследование включало пациентов из I, II, III групп диспансерного учета, и на момент проведения исследования у 7,6 % пациентов процесс трансформировался в хроническое течение (4 случая фиброзно-кавернозного туберкулеза и 2 с цирротическим туберкулезом).

При изучении спектра сопутствующих туберкулезу состояний - наибольшее количество пришлось на сердечно-сосудистую патологию в частности ИБС - 45 случаев, на втором месте по частоте заболевания органов дыхания (ХОБЛ) - 28, далее заболевания желудочно-кишечного тракта - 11 человек, на 4 месте гепатиты вирусные - 8, пациенты с сахарным диабетом - 6, на 6 месте - 5 случаев с ВИЧ-инфекцией, пациенты с хроническим алкоголизмом - 4 случая, 3 случая злокачественных новообразований. Прочие заболевания 9.

Таким образом на каждого пациента с туберкулезом пришлось по 1,5 случая сопутствующего заболевания. Учитывая, что среди обследуемых было 20,2 % (16 человек) больных туберкулезом без сопутствующей патологии, то среди оставшихся 63 пациентов на каждого приходится по 1,9 сопутствующих заболеваний.

Лечение туберкулеза является огромной нагрузкой для всех органов и систем организма. Наличие у пациента, заболевающего туберкулезом, сопутствующей патологии в десятки раз усложняет этот долгий и сложный процесс как для пациента так и для врача. Но и те данные, которые мы имеем, о сопутствующей патологии, как правило, известны по данным анамнеза. Однако имеются группы пациентов, которые обращаются за медицинской помощью в экстренных случаях, крайне редко. Установить у таких пациентов сопутствующую патологию по данным анамнеза не представляется возможным.

Таким образом при выявлении случаев заболевания туберкулезом необходимо полное и тщательное обследование пациента с целью диагностики сопутствующих заболеваний до начала специфического лечения. Учитывая увеличение числа больных туберкулезом, недостаточно серьезное отношение населения к состоянию своего здоровья, а также для улучшения качества лечения туберкулеза, снижения инвалидизации этой группы населения, необходимо поднять вопрос о рассмотрении и привлечении во фтизиатрию врачей узких специальностей, на уровне окружных противотуберкулезных диспансеров, так как особенности эпидемиологии не позволяют использовать ресурсы общей лечебной сети для обследования подобных больных. Однако, при невозможности привлечения узких специалистов, возможно использование ресурсов инфекционных больниц и федеральных специальных учреждений, что является вполне допустимым, поскольку они имеют сходные правила эпидемиологии.

Только при повышении взаимодействия фтизиатрии с другими структурами не только на уровне диагностики, но и при выявлении больных туберкулезом, и в их социальной защите, а также социальной адаптации, позволит значительно улучшить эффективность работы не только фтизиатрической службы, а также снизить затраты на лечение за счет повышения эффективности этого лечения. Цель столь плотного взаимодействия структур - улучшение клинического и социального прогноза для пациентов

Камю, Ахматова, Чехов, Белинский, Кафка - эти имена объединяет не только вечная слава. Всю жизнь каждого из этих деятелей искусства сопровождала страшная болезнь - туберкулез. К концу XX века в России сформировалось четкое представление о туберкулезе, как болезни социальной, "постыдной". Чтобы развеять мифы об этом заболевании, корреспондент "МП" встретилась с директором Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения города Москвы, главным внештатным специалистом фтизиатром Департамента здравоохранения города Москвы, доктором медицинских наук, профессором кафедры фтизиатрии РМАПО Еленой Михайловной Богородской.

- Елена Михайловна, расскажите, что нужно знать о туберкулезе?

- Прежде всего необходимо знать, что такая болезнь есть. Туберкулез передается воздушно-капельным путем от человека к человеку. Заболевает туберкулезом только тот, кто инфицирован микобактерией туберкулеза. Но сам факт заражения микобактерией туберкулеза не означает, что человек заболеет туберкулезом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) туберкулезом заболевает всего лишь около 10 процентов инфицированных лиц на протяжении всей жизни. Клинические симптомы болезни - длительный кашель, потеря веса, повышенная температура тела, слабость, ночная потливость, кровохарканье - появляются не сразу, а только если болезнь уже запущена. Важно понимать, что без должного лечения пациент становится бактериовыделителем - то есть может заражать окружающих микобактерией туберкулеза.

- Считается, что треть населения Земли заражены микобактерией туберкулеза. Кто заболевает, из, так сказать, носителей?

- К сожалению, туберкулез поражает тех пациентов, у которых есть какой-либо иммунодефицит. То есть болеют люди, чей организм не может дать адекватную ответную реакцию на туберкулез из-за их неправильного образа жизни, сопутствующих заболеваний, либо в результате внешних факторов, например, стрессов, недоедания, или ситуаций, связанных со сменой места жительства.

- О чем важно помнить, чтобы туберкулезом не заболеть?

- Главное - здоровый образ жизни. Солнце, воздух и вода - всегда были приятелями здорового образа жизни. Люди должны хорошо питаться, правильно и сбалансированно, заниматься физическими упражнениями. Нужно стараться поддерживать хорошее настроение. Потому что упаднический настрой, уныние способствуют прогрессированию заболевания. Психологи, кстати, рассматривают туберкулез как психосоматическое заболевание.

- Вспоминается выражение: счастливые люди туберкулезом не болеют.

- Это так, но случается всякое. В медицине нет однозначных догм - мы можем лишь говорить о вероятности, например, в 90 процентов, что этот человек конкретной болезнью не заболеет.

- Какие способы выявления туберкулеза существуют на сегодня?

- Ввиду того, что это заболевание долгое время может не давать никаких клинических проявлений, были разработаны методы скринингового(профилактического) обследования населения - ежегодное или же один раз в два года проведение флюорографического обследования легких для взрослых. Для детей уже на протяжении почти ста лет существует метод выявления заболевания с помощью туберкулина, известная проба Манту. Проба долгое время не только помогала врачам фтизиопедиатрам выявлять туберкулез у детей, но и отбирать детей для профилактических мероприятий, в частности для ревакцинации. Сейчас у нас в арсенале появился еще один метод иммунологической диагностики туберкулеза - постановка пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

- Но это не вакцины и не прививки. Это способы, которые позволяют выявить носителей микобактерии.

- Конечно. У родителей в сознании происходит некий диссонанс, когда их детей вызывают на пробу Манту в прививочный кабинет. Зачастую молодые мамы вместе с отказом от вакцинации пишут отказы от пробы Манту, что совершенно неправильно. Проба абсолютно нетоксичная, совершенно безвредная, проверенная десятилетиями, иммунный ответ развивается на локальном кожном участке, размер которого и определит присутствие микобактерии.

- Это всем знакомое: "не мыться три дня".

- Это - миф. В фейсбуке я видела смешную картинку, где написано "боритесь с системой - мочите Манту". Со всей ответственностью заявляю: Манту можно мочить! Главное ее не тереть и не чесать.

- Для многих людей открытие, что туберкулез может поражать все, кроме волос и ногтей.

- Некоторые добавляют "и зубов".

- Как передается внелегочный, можно сказать, экзотический туберкулез и как его выявляют?

- Главный путь передачи туберкулеза - воздушно-капельный. Если в дальнейшем при прогрессировании заболевания происходит рассеивание микобактерий через кровь по организму и в каком-то органе имеется "слабое место", то может быть отсев микобактерий, например, в почки, глаза, суставы.

- Мы знаем о случаях, когда клинических симптомов заболевания легких не было годами. Скажите, внелегочный туберкулез может протекать так же бессимптомно?

- Действительно, специфических симптомов туберкулеза нет. Они все похожи на симптомы, встречающиеся при других болезнях. Если у человека имеется длительное воспалительное заболевание, врачи затрудняются с постановлением диагноза или говорят, что заболевание течет нетипично, то в этом случае стоит пройти обследование на туберкулез.

- Какая ситуация по туберкулезу сейчас сложилась в Москве?

В Москве сейчас показатель заболеваемости ниже эпидемического порога. Если сравнивать субъекты РФ, то мы находимся на третьем ранговом месте с начала - показатели смертности от туберкулеза ниже Москвы только в Белгородской области и республике Карачаево-Черкессия. Показатель смертности у нас в 3,4 раза ниже, чем в России. По показателю заболеваемости туберкулезом столица стоит на первом ранговом месте. То есть москвичи заболевают туберкулезом реже, чем в других регионах. Наши показатели по заболеваемости туберкулезом в два раза ниже, чем в целом по России. За последние два года у нас число заболевших уменьшилось на 1361 человек, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью стало меньше на 146 человек и на 96 - больных ВИЧ и туберкулезом.

- Как ни странно, ведь это мегаполис..

- Вы правы, в столицах европейских государств ситуация обратная: показатели по стране как правило в два раза ниже, чем по столице. А у нас наоборот - в два раза ниже, чем в стране. Но, если честно, эпидемии в Москве не было никогда. Был подъем заболеваемости в стране и в столице в начале 1990-х, пиковые показатели были достигнуты на рубеже веков, а с середины нулевых годов сначала начали снижаться показатели смертности, а затем и заболеваемости в целом по стране.

На сегодня успех относительного эпидемического благополучия в городе при высоких миграционных процессах обусловлен централизацией учреждений, сохранением за ними статуса казенных и созданием вертикали управления всеми противотуберкулезными мероприятиями. Ключевое значение имеет постоянная поддержка Департамента здравоохранения города Москвы, Правительства Москвы, межведомственное взаимодействие в противотуберкулезной работе и др. В 2012 году были объединены все противотуберкулезные диспансеры и присоединены к Центру борьбы с туберкулезом. Мы каждую неделю проводим обязательный медицинский совет для фтизиатров всего города, где фактически отрабатываем все тактические действия, непрерывно работает центральная врачебная комиссия, которая подтверждает диагноз у каждого больного туберкулезом. Для этого были привлечены лучшие профессоры. Возглавил комиссию профессор С. Е. Борисов, который известен в России как большой клиницист, к его мнению прислушиваются все.

- Таким образом, вы знаете о каждом случае заболевания в Москве?

- Мы не просто знаем, у нас есть обратная связь - при выявлении туберкулезного больного филиал сразу начинает работать в очаге инфекции, чтобы предупредить возможные последующие случаи заболевания.

- Тем не менее, насколько мне известно, в Москве порядка 30 человек уклоняются от лечения.

- Лечение туберкулеза достаточно длительное, и не каждый человек готов с этим справиться. Часть пациентов может получать амбулаторное лечение, но для этого нужно каждый день приходить в диспансер за таблетками, в условиях дневного стационара также нужно ежедневно приходить к врачу. Но вы представляете, два года приходить за таблетками - это может выдержать только человек с высоким уровнем культуры, который понимает необходимость и значимость этих мероприятий.

- Есть ли рычаги на законодательном уровне для привлечения людей к ответственности, ведь они небезопасны для общества?

- У нас есть 77 федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ", в нем есть 10 статья, которая приписывает обязательное лечение больных туберкулезом и обязательное обследование при подозрении на туберкулез. Закон вынуждает нас обращаться в прокуратуру, чтобы через суд обязать пациентов лечиться, если пациенты с бактериовыделением злостно отказываются от лечения. Но наше законодательство, к сожалению, в этом плане еще несовершенно. Суд может присудить им обязательное лечение, и полиция доставляет пациентов в стационар, но поскольку противотуберкулезные учреждения - это учреждения открытого типа, они не режимные, мы не имеем полномочий удерживать людей в стационаре против их желания. Люди приходят к нам добровольно, и уходят тоже добровольно.

- На ваш взгляд это недоработка законодательства?

- Я, как врач фтизиатр, как гражданин считаю, что любые меры принуждения неэффективны. Врач не является полицейским, у него другие функции. Если мы будем принуждать больных туберкулезом лечиться, то можем настроить против себя массу людей. Население будет отказываться проходить флюорографию, ставить пробу Манту. В результате чего ситуация по туберкулезу выйдет из-под контроля и может возникнуть подъем заболеваемости и смертности. Принуждение в отношении лечения туберкулеза, с моей точки зрения, недопустимо. У нас на весь многомиллионный город только несколько человек отказываются от лечения, но это не значит, что мы им не оказываем помощь. Пациент может сегодня отказываться от лечения, а завтра мы его уже госпитализируем. Со всеми пациентами работают врачи, медсестры, психологи, которые способствуют повышению мотивации наших больных к лечению, и мы создаем пациентам комфортные условия пребывания в наших учреждениях.

- Интересную инициативу предложили в Воронеже - был выделен транспорт для медсестер, которые вместе с набором продуктов питания доставляют "сложным" пациентам медикаменты и проверяют, чтобы таблетки были выпиты. Как вы относитесь к подобным инициативам?

- Такая инициатива хороша для субъекта РФ с низкой плотностью населения, для сельской местности. В условиях мегаполиса с высокой плотностью населения лечение на дому мы не можем себе позволить, потому что это очаг инфекции, который нам не нужен. Мы стараемся всех своих пациентов с бактериовыделением госпитализировать.

- Поговорим о лечении. Какие методы лечения туберкулеза существуют в России и за рубежом?

- В нашей стране лечение туберкулеза обходится бесплатно для всех и финансируется из средств бюджетов субъектов РФ и средств федерального бюджета. Методы в России и за рубежом примерно одинаковые. Основа лечения - назначение больным противотуберкулезных препаратов на длительный срок - от шести месяцев и более. Существует коллапсотерапия и хирургические методы лечения, которые мы, кстати, применяем гораздо чаще, чем в других регионах, за счет сильной команды торакальных хирургов. Применяем патогенетическую терапию, санаторно-курортное лечение.

- Это человеческий фактор - не везде есть специалисты. А чем Москва отличается от других регионов в плане доступности медикаментов? Неужели во всех субъектах одни и те же возможности и спектр лекарств?

- Действительно, Департамент здравоохранения и Правительство города Москвы противотуберкулезную службу хорошо финансируют. Дефицита лекарств нет. Москва в этом плане отличается тем, что у нас есть и обязательные лекарства, без которых в принципе нельзя вылечить больного, и те лекарства, которые рекомендуют наши фтизиатрические сообщества, ВОЗ.

- Скажите, чем опасна лекарственная устойчивость?

- Любой микроорганизм начинает бороться со средствами, которыми пытаются его убить. Устойчивость формируется, когда в организме человека снижается концентрация противотуберкулезных препаратов. Это может быть связано с недостаточной дозировкой лекарств, с перерывами в лечении, частично может быть связано с производством некачественных препаратов, с особенностями пищеварительной системы пациентов и др., но это уже вопрос риторический. Например, у нас есть один препарат - стрептомицин, к которому почти стопроцентная устойчивость в Москве, поэтому мы его не закупаем. Сама лекарственная устойчивость опасна тем, что при ее появлении на микобактерию невозможно воздействовать с помощью обычных недорогих лекарств. Поэтому приходится применять более дорогие и не всегда более эффективные противотуберкулезные лекарственные препараты второго и третьего ряда. То есть стоимость и продолжительность лечения многократно увеличивается. Если у человека с лекарственно-чувствительным туберкулезом продолжительность лечения в среднем составляет 9 месяцев, то при лекарственно-устойчивом - достигает двух и более лет.

- Развейте, пожалуйста, мифы о нетрадиционных способах лечения туберкулеза, в частности, медведках, которые активно продаются в интернете.

- Медведка - это насекомое, являющееся вредителем для картофеля. Живет под землей. Благодаря интернету приобрела славу народного средства от туберкулеза. Когда я работала в другой медицинской организации, отдельные наши пациенты принимали медведки. Естественно, врачам об этом они не сообщали, врачи узнавали обо всем только тогда, когда развивались побочные эффекты. Но об отрицательном действии какого-нибудь народного средства в интернете почему-то не пишут. Русский народ верит в чудо. Кажется, что есть средство, способное излечить от всего и сразу. Запомните: таких чудесных средств, способных сразу излечить туберкулез, на свете нет. И медведки к чудесным средствам не относятся. Туберкулез можно вылечить, только если вовремя обратиться к врачу-фтизиатру, который назначит правильное лечение противотуберкулезными лекарственными препаратами.

- Туберкулез - это болезнь социальная?

- Когда эпидситуация благоприятная, туберкулез локализуется преимущественно в социально-уязвимых слоях (лица БОМЖ, наркозависимые, злоупотребляющие алкоголем, неработающие, мигранты) и в группах медицинского риска (например, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные, лица с иммуносупрессией и др.). Если эпидситуация не очень благоприятна, могут заболеть совершенно разные слои населения. Болеть может кто угодно - и врач, и ученый, и актер, и политик. И связано это лишь с тем, что передается туберкулез воздушно-капельным путем. Микобактерия туберкулеза существует много веков и будет существовать еще столько же. Туберкулез победить нельзя, его можно только контролировать с помощью хорошо отлаженной системы противотуберкулезных мероприятий. Например такой, какая сейчас существует в столице.

- Большое спасибо за интервью! Что бы вы хотели пожелать читателям?

Ведите здоровый образ жизни, проходите ежегодные профилактические обследования на туберкулез (взрослые - флюорографию, дети - пробу Манту). При появлении первых подозрительных на туберкулез симптомов как можно раньше обращайтесь к фтизиатру. Чем раньше выявлен туберкулез, тем больше вероятность его излечения. И если кто-то переболел туберкулезом, поэтому поводу ни в коем случае нельзя переживать - вы прошли через испытания и победили. Будьте здоровы!

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кошечкин В. А., Иванова З. А., Глебова В. Ю.

Изучена распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипер тонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом легких. Многолетние результаты исследования свидетельствуют о том, что течение туберкулеза легких осложняется на фоне сопутствующих заболева ний, а такие больные нуждаются в обеспечении им комбинированного специфического лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кошечкин В. А., Иванова З. А., Глебова В. Ю.

Tuberculosis and concomitant diseases

' The prevalence of IHD and arterial hypertension, diabetes mellitus and chronic nonspecific lung diseases was studied among lung tuberculosis patients. The results of the study testify that course of tuberculosis becomes complicated on background of concomitant diseases and such tuberculous patients need in providing for them combined specific treatment.

ТУБЕРКУЛЕЗ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Курс туберкулеза Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия

Противотуберкулезный диспансер №20 Ул. Тарутинская, 2, 121108 Москва, Россия

Изучена распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом легких. Многолетние результаты исследования свидетельствуют

о том, что течение туберкулеза легких осложняется на фоне сопутствующих заболеваний, а такие больные нуждаются в обеспечении им комбинированного специфического лечения.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России остается сложной, несмотря на некоторую стабилизацию с 2002 года. По-прежнему сохраняется высокий удельный вес остро прогрессирующих и распространенных процессов у вновь выявленных больных, не уменьшается удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких [1; 2; 3].

Важным фактором, сдерживающим эффективную борьбу с туберкулезом, является относительно быстрый рост распространенности лекарственно устойчивых форм микобактерий туберкулеза (ЛУФМТ). Распространение ЛУФМТ часто обусловлено сочетанием туберкулеза с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, сахарным диабетом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложняющими и затрудняющими лечение [4; 5; 6; 7].

Основным местом лечения туберкулеза в отечественном здравоохранении являются специализированные подразделения фтизиатрической службы. Вместе с тем, в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей сети Российского здравоохранения также оказывается медицинская помощь при всех терапевтических проблемах у больного туберкулезом, этиологически не связанных с основным заболеванием.

Актуальность исследования. Фтизиатры должны быть ориентированными в отношении сопутствующих заболеваний при туберкулезе, а врачи лечебнопрофилактических учреждений общей сети должны знать об особенностях течения сопутствующих туберкулезу заболеваний. Для планирования объема подготовки, как фтизиатров, так и врачей общей лечебно-профилактической сети, является важным постоянное мониторирование сопутствующих туберкулезу забо-

леваний для оценки объема и характера необходимых медицинских услуг. На протяжении многих лет основным научным направлением курса туберкулеза медицинского факультета является изучение сопутствующих заболеваний при туберкулезе.

Цель исследования. Изучить распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом по материалам 20-го противотуберкулезного диспансера г. Москвы (клинической базы кафедры туберкулеза РУДН).

Материал исследования. Для изучения распространенности сопутствующих туберкулезу заболеваний исследованы четыре группы больных туберкулезом легких (таблица).

Сопутствующие заболевания Ишемическая болезнь сердца Сахарный диабет ХНЗЛ

исследование 1975 г. исследование 1995 г

Количество: больных 219 100 583 1560/297

Ишемическая болезнь сердца.

С применением стандартизованных методов обследования изучали распространенность факторов риска коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС) среди больных туберкулезом легких. Определяли стенокардию напряжения, возможный инфаркт миокарда, перемежающуюся хромоту.

Различные проявления ИБС выявлены среди 38% обследованных. Из них: стенокардия напряжения по строгим критериям — у 17%; признаки перенесенного инфаркта миокарда — у 5%. У 13% больных стенокардия напряжения подтверждена электрокардиографическими признаками.

Клинико-эпидемиологическое исследование выявило следующую распространенность факторов риска ИБС: курение — 47%, гиперхолестеринемия — 43%, артериальная гипертония — 27% и нарушенная толерантность к углеводам — 17%. Один или сочетание нескольких факторов риска ИБС выявлены среди % мужчин больных туберкулезом легких.

У больных туберкулезом в сочетании с ИБС специфические изменения в легких носили более распространенный характер, чем у больных контрольной группы, и занимали по протяженности более 2-х сегментов в легких. С ростом длительности заболевания туберкулезом отмечена тенденция к увеличению случаев ИБС, т.е. в основной группе преобладали больные с хроническими формами туберкулеза.

Туберкулез легких оказывает влияние на состояние системы кровообращения, которое можно рассматривать в следующих аспектах: специфические (туберкулезные) поражения сердца и сосудов; функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные тубер-

кулезом легких; сопутствующие туберкулезу легких заболевания сердечнососудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.

Современные схемы лечения ИБС и гипертонической болезни применимы и к больным туберкулезом. Эффективное лечение ИБС и гипертонической болезни, достигаемое посредством лекарственных средств, ведет к улучшению состояния больных туберкулезом и гипертонической болезнью, к нормализации функции сердечно-сосудистой системы, что позволяет проводить длительную химиотерапию противотуберкулезными препаратами и способствует излечению туберкулеза.

Сахарный диабет и туберкулез легких.

Нами проведено обследование 583 больных сахарным диабетом и туберкулезом. Распределение, больных по полу показало, что мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (52,17% к 47,83% соответственно). При рассмотрении возрастных групп наиболее высокий процент приходится на лиц с возрастом старше 50 лет (53,8%). У большинства обследованных больных (82%) сахарный диабет был предшествующим фоновым заболеванием. Распределение на группы по тяжести клинических проявлений диабета: а) тяжелая форма диабета: наличие кетоацидоза, аллергия к инсулину, инсулинореэистентность, ретинопатия, нефропатия составила 40%;. б) диабет средней тяжести: компенсация может быть обеспечена с помощью перораль-ных, сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут, трудоспособность больных умеренно снижена — 46,1% и в) легкая форма: компенсация углеводного обмена достигается с помощью одной диеты, не отмечается выраженных осложнений, трудоспособность больного сохранена — 13,9%.

Одновременное начало обоих заболеваний (интервал между ними не превышал 4 месяцев) имело место у 8% больных и только в 10% случаев туберкулез был первым заболеванием. Наибольшая опасность возникновения туберкулеза существует в первые годы заболевания сахарным диабетом. Инсулин зависимый сахарный диабет I типа выявлен у 36% больных туберкулезом легких. У 64% больных был сахарный диабет II типа (инсулин независимый). Сахарный диабет

I типа был обнаружен, в основном, у лиц молодого возраста, преимущественно мужчин. Сахарный диабет II типа чаще отмечался у лиц женского пола в старших возрастных группах.

Среди клинических форм туберкулеза инфильтративный туберкулез легких составил 73%. Относительно благоприятные формы туберкулеза легких, такие как очаговый туберкулез легких и туберкулема легкого наблюдались лишь в 4% и 3% случаев, соответственно. У больных туберкулезом легких и сахарным диабетом наблюдается функциональное изменение печени. Оно выражается повышением активности сывороточных трансаминаз, снижением общего белка, повышением глобулинов и понижением альбумина.

В структуре хронических неспецифических болезней органов дыхания у больных сахарным диабетом наиболее часто отмечается хронический бронхит (70%), затем бронхиальная астма (20%) и эмфизема легких (10%).

Единого мнения о причине частой заболеваемости туберкулезом у больных сахарным диабетом нет. Достоверно то, что туберкулез развивается в условиях сниженной сопротивляемости организма к инфекции, которая определяется истощением больных при некоторых формах диабета, изменением иммунобиологических свойств, в частности, снижением способности вырабатывать антитела и антитокси-

ны организмом больного сахарным диабетом. Развитию туберкулеза в таких случаях способствует некомпенсированный или не леченый диабет.

Больные хроническими болезнями органов дыхания, туберкулезом легких и сахарным диабетом должны быть на учете, как у врача пульмонолога, фтизиатра, так и у врача эндокринолога.

Туберкулез легких и хронические болезни органов дыхания (ХБОД).

Для определения частоты ХБОД среди больных туберкулезом легких обследованы 1560 человек, находящихся на учете в ПТД № 20. Из этого числа для дальнейшего исследования были отобраны 297 больных с туберкулезом легких и хроническими болезнями органов дыхания (ХБОД). Для уточнения характера хронического бронхита (обструктивный и необструктивный) была изучена функция внешнего дыхания.

В структуре ХБОД у больных туберкулезом преобладал хронический бронхит (70,4%), причем хронический обструктивный бронхит составлял 41,9%. Хроническая пневмония была фоновым заболеванием, на котором развился туберкулез у 10,4% больных. Бронхоэктатическая болезнь выявлена у 4,7%. Эмфизема легких, как самостоятельное заболевание, диагносцирована у 9,8% обследованных. Бронхиальная астма у больных туберкулезом была относительно редким заболеванием — 2,7% больных.

Среди больных с ХБОД распространенность различных форм туберкулеза легких по всем возрастам составляла в порядке наибольшей распространенности: очаговый — 30,6%; инфильтративный — 21,9%; фиброзно-кавернозный 18,2%; туберкулемы — 12,8%; другие формы туберкулеза легких — 16,5%. Вместе с тем, частота ХБОД среди больных пожилого возраста: фибрознокавернозным туберкулезом легких составляла 29,5%, цирротическим — 46,9%; несколько меньшей была частота ХБОД у больных туберкулезом плевры — 20,5%.

Наличие ИБС и факторов ее риска, сахарного диабета, хронических болезней органов дыхания у больных туберкулезом легких утяжеляет течение туберкулезного процесса, создает трудности в организации эффективной терапии и являются фактором риска формирования лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза. Больные туберкулезом легких при наличии у них сопутствующих заболеваний нуждаются в обеспечении им сочетанного специфического лечения, предусматривающего особенности течения как туберкулеза, так и сопутствующей патологии.

1. Литвинов В.И., Сельцовский П.П. и др. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и результаты противотуберкулезной работы в г. Москве. — М., 2002.

2. Иванова З.А., Кошечкин В.А., Якушева И.Ю. Туберкулез легких и хронические болезни // Вестник РУДН. Сер. Медицина. — 2004. — № 2(26). —С. 114-116.

3. Визель A.A., Гурылева М.Э. Туберкулез / Под ред. М.И.Перельмана. — М., 1999.стр. 207.

4. М. Basharet all. Increased Incidence of Multidrug-Resistant Tuberculosis in Diabetic Patients on the Bellevue Chest Service, 1987 to 1997. Chest. 2001;120:1514-1519.

5. Чуканова В.П., Сергеев А. С., Поспелов Л.Е., Собкин А.Л. Эпидемиологический и иммуногенетический анализ взаимосвязи туберкулеза и сахарного диабета // Проблемы туберкулеза. — 2000. — №4.

6. Иванова З.А., Кошечкин В.А., Тополъницкий В.Г. Атеросклероз коронарных сосудов сердца у больных у больных туберкулезом легких // Вестник РУДН. Сер. Медицина.— 2003. — № 1(25). — С. 116-117.

TUBERCULOSIS AND CONCOMITANT DISEASES

V.A. Koshechkin, Z.A. Ivanova

Course of Tuberculosis Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya st., 8, 117198 Moscow, Russia

Tarutinskaya st., 2, 121108 Moscow, Russia

The prevalence of IHD and arterial hypertension, diabetes mellitus and chronic nonspecific lung diseases was studied among lung tuberculosis patients. The results of the study testify that course of tuberculosis becomes complicated on background of concomitant diseases and such tuberculous patients need in providing for them combined specific treatment.