Лечение туберкулеза по алгоритму

Проведен сравнительный анализ алгоритма микробиологической диагностики, разработанного и используемого в Центральном НИИ туберкулеза, и алгоритма лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя на основе применения современных быстрых молекулярных методов, разработанного экспертами Европейской лабораторной инициативы совместно с секретариатом Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для стран Европейского региона ВОЗ.
Показано, что, несмотря на некоторые имеющиеся в этих алгоритмах различия, основные принципы, на которых они базируются, и подход к диагностическому процессу одинаковы. В обоих случаях для первичной диагностики всех предполагаемых случаев туберкулеза предпочтение отдается молекулярным диагностическим тестам и посевам на жидких средах. Это позволяет обеспечить быструю, точную диагностику и раннее выявление туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя, что в итоге повышает эффективность лечения и снижает трансмиссию туберкулеза.

доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отдела микробиологии

107564, Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

доктор биологических наук, профессор, заведующая отделом микробиологии

107564, Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

2. Вахрушева Д. В., Скорняков С. Н., Еремеева Н. И., Умпелева Т. В., Белоусова К. В., Кравченко М. А. Расчет клинической и экономической эффективности алгоритмов этиологической диагностики туберкулеза // Туб. и болезни легких. – 2017. – Т. 95, № 5. – С. 65-71.

3. Доклад о состоянии здравоохранении в Европе, 2012: курс на благополучие. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/234911/The-European-health-report2012.-Charting-the-way-to-well-being-Rus.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.)

4. Дорожная карта по предупреждению и борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ на 2011–2015 гг. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2011 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/169704/e95786r.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

5. План действий по борьбе с туберкулезом для Европейского региона ВОЗ на 2016-2020 гг. Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/283968/65wd17r_Rev.1_TBActionPlan_150588_withCover.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

10. Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза. – РОФ. – М., 2015. – 35 с.

11. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization; 2016 (WHO/HTM/TB/2016.13;http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

12. Roadmap to implement the tuberculosis action plan for the WHO European Region 2016–2020. WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/318233/Roadmap-implement-TBC-action-plan-20162020.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

13. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ecdctuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2016.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

14. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe; 2017 (по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

• Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Потребность в обновлении протокола возникла в связи с появлением новых подходов к профилактике, диагностике и лечению туберкулеза. А также обусловлено отсутствием обновленного протокола лечения туберкулеза для детей, необходимости единого подхода к лечению пациентов с ко-инфекцией ВИЧ / ТБ и особенностями ведения пациентов, находящихся в заключении. Итак, остановимся на основных обновлениях, которые предполагается внести в протокол лечения.

Объединение протоколов оказания медицинской помощи больным туберкулеза детям и взрослым пациентам с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ в один документ

Наконец в Украине появится протокол ведения больных туберкулезом, в котором будут объединены рекомендации как для взрослых, так и для детей, а также для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез. То есть, все что касается ведения пациентов с туберкулезом, будут представлено в одном документе. Это позволит избежать дублирования информации в различных документах и ​​связанных с этим ошибок, а также упростит врачам ознакомление с новым документом. Например, на сегодняшний день существует отдельный протокол ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез, а отдельных рекомендаций для ведения детей с туберкулезом вообще нет.

Скрининг туберкулеза

В новом протоколе будут устранена устаревшая практика использования флюорографического обследования населения для скрининга туберкулеза. Вместо этого предусмотрено рекомендованное ВОЗ анкетирование населения (отдельные анкеты для взрослых и детей), по выявлению симптомов туберкулеза. Эта обязанность возложена на первичное звено медицинской помощи (семейных врачей). И это уже, как известно, предусмотрено реформой здравоохранения в пакете бесплатных обязательных медицинских услуг семейного врача. В то же время проведение рентгенологического обследования и исследования мокроты с помощью бактериоскопического обследования (по возможности – проведение GeneXpert MBT/RIF) у лиц подозрением на туберкулез и имеющимся легочными симптомами будет выполняться, как и раньше, на уровне первичного звена медицинской помощи.

Страна отказывается от массовой туберкулинодиагностики для детского населения. Она останется для контактных детей и для диагностики туберкулеза у детей с подозрением на туберкулез. В то же время, помимо традиционной пробы Манту, в протоколе предусмотрено применение современного, более специфического метода – квантиферонового теста. Как известно, квантифероновый тест базируется на повышенной продукции интерферона сенсибилизированными лимфоцитами крови пациента в ответ на введение рекомбинантных антигенов (CFP и ESAT-6). Данные антигены присутствуют только в микобактерии туберкулеза – основного возбудителя туберкулеза. Поэтому квантифероновый тест является более специфичным, чем традиционная проба Манту, которая дает положительный результат и у вакцинированных БЦЖ детей.

Химиопрофилактика туберкулеза

Предусмотрено использование на выбор двух режимов химиопрофилактики туберкулеза для контактных лиц с чувствительным туберкулезом и групп риска по туберкулезу. Один режим, как и раньше, предусматривает ежедневный прием изониазида в течение 6 месяцев. Другой режим предусматривает 3-х месячный режим контролируемый прием одновременно двух препаратов изониазида и рифапентина один раз в неделю. Химиопрофилактики для контактных с больными резистентным туберкулезом не предусмотрено в связи с отсутствием достаточной доказательной базы эффективности такой профилактики.

Диагностика туберкулеза

Изменения в подходе к диагностике туберкулеза касаются широкого использования молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза, таких как GeneXpert MBT/RIF и линейных проб для определения резистентности к противотуберкулезным препаратам. Планируется расширение использования GeneXpert MBT / RIF на первичное звено медицинской помощи, что ускорит выявление туберкулеза среди населения с одновременным определением устойчивости к рифампицину. Использование линейных проб – одно из основных требование ВОЗ для назначения кратковременного стандартизированного режима лечения у пациентов с мультирезистентным туберкулезом. Возможности такой диагностике в стране пока ограничиваются Николаевской, Харьковской и Киевской областями, где есть специально оборудованные для этого лаборатории и подготовленный персонал. Поэтому планируется расширение сети таких лабораторий для покрытия потребностей страны в линейный пробах.

Особенности ведения пациентов с туберкулезом

Предусмотрено совместное ведение пациентов с туберкулезом семейных врачей и фтизиатров. Обсуждается вопрос назначения стандартных режимов лечения больных туберкулезом семейными врачами. Ликвидируются четыре категории лечения пациентов с туберкулезом. Вместо них остаются группы пациентов с чувствительным туберкулезом и пациенты с резистентным туберкулезом. Верификация результатов лечения остается без изменений.
Ликвидируются группы диспансерного наблюдения лиц, перенесших туберкулез, и контактных лиц. На пациента после завершения успешного курса лечения туберкулеза не будут накладываться никакие ограничения в допуске к работе или выбора профессии.
Для пациентов, находящихся в заключении разработаны обновленные алгоритмы скрининга, диагностики туберкулеза в соответствии с особенностями в учреждениях уголовно-исполнительной службы.

Классификация противотуберкулезных препаратов

Изменена классификация противотуберкулезных препаратов для лечения пациентов с резистентным туберкулезом в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2016). В ней такие новые противотуберкулезные препараты, как линезолид, деламанид и бедаквилин, являются основными препаратами для лечения резистентного туберкулеза.

Стандартизированный режим лечения больных резистентным туберкулезом.
На сегодняшний день ВОЗ рекомендует только один стандартизированный режим лечения больных мультирезистентным туберкулезом с использованием клофазимина. И что важно – это краткосрочный режим лечения. В частности, полный курс лечения согласно этому режиму длится от 9 до 11 месяцев. А интенсивная фаза лечения длится от 4 до 6 месяцев. Для сравнения, продолжительность интенсивной фазы лечения обычного режима – от 8 месяцев. Поддерживающая фаза короткого режима лечения длится всего 5 месяцев, тогда как традиционного – год.

Стационарный и амбулаторный этап лечения туберкулеза
Стационарный этап лечения уже не является приоритетным, а рассматривается как один из возможных вариантов ведения пациента с туберкулезом. Организацией лечения пациенту в соответствии с его индивидуальными потребностями будет решать семейный врач вместе с фтизиатром. Подход привлечения к услугам контролируемого лечения различных поставщиков, в т.ч. неправительственных организаций, остается неизменным.

Дата публикации: 04.09.2015 2015-09-04

Статья просмотрена: 265 раз

В статье рассматривается проблема сочетанного течения двух довольно сложных заболеваний, имеющих высокий процент летальности, связанный с наличием тяжелых осложнений. Проводиться анализ полученных результатов лечения различных групп больных. По результатам лечения делается основное заключение о том, что данное сочетание заболеваний действительно опасно и требует к себе особого внимания и подхода. Делается акцент на эффективность и обязательность перехода на инсулинотерапию у этой группы больных.

Ключевые слова: сахарный диабет, туберкулез легких, ангиопатии, нейропатии, инсулин, сахароснижающие препараты.

Целью нашего исследования было изучить особенности ведения и алгоритма лечения больных с осложненными формами сахарного диабета, сочетающимися с туберкулезом легких.

Для решения поставленных целей перед нами были выдвинуты следующие задачи:

- изучить настоящее положение по выявляемости комбинированной патологии;

- изучить результаты сравнительного анализа течения и лечения комбинированной патологии;

- изучить выявление соотношения осложнений при сахарном диабета с длительность туберкулеза.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Областного противотуберкулезного диспансера Андижанской области. Объем исследований составил 1422 больных (за прошедший 2014 год) и ретроспективный анализ данных за 2012год (1395 больных). Всем больным проводились общеклинические методы обследования, УЗИ внутренних органов, доплерография сосудов нижних конечностей. Результаты исследований статистически обрабатывались. Так же был проведен корреляционный анализ полученных результатов.

Результаты и обсуждения. В результате исследования было обнаружено, что комбинированная патология имеет тенденцию к росту, так в 2012 году она составляла 6.6 %. а в 2014 году она выросла до 7.2 %. Рост сочетанной патологии подтверждает то, что сахарный диабет прогрессирует и тем самым увеличивает вероятность заболевания туберкулезом. В группе обследованных больных за 2014год было 58 мужчин, что составляло 57 % от общего числа обследованных за 2014 год и 44 женщины, что составило 43 %. Среди обследованных больных 3,4 % составляли мужчины (2) и 6,8 % составляли женщины (3) с вновь выявленным диабетом. Специфическая патология в этих группах была связана с различными причинами. В группе больных женщин фертильного возраста пусковым моментом проявления специфического процесса была связана с беременность, особенно у молодых женщин. Хронические воспалительные заболевания бронхолёгочной системы превалировали в мужской группе больных.

При анализе результатов по гендерному признаку было обнаружено, что из 58 мужчин, страдающих сахарным диабетом на фоне ТЛ, 6 % (3) — это больные сахарным диабетом 1типа, а 94 % (55) — это больные сахарным диабетом 2типа. Среди больных сахарным диабетом 2типа, получающих инсулин было 39 %(21) больных, остальные больные принимали таблетированные сахароснижающие препараты. Среди женщин — 18 % (8) составляли больные сахарным диабетом 1типа, а 82 % (36) — составили больные сахарным диабетом 2типа, из которых 15 %(5) получали инсулин, а остальные принимали табтетированные препараты. Практически у всех больных отмечались признаки сосудистых и нейропатических осложнений различной степени выраженности. При сравнении процента летальных исходов можно обратить внимание на тот факт, что здесь нет особых закономерностей, и все зависит, видимо, от характера комплексности течения заболевания (таблица 1).

По данным таблицы видно, что прежде всего большая летальность характерна для сахарного диабета с наличием ангиопатических осложнений чем нейропатических. В группе больных сахарным диабетом 1 типа она преобладает. Ангиопатии в группе больных сахарным диабетом 2 типа идущих на инсулинотерапии имеют гораздо меньшее представительство. По показателям таблицы подтверждается общий рост заболеваемости.

Распространенность летального исхода у больных осложненным сахарным диабетом, сочетанным с туберкулезом легких

Сахарный диабет 1типа

Сахарный диабет 2типа

Сахарный диабет 2 типа (на инсулинотерапии)

Полный текст:

Резюме. Впервые проведено ретроспективное клиническое исследование применения неспецифических антимикробных препаратов (амоксициллин / клавунат – Amx / Clv, кларитромицин – Clr и имипенем / циластин – Imp / Cln) в качестве терапии ex juvantibus в алгоритме дифференциальной диагностики туберкулеза легких (ТЛ) и внебольничной пневмонии (ВП). Установлено, что применение данных препаратов у больных с подтвержденным диагнозом ТЛ (n - 162) ведет к существенному увеличению инфильтративно-воспалительных изменений (ИВИ), развитию каверн и очагов бронхогенного обсеменения в легочной ткани, появление в мокроте кислотоустойчивых микобактерий и нарастание клинических проявлений болезни, в то время как применение данных препаратов у больных ВП (n - 108) ведет к рассасыванию ИВИ в легких и исчезновению клинических проявлений болезни. Доказано, что Amx / Clv, Clr и Imp / Cln не оказывают влияния на микобактерии туберкулеза, в т. ч. у больных с множественной лекарственной устойчивостью, и никакого отношения к группе противотуберкулезных препаратов не имеют.

д. м. н., профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20 / 1. Тел.: (910) 436-56-88.

к. м. н.; доцент кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20 / 1. Тел.: (903) 561-99-52.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20 / 1. Тел.: (905) 740-44-63.

аспирант кафедры фтизиопульмонологии

124473, Москва, ул. Делегатская, 20 / 1. Тел.: (960) 480-18-07.

1. Guidelines for the programmatic management of dragresistant tuberculosis: emergency update. Geneva: WHO / HTM / TB; 2008.

2. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed. Geneva: WHO / HTM / TB; 2009.

3. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. В кн.: Лобинская А.С., Костюкова Н.Н., Иванова С.М. (ред.). Руководство по медицинской микробиологии. Кн. 2. М.: Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. БИНОМ; 2010. 234–269.

4. Бастиан И., Порталс Ф. (ред.). Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (Пер. с англ.). М.: Издательство "Медицина и жизнь"; 2003.

5. Bloom D. Tuberculosis: pathogenesis, protections and control. Washington: ATS Press; 1998.

6. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Методические материалы Американского Международного союза здравоохранения и Центрального НИИ туберкулеза РАМН к проведению циклов тематического усовершенствования врачей / И.А.Васильева, А.Г.Самойлова, А.Э.Эргешов и др. М.; 2012.

7. Чучалин А.Г. (ред.). Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.; 2010.

8. Клочков О.Н. Внебольничная пневмония у лиц молодого возраста в организованных коллективах (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2005.

9. Чучалин А.Г. (ред.). Пульмонология: Национальное руководство. М.; 2013.

10. Чучалин А.Г. (ред.). Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей. М.; 2004.

11. Чучалин А.Г. (ред.).Респираторная медицина: Руководство. М.; 2007. Т. 1.

12. Синопальников А.И., Зайцева А.А. "Трудная" пневмония: Пособие для врачей. М.; 2010.

13. Фесенко О.В. Тяжелая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.; 2005.

14. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония. М.; 2006.

15. Машковский М.Д. Лекарственные препараты: Пособие для врачей. 15-е изд. М.; 2005..

16. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.; 2011.

17. Чучалин А.Г. (ред.). Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. М.; 2013; вып. XIV.

18. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2009.

19. Перельман М.И. (ред.). Фтизиатрия: Национальное руководство. М.; 2007.

20. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Туберкулез и пневмония. В кн.: А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Л.С.Страчунский (ред.). Пневмония. М.; 2006. 229–267.

21. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2005.

22. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Пробл. туб. и бол. легких 2007; 11: 47–63.

23. Егорова Н.А., Мишин В.Ю., Кононец А.С. Особенности выявления и клинические проявления туберкулеза в СИЗО. В кн.: Всероссийская науч.-практ. конф. "Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом". СПб.; 2011. 55–57.

24. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М.: Медицина; 2008.

25. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2005.

26. Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Врач 2002; 3: 6–9.

27. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии. Consilium Medicum 2004; 6 (4): 232–238.

28. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Егорова Н.А. Влияние неспецифических антимикробных препаратов: амоксициллин / клавунат, кларитромицин и имипенем / циластин на течение туберкулеза легких. В кн.: XX Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. М.; 2013. 110.

Теберкулез – это хроническое инфекционное заболевание, которое занимает одно из первых мест в мире по смертности. Возбудитель туберкулеза широко распространен в природе и очень устойчив к воздействию факторов внешней среды, кислотам, щелочам и другим веществам. Называется эта микобактерия – палочка Коха или бактерия Коха. Туберкулез передается от больного человека к здоровому при кашле, разговоре, чихании, может поражать любой орган, но преимущественно поражаются легкие.

слабость, быстрая утомляемость,

повышение температуры тела,

кашель более двух недель,

При наличие кашля и других перечисленных признаков в течение двух недель и более нужно немедленно обратиться за медицинской помощью!

Меры профилактики туберкулеза:

проведение флюорографического обследования с 15 лет,

соблюдение правил личной и общественной гигиены,

проведение вакцинации БЦЖ, ежегодной пробы Манту,

отказ от курения, употребления алкоголя, наркотиков,

соблюдение принципов здорового образа жизни.

Пройти флюорографию вы можете по направлению врача-фтизиатра, нарколога или социального учреждения (если у такового есть договор с диспансером на данную медицинскую услугу). Бесплатное флюорографическое обследование проводится также в поликлиниках по месту прикрепления при наличии полиса ОМС, паспорта или направления участкового терапевта.

Врачи-фтизиатры (в том числе фтизиоофтальмологи, фтизиогинекологи и другие) оказывают помощь населению Пермского бесплатно по направлению и жизненным показаниям.

Если туберкулезом болен близкий человек

Все члены семьи больного туберкулезом должны раз в полгода обследоваться в тубдиспансере в течение всего срока контакта с больным и еще год после снятия его с эпидемиологического учета. Также они должны получать профилактические курсы лечения противотуберкулезными препаратами. Дети направляются в детские санаторные учреждения (ясли, сад, школа), где им также назначается профилактическое лечение. Если в семье появляется новорожденный ребенок , больной туберкулезом должен быть изолирован в стационар или санаторий на 2 месяца с момента проведения противотуберкулезной прививки ребенку. Контакт человека, больного туберкулезом, с новорожденным малышом должен быть исключен до его полного излечения, подтвержденного врачом.

Стационарное

После выявления заболевания больной должен быть госпитализирован в туберкулезный стационар, где пройдет основной курс лечения лекарствами. Это может потребовать от 8 до 18 месяцев, срок зависит от нескольких факторов: необходимости хирургического вмешательства и регулярного приема лекарственных средств. Если прием не регулярный, то туберкулезные палочки часто адаптируются и получают устойчивость к лекарству – по этой причине излечение затягивается или вообще не наступает.

Санаторное

Следующий этап после выписки из стационара – санаторно-курортное лечение с использованием естественных климатических факторов – солнца, воздуха, воды, рационального питания, покоя и регулярных физических тренировок.

Амбулаторное

После санатория больной продолжает лечение амбулаторно, сроки такого лечения носят индивидуальный характер и зависят от характера и течения болезни и переносимости лекарств. Успех амбулаторного этапа во многом зависит от выполнения больным всех указаний врача. Это строго регулярный прием медикаментов, соблюдения режима питания, труда и отдыха. Если эти условия выполняются – подавляющее большинство больных излечивается. После основного курса лечения в течение 2-х лет дважды в год весной и осенью необходимо принимать противотуберкулезные препараты для профилактики обострений и предотвращения повторного заболевания.

Важно знать

Организм женщины, больной туберкулезом, ослаблен. Если женщина когда-либо болела туберкулезом, при беременности может наступить активация процесса. Чаще всего обострение происходит в начале беременности и перед родами. При беременности снижается иммунитет, а туберкулезный процесс еще сильнее ослабляет организм матери и будущего ребенка. Очень важно в какой среде ребенок появится на свет. К сожаления, до сих пор не являются исключительными случаи, когда новорожденный попадает из роддома в квартиру, где есть больные туберкулезом или больна его мать. Это может привести к заражению ребенка.

С чего начать?

Начинать профилактику нужно еще до рождения ребенка. В семье, где ждут малыша, за 6 месяцев до его появления на свет всем членам семьи старше 14 лет необходимо пройти флюорографию – это единственный способ определения туберкулеза! Окружению беременной женщины необходимо пройти флюорографию легких до родов, а беременным, ранее перенесшим туберкулез, желательно проконсультироваться у врача-фтизиатра, получить необходимые консультации и следовать им.

Сразу после рождения ребенка

После родов каждая женщина должна в 3-х месячный срок пройти флюорографию легких. Если заболевание будет обнаружено, матери должны прекратить грудное вскармливание на время лечения. Все новорожденные на 3-4 сутки жизни в роддоме вакцинируются БЦЖ, а в возрасте 6-7 лет им делается повторная прививка от туберкулеза.

Необходимая профилактика

Ежегодно, с 1-го года жизни до 18-летнего возраста, должна проводиться постановка внутрикожной пробы Манту с 2ТЕ, по результатам которой направляют на консультацию к врачу-фтизиатру. Подросткам в возрасте 15, 16, 17 лет проводится флюорографический осмотр. При выявлении впервые положительной реакции Манту у ребенка необходимо немедленно обратиться к врачу-фтизиатру. Далее обследуется вся семья для выявления источника заболевания, в случае необходимости назначается профилактическое лечение. Ребенку необходимо обеспечить питание, включающее ежедневное употребление овощей и, по возможности, фруктов. Также необходимо подолгу бывать на свежем воздухе и активно двигаться, заниматься подвижными видами спорта.

Если отказаться от прививки

Прививка существенно снижает риск инфицирования и заболевания туберкулезом – привитый ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не заболеет, либо перенесет инфекцию в легкой форме. Дети, не получившие прививку БЦЖ, могут заболеть туберкулезом, в том числе и с самыми тяжелыми формами (с поражением головного мозга, костей и др. органов). Родители вправе отказаться от проведения вакцинации БЦЖ своему ребенку. При этом необходимо помнить, что от туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок. В силу возрастных особенностей дети в гораздо большей степени подвержены заболеванию туберкулезом, чем взрослые. Именно поэтому для контроля состояния противотуберкулезного иммунитета и выявления момента первичного инфицирования детям ежегодно проводят реакцию Манту.

Вакцина БЦЖ – это живые возбудители туберкулеза, которые после специальной обработки утратили способность вызывать заболевание, но не утратили способность создавать противотуберкулезный иммунитет. Кроме того, существует вакцина БЦЖ-М, которая используется для вакцинации ослабленных детей.

История вакцины

Первый препарат был разработан французскими учеными и назван по имени создателей – бацилла Кальметта-Герена. После разработок и исследований, потребовавших 12 лет, вакцина появилась в 1921 году. Спустя 4 года, в 1925, вакцину передали в Москву профессору Л.А.Тарасевичу и в 1928 году началась вакцинация новорожденных. Обязательным вакцинированием новорожденных стало с 1950 года, поскольку результатом стало резкое снижение детского туберкулеза в стране. Статистика говорит сама за себя: если в 1961 году было зарегистрировано 3857 случаев детского туберкулезного менингита в год, то к 2009 году это число сократилось до 22 случаев.

Где проводится вакцинация?

Прививку БЦЖ осуществляют в родильном отделении здоровым доношенным детям на 3-7 сутки жизни. Ослабленным и недоношенным детям при достижении массы тела 2,5 кг. вводится половинная доза прививки – вакцина БЦЖ-М. Если по каким то причинам ребенок не был привит в родильном доме, то его вакцинируют после снятия противопоказаний в стационаре (в случае перевода малыша в больницу из роддома) или в поликлинике.

Как проводится вакцинация?

В поликлинике противотуберкулезная прививка детям старше 2-х месяцев допустима только проведения пробы Манту, которая покажет возможное заражение ребенка к этому возрасту. Перед прививкой ребенка осматривает врач, чтобы исключить противопоказания к вакцинации. Новорожденный ребенок прививается БЦЖ специально обученной медицинской сестрой, а после вакцинации с мамой проводится беседа о нормальном течении вакцинальной реакции. В возрасте 7 и 14 лет прививка против туберкулеза делают повторно.

При нормальном формировании иммунитета:

Приблизительно через 1,5-3 месяца в месте вакцинации образуется ранка (пустула), покрытая корочкой. Спустя 4-6 месяцев после вакцинации корочка отпадает, на месте ранки остается небольшой рубчик размером не более 10 мм. Категорически нельзя тереть или как то иначе травмировать ранку в процессе заживления! Не нужно заклеивать, беречь от воды или обрабатывать место вакцинации – это не влияет на процесс заживления. Если вам кажется, что что-то идет не так, необходимо обратиться к педиатру и следовать его указаниям и рекомендациям.

Одной из главных задач нашей работы стало изучение частоты выявления туберкулеза (ТБ) у больных с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ- инфекции у больных ТБ в ИК-3 за период с 2003-2008 гг., взаимное влияние эпидемических процессов по ТБ и ВИЧ-инфекции, а также повышение эффективности лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, тем более что для лечения таких больных необходимо быстрое накопление в крови бактерицидных концентраций противотуберкулезных препаратов (ПТП).

Проведено обследование и лечение 425 больных ТБ и ВИЧ-инфекцией в период с 2003г. по 2008г., поступивших ИК-3, обследованных в ЛИУ №7. Контрольную группу (К) составили 2429 больных ТБ без ВИЧ-инфекции, пролеченных в КТБ в 2003г., в том числе 626 чел. с впервые установленным диагнозом (К*). В результате личной консультативной деятельности в Краснодарском краевом Центре профилактики и борьбы со СПИДом на базе ККБ (ГУЗ ККБ СПИД) в течение 15 лет было проконсультировано 6255 пациентов с ВИЧ-инфекцией, из их числа диагноз впервые выявленного ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией установлен у 574 человек.

Диагноз ТБ устанавливали на основании традиционных методов диагностики. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали индикацией в крови специфических антител методом твердофазного ИФА, при получении первичного положительного результата проводилась референсдиагностика с помощью иммуноблота. Клинические стадии ВИЧ-инфекции определяли по классификации В.И. Покровского, утвержденной 2001г. и рекомендованной для применения в ЛПУ России. Посевы мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) и определение лекарственной устойчивости (ЛУ) проводили в лаборатории ЛИУ №7. Методом ПЦР определяли МБТ, ЦМВ, вирусы простого герпеса, пневмоцисты каринии, токсоплазмы, микоплазмы, хламидии и др. В лаборатории КГМУ (институт аллергии и астмы) исследовали уровень СД₄, СД₈, их соотношение.

Диагностика ТБ у ВИЧ-инфицированных строилась по следующему алгоритму:

- оценка анамнеза и клинико-рентгено-лабораторных данных больных;

- обязательное проведение УЗИ органов брюшной полости, эндоскопии, эхоэнцефалографии для выявления внелегочных локализаций ТБ;

- дифференциальная диагностика ТБ с другими вторичными заболеваниями;

- пробная интенсивная химиотерапия ТБ при нечеткой клинико-рентгено-логической картине и отсутствии эффекта от неспецифической терапии;

- консультация фтизиатра, так как в итоге диагноз выставляется на основании квалификации врача в области ТБ и других инфекций.

Для практических целей в работе различали 5 градаций иммуносупрессии: СД₄>600 кл/мм 3 - иммуносупрессия отсутствует; СД₄ 600-400 кл/мм 3 - умеренно выраженная; СД₄ 399-200 кл/мм 3 - средней тяжести; СД₄ 3 -тяжелая. 5-й уровень градации СД₄ 3 -крайне тяжелая был выделен с учетом собственного клинического опыта.

У большинства больных сочетанной патологией была выявлена высокая лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) ко многим противотуберкулезным препаратам. Поэтому лечение таких больных проводили по индивидуальной схеме: рифампицин ® по 8-10 мг/кг в/в капельно на 5% растворе глюкозы; фторхинолоны в/в капельно или в/м, при противопоказаниях для назначения H-протионамид (Pt) или этионамид (Et) в среднесуточной дозе 750 мг. При генерализованных формах ТБ и казеозной пневмонии назначали до 6 противотуберкулезных препаратов.

При одновременном назначении R и ПРВТ резко усиливалось гепатотоксическое действие обеих схем лечения. В связи с чем, ПРВТ назначалась после интенсивной фазы лечения ТБ при удовлетворительной переносимости ПТП и количестве лимфоцитов СД₄ 3 . В случае непереносимости ПТП или установленной ЛУ, использовались препараты резервного ряда (ПАСК внутривенно, Et, Pt, амикацин, капреомицин (Cap), микобутин, Fg). Одновременно назначали дезинтоксикационную терапию, гепатопротекторы, витаминотерапию, антиоксиданты, фитотерапию и др. Если побочные реакции были не резко выражены, менялся только режим приема препаратов. При этом суточная доза, в зависимости от периода полувыведения, делилась на 2 приема: R - утром; Pt, E - вечером, Fg - утром и вечером. Сочетание R, аминогликозидов, Fg, и преобладание парентерального способа введения позволяли достигнуть положительного эффекта в более ранние сроки по сравнению с контролем. Клинически t 0 тела снижалась на 3-4 день от начала лечения на 1 0 С, на 10-14 день до субфебрильных или нормальных показателей, через
2-4 недели отмечалось полное рассасывание очаговых и инфильтративных изменений. Переход на бактерицидный метод лечения больных сочетанной патологией с 1995 г. позволил повысить эффективность и среднюю продолжительность жизни больного ТБ и ВИЧ-инфекцией, которая в 1989-1995 гг. в среднем составила 154 дня, в 1996-1998 гг. - 344 дня, в 1999-2006 гг. до
4,5 лет).

Были выработаны показания для проведения интенсивной ПТТ парентеральными методами:

- впервые выявленные формы ТБ легких в фазе инфильтрации с генерализацией процесса, милиарный ТБ легких, менингоэнцефалит, казеозная пневмония, острое прогрессирование хронического фиброзно-кавернозного ТБ;

- выраженные симптомы туберкулезной интоксикации: гектическая лихорадка, резкая слабость, проливные ночные поты, потеря в весе более 10,0% и другие симптомы поздней стадии ВИЧ-инфекции, независимо от выявленного объема поражения туберкулезом органов и систем;

-заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся диареей, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит и др.;

- наличие у больного вторичных заболеваний, по поводу которых он получает интенсивную терапию per os (пневмоцистная пневмония, кандидоз, саркома Капоши и др.) и сопутствующей патологии;

- недисциплинированность пациентов при приеме таблетированных препаратов;

- проводимое лечение других инфекционных заболеваний (сепсиса, инфекционного эндокардита), с целью дифференциальной диагностики;

- медикаментозная терапия по поводу сопутствующей патологии с применением гормонов коры надпочечников, химиотерапия или лучевая терапия онкологических заболеваний, а также психических и пограничных расстройств (энцефалопатия, депрессивный или абстинентный синдром и др.), игнорирование которых на любом этапе лечения может привести к летальному исходу;

- резкое угнетение иммунологических показателей крови (СД₄ 3 );

- наличие истощения у больного.

Таким образом, при назначении комплексного лечения больным ВИЧ/ТБ учитывали выраженность интоксикации, дефицит веса, показатели ИС, сопутствующую патологию, кратковременность пребывания в стационаре из-за асоциального поведения и неадекватной оценки своего состояния.

При проведении пробной ПТТ по режиму 1 у впервые выявленных больных с подозрением на ТБ без бактериовыделения после неэффективного курса неспецифической терапии отсутствие улучшения состояния через 7-10 дней лечения требовало дополнительных исследований для исключения других воспалительных и лимфопролиферативных процессов. При положительном эффекте от пробной терапии ПТТ, в виде улучшения состояния, снижения t 0 и в случае сохранения рентгенологических изменений ПТТ продолжали еще 2 месяца. Через 2 месяца пробного лечения контрольные клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики с исследованием легких, органов брюшной полости подтверждали положительную динамику заболевания в виде регрессирования изменений в легких, уменьшения размеров лимфатических узлов в брюшной полости, исчезновения выпота, рассасывания значительной части очагов в селезенке, печени. Если на фоне ПТТ через 2 мес. интенсивной терапии количество СД₄ клеток не увеличилось на 100-150 кл/мм 3 , то лечение продолжали 4-6 месяцев 4 ПТП; при наличии ЛУ МБТ - 5-6 препаратами, из них 3 и более ПТП назначались парентерально. При отсутствии клинического эффекта в течение первых 2-3 недель схема ПТТ корректировалась с учетом территориальной ЛУ МБТ и эпиданамнеза больного. После получения результатов устойчивости МБТ вновь проводилась коррекция лечения. Разработанная тактика интенсивной парентеральной терапии при уровне СД₄ 3 в виде длительного, часто пожизненного непрерывного продолжения ПТТ 2-мя противотуберкулезными препаратами в сочетании с ПРВТ позволяет в большинстве случаев избежать прогрессирования ТБ и продлить жизнь больного.

У больных ВИЧ/ТБ При средней продолжительности лечения в стационаре - 116 к/дн, в целом прекращение бактериовыделения ниже, чем в К*, соответственно 63,6% и 66,3% (р 3 повышалось в 2,5 раза- 61,5%; при СД₄ 200-399кл/мм 3 - приближалось к аналогичным показателям в К*; при СД₄> 400кл/мм 3 - было достоверно выше, чем в К* (p 3 . Это объясняется отсутствием способности у больных ВИЧ/ТБ формировать грануляционный вал, поэтому ПТП проникают в очаги экссудативного воспаления и некроза лучше, чем у больных ТБ/ВИЧ, среди которых значительное число больных с хроническим течением туберкулезного процесса и развитием рецидивов заболевания в зоне старых туберкулезных очагов. Этим же объясняется то, что при СД₄ >400кл/мм 3 у больных ВИЧ/ТБ показатель прекращения бактериовыделения превышал почти в 2 раза этот показатель у больных ТБ/ВИЧ и в 1,3 раза в К* (соответственно - 88,9%, 47,8%, 66,3%). Кроме того, прекращение бактериовыделения у больных ТБ/ВИЧ ниже, чем в контроле, в связи с ранней выпиской более 50,0% больных.