Что такое микробиологический туберкулез

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва

В настоящее время лабораторная диагностика занимает ведущее место в выявлении многих инфекционных заболеваний. Подтверждение диагноза туберкулеза основывается на результатах микробиологических анализов при выделении из биологического материала возбудителя – микобактерий туберкулеза. Современная микробиологическая диагностика туберкулеза состоит из нескольких основных групп анализов, направленных на выявление возбудителя, определение лекарственной чувствительности и типирование микобактерий.

Обнаружение возбудителя начинается с наиболее простых и быстрых бактериоскопических методов с использованием светового микроскопа с окраской по Циль–Нильсену и люминесцентного с окраской флюорохромами. Преимущество бактериоскопии – в быстроте получения результата. Однако возможности ее ограничены из–за низкой чувствительности. Этот метод является наиболее экономичным и рекомендован ВОЗ в качестве основного для выявления заразных больных (табл. 1).

При антибактериальной терапии обнаружение микобактерий туберкулеза имеет прогностическое значение. Поэтому бактериовыделение оценивается количественно. Золотым стандартом выявления микобактерий признаны культуральные исследования. Для посева патологического материала используют яичные среды: Левенштейна–Йенсена, среду Финна II, Мордовского и др. Количество микобактерий (или колоний в пробирке при культуральном методе исследования) в процессе химиотерапии является ориентировочным показателем ее эффективности или косвенным свидетельством развития устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам.

Для повышения процента выделения микобактерий посевы патологического материала проводят на несколько сред, в том числе и на жидкие в автоматизированных системах учета роста типа BACTEC, что позволяет удовлетворить все культуральные потребности возбудителя. Посевы инкубируют до двух с половиной месяцев. При отсутствии роста к этому времени посев считается отрицательным. Наиболее чувствительным способом обнаружения микобактерий туберкулеза считается метод биологической пробы – заражение диагностическим материалом высокочувствительных к туберкулезу морских свинок.

Развитие молекулярной биологии позволило значительно повысить эффективность обнаружения микобактерий. Базовым методом молекулярно–генетических исследований является полимеразная цепная реакция (ПЦР), направленная на выявление ДНК микобактерий в диагностическом материале. ПЦР дает экспоненциальное увеличение специфического участка ДНК возбудителя: 20 циклов ПЦР приводят к увеличению исходной ДНК в 1 миллион раз, что позволяет визуализировать результаты методом электрофореза в агарозном геле.

Роль молекулярной диагностики в клинической практике повышается, поскольку увеличивается число больных со скудным бактериовыделением. Однако при постановке диагноза результаты ПЦР являются дополнительными и должны сопоставляться с данными клинического обследования, рентгенографии, микроскопии мазка, посева и даже ответа на специфическое лечение.

Интереснейшая область исследования, которая открывается благодаря ПЦР–диагностике, – изучение латентной инфекции M. tuberculosis. По современной концепции туберкулезной инфекции, из 100 человек, контактирующих с M. tuberculosis, 90 могут быть инфицированы, но только у 10 развивается активная болезнь. У остальных 90% инфекция будет оставаться латентной из–за противотуберкулезного иммунитета. Положительные ответы ПЦР при отрицательных результатах посевов патологического материала отмечаются у 55% лиц, подвергавшихся бытовым контактам с M. tuberculosis, и у 80% лиц, у которых туберкулез протекал без рентгенографических проявлений. Проведение ПЦР–исследований у пациентов из групп риска выявляло больных с отрицательными результатами микроскопии и посевов, но с субклинической инфекцией M. tuberculosis [11]. Подобные результаты были получены и в наших исследованиях [6].

Определение лекарственной устойчивости микобактерий

Для определения лекарственной устойчивости микобактерий используется несколько групп методов (табл. 2). По приказу № 558 МЗ РФ от 1978 г. в бактериологических лабораториях России используется метод абсолютных концентраций. В лаборатории ЦНИИТ РАМН внедрен ускоренный метод по тестированию нитратредуктазной активности микобактерий с помощью реактива Грисса.

В крупных противотуберкулезных центрах используются методы определения лекарственной устойчивости в жидких средах с автоматизированной радиометрической и флюоресцентной системой учета роста микобактерий типа ВАСТЕК, позволяющие сокращать срок анализа до 14 дней.

В последнее время разрабатываются новые методы оценки лекарственной устойчивости на уровне генотипа [10]. Работа по изучению молекулярных механизмов резистентности показала наличие у микобактерий генов, связанных с устойчивостью к различным препаратам: к изониазиду – гены katG, inhA, kasA, к рифампицину – rpoB, к стрептомицину – rpsL и 16SрРНК, к этамбутолу – emb1, к фторхинолонам – gyrA и т.д. [7].

Широкомасштабные исследования по изучению спектра мутаций в геноме устойчивых микобактерий показали, что наиболее распространенными были мутации в 531, 526 и 516 кодонах rpoB гена, устойчивость к изониазиду характеризовалась мутациями в 315 кодоне katG гена. В целом спектр мутаций не отличался от выявленных исследователями в разных регионах мира [2].

Доступность данных по молекулярной основе лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам дала возможность разработки новых, основанных на ПЦР, методов, представленных в табл. 2. Наши работы, проведенные совместно с Институтом физико–химической медицины МЗ РФ и Институтом молекулярной биологии РАН, продемонстрировали перспективность использования молекулярно–генетических методов для быстрого определения лекарственной устойчивости [1, 3, 4].

Наибольшие надежды по совершенствованию методов для определения лекарственной устойчивости микобактерий связаны с развитием микрочиповой технологии, позволяющей определять устойчивость одновременно к нескольким противотуберкулезным препаратам микобактерий непосредственно из диагностического материала в течение 2 дней [9].

Комплекс методов имеется и для типирования микобактерий, когда используются традиционные культуральные и биохимические методы, биологические, а также молекулярно–генетические (табл. 3). На основе молекулярно–генетического типирования микобактерий интенсивно развивается область молекулярно–эпидемиологических исследований, в которой по генотипу микобактерии выявляются очаги и прослеживаются пути распространения туберкулезной инфекции [5, 8].

#Pt6982.gif В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящее время имеется научный потенциал для совершенствования бактериологических исследований, а благодаря успехам молекулярной биологии существует возможность значительного сокращения сроков выявления микобактерий, определения лекарственной устойчивости и контроля за эффективностью химиотерапии.

1. Альтшуллер М.Л. и др. Применение аллель–специфической амплификации и SSCP для выявления устойчивости к рифампицину клинических изолятов Mycobacterium tuberculosis. // БЭБиМ, 1999; 128(11): 555–8.

2. Генерозов Э.В. и др. Молекулярная характеристика полирезистентных клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis из России. // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология, 2000; 1: 11–7.

3. Генерозов Э.В.и др. Детекция и характеристика мутаций в rроВ гене резистентных к рифампицину клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis. // Проблемы туберкулеза, 1999; 2: 39–42.

4. В.М. Михайлович и др. Использование методов гибридизации и ПЦР на специализированном ТБ–микрочипе для обнаружения рифампицин–резистентных штаммов Mycobacterium tuberculosis // БЭБ и М, 2001, 1: 112–7.

5. Черноусова Л.Н.и др. Молекулярная эпидемиология туберкулеза в тюрьмах. // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. Мат–лы международной научно–практич. конференции, Минск, 2001: 48–50.

6. Черноусова Л.Н., Ларионова Е.Е., Севастьянова Э.В., Голышевская В.И. Роль ПЦР–анализа в комплексных бактериологических анализах во фтизиатрии. // Проблемы туберкулеза, 2001; 3: 58–60.

В отделе микробиологии работают 2 доктора и 3 кандидата наук, врачи-бактериологи, врачи клинической лабораторной диагностики.

Л.Н. Черноусова является одним из ведущих специалистов ЦНИИТ в области фундаментальных исследований. Область научных интересов включает экспериментальные исследования туберкулезной инфекции, иммунный ответ при различных формах туберкулеза, аспекты патогенеза туберкулеза (микробиологические и молекулярно-генетические характеристики развития экспериментального туберкулеза, лекарственная устойчивость микобактерий, тестируемая как микробиологическими методами, так и определением точечных мутаций в геноме, генотипирование МБТ с использованием RFLP, сполиготипирования, VNTR-типирования). Научные интересы также связаны с изучением механизмов развития лекарственной устойчивости M.tuberculosis, исследованием наиболее распространенных в РФ штаммов микобактерий туберкулеза Beijing кластера и изучением их повышенной трансмиссивности.

Основная научная тематика направлена на молекулярно-эпидемиологические исследования во фтизиатрии, разработку ускоренных методов выявления и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза и создание современного алгоритма микробиологической диагностики туберкулеза и микобактериозов. Важным разделом научной деятельности является разработка подходов к изучению эффективности химиотерапии и тестированию новых противотуберкулезных соединений, выявление наиболее активных из них в отношении МЛУ и ШЛУ штаммов.

Под руководством Л.Н. Черноусовой защищены 11 кандидатских и 2 докторских диссертации.

Автор более 100 печатных работ, в том числе 1 монография и 3 главы в монографии, 1 руководство, 5 методических рекомендаций федерального уровня, 5 патентов.

С 2015 года отдел микробиологии сертифицирован Всемирной Организаций Здравоохранения как Центр передового опыта Сети супра-национальных референс-лабораторий ВОЗ.

Сотрудники отдела микробиологии активно работают в научно-исследовательских проектах, поддержанных Министерством Здравоохранения Российской Федерации, Министерством промышленности, Министерством образования и науки России, Фондом гражданских исследований и развития (CRDF), Международным научно-техническим центром (МНТЦ), Российским Фондом Фундаментальных Исследований (РФФИ).
Являются членами Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И.Мечникова, (Московское отделение, секция микробиологии и иммунологии туберкулеза), Ассоциации фтизиатров России, European Respiratory Society (ERS), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD).

Основные направления деятельности отдела микробиологии:

Фундаментальные исследования направлены на изучение биологических свойств M.tuberculosis, их вирулентности, особенностей выживания в эукариотических клетках, взаимодействия патоген-хозяин в зависимости от кластерной принадлежности M.tuberculosis, изучение механизмов развития лекарственной устойчивости и путей распространения и передачи как M.tuberculosis различных генетических кластеров, так и нетуберкулезных микобактерий.

Прикладные исследования направлены на автоматизацию процедур молекулярно-генетической и микробиологической диагностики туберкулеза, апробацию и внедрение инновационных диагностических тест-систем, оценка их значимости для практической фтизиатрии, разработки новых подходов к видовой идентификации туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий, испытания противотуберкулезной активности новых синтетических и природных соединений в отношении лабораторных и клинических штаммов M.tuberculosis в экспериментах in vitro и ex vivo.

Клинические исследования направлены на обнаружение туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий и определение их лекарственной чувствительности.

• Организационно-методическая работа представлена участием в курации региональных специализированных бактериологических лабораторий с целью совершенствования качества микробиологических исследований и инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях, разработкой нормативных документов, руководств и научно-методических рекомендаций, преподавательской и экспертной деятельностью.
• Сотрудничество с международными организациями.
• Деятельность в качестве национального Центра передового опыта сети супранациональных ТБ референс-лабораторий ВОЗ.

Отдел микробиологии включает 2 лаборатории:

Заведующая лабораторией — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник Ларионова Елена Евгеньевна

Ларионова Елена Евгеньевна — с 1995 года работает в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза. Кандидат биологических наук, старший научный сотрудник отдела микробиологии. Заведующая лабораторией микробиологической диагностики туберкулеза. Сотрудник центра передового опыта Сети супра-национальных референс-лабораторий ВОЗ. Преподаватель обучающего центра ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. Сертифицирована на проведение исследований по стандартам надлежащей клинической практики. Имеет удостоверение о повышении квалификации — основы биобанкирования: теория и практика.
Основные направления работы: культуральная и молекулярно-генетическая диагностика туберкулеза и микобактериоза, разработка оптимальных принципов организации работы лабораторий для диагностики туберкулеза, преподавательская деятельность, разработка и реализация стандартов внешнего и внутреннего контроля качества бактериологических и молекулярно-генетических исследований. Соавтор более 110-ти публикаций в отечественных и зарубежных журналах, 6-и федеральных клинических рекомендаций. Автор 1-го патента.

Лаборатория выполняет следующие исследования:

• Бактериоскопия диагностического материала на наличие кислотоустойчивых бактерий
• Посев диагностического материала на плотной питательной среде и жидкой питательной среде в автоматической системе ВАСТЕС MGIT
• Определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к ПТП 1-го и 2-го ряда в автоматической системе ВАСТЕС MGIT
• Определение лекарственной чувствительности МБТ к пиразинамиду PZA в автоматической системе ВАСТЕС MGIT
• Определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к линезолиду, ПАСК, моксифлоксацину на жидкой питательной среде в автоматической системе ВАСТЕС MGIT
• Выявление и определение лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий

Заведующая лабораторией — доктор биологических наук, профессор Черноусова Лариса Николаевна

В лаборатории выполняются следующие виды исследований:

• Выявление ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени из диагностического материала
• Определение чувствительности МБТ к рифампицину (RIF), изониазиду (INH) и фторхинолонам (FQ) методом ПЦР в режиме реального времени из диагностического материала
• Выявление ДНК МБТ и определение ЛЧ к рифампицину (RIF) в картридже GeneXpert MTB\RIF
• Определение чувствительности к рифампицину (RIF), изониазиду (INH) и фторхинолонам (FQ), аминогликозидам\циклическим пептидам (AG\CP) и этамбутолу (EMB) на ДНК-стрипах из диагностического материала
• Идентификация культур на род Mycobacterium методом ПЦР
• Определение вида туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий на ДНК-стрипах

Ведущие сотрудники отдела микробиологии:

Доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник

Основные направления работы: разработка оптимальных принципов организации работы лабораторной сети для диагностики туберкулеза; анализ деятельности лабораторий и совершенствование системы обеспечения качества микробиологических исследований; инфекционный контроль в противотуберкулезных учреждениях и обеспечение биологической безопасности в специализированных бактериологических лабораториях; разработка нормативных документов, руководств и научно-методических рекомендаций; преподавательская и экспертная деятельность. Автор более 100-а печатных работ, в том числе 6-ти учебных пособий, 4-х федеральных клинических рекомендаций, 5-ти руководств, 1-х методических рекомендаций для врачей и 1-го методического пособия для врачей.

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Область научных и клинических интересов: специалист в области микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза и определения лекарственной чувствительности микобактерий, генотипирование штаммов M.tuberculosis complex (сполиготипирование, RFLP IS6110), совершенствование диагностики инфекций, вызванных нетуберкулезными микобактериями, масс-спектрометрический анализ белковых профилей микобактерий туберкулезного комплекса, нетуберкулезных микобактерий и неспецифической флоры, разработка методов определения противотуберкулезной активности вновь синтезированных субстанций in vitro и ex vivo.
Автор более 75-и статей в зарубежных и отечественных журналах, в том числе 1-го учебного пособия, 4-х методических рекомендаций и 3-х глав в руководстве для врачей. Автор 2-х патентов. Имеет сертификат GCP.

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, известное человечеству уже много веков. Возбудителем туберкулеза является бактерия (Mycobacterium tuberculosis), которая чаще всего поражает легкие. Туберкулез излечим и предотвратим. Туберкулёзом болеют люди разного пола и возраста, разного социального статуса

Источниками туберкулезной инфекции являются больные люди или животные, выделяющие во внешнюю среду микобактерии туберкулеза. Заразиться туберкулезом можно воздушно- капельным или воздушно- пылевым путями. Возбудители заболевания передаются от больных к здоровым с капельками мокроты при кашле, чихании, разговоре.

Наиболее высок риск заражения людей, находящихся в тесном контакте с больным активной формой туберкулеза.

В отличие от других микробов, микобактерии туберкулеза чрезвычайно живучи: длительное время сохраняют жизнеспособность во внешней среде, легко переносят низкие и высокие температуры. Погибают микобактерии под длительным воздействием прямых солнечных лучей, высоких температур
и хлорсодержащих веществ.

Развитию туберкулеза могут способствовать:

• неблагоприятные социальные и экологические условия жизни;
• неполноценное питание;
• алкоголизм, курение и другие наркомании (приводят к снижению иммунитета);
• стрессы;
• ВИЧ-инфекция
• наличие сопутствующих заболеваний (диабета, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, заболеваний легких).

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот, потеря веса и др.) могут быть умеренными в течение многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек, больной туберкулезом, может инфицировать до 10–15 других людей, с которыми он имеет тесные контакты.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/

Особо необходимо остановиться на ВИЧ-инфекции. При ВИЧ-инфекции снижается активность иммунобиологической защиты. На этом фоне часто развивается туберкулезная инфекция, которая у ВИЧ-инфицированных людей протекает особенно тяжело. В связи с этим ВИЧ-инфицированным людям необходимо быть приверженными к лечению ВИЧ-инфекции. Применяемые в настоящее время с этой целью лекарственные препараты являются высокоэффективными и позволяют значительно уменьшить риски заражения туберкулезом.

В докладе ВОЗ о глобальной борьбе с туберкулезом (2017 г.) приведена информация, что в 2016 г. от туберкулеза, согласно оценкам, умерли 1,3 миллиона ВИЧ-негативных лиц (это меньше, чем 1,7 миллиона умерших в 2000 г.), кроме того, 374 000 случаев смерти было зарегистрировано среди ВИЧ-позитивных лиц. Число заболевших ТБ в 2016 г. оценивается на уровне 10,4 миллиона человек: из них 90% составляли взрослые, 65% – мужчины, 10% – люди, живущие с ВИЧ (в Африке 74%), и 56% – жители пяти стран: Индии, Индонезии, Китая, Филиппин и Пакистана.

Подчеркнута необходимость наращивать усилия по ключевым направлениям, таким как ранняя диагностика и антиретровирусная терапия. Согласно ВОЗ, один из главнейших факторов, который позволяет снизить смертность от туберкулеза, сочетанного с ВИЧ, — это раннее выявление заболевания. Для этого все больные туберкулезом должны проходить тестирование на ВИЧ, а все люди, получающие помощь в связи с ВИЧ, — пробу на туберкулез.http://www.who.int/tb/publications/global_report/ru/

Мероприятия по предупреждению распространения туберкулеза предусматривают организацию раннего выявления больных, иммунизацию детского населения, изоляцию бактериовыделителей в специализированные противотуберкулезные стационары и их эффективное лечение, проведение противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза по месту жительства или работы больного. Раннее и своевременное выявление больных туберкулёзом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излечения.

Проведен сравнительный анализ алгоритма микробиологической диагностики, разработанного и используемого в Центральном НИИ туберкулеза, и алгоритма лабораторной диагностики и мониторинга лечения туберкулеза легких и туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя на основе применения современных быстрых молекулярных методов, разработанного экспертами Европейской лабораторной инициативы совместно с секретариатом Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), для стран Европейского региона ВОЗ.
Показано, что, несмотря на некоторые имеющиеся в этих алгоритмах различия, основные принципы, на которых они базируются, и подход к диагностическому процессу одинаковы. В обоих случаях для первичной диагностики всех предполагаемых случаев туберкулеза предпочтение отдается молекулярным диагностическим тестам и посевам на жидких средах. Это позволяет обеспечить быструю, точную диагностику и раннее выявление туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя, что в итоге повышает эффективность лечения и снижает трансмиссию туберкулеза.

доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник отдела микробиологии

107564, Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

доктор биологических наук, профессор, заведующая отделом микробиологии

107564, Москва, ул. Яузская аллея, д. 2.

2. Вахрушева Д. В., Скорняков С. Н., Еремеева Н. И., Умпелева Т. В., Белоусова К. В., Кравченко М. А. Расчет клинической и экономической эффективности алгоритмов этиологической диагностики туберкулеза // Туб. и болезни легких. – 2017. – Т. 95, № 5. – С. 65-71.

3. Доклад о состоянии здравоохранении в Европе, 2012: курс на благополучие. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/234911/The-European-health-report2012.-Charting-the-way-to-well-being-Rus.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.)

4. Дорожная карта по предупреждению и борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ на 2011–2015 гг. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2011 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/169704/e95786r.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

5. План действий по борьбе с туберкулезом для Европейского региона ВОЗ на 2016-2020 гг. Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/283968/65wd17r_Rev.1_TBActionPlan_150588_withCover.pdf?ua=1, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

10. Федеральные клинические рекомендации по организации и проведению микробиологической и молекулярно-генетической диагностики туберкулеза. – РОФ. – М., 2015. – 35 с.

11. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization; 2016 (WHO/HTM/TB/2016.13;http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

12. Roadmap to implement the tuberculosis action plan for the WHO European Region 2016–2020. WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/318233/Roadmap-implement-TBC-action-plan-20162020.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

13. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe; 2016 (http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ecdctuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2016.pdf, по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

14. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe; 2017 (по состоянию на 15 февраля 2017 г.).

• Обратные ссылки не определены.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Лекарственно устойчивые штаммы туберкулёза возникают естественным путём в ходе спонтанного мутагенеза как ответная реакция на введение антибиотиков. Они, как правило, обладают слабым фитнесом, т.е. они медленнее растут, слабее размножаются, у них нет других преимуществ, за исключением устойчивости к антибиотикам. И, соответственно, первоначальная стратегия при столкновении с лекарственно устойчивыми штаммами заключалась в том, чтобы, во-первых, антибиотики, направленные на лечение туберкулёза, были изъяты из широкой сети обращения и использовались только в специализированных учреждениях и, во-вторых, курс лечения проводился особым образом: сначала больного лечили антибиотиками, потом делали перерыв, за это время оставшиеся лекарственно чувствительные штаммы начинали доминировать, соответственно вытесняя лекарственно устойчивые варианты, затем опять проводили химиотерапию, достигали хороших результатов, что снова приводило к появлению лекарственно устойчивых штаммов, снова делали перерыв и так до полного излечения. Но потом оказалось, и обнаружили это, прежде всего в Африке, что такие проблемы как СПИД, который поражает иммунную систему, приводят к значительному росту числа лекарственно устойчивых штаммов. Причём если раньше эти штаммы были в основном в лечебных учреждениях, то теперь они стали обнаруживаться во всей популяции. И наиболее распространённая на сегодняшний день теория, для которой находится всё больше и больше подтверждений, заключается в том, что для того, чтобы лекарственно устойчивые штаммы вырвались в популяцию, они должны пройти несколько циклов размножения в организме со слабой иммунной системой, а именно такими объектами являются, прежде всего, больные СПИДом. Далее обнаружилось, что в странах, где происходят колоссальные социальные пертурбации, где всё рушится, возникает большая прослойка бедных, социально дезориентированных людей, у которых доходы ниже прожиточного реального минимума и иммунная система ослаблена, и такие люди тоже становятся тем резервуаром, в котором лекарственно устойчивые штаммы могут адаптироваться и приобрести такие преимущества, которые позволяют им конкурировать с лекарственно чувствительными штаммами. Таким образом с появлением и распространением СПИДа в мире, а также с началом таких крупных социальных потрясений, как в бывших странах СНГ, появились две большие зоны, включающие Африку, Азию, страны СНГ, где лекарственно устойчивые штаммы стали стремительно распространяться.

И тогда первыми забеспокоились международные организации, потому что эпидемия любого заболевания, в том числе и туберкулёза, в одной стране, является проблемой многих. В данном случае это было связано и усугублялось миграцией, поскольку открылись все ворота, люди стали эмигрировать из бывшего Советского Союза, и в Западной Европе вдруг стали обнаруживать те генотипы туберкулёза, которые раньше там не регистрировались.

Несмотря на то, что со дня открытия туберкулёза прошло уже больше ста лет, микобактерия хорошо изучена, известен и расшифрован её геном, но, тем не менее, мы пока не имеем надёжных средств вакцинации от туберкулёза. Спектр имеющихся лекарственных препаратов из-за проблемы лекарственной устойчивости приходится постоянно расширять и модифицировать, и ещё одна большая проблема – это проблема ранней диагностики туберкулёза.

Кох, открыватель туберкулёза, получивший за это Нобелевскую премию, был уверен, что можно быстро справиться с этой инфекцией. Но оказалось, что вакцина Коха защиты не даёт. Тогда появилась другая вакцина, БЦЖ, но она защищает только детей, а после 14 лет – что её вводи, что ни вводи – защиты нет. Кроме того, эффективность использования этой вакцины значительно меняется в зависимости от географического региона. В некоторых странах она обеспечивает высокую защиту детей – до 80%, а в других – 0%. К этому могли привести очень многие факторы. БЦЖ отличается от диких штаммов туберкулёза, у неё отсутствует фрагмент генома, и соответственно, несколько десятков генов у БЦЖ нет. В каждой стране штаммы для производства вакцины свои, единого мирового стандарта нет. По утверждениям специалистов-фтизиатров, наблюдается неуклонный рост осложнений при вакцинации БЦЖ. В чём причины? Они могут быть разнообразными. Может быть, сам ребёнок и его состояние, потому что в последнее время возросло число патологий среди новорождённых. Может быть, вакцинный штамм. Вакцинные штаммы строго контролируют по всем стандартным микробиологическим параметрам, но эти параметры не позволяют учитывать генотипические варианты. Так, во Франции на сегодняшний день идентифицировано не менее четырех штаммов БЦЖ, которые используют для вакцинации, в России – около двадцати. Поскольку при производстве штамм контролируется не на генетическом уровне, то не исключено, что на генетическом уровне могут происходить изменения и некоторые из них могут привести к не очень хорошим свойствам, которые, в свою очередь, и приводят к осложнениям. Возможно. Этого никто не проверял. Мы готовы принять участие в таких исследованиях, и мы могли бы найти те нуклеотидные замены, которые не должны присутствовать в исходном штамме, и создать устройство, с помощью которого можно было бы контролировать штаммы в ходе производства. Это позволяло бы проводить более глубокий независимый внутренний производственный контроль. Это в любом случае необходимо делать и, безусловно, это будет сделано, потому что любые живые вакцины требуют такого контроля. Всё в этом мире меняется, хотим мы или нет, это естественный, неизбежный процесс, возникают мутации, приобретаются какие-то селективные преимущества, иногда эти селективные преимущества срабатывают в организме, и это может привести к осложнениям. Такие работы – составление генетических портретов вакцинных штаммов - необходимы для практического здравоохранения и весьма интересны с научной точки зрения.

Следующая проблема – диагностика. Для детей это – реакция Манту, для взрослых – флюорография или томография. В ходе наших исследований и в ходе общения с коллегами, мы поняли, что реакция Манту имеет весьма условное диагностическое значение. Во-первых, реакция Манту не однозначна и существенно зависит от иммунного статуса человека. Во-вторых, она не всегда обладает высокой специфичностью и чувствительностью и не может отличить иммунитет, полученный при вакцинации БЦЖ, от дикой бактерии. Ведь реакция Манту – это суммарные белки от БЦЖ, и если вы вакцинированы БЦЖ, то они пересекаются с белками, полученными при прививке, появляется папула, на основании чего возникает подозрение, и надо проводить исследования дальше, тщательно проверять, что же происходит в организме. Чувствительность реакции Манту очень высока, а специфичность очень низкая, по оценкам некоторых специалистов она составляет всего 8-20%. Если же ещё накладывается коассоциированная инфекция – ВИЧ, или гепатит, или респираторные заболевания, то это вносит ещё большую путаницу. Поэтому в случае положительной реакции Манту необходимо провести подтверждающие диагностические анализы с помощью более совершенных методов. Если же говорить о флюорографии или результатах томографических исследований, то они выдают уже патологию. Т.е. это, безусловно, очень нужная, но уже не ранняя диагностика.

В России Т-клеточные технологии пока не внедрены. А в мире эти технологии уже внедрены в Германии и США, в специализированных крупных центрах, что надо делать и нам. Там не только есть центры, но действует система иммунологического мониторинга и система мониторинга генотипов микобактерии туберкулёза. Это позволяет реально оценивать эффективность всех противотуберкулёзных мероприятий, позволяет изучать процессы, которые реально происходят с микобактерией туберкулёза, вовремя выявлять эпидемические очаги, а не работать, как это делали раньше, по территориям в целом.