Лечение туберкулеза без динамики

Цель исследования. Выявление возможности прогнозирования множественной лекарственной устойчивости возбудителя у больных с впервые выявленным туберкулезом легких без бактериовыделения по данным рентгенологического наблюдения путем обнаружения специфических закономерностей рентгенологической картины заболевания на фоне химиотерапии.

Материалы и методы исследования. Работа основана на результатах динамического рентгенологического исследования органов грудной полости 64 больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких без бактериовыделения, которые с 2012 по 2015 гг. проходили лечение в легочно-терапевтическом и легочно-хирургическом отделениях Воронежского областного клинического противотуберкулезного диспансера им. Н.С. Похвисневой. Под наблюдением находились 48 (75,0%) мужчин и 16 (25,0%) женщин, средний возраст которых составил 35,5 лет.

Настоящее исследование соответствовало дизайну проспективного когортного одноцентрового сплошного наблюдения. Все пациенты оформили информированное согласие о проведении клинического исследования. В исследование вошли пациенты с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких без бактериовыделения, которые после применения химиотерапии не менее 2 месяцев были прооперированы. Из исследования были исключены больные с другими формами туберкулеза, бактериовыделители и пациенты, в комплексную терапию которых не вошло хирургическое лечение. Диагноз туберкулеза легких у всех пациентов был установлен на основании клинико-рентгенологических данных активности туберкулезного процесса, при этом до начала лечения в обязательном порядке проводилась мультисрезовая рентгеновская компьютерная томография (МСРКТ) органов грудной полости. Через 2 месяца химиотерапии делали повторную МСРКТ органов грудной полости с оценкой рентгенологической динамики туберкулезного процесса.

Оценку рентгенологической динамики осуществляли на основе разработанного нами способа коррекции лечения больных туберкулезом легких без бактериовыделения по данным рентгенологического исследования (патент № RU 2 625 649 от 17.07.2017 г.) путем сравнения объема туберкулезного фокуса с определением коэффициента изменения объема основного фокуса: КИООФ = (V2 месяца / V1 день) х 100%, где V2 месяца – объем основного фокуса инфильтрации при рентгенологическом исследовании через 2 месяца лечения, V1 день – объем основного фокуса инфильтрации до лечения. Расчет объема проводился с помощью математической формулы V = 4/3×πR3, где V – объем туберкулезного фокуса наибольшего диаметра (основной фокус), R – радиус основного фокуса, имеющего приближенно форму сферы.

Для выявления риска развития туберкулеза с МЛУ МБТ у больных инфильтративным туберкулезом легких без бактериовыделения результаты рентгенологической картины сравнили с результатами исследования операционного материала. Проводили гистологическое исследование операционного материала, его посев на твердые питательные среды и молекулярно-генетический анализ путем забора казеозного детрита из наибольшего туберкулезного фокуса, тест лекарственной чувствительности (ТЛЧ) ДНК МБТ методом ПЦР-real time.

Изучалась частота выявления МЛУ МБТ у больных впервые выявленным туберкулезом легких без бактериовыделения в зависимости от динамики рентгенологического исследования органов грудной полости. Рассчитывались чувствительность и специфичность КИООФ в прогнозировании МЛУ МБТ у больных туберкулезом легких без бактериовыделения в совокупной выборке.

Результаты исследования и их обсуждение. При поступлении в стационар 59 (92,19%) пациентов с инфильтративным туберкулезом не предъявляли жалоб, кашель со скудным количеством слизистой мокроты беспокоил 5 (7,81%) больных, незначительная слабость и общее недомогание наблюдались у 3 (4,69%) пациентов.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости у 55 (85,94%) пациентов инфильтративный туберкулез легких локализовался в верхней доле одного из легких (S1 и S2), у 7 (10,94%) – верхней доле и S6 нижней доли, у 2 (3,12 %) – в S6 нижней доли. У 18 (28,12%) больных отмечалась полость деструкции.

Все пациенты получали лечение по третьему режиму химиотерапии (РХТ) четырьмя противотуберкулезными препаратами основного ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол) в соответствии с приказом № 951 от 29.12.2014 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации и рекомендациями ВОЗ, так как по данным микробиологического и молекулярно-генетического исследований возбудитель туберкулеза и ДНК МБТ не были выявлены, рисков развития множественной лекарственной устойчивости по данным анамнеза не установлено.

Результаты рентгенологического обследования пациентов и наличие МЛУ МБТ в операционном материале представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Количество случаев МЛУ МБТ у оперированных пациентов с туберкулезом легких без бактериовыделения в зависимости от рентгенологической динамики

У 22 (34,37%) пациентов с инфильтративным туберкулезом без бактериовыделения по данным МСКТ органов грудной полости зафиксирована положительная динамика, которая в свою очередь подразделялась на недостоверную, умеренную и достоверную в зависимости от значения КИООФ. Недостоверная положительная динамика наблюдалась у 9 (14,06%) пациентов, в операционном материале которых МЛУ МБТ была выявлена молекулярно-генетическими методами в 5 (55,55%) случаях; умеренно положительная динамика – у 7 (10,94%) больных, МЛУ МБТ в операционном материале у них выявлена в 2 (28,57%) случаях; достоверная положительная динамика – у 6 (9,37%) пациентов, во всех этих случаях в операционном материале была обнаружена ДНК МБТ, чувствительная к изониазиду и рифампицину. У пациентов с умеренной положительной динамикой МЛУ МБТ в операционном материале обнаружена при уменьшении основного фокуса на 20–30% (пороговый диапазон).

У 37 (57,81%) пациентов с инфильтративным туберкулезом легких без бактериовыделения через 2 месяца наблюдения отсутствовала динамика рентгенологической картины, МЛУ МБТ интраоперационно у них выявлена в 14 (37,84%) случаях. У 5 (7,81%) больных с отрицательной рентгенологической динамикой МЛУ МБТ в операционном материале обнаружена в 3 (60,0%) случаях.

Результаты проведенных исследований подтверждают, что если после 2 месяцев химиотерапии КИООФ>80%, то у пациентов имеются или отрицательная динамика туберкулезного процесса (увеличение основного фокуса, увеличение количества перифокальных очагов), или ее отсутствие, или недостоверная положительная динамика (объем основного фокуса не изменился либо изменился незначительно), лечение туберкулеза легких препаратами первого ряда неэффективно, у пациентов наблюдается высокий риск МЛУ МБТ и необходима коррекция терапии. Больным должно проводиться хирургическое лечение с забором операционного материала на ДНК МБТ методом ПЦР РВ и последующим решением вопроса о лечении больного в специализированном МЛУ отделении.

Если значение КИООФ в пределах от 51 до 80%, то у пациентов отмечается умеренная положительная динамика. Необходимо продолжить химиотерапию еще в течение 1 месяца с последующей оценкой КИООФ по данным рентгенологической картины. Если коэффициент изменения основного фокуса сохраняется в диапазоне от 70 до 80% (пограничный диапазон), риск обнаружения МЛУ в операционном материале достаточно высок, пациенту рекомендуется хирургическое лечение.

Величина КИООФ≤50% указывает на клиническую эффективность выбранного режима химиотерапии, низкий риск МЛУ МБТ, следовательно, рекомендуется продолжить лечение с использованием стационарзамещающих технологий.

C учетом величины КИООФ рекомендована схема-алгоритм лечения больных туберкулезом легких без бактериовыделения (рис.2).

Рис. 2. Схема-алгоритм лечения больных туберкулезом легких без бактериовыделения

Чувствительность коэффициента изменения объема основного фокуса по данным рентгенологических измерений для выявления риска МЛУ МБТ у больных с туберкулезом легких без бактериовыделения составила 43,1%, специфичность – 100,0%.

1. Наличие отрицательной рентгенологической динамики у больных с впервые выявленным туберкулезом легких без бактериовыделения после контролируемого приема не менее 60 доз противотуберкулезных препаратов является риском развития МЛУ МБТ только в 60,0% случаев.

2. Коэффициент изменения объема основного фокуса по данным рентгенологического наблюдения в клинической практике может применяться для определения риска МЛУ МБТ, своевременного отбора пациентов для хирургического лечения, диагностики МЛУ МБТ в операционном материале и коррекции лечения.

3. Риск МЛУ МБТ наблюдается у больных туберкулезом легких без бактериовыделения при коэффициенте изменения объема основного фокуса больше 80% по данным рентгенологического наблюдения после 2 месяцев контролируемой химиотерапии.

Оглавление диссертации Бычкова, Елена Сергеевна :: 2006 :: Москва

ГЛАВА I. Современные взгляды на борьбу с туберкулезом (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология туберкулеза.

1.2. Традиционные методы выявления туберкулеза в РФ и критерии его излечения.

1.3. Программа DOTS - стратегия ВОЗ в борьбе с туберкулезом.

1.3.1. Общие сведения о программе DOTS.

1.3.2. Внедрение и эффективность программы DOTS за рубежом.

1.3.3. Результаты программы DOTS в регионах России.

ГЛАВА II. Общая характеристика материала и методы исследования.

2.1. Общая характеристика материала.

2.2. Методы рентгенологического исследования.

2.3. Методы анализа и статистической обработки результатов.

2.4. Методы верификации исследований.

ГЛАВА III. Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у впервые выявленных больных туберкулезом легких на фоне лечения и в отдаленном периоде

3.1. Изучение особенностей динамики рентгенологической картины у больных туберкулезом легких, получивших лечение по программе ВОЗ (DOTS).

3.2. Изучение особенностей динамики рентгенологической картины у больных туберкулезом легких, получивших лечение в соответствии с рекомендациями национальной программы.

3.3. Изучение особенностей рентгенологической динамики в отдаленный период наблюдения у впервые выявленных больных туберкулезом легких при использовании разных подходов к лечению.

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Бычкова, Елена Сергеевна, автореферат

Конец двадцатого века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции во всем мире. Туберкулез (ТВ) является одной из десяти основных причин смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2002 году в мире было выявлено 8,8 миллиона новых случаев, из которых 3,9 миллиона составили мазок-положительные, то есть, бацилловыделители, обнаруженные методом микроскопии мокроты по Цилю-Нельсену. Заболеваемость ТВ в мире возрастает приблизительно на 1,1% в год и количество случаев - на 2,4% в год. Почти 80% случаев туберкулеза обнаруживается в 22 странах с низким уровнем жизни, в том числе, в России.

По многочисленным данным научных исследований, проведенных ВОЗ в различных регионах мира, наилучшее воздействие на снижение масштабов роста эпидемии имеет выявление мазок-положительных случаев туберкулеза при обращении пациентов в лечебное учреждение и лечение этих больных с использованием предложенной ВОЗ стратегии DOTS (directly observed therapy short-course) - контролируемой химиотерапии коротким курсом.

Стратегия DOTS осуществляется в 180 странах мира. К концу 2002 года 69% населения планеты проживало в государствах или их отдельных территориях, охваченных лечением туберкулеза по программе DOTS. По программам DOTS зарегистрированы 3,0 миллиона новых ТВ случаев, из которых 1,4 миллиона были мазок-положительными. Однако, эффективность лечения по DOTS пациентов, выявленных в 2001 году, не превысила 82%). Таким, образом, намеченная глобальная цель DOTS стратегии ВОЗ - достижение к 2005 году выявления 70%) всех новых случаев туберкулеза и 85%> их успешного излечения - оказалась не выполненной.

В России к концу 2002 согласно отчетным данным охват населения DOTS стратегией составил 25%. В то же время результаты также оказались далеки от намеченных целей. Так, для когорты 2001 года показатель выявления мазок-положительпых случаев составил всего 6%, успешное излечение - менее 67%.

Выполнение пилотного проекта ВОЗ стратегии DOTS в Орловской области начало осуществляться с 1999 года в тесном сотрудничестве ОГУЗ "Орловский противотуберкулезный диспансер" с Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН (ЦНИИТ), НИИ фтизиопульмонологии РАМН ММА им. И.М. Сеченова, Центром по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) США, Агентством США по международному развитию (USAID) и другими международными организациями. Одновременно с осуществлением проекта ВОЗ, несмотря на повсеместный учрежденческий и экономический кризис, здравоохранение области продолжало работу в соответствии с существующими национальными директивами. Выявление больных проводилось как по обращаемости, так и методом дифференцированных рентгенологических проверочных осмотров населения. В конкретных случаях больные получали продолжительное стационарное лечение. Специалисты ВОЗ на первом этапе внедрения программы DOTS в качестве основного диагностического метода использовали метод прямой бактериоскопии мазка мокроты. Исходы лечения оценивались в соответствии со стандартами ВОЗ и Международного Союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) по прекращению бактериовыделения. В отчетах ВОЗ не учитывалась существующая в России традиционная инфраструктура рентгенологического мониторинга на всех этапах противотуберкулезных мероприятий. Однако в дальнейшем, наряду с бактериоскопией в I оценке эффективности лечения стали дополнительно использоваться другие бактериологические методы и методы рентгенологической диагностики.

Результаты первых лет реализации проекта в Орловской области экспертами ВОЗ оценены как положительные. Успешное лечение составило 85% среди новых случаев. [176]. Несмотря на отмеченные специалистами ВОЗ успехи по сдерживанию распространения туберкулезной инфекции, неуклонно продолжает расти заболеваемость из контактов, рецидивы, увеличивается количество генерализованных и лекарственно устойчивых форм, сохраняется высокий уровень смертности, особенно в когорте неинфицированных HIV. Среди причин могут быть позднее выявление больных, не всегда адекватное лечение, а также недостаточная оценка его эффективности, проводимая без использования рентгенологического метода в полном объеме. Научные работы последних лет, клиническая и диспансерная практика вносят существенные поправки в определение продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения. Многие исследователи указывают на необходимость коррекции планов ВОЗ и координации их с национальными программами. Вопрос о критериях клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления сохраняет актуальное значение.

Приведенный в литературе мировой опыт не дает описания динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у больных туберкулезом, подвергнутых лечению по программе DOTS. Не отражены рентгенологические особенности изменений в легких у лиц, зачисленных по исходу лечения в группу "успешное излечение". Нам представляется интересным изучить особенности и рентгенологическую динамику репаративных процессов у больных туберкулезом легких на разных этапах контролируемой краткосрочной химиотерапии по DOTS и в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения. Решению данных вопросов посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение надежности критерия излечения туберкулеза легких по программе DOTS посредством рентгенологического мониторинга.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности динамики рентгенологических изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом, успешно пролеченных по DOTS, на этапах химиотерапии и в отдаленном периоде.

2. Уточнить динамику рентгенологических изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом, успешно пролеченных в соответствии с рекомендациями национальной программы, на этапах лечения и наблюдения.

3. Сравнить рентгенологическую динамику изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом при разных подходах к лечению.

4. Определить рентгенологические критерии необходимости продления интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии программы DOTS.

5. Определить место и задачи рентгенологического исследования при реализации программы DOTS.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в условиях областного противотуберкулезного диспансера всесторонне изучены возможности рентгенологического мониторинга контролируемой краткосрочной химиотерапии. Результаты проведенного исследования позволили сопоставить признанные рентгенологические критерии излечения туберкулеза и изменения, обнаруженные у лиц с благополучным завершением лечения по программе DOTS, повысить надежность критерия излечения туберкулеза легких посредством рентгенологических обследований с использованием малодозового цифрового рентгенографического аппарата.

Впервые на большом верифицированном материале изучены особенности рентгенологической семиотики туберкулеза органов дыхания в динамике на фоне контролируемой краткосрочной химиотерапии, доказана эффективность применения рентгенологического метода для контроля за лечением и оценки адекватности проводимой химиотерапии по программе DOTS.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Применение дополнительного рентгенологического контроля краткосрочной химиотерапии под непосредственным наблюдением у больных туберкулезом легких, разработка алгоритма рентгенологического мониторинга в период основного курса лечения и рентгенологических критериев излечения позволила определить показания к необходимости продления сроков химиотерапии, повысить надежность излечения туберкулеза легких по программе DOTS.

Использование метода цифровой рентгенографии позволило получить более полную информацию об особенностях рентгенологической картины в различные фазы заболевания, дало возможность увеличить кратность рентгенологических обследований при низких лучевых нагрузках, своевременно выявлять осложнения, проводить коррекцию назначенного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Особенности динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у впервые выявленных больных туберкулезом зависят от исходной клинико-рентгенологической формы процесса, его распространенности и давности возникновения, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Характер и особенности рентгенологической динамики в свою очередь определяют сроки лечения и наблюдения больных в группах диспансерного учета.

2. Исходы лечения, обозначенные программой DOTS как успешное лечение, не всегда соответствуют срокам завершения стабилизации рентгенологической картины, особенно у больных с распространенными процессами. Результаты излечение и лечение завершено рентгенологически соответствуют в большинстве случаев началу стабилизации рентгенологической картины, которая завершается в среднем через 9-12-14 месяцев.

3. Рентгенологическая динамика патологических изменений у больных туберкулезом легких, пролеченных по DOTS, сопоставима с рентгенологической динамикой репа-ративных процессов больных туберкулезом легких, получивших традиционную химиотерапию в соответствии с рекомендациями национальной программы.

4. Больные с распространенными процессами и рентгенологическими признаками хронического течения по завершению программы DOTS нуждаются в продолжении лечения по индивидуальной схеме до завершения процессов рассасывания очагов и инфильтратов, уплотнения и кальцинации, закрытия полостей распада.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы работы доложены и обсуждены на международной практической конференции "Здоровье в XXI веке" (25-28.09.2002, г. Тула), Невском радиологическом форуме "Из будущего в настоящее" (9-12.04.2003, г. Санкт-Петербург), заседании Орловской областной ассоциации лучевых диагностов (26.11.2004, г. Орел), расширенном заседании кафедры специализированных клинических дисциплин и кафедры внутренних болезней медицинского института Орловского государственного университета (15.06.2005, г. Орел), научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей ГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (13.10.2005, г. Москва).

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Полученные при выполнении работы результаты используются для оценки динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у больных туберкулезом, подвергнутых лечению по программе DOTS, а также для оценки результатов лечения в ОГУЗ "Орловский противотуберкулезный диспансер" и ЛПУ Орловской области на этапах поддерживающей терапии и наблюдения; в учебном процессе кафедры специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета по курсу лучевой диагностики и лучевой терапии, по курсу фтизиопульмонологии; в учебном процессе кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии ИУВ ГУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 144 страницах текста, набранного на персональном компьютере, и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (154 отечественных и 59 зарубежных автора). Содержит 18 рисунков и 19 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии"

1. Динамика рентгенологической картины патологических изменений у больных туберкулезом легких, подвергнутых химиотерапии по программе DOTS, не имеет каких-либо специфических особенностей и укладывается в рамки общепринятых представлений о репаративных процессах при туберкулезе под влиянием консервативного лечения, которые завершаются в среднем через 12-24 месяца от момента начала лечения. Мы связывали это с использованием рентгенологического мониторинга на всех этапах лечения по DOTS и последующего ведения больных.

2. Исходы лечения, обозначенные программой DOTS как успешное лечение, не всегда соответствуют срокам завершения стабилизации рентгенологической картины, особенно у больных с распространенными процессами. Термины излечение и лечение завершено по DOTS рентгенологически соответствуют в большинстве случаев началу стабилизации рентгенологической картины, которая завершается в среднем через 912-14 месяцев.

3. Больные с распространенными процессами, казеозными проявлениями, множественными распадами, а также наличием осложнений и сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение туберкулеза, по завершению программы DOTS нуждаются в продолжении лечения по индивидуальной схеме до окончательной стабилизации рентгенологической картины.

4. Сроки прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, характер рентгенологических изменений в легких у больных, получивших лечение по программе DOTS, в отдаленном периоде наблюдения не отличается от изменений, наблюдаемых после традиционного лечения.

5. Остаточные изменения в легких по завершении программы DOTS незначительно отличаются от таковых при лечении традиционными методами лечения. Большие остаточные изменения в легких чаще регистрируются у больных, получивших лечение по программе DOTS, и составляют 39%. В то время как большие остаточные изменения у больных, лечившихся традиционными методами, составляют 32%. 6. Рентгенологическое исследование легких является необходимым методом контроля эффективности проведения терапии по программе DOTS. Критериями необходимости продления интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии по DOTS, а также перевод больных на лечение по индивидуальным схемам являются:

• распространенные процессы с выраженными казеозными проявлениями и множественными распадами;

• отсутствие или отрицательная рентгенологическая динамика;

• обнаружение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам в процессе лечения.

1. Для улучшения эффективности излечения туберкулеза легких при применении в качестве метода лечения контролируемой краткосрочной химиотерапии по программе DOTS необходимо проведение рентгенологического мониторинга на всех этапах лечения и последующего наблюдения больных.

2. При решении вопроса о продлении курса интенсивной и поддерживающей терапии следует учитывать исходную клинико-рентгенологическую форму туберкулезного процесса и руководствоваться результатами комплексного обследования больных на этапах лечения, включая рентгенологические методы (рентгенография и линейная томография)

3. Показаниями к продлению интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии по DOTS, а также к переводу больных на индивидуальное лечение являются рентгенологические изменения распространенного и хронического характера, с выраженными казеозными проявлениями и множественными распадами, отсутствие или отрицательная рентгенологическая динамика, возникновение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

4. Кратность рентгенологического обследования на этапах лечения по программе DOTS в среднем не должна превышать существующие рекомендации по рентгено-томографическому обследованию на различных этапах ведения больных, регламентированные приказом №109, а, именно, 1 раз в 2 месяца - на этапах лечения и 1 раз в 6 месяцев - в первые два года наблюдения.

5. Применение метода цифровой рентгенографии с ее новыми диагностическими возможностями и незначительной дозовой нагрузкой позволяет при необходимости увеличить кратность рентгенологического обследования, особенно, в первые 3 месяца лечения по программе DOTS - 1 раз в месяц.

6. Для своевременного выявления рецидивов туберкулезного процесса после окончания лечения у больных успешно завершивших лечение по DOTS, но с наличием остаточных полостных образований в легких, рентгенологический контроль следует проводить чаще, чем 1 раз в 6 месяцев (1 раз в 3 месяца) с обязательным томографическим обследованием.

УДК 616.24-002.5-036

О.К. Алишев, Г.С. Еркенова, А.Г. Исаева

ГККП “Противотуберкулезный санаторий “Каменское плато”

УЗ г. Алматы, Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

В данной статье представлены данные 128 больных с различными формами туберкулеза легких с сомнительной активностью. Важным дифференциальным критерием активности посттуберкулезных изменений является положительная динамика процесса от неспецифической антибактериальной терапии с учетом характера микробной флоры и теста на лекарственной чувствительности, положительная клинико-рентгенологическая динамика и отсутствие микобактерий туберкулеза в патологическом материале.

Ключевые слова: остаточные посттуберкулезные изменения, активность, диагностический алгоритм, противотуберкулезный санаторий.

Актуальность. Основными очагами инфекции при реактивации туберкулеза у большинства больных являются остаточные посттуберкулезные изменения, характер, величина и стабильность которых зависят как от исходной формы и фазы процесса, так и от полноценности комплексного лечения первого заболевания (1,2,3).

Цель исследования: дифференциация активного и неактивного состояния туберкулезных изменений.

Материал и методы исследования. Нами было обследовано 128 поступивших в 2013г. в противотуберкулезный санаторий с различными формами туберкулеза органов дыхания с сомнительной активностью. Мужчин было 64,7%, женщин 35,3%. Больше половины анализируемых лиц (62,8%) составила средняя возрастная группа (30-55 лет). При установлении активности основным критерием считалось положительная клинико-рентгенологическая динамика в процессе неспецифической антибактериальной терапии, отсутствие микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Длительность наблюдения составляла от 1 до 4 месяцев.

Обсуждение и результаты.

Наиболее частыми жалобами при тщательном опросе больных были: снижение аппетита – 78,5%, кашель в 67,8%, потливость в 45,5%, повышение температуры тела в 28,5%, боли в груди у 9,4%. У большинства больных (64,0%о) клиническое проявление реактиваций было малосимтомным (48,7%) или бессимтомным (15,3%) и только у 36,0% процесс имел острое клиническое течение.

Изменения со стороны периферической крови, которые выражались в ускорении СОЭ от 18 до 45 мм/час в 82,4% случаев, сдвига влево в 65,7%, лимфопения в 32,7%, моноцитоз в 16,4%.

Рентгенологически определяемая инфильтрация, на фоне фиброза легочной ткани и интенсивных очагов было у 65 (50,7%), в том числе затемнение распространялось на 2-3 сегмента.

Ретроспективный анализ рентгеновских снимков показал, что наиболее частой исходной клинической формой был инфильтративный туберкулез легких в 85 (66,4%), очаговый в 17(13,2%), туберкулезный плеврит в 14 (10,9%), диссеминированный в 4 (3,1%), фиброзно-кавернозный в 8 (6,25%) (таблица 1).

Таблица 1 — Распределение больных с исходной клинической формой туберкулеза

№	Исходная клиническая форма туберкулеза	Всего
1	очаговый	17(13,2%)
2	диссеминированный	4 (3,1%)
3	инфильтративный	85 (66,4%)
4	туберкулезный плеврит	14 (10,9%)
5	фиброзно-кавернозный	8 (6,25%)
Всего	128 (100,0%)
6	Из них оперированы	37 (28,9%)

Оперированы по поводу первого заболевания 37 (28,9%) больных. Оперативные вмешательства чаще имели резекционный характер (1-2 сегментов, доля).

Характер остаточных изменений в легких был таковым: массивные плевральные наслоения в 8,5%, фиброз легочной ткани и плотные петрифицированные очаги в 45,5%, крупные плотные очаги и туберкуломы в 17,1% случаев, остаточные изменения после оперативных вмешательств в 28,9% (Таблица 2).

Таблица 2 — Распределение больных по характеру остаточных посттуберкулезных изменений (в% к итогу)

№	Характер посттуберкулезных остаточных изменений	Всего
1	Массивные плевральные наслоения в	8,5%
2	Фиброз легочной ткани и плотные петрифицированные очаги	45,5%
3	Крупные плотные очаги и туберкуломы	17,1%
4	Остаточные изменения после операции	28,9%
Всего	100,0%

У данных пациентов, помимо посттуберкулезных изменений, имелась сопутствующая патология в виде хронического пиелонефрита (4,0%), патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двеннацатиперстной кишки) (7,2%), сахарного диабета (5,7%), неспецифической патологии легких (хронического бронхита и хронического обструктивной болезни легких) (5,7%), эндемический зоб (7,6%), хронические гепатиты (2,3%). У 19 (14,8%) диагностированы дополнительно к специфическим изменениям пороки развития легких. Были выявлены различные виды гипоплазий: кистозные, бронхомегалии, а также аномалии ветвления бронхов и трахеи и т.д. При бронхоскопии обнаружены изменения в крупных бронхах в 30,4% случаях. При этом эндобронхиты катаральные были выявлены у 16,4% , гнойные у 14,6% больных.

Были проанализированы результаты культурального исследования мокроты на вторичную флору у 86 (67,1%) больных. При этом не получен рост флоры лишь у 4 (3,1%), непатогенная микробная флора была высеяна у 18 (14,0%) и патогенная – у 64 (50,0%) больных. Из патогенной флоры преобладали микробные ассоциации в основном стафилококк-стрептококк-кишечная палочка, устойчивые в большинстве случаев к стрептомицину, ампициллину, линкомицину.

Критериями определения активности туберкулезного процесса были сроки купирования интоксикационного синдрома, катаральных явлений в легких и динамика лабораторных показателей и рентгенологических изменений в легких. Санаторное лечение позволяло поддерживать в организме больного положительных реакций путем использования отдельных сочетаний климатических факторов (воздушные и солнечные ванны). Лечебные бронхоскопии санацией бронхиального дерева, введением антибиотиков широкого спектра действия, ферментов, бронхолитиков использовалась у больных с неспецифическими эндобронхитами. Физиотерапевтическое лечение (тубускварц, УВЧ, ультразвук, фонофорез с лидазой, с экстрактом алоэ), После проведенного комплексного лечения улучшение самочувствия, нормализация температуры отмечались уже в первые недели от начала лечения. Динамика лабораторных показателей (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ) нормализовались в 78,6% в первые две недели, и в 21,4% случаев она наступила к концу первого месяца. Выраженная рентгенологическая динамика процесса: рассасывание инфильтративных теней вокруг очагов, нормализация структуры корня, рассасывание экссудата в плевральной полости отмечалась в большинстве случаев в первые месяцы лечения.

Выводы. Важным дифференциальным критерием активности посттуберкулезных изменений является положительная динамика процесса от неспецифической антибактериальной терапии с учетом характера микробной флоры и теста на лекарственной чувствительности. Одним и основных признаков считается положительная клинико-рентгенологическая динамика и отсутствие микобактерий туберкулеза в патологическом материале.

Проведенный полноценный диагностический алгоритм и комплексное лечение в условиях санатория заболевания облегчают трудности при дифференциации активного и неактивного состояния туберкулезных изменений.

• Сильвестров В.П. Затянувшиеся пневмонии и их лечение. — Л.: – С. 19-26.
• Абилдаев Т.Ш. Результаты и пути дальнейшей реализации национальной программы борьбы с туберкулезом в Казахстане // Фтизиопульмонология. – 2011. — №2(19). — С. 6-9.
• Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. — М.: Медицина, 1976. – 360 с.

О.К. Алишев, Г.С. Еркенова, А.Г. Исаева

ӨКПЕСІНДЕ ТУБЕРКУЛЕЗДЕН ҚАЛҒАН ҚАЛДЫҚТАРЫ БАР НАУҚАСТАРДЫҢ КЛИНИКАЛЫҚ МІНЕЗДЕМЕСІ

Түйін: Туберкулез үрдісінің белсендігі күмәнді 128 науқастың мәліметтері сарапталды. Туберкулезден қалған қалдықтардың белсенділігін анықтаудағы негізгі салыстырмалы критерийлері болып бейспецификалық емнің тиімділігі деуге болады. Сонымен қатар клиникалық және рентгенологиялық оң динамикасы, патологиялық материалдағы туберкулез микобактериясының анықталмауы болып табылады.

D.K. Alishev, G.S. Erkenova, A.G. Issayeva

Clinical characteristics of patients with residual changes after tuberculosis in the lungs

Resume: Data of 128 patients with various forms of tuberculosis with dubious activity are analyzed. An important differential criteria for the after tuberculosis activity changes are positive dynamics of the process of nonspecific antibiotic therapy , given the nature of the microbial flora and drug susceptibility test, positive clinical and radiological improvement and the absence of tubercle bacilli in pathological material .

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)