Как лечить туберкулез если устойчивость ко всем препаратами

Лекарственно устойчивые штаммы туберкулёза возникают естественным путём в ходе спонтанного мутагенеза как ответная реакция на введение антибиотиков. Они, как правило, обладают слабым фитнесом, т.е. они медленнее растут, слабее размножаются, у них нет других преимуществ, за исключением устойчивости к антибиотикам. И, соответственно, первоначальная стратегия при столкновении с лекарственно устойчивыми штаммами заключалась в том, чтобы, во-первых, антибиотики, направленные на лечение туберкулёза, были изъяты из широкой сети обращения и использовались только в специализированных учреждениях и, во-вторых, курс лечения проводился особым образом: сначала больного лечили антибиотиками, потом делали перерыв, за это время оставшиеся лекарственно чувствительные штаммы начинали доминировать, соответственно вытесняя лекарственно устойчивые варианты, затем опять проводили химиотерапию, достигали хороших результатов, что снова приводило к появлению лекарственно устойчивых штаммов, снова делали перерыв и так до полного излечения. Но потом оказалось, и обнаружили это, прежде всего в Африке, что такие проблемы как СПИД, который поражает иммунную систему, приводят к значительному росту числа лекарственно устойчивых штаммов. Причём если раньше эти штаммы были в основном в лечебных учреждениях, то теперь они стали обнаруживаться во всей популяции. И наиболее распространённая на сегодняшний день теория, для которой находится всё больше и больше подтверждений, заключается в том, что для того, чтобы лекарственно устойчивые штаммы вырвались в популяцию, они должны пройти несколько циклов размножения в организме со слабой иммунной системой, а именно такими объектами являются, прежде всего, больные СПИДом. Далее обнаружилось, что в странах, где происходят колоссальные социальные пертурбации, где всё рушится, возникает большая прослойка бедных, социально дезориентированных людей, у которых доходы ниже прожиточного реального минимума и иммунная система ослаблена, и такие люди тоже становятся тем резервуаром, в котором лекарственно устойчивые штаммы могут адаптироваться и приобрести такие преимущества, которые позволяют им конкурировать с лекарственно чувствительными штаммами. Таким образом с появлением и распространением СПИДа в мире, а также с началом таких крупных социальных потрясений, как в бывших странах СНГ, появились две большие зоны, включающие Африку, Азию, страны СНГ, где лекарственно устойчивые штаммы стали стремительно распространяться.

И тогда первыми забеспокоились международные организации, потому что эпидемия любого заболевания, в том числе и туберкулёза, в одной стране, является проблемой многих. В данном случае это было связано и усугублялось миграцией, поскольку открылись все ворота, люди стали эмигрировать из бывшего Советского Союза, и в Западной Европе вдруг стали обнаруживать те генотипы туберкулёза, которые раньше там не регистрировались.

Несмотря на то, что со дня открытия туберкулёза прошло уже больше ста лет, микобактерия хорошо изучена, известен и расшифрован её геном, но, тем не менее, мы пока не имеем надёжных средств вакцинации от туберкулёза. Спектр имеющихся лекарственных препаратов из-за проблемы лекарственной устойчивости приходится постоянно расширять и модифицировать, и ещё одна большая проблема – это проблема ранней диагностики туберкулёза.

Кох, открыватель туберкулёза, получивший за это Нобелевскую премию, был уверен, что можно быстро справиться с этой инфекцией. Но оказалось, что вакцина Коха защиты не даёт. Тогда появилась другая вакцина, БЦЖ, но она защищает только детей, а после 14 лет – что её вводи, что ни вводи – защиты нет. Кроме того, эффективность использования этой вакцины значительно меняется в зависимости от географического региона. В некоторых странах она обеспечивает высокую защиту детей – до 80%, а в других – 0%. К этому могли привести очень многие факторы. БЦЖ отличается от диких штаммов туберкулёза, у неё отсутствует фрагмент генома, и соответственно, несколько десятков генов у БЦЖ нет. В каждой стране штаммы для производства вакцины свои, единого мирового стандарта нет. По утверждениям специалистов-фтизиатров, наблюдается неуклонный рост осложнений при вакцинации БЦЖ. В чём причины? Они могут быть разнообразными. Может быть, сам ребёнок и его состояние, потому что в последнее время возросло число патологий среди новорождённых. Может быть, вакцинный штамм. Вакцинные штаммы строго контролируют по всем стандартным микробиологическим параметрам, но эти параметры не позволяют учитывать генотипические варианты. Так, во Франции на сегодняшний день идентифицировано не менее четырех штаммов БЦЖ, которые используют для вакцинации, в России – около двадцати. Поскольку при производстве штамм контролируется не на генетическом уровне, то не исключено, что на генетическом уровне могут происходить изменения и некоторые из них могут привести к не очень хорошим свойствам, которые, в свою очередь, и приводят к осложнениям. Возможно. Этого никто не проверял. Мы готовы принять участие в таких исследованиях, и мы могли бы найти те нуклеотидные замены, которые не должны присутствовать в исходном штамме, и создать устройство, с помощью которого можно было бы контролировать штаммы в ходе производства. Это позволяло бы проводить более глубокий независимый внутренний производственный контроль. Это в любом случае необходимо делать и, безусловно, это будет сделано, потому что любые живые вакцины требуют такого контроля. Всё в этом мире меняется, хотим мы или нет, это естественный, неизбежный процесс, возникают мутации, приобретаются какие-то селективные преимущества, иногда эти селективные преимущества срабатывают в организме, и это может привести к осложнениям. Такие работы – составление генетических портретов вакцинных штаммов - необходимы для практического здравоохранения и весьма интересны с научной точки зрения.

Следующая проблема – диагностика. Для детей это – реакция Манту, для взрослых – флюорография или томография. В ходе наших исследований и в ходе общения с коллегами, мы поняли, что реакция Манту имеет весьма условное диагностическое значение. Во-первых, реакция Манту не однозначна и существенно зависит от иммунного статуса человека. Во-вторых, она не всегда обладает высокой специфичностью и чувствительностью и не может отличить иммунитет, полученный при вакцинации БЦЖ, от дикой бактерии. Ведь реакция Манту – это суммарные белки от БЦЖ, и если вы вакцинированы БЦЖ, то они пересекаются с белками, полученными при прививке, появляется папула, на основании чего возникает подозрение, и надо проводить исследования дальше, тщательно проверять, что же происходит в организме. Чувствительность реакции Манту очень высока, а специфичность очень низкая, по оценкам некоторых специалистов она составляет всего 8-20%. Если же ещё накладывается коассоциированная инфекция – ВИЧ, или гепатит, или респираторные заболевания, то это вносит ещё большую путаницу. Поэтому в случае положительной реакции Манту необходимо провести подтверждающие диагностические анализы с помощью более совершенных методов. Если же говорить о флюорографии или результатах томографических исследований, то они выдают уже патологию. Т.е. это, безусловно, очень нужная, но уже не ранняя диагностика.

В России Т-клеточные технологии пока не внедрены. А в мире эти технологии уже внедрены в Германии и США, в специализированных крупных центрах, что надо делать и нам. Там не только есть центры, но действует система иммунологического мониторинга и система мониторинга генотипов микобактерии туберкулёза. Это позволяет реально оценивать эффективность всех противотуберкулёзных мероприятий, позволяет изучать процессы, которые реально происходят с микобактерией туберкулёза, вовремя выявлять эпидемические очаги, а не работать, как это делали раньше, по территориям в целом.

Пациент получает лечение МЛУ ТБ в клинике MSF Инсейн в Янгоне, Мьянма (Yasmin Rabiyan/ MSF)

Туберкулез – это самое смертоносное инфекционное заболевание в мире: по оценкам, в 2016 году он унес жизни 1,7 млн человек. Но кроме этого, мы утрачиваем позиции в борьбе с устойчивыми формами туберкулеза.

В то время как обычный туберкулез поддается излечению, лекарственно-устойчивый туберкулез зачастую приводит к смерти больного.

Следующие вопросы и ответы помогут лучше понять сложную задачу, которая стоит перед нами:

Лечение обычной формы туберкулеза длится шесть месяцев, в течение которых пациент принимает четыре разных антибиотика.

Но такое лечение все чаще и чаще оказывается напрасным, потому что используемые препараты неэффективны против устойчивых форм туберкулеза.

В зависимости от уровня лекарственной устойчивости, различают три типа туберкулеза:

• Лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ ТБ)
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)
• Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ)

Проект endTB ориентирован на лечение МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ. Перейдите по ссылке, чтобы узнать больше о проекте.

Масштабы проблемы только увеличиваются. По оценкам ВОЗ, каждый год появляется полмиллиона новых случаев МЛУ ТБ, причем один больной МЛУ ТБ может заразить в течение года от 10 до 15 человек.

Да. Когда человек с легочным туберкулезом разговаривает, чихает и – особенно – кашляет, он распространяет бактерии воздушно-капельным путем. Если здоровый человек вдохнет эти бактерии, он может заразиться. Заражение особенно часто происходит при длительном и близком контакте с больным туберкулезом.

Если больной получает эффективное лечение, риск распространения болезни значительно снижается.

Симптомы МЛУ ТБ в целом схожи с симптомами обычного туберкулеза: потеря веса, лихорадка, ночная потливость и чувство слабости. Если туберкулез поражает легкие, – а это случается в большинстве случаев и представляет собой фактически единственную заразную форму туберкулеза, – часто появляется боль в груди и кашель с кровью.

Довольно часто туберкулез диагностируется точно так же, как и сто лет назад: образец мокроты больного помещают под микроскоп и изучают на наличие бактерий туберкулеза. Проведение самого надежного теста этого типа занимает два месяца.

В большинстве стран проведение такого теста усложняется из-за отсутствия лабораторий, оборудованных для диагностики туберкулеза, и поэтому образцы приходится отправлять заграницу. Из-за этого заболевание часто не диагностируется.

В последние годы появились экспресс-тесты, в том числе перспективная технология под названием Xpert MTB/RIF, которая способна обнаружить бактерии туберкулеза менее, чем за два часа. Эта технология также может выявить устойчивость туберкулеза к рифампицину, одному из основных противотуберкулезных препаратов. Иными словами, она помогает в диагностике лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ ТБ).

К сожалению, система Xpert MTB/RIF пока непригодна для использования на местах, в пункте оказания помощи, так как для ее работы требуется постоянное подключение к электросети и вентиляция воздуха. Тем не менее, она значительно упростила диагностику туберкулеза с устойчивостью к рифампицину в окружных медицинских учреждениях.

Разработка следующего поколения системы Xpert или других молекулярных экспресс-тестов должна способствовать дальнейшей децентрализации диагностики и выявлению устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Общинный медработник Вероника Киспе и техник полевой медицинской службы Есела Родригез консультируют пациента Диего* в медицинском центре Пунчаука, Карабайльо, Перу.
* Имя пациента изменено
(Фото William Castro Rodríguez / Partners In Health)

Устойчивость к антибиотикам может возникнуть в следующих случаях:

• При проведении несоответствующего лечения, как, например, прием некачественных препаратов, нерегулярный прием препаратов или прием препаратов в меньших дозировках, неправильных комбинациях или через большие промежутки времени;

• При заражении бактериями туберкулеза, которые уже обладают лекарственной устойчивостью.

Очень часто никак: мир пока не готов к борьбе с МЛУ ТБ.

Из 600 000 пациентов, которым в 2016 году было необходимо лечение МЛУ ТБ, лишь 129 689 или 22% получили соответствующее лечение.

Для этих людей тяжелое бремя МЛУ ТБ не ограничивается симптомами болезни.

Из-за того, что МЛУ ТБ устойчив к большинству эффективных противотуберкулезных препаратов, у пациентов почти нет вариантов лечения.

• может длиться до двух лет;
• включает восемь месяцев инъекций и прием до 14 600 таблеток;
• часто вызывает изнуряющие побочные эффекты, например, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, острый психоз, хроническую глухоту и многие другие.

Очень часто пациенты бросают лечение до его завершения.

Более того, само лечение оказывается эффективным только у 54% пациентов.

Это означает, что только 11.9% из всех предполагаемых больных МЛУ ТБ могут рассчитывать на излечение от болезни.

Зачастую МЛУ ТБ приводит к смерти больного из-за высокой токсичности и низкой эффективности препаратов, а также запущенности заболевания на момент начала адекватного лечения (если оно вообще начинается).

Возбудителями МЛУ ТБ являются бактерии, устойчивые к двум основным препаратам стандартного режима лечения – изониазиду и рифампицину. Лечение часто длится 18‑24 месяцев, в течение которых пациент принимает не менее пяти различных препаратов.

Что касается ШЛУ ТБ, то он, по подсчетам, встречается в 6.2% всех случаев МЛУ ТБ, однако в некоторых странах доля ШЛУ ТБ может достигать 25–30% (например, в Беларуси, где работает endTB). Бактерии ШЛУ ТБ обладают устойчивостью к двум основным препаратам стандартного режима лечения и двум основным препаратам режима лечения МЛУ ТБ.

Довольно часто лечение ШЛУ ТБ длится 24 месяца, в течение которых больной принимает не менее пяти препаратов, многие из которых очень токсичны и не имеют доказанной эффективности. Среди таких пациентов процент излечившихся еще ниже: только 30%, согласно ВОЗ.

Судя по всему, бремя МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ распространяется по всему миру. И, несмотря на то, что во всем мире пациенты с МЛУ ТБ составляют лишь 4.6% от общего числа больных туберкулезом, из-за широкого распространения туберкулеза мы каждый год видим не менее полумиллиона новых случаев МЛУ ТБ.

В Африке и Азии процент больных МЛУ ТБ низкий. Однако в Африке, из-за эпидемии ВИЧ, миллионы людей становятся исключительно уязвимыми для первичного и повторного заражения туберкулезом и МЛУ ТБ.

В странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза отмечено низкое абсолютное число больных туберкулезом, однако процент лекарственно-устойчивого туберкулеза крайне высок.

Первый пациент принимает самую первую дозу бедаквилина, Алматы, Казахстан.
(Фото Yekaterina Sahabutdinova / Partners In Health)

В 90-е гг. XX века эксперты по туберкулезу провели оценку распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Вплоть до начала XXI века это заболевание не считалось проблемой мирового масштаба. А это значит, что готовые препараты для его лечения отсутствовали.

Не проводилось ни одного исследования, не совершалось научных открытий, не создавалось новых режимов лечения почти 50 лет.

Препараты, используемые для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза – это старые токсичные лекарства, которые ранее часто применялись для лечения других заболеваний. В разных регионах мира используются разные режимы лечения. По нашим оценкам, для лечения МЛУ ТБ или ШЛУ ТБ применяется более 20 различных лекарственных средств.

Все режимы лечения объединяет только одно: они попросту неэффективны и недостаточно просты в применении, чтобы сдержать распространение болезни.

Режим лечения – это комбинация препаратов, назначаемая пациенту для лечения заболевания. Из-за того, что научных исследований по туберкулезу мало, а препараты по-разному действуют на разных людей, мы не знаем, какая комбинация препаратов лучше всего подойдет определенному пациенту.

Задача проекта endTB состоит в восполнении этого недостатка доказательной базы.

Это первые противотуберкулезные препараты, разработанные за последние 50 лет. Они дают большие надежды в лечении лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Будем надеяться, что открытие этих препаратов приведет к улучшению результатов лечения, и на данный момент исследования указывают на их эффективность. В некоторых развитых странах бедаквилин и деламанид уже одобрены и имеются в продаже.

Одна из целей проекта endTB состоит в расширении применения этих препаратов. На сегодняшний день только 5% пациентов могут рассчитывать на лечение бедаквилином и деламанидом, и, как правило, это жители богатых стран.

Другая важная цель проекта endTB состоит в повышении эффективности режимов лечения. Производитель лекарственного препарата стремится вывести на рынок свой продукт. Однако на рынке, прежде всего, не хватает данных о применении препаратов в различных комбинациях.

У нас нет данных по оптимальному использованию этих препаратов, и поэтому мы не знаем, как велика в них потребность и как много пациентов во всем мире получат пользу от их приема. Другими словами, сбор данных о новых и улучшенных режимах лечения окажет влияние на потребности рынка и поможет повысить доступность бедаквилина и деламанида для пациентов.

Когда 24 марта 1882 г. д-р Роберт Кох сообщил в Берлине о том, что им открыт возбудитель туберкулеза, в Европе и Америке эта коварная болезнь убивала каждого седьмого человека. Открытие Коха позволило понять природу заболевания и дало надежду на его искоренение. Однако борьба с туберкулезом шла чрезвычайно медленно и трудно. Достаточно сказать, что всего полвека назад в мире вообще не было эффективных противотуберкулезных лекарств. Сейчас же, когда имеющиеся в распоряжении медиков препараты позволяют добиться почти 100-процентного эффекта при лечении туберкулеза, человечество сталкивается с новой проблемой – лекарственно устойчивыми формами болезни.

Основываясь на данных исследования о распространенности МЛУ-ТБ, проведенного в 81 стране мира в 2002-2006 гг., Всемирная организация здравоохранения считает, что ежегодно в мире 490 тысяч человек заболевают устойчивой формой туберкулеза, а 110 тысяч – умирают от этой формы заболевания. В 2008 г. Всемирная организация здравоохранения назвала 10 стран регионов, в которых от 6 до 22 процентов вновь выявленных случаев заболевания составляет МЛУ-ТБ. Это: Азербайджан, Баку (22,3%), Молдова (19, 4%), Украина, Донецк (16%), Россия, Томск (15%), Узбекистан, Ташкент (14,8%), Эстония (13,3%), Россия, Мари Эл (12,5%), Латвия (10,8%), Литва (9,8%), Армения (9,4%), Россия, Орел (8,8%), Китай, Внутренняя Монголия (7,3%), Китай, Heilongjiang (7,2%), Грузия (6,8%).

Если же лечение МЛУ-ТБ также было неверным или непоследовательным, устойчивость микобактерии туберкулеза может перейти на следующую ступень. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – это форма туберкулеза, вызванная бактериями, устойчивыми ко всем наиболее эффективным противотуберкулезным лекарствам (таким как, амикацин, канамицин или капреомицин). В 45 странах мира выявлены и подтверждены случаи туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (XDR-TB – англ., ШЛУ-ТБ – рус.). В странах бывшего Советского Союза доля больных ШЛУ-ТБ среди всех больных лекарственно устойчивым туберкулезом составляет от 4% в Армении до почти 24% в Эстонии. Основываясь на данных исследования, проведенного в 2002-2006 гг. Всемирная организация здравоохранения предполагает, что ежегодно в мире 40 тыс. человек заболевают ШЛУ-ТБ.

Если не остановить появление и распространение лекарственно устойчивого туберкулеза, антибиотики – единственное средство борьбы с туберкулезом – станут бесполезными, и мир может оказаться беспомощным в сражении с болезнью.

Categories: Туберкулез |
Tags: туберкулез |

Однако на нашем сайте мы следим за соблюдением пользователями приличий общения, поэтому перед тем, как оставлять свои комментарии – ознакомьтесь с приведенными ниже требованиями, дабы потом не удивляться, почему ваш комментарий так и не был опубликован.

Требования к комментариям

Что категорически не приветствуется в качестве комментариев и будет удаляться на стадии предварительного просмотра:

- нецензурные высказывания и брань в адрес кого бы то ни было
- высказывания расистского, националистического, а также дискриминационного характера по отношению к любым социальным группам
- призывы к насилию по отношению к кому бы то ни было
- реклама, в том числе методов лечения чего бы то ни было, не являющихся общепризнанными и научно обоснованными
- личная информация вроде электронных и почтовых адресов, телефонов, оставленная в рекламных целях
- нечитабельная информация или информация на языках, которые не известны администраторам и которая, соответственно, не может быть предварительно оценена

Также, скорее всего, будут удаляться комментарии, которые не имеют отношения к тематике обсуждаемого материала или вообще к тематике сайта.

Что не приветствуется, но менее категорично:

- анонимные комментарии
Если вы решили оставить комментарий, то потрудитесь как-то обозначиться, анонимка характеризует вас не в лучшем свете и вообще - представляться собеседникам это правила хорошего тона

- ники пользователей, представляющие из себя нецензурные слова
Конечно самокритика – это ваше дело, но лучше, что бы вы занимались ей не прилюдно

- крайне эмоциональные комментарии, находящиеся на грани с комментариями, которые категорически не приветствуются (см. предыдущий раздел). Удалять или оставлять такие комментарии остается на усмотрение администрации сайта

- следят за соблюдением пользователями перечисленных выше пунктов

- могут иногда подправить комментарии пользователей с точки зрения грамматической их составляющей (если совсем все плохо), но это не является их обязанностью

- имеют право вносить изменения в данные правила и поступать в том или ином частном случае на свое усмотрение (за правомерностью их действий проследит уже руководство организации)

Департамент ВОЗ "Остановить ТБ"

ШЛУ-ТБ — это сокращенное название туберкулеза (ТБ) с широкой лекарственной устойчивостью. Каждый третий человек в мире инфицирован "дремлющими" бациллами ТБ (то есть бактериями ТБ). Люди заболевают ТБ только тогда, когда бактерии становятся активными. Происходит это при снижении иммунитета по каким-либо причинам, например, в результате ВИЧ, старения или каких-либо заболеваний. Как правило, ТБ можно излечить с помощью четырех стандартных противотуберкулезных препаратов, или препаратов первой линии. При неправильном употреблении или назначении этих лекарств может развиться ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Для лечения МЛУ-ТБ требуется более длительная терапия препаратами второй линии, которые стоят дороже и вызывают больше побочных эффектов. ШЛУ-ТБ может развиться в том случае, когда эти препараты второй линии также неправильно применяются или назначаются и, поэтому, становятся неэффективными. В связи с тем, что ШЛУ-ТБ устойчив к препаратам и первой и второй линии, выбор терапии существенно ограничен. Поэтому, жизненно важно проводить борьбу с ТБ надлежащим образом.

МЛУ-ТБ, или ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, является особой формой ТБ с лекарственной устойчивостью. Он развивается в случае устойчивости бактерий ТБ, как минимум, к изониазиду и рифампицину — двум самым мощным противотуберкулезным препаратам. ШЛУ-ТБ является ТБ, который в дополнение к лекарственной устойчивости, свойственной для МЛУ-ТБ. устойчив ко всем фторхинолонам и, как минимум, к одному из трех инъекционных лекарств второй линии (капреомицину, канамицину или амикацину). Такое определение ШЛУ-ТБ было принято Глобальной целевой группой ВОЗ по ШЛУ-ТБ в октябре 2006 года.

Люди, больные легочным ТБ (то есть ТБ легких — органа, наиболее подверженного этой болезни), часто являются заразными и могут распространять болезнь при кашле, чихании или просто при разговоре, так как при этом бактерии попадают в воздух. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь небольшое количество этих бактерий (однако только незначительная доля людей заболевает ТБ). Иногда (в случае, когда бактерии передаются человеком, больным ТБ с лекарственной устойчивостью) бактерии уже устойчивы к лекарствам. Вторым путем развития МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ является непосредственное появление у ТБ пациента лекарственной устойчивости. Это может произойти в случае неправильного применения или назначения лекарств, что случается при плохой организации программ по борьбе с ТБ, например, при ненадлежащей поддержке пациентов в ходе проведения полного курса лечения; в случае назначения неправильного лечения или неправильной дозы лекарства, либо назначения лекарства на слишком короткий период времени; при нерегулярном снабжении лекарствами клиник, распределяющих препараты; или при плохом качестве лекарств.

По всей вероятности, нет разницы между скоростью передачи ШЛУ-ТБ и каких-либо других форм ТБ. Распространение бактерий ТБ зависит от таких факторов, как число и концентрация заразных людей в каком-либо месте, где присутствуют люди, подверженные высокому риску инфицирования (такие, как люди с ВИЧ/СПИДом). Риск инфицирования возрастает по мере увеличения времени пребывания в одном помещении ранее не инфицированного человека и заразного человека. Риск распространения инфекции возрастает там, где наблюдается высокая концентрация бактерий ТБ — в таких закрытых пространствах, как переполненные дома, больницы или тюрьмы. Риск возрастает еще больше при плохой вентиляции. При надлежащем лечении пациентов с инфекционным ТБ риск распространения инфекции снижается и, в конечном счете, сводится к нулю.

Да, в некоторых случаях. Ряд стран с надлежащими программами борьбы против ТБ продемонстрировал, что излечение больных людей возможно в 30% случаев. Но успешные результаты в значительной мере зависят также от степени лекарственной устойчивости, степени тяжести болезни и от состояния иммунной системы пациента. Крайне важно, чтобы врачи, лечащие пациентов с ТБ, знали о возможной лекарственной устойчивости и имели доступ к лабораториям, которые могут поставить своевременный и точный диагноз для того, чтобы как можно раньше начать эффективное лечение. Для эффективного лечения необходимо, чтобы врачи, имеющие особый опыт в лечении таких случаев заболевания, имели доступ ко всем шести классам лекарственных препаратов второй линии.

На данный момент мы не знаем, но ШЛУ-ТБ встречается редко. Тем не менее, по оценкам ВОЗ, в 2004 году во всем мире было зарегистрировано почти полмиллиона случаев МЛУ-ТБ, который, как правило, предшествует появлению ШЛУ-ТБ. Мы также знаем, что результаты единственного проведенного на сегодняшний день глобального исследования свидетельствуют о том, что в некоторых районах, по всей вероятности, до 19% случаев МЛУ-ТБ фактически были случаями ШЛУ-ТБ, но это встречалось редко. Возможность появления ШЛУ-ТБ существует везде, где лекарства второй линии для лечения МЛУ-ТБ применяются неправильно. В срочном порядке проводятся исследования для получения дополнительной информации.

Большинство здоровых людей с нормальным иммунитетом могут никогда не заболеть ТБ, если они не будут иметь тесных контактов с заразными больными, не получающими терапии или получающими терапию в течение менее одной недели. Даже тогда у 90% людей, инфицированных бактериями ТБ, болезнь никогда не разовьется. Это относится как к "обычному" ТБ, так и к ШЛУ-ТБ. Однако ВИЧ-инфицированные люди, имеющие тесные контакты с людьми, больными ТБ, с большей вероятностью могут заразиться и заболеть ТБ. Люди, больные ТБ, которые общаются с ВИЧ-инфицированными лицами, должны соблюдать надлежащую гигиену при кашле, например, закрывать рот платком во время кашля или даже, на ранних стадиях лечения, использовать хирургические маски, особенно, в закрытых помещениях с плохой вентиляцией. Риск инфицирования ТБ на открытом воздухе очень незначительный. В целом, вероятность инфицирования ШЛУ-ТБ еще ниже, чем вероятность инфицирования обычным ТБ, так как случаи ШЛУ-ТБ до сих пор встречаются крайне редко.

Самым важным для пациента является продолжение приема всех лекарственных препаратов в точном соответствии с медицинскими предписаниями. Нельзя пропускать ни одной дозы, и это особенно важно в том случае, когда лекарства необходимо принимать через день (в случае так называемой интермиттирующей терапии). Кроме того, лечение необходимо довести до самого конца. Если пациент страдает от побочных эффектов лекарств (например, плохо переносит принимаемые таблетки), он должен сообщить об этом своему врачу или медицинской сестре, так как часто можно найти простое решение возникшей проблемы. Если же пациент должен уехать по какой-либо причине, он должен убедиться в том, что взятых с собой таблеток ему хватит на все время поездки.

В течение ряда лет мы наблюдали в мире отдельные случаи ТБ с крайне высокой лекарственной устойчивостью, который сегодня мы называем ШЛУ-ТБ. Все лекарства, применяемые против ТБ, существуют уже давно. При их ненадлежащем применении развивается устойчивость. Благодаря регулярным обзорам лекарственной устойчивости, которые мы стали проводить лишь недавно, охватывая все больше и больше стран, а также улучшению лабораторного потенциала поступает все больше сообщений о таких случаях заболевания. Это привело к более тщательному изучению проблемы и появлению этого названия.

Страны могут предотвратить ШЛУ-ТБ, обеспечив работу своих национальных программ борьбы против ТБ и всех врачей, лечащих людей, больных ТБ, в соответствии с "Международными стандартами лечения ТБ". В этом документе особо подчеркивается важность постановки правильного диагноза и проведения надлежащего лечения всех пациентов с ТБ, включая ТБ с лекарственной устойчивостью; обеспечения регулярных, своевременных поставок всех противотуберкулезных препаратов; надлежащего назначения противотуберкулезных препаратов и поддержки пациентов с целью максимально точного выполнения предписанной схемы приема лекарств; ухода за пациентами с ШЛУ-ТБ в центрах с надлежащей вентиляцией и максимального ограничения их контактов с другими пациентами, в частности, с ВИЧ-инфицированными, особенно на ранних стадиях лечения, когда уровень инфекционности еще не снижен в результате лечения.

Вакцина БЦЖ предотвращает тяжелые формы ТБ у детей, такие как туберкулезный менингит. Предположительно БЦЖ может также предотвращать тяжелые формы ТБ у детей даже в случае воздействия на них ШЛУ-ТБ, но она может быть менее эффективна для профилактики легочного ТБ — самой распространенной и инфекционной формы ТБ — у взрослых людей. Поэтому, по всей вероятности, значение БЦЖ в профилактике ШЛУ-ТБ весьма ограничено. Срочно необходимы новые вакцины, над которыми активно работают ВОЗ и члены Партнерства "Остановить ТБ".

ТБ является самой распространенной инфекций людей с ВИЧ/СПИДом, так как очень много людей уже инфицировано бактериями ТБ (см. пункт 1 выше). В тех районах, где наиболее распространен ШЛУ-ТБ, ВИЧ-инфицированные люди из-за своего ослабленного иммунитета подвергаются более высокому риску инфицирования ШЛУ-ТБ по сравнению с людьми, у которых нет ВИЧ. Если в этих районах много ВИЧ-инфицированных людей, то между ШЛУ-ТБ и ВИЧ будет наблюдаться прочная связь. К счастью, в большинстве районов с высокими коэффициентами ВИЧ ШЛУ-ТБ не имеет широкой распространенности. По этой причине у большинства людей с ВИЧ, у которых развивается ТБ, болезнь чувствительна к лекарствам, то есть является обычным ТБ и может лечиться с помощью стандартных противотуберкулезных препаратов первой линии (см. пункт 1 выше). Для людей с ВИЧ-инфекцией лечение антиретровирусными препаратами, по всей вероятности, снизит риск инфицирования ШЛУ-ТБ так же, как такое лечение снижает риск инфицирования обычным ТБ.

Симптомы ШЛУ-ТБ не отличаются от симптомов обычного ТБ, или ТБ с лекарственной чувствительностью: кашель с отделением густой, мутной слизи (или мокроты), иногда с кровью, на протяжении более 2 недель; повышенная температура, озноб и ночной пот; усталость и мышечная слабость; потеря веса; и в некоторых случаях одышка и боль в груди. Если у вас эти симптомы, это не значит, что у вас ШЛУ-ТБ, но это значит, что вы должны обратиться к врачу и пройти обследование. Если вы уже больны ТБ и принимаете лекарства и если через несколько недель лечения, по крайней мере, некоторые из этих симптомов не улучшились, вам следует проинформировать об этом своего врача или медицинскую сестру.

Каждый, кто имел контакт с человеком, который болен или у которого подозревается ШЛУ-ТБ, должен проконсультироваться со своим врачом или в местной ТБ клинике и пройти обследование для выяснения, есть ли у него ТБ. Это особенно важно в случае появления каких-либо симптомов ТБ (см. пункт 13 выше). При кашле необходимо предоставить образец мокроты для тестирования на наличие ТБ. В клинике будут проведены некоторые другие тесты, включая кожные пробы и рентгеновский снимок груди. В случае обнаружения ТБ будет начато лечение лекарствами, которые наиболее подходят для конкретной формы ТБ. Если будет получено какое-либо свидетельство об инфицировании бактериями ТБ, но не о заболевании ТБ, может быть назначено превентивное лечение (выбор лекарств будет основан на известной модели лекарственной устойчивости) или же такого человека могут просто попросить регулярно проходить проверки.

Для защиты работников здравоохранения, которые могут контактировать с пациентами, имеющими инфекционный ТБ, в медицинских учреждениях необходимо постоянно принимать строгие меры по инфекционному контролю. Работникам здравоохранения также рекомендуется убедиться в том, что они знают свой ВИЧ-статус с тем, чтобы не подвергаться риску инфицирования.

Это зависит от доступа пациента к медико-санитарным службам. При обнаружении в мокроте бактерий ТБ диагноз ТБ может быть поставлен через 1-2 дня, но полученный результат не позволит определить, чувствителен ли ТБ к лекарствам или устойчив. Для оценки лекарственной чувствительности необходимо культивировать бактерии и проводить тестирование в соответствующей лаборатории. При этом для постановки окончательного диагноза, особенно в случае ШЛУ-ТБ, может потребоваться от 6 до 16 недель. Для сокращения времени, необходимого для диагностирования, срочно необходимы новые методики для быстрой диагностики ТБ.

Во-первых, ВОЗ обеспечивает получение органами здравоохранения, ответственными за борьбу против ТБ, точной информации в отношении ШЛУ-ТБ. Во-вторых, ВОЗ привлекает внимание к тому факту, что надлежащая борьба с ТБ, прежде всего, предотвращает появление лекарственной устойчивости, а надлежащее лечение МЛУ-ТБ предотвращает появление ШЛУ-ТБ. Это полностью соответствует новой "Стратегии борьбы с ТБ", принятой в марте 2006 года. В-третьих, ВОЗ распространяет руководящие принципы по борьбе с МЛУ-ТБ для руководителей национальных программ по борьбе с ТБ, опубликованные в мае 2006 года, для содействия странам в создании эффективных программ по борьбе против ТБ с лекарственной устойчивостью. В-четвертых, департаменты ВОЗ по борьбе с ТБ и ВИЧ координируют международные ответные меры с помощью Глобальной целевой группы ВОЗ по ШЛУ-ТБ, которая провела свое первое совещание в октябре 2006 года. Последняя информация и регулярно обновляемые данные по ШЛУ-ТБ, а также другие сведения в отношении ТБ будут публиковаться на веб-сайте ВОЗ "Остановить ТБ" и на веб-сайте Партнерства "Остановить ТБ".