Киста легкого это туберкулез или нет

Кисты легкого – наполненные жидкостью или воздухом полости, которые образуются в легких вследствие врожденных причин или перенесенного заболевания, и всегда требуют консервативного лечения.

На начальных этапах кисты могут не проявляться внешними симптомами и длительное время не беспокоить человека. Кисты могут быть выявлены благодаря регулярным плановым профилактическим осмотрам или уже на поздних стадиях на фоне развивающихся симптомов.

Классификация кист легкого

по причине появления – врожденные или приобретенные;
размеру и месту расположения в легком – единичные или множественные кисты легкого; мелкие, поражающие часть легкого или сразу оба легкого;
содержимому полости – наполненные воздухом или жидкостью.

Кроме того, кисты классифицируются по наличию или отсутствию осложнений, что принципиально важно при планировании операции.

Причины кист легкого

По причине появления кисты делятся на врожденные – формируются в эмбриональном периоде, и приобретенные – образуются в течение жизни у человека по различным причинам.

Приобретенные кисты зачастую формируются на фоне определенных заболеваний, вследствие вылеченных или не долеченных болезней, например: туберкулеза, бронхоэктаза (расширения бронхов), эмфиземы легких и др.

Симптомы и признаки кист легкого

В большинстве случаев кисты никак не проявляются и обнаруживаются только при выполнении диагностических исследований, таких как флюорография и рентген легких.

На ранних этапах киста развивается практически бессимптомно. Первые признаки заболевания проявляются только с ростом кисты. К основным симптомам относят кашель, болевые ощущения и сдавленность в грудной клетке, а также общее ухудшение самочувствия. У детей также может наблюдаться нарушение дыхания.

К сопутствующим симптомам относят повышение температуры тела, потерю аппетита, тошноту, повышенное потоотделение.

Если заболевание вовремя не выявить, то последствием кисты легкого является ее разрыв. В этих случаях пациенту показано немедленное хирургическое вмешательство.

Диагностика кисты легкого в EMC

Диагностика кист легких включает рентгенологическое исследование, выполняемое в двух проекциях. В некоторых случаях также необходимо выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, которое позволяет подтвердить у пациента наличие кисты, а не другого новообразования или опухоли.

Нередко с дифференциальной диагностикой между опухолью и кистой возникает необходимость прибегать к ПЭТ-КТ: отсутствие накопления радиофармпрепарата при выполнении ПЭТ-КТ может говорить о доброкачественном генезе кисты и необходимо для уточнения диагноза.

В EMC можно выполнить все необходимые виды диагностических процедур в рамках одной клиники, что значительно экономит время пациента и позволяет поставить диагноз в кратчайшие сроки.

Лечение кисты легкого в EMC

Если у пациента диагностирована киста легкого, то во всех случаях показано её хирургическое удаление. Временным противопоказанием к оперативному хирургическому лечению является осложненное состояние, в первую очередь, прорыв кисты в плевральную полость. В этом случае необходимо сначала купировать воспалительный синдром и стабилизировать состояние пациента, и только потом проводить плановую операцию.

Отличительной особенностью хирургического лечения в EMC является малоинвазивный способ оперирования: при минимальной травме для пациента удается ускорить последующую реабилитацию пациента и вернуть его к физической активности в кратчайшие сроки.

Объем операции зависит от размера и локализации кисты, где различают кисты правого легкого и кисты левого легкого. Если размер кисты занимает целую долю легкого, проводится лобэктомия. В крайних случаях пациенту показана пневмоэктомия – удаления всего легкого, пораженного кистами. Всесторонняя предварительная диагностика под контролем опытных специалистов всегда позволяет спрогнозировать объем хирургического вмешательства.

Лечение кисты легкого в Москве проводится в EMC на базе многофункционального круглосуточного стационара. Обычно госпитализация занимает не более недели, а благодаря малоинвазивному способу оперирования физическая активность возвращается к пациенту уже на следующий день. Кроме того, данный способ позволяет достигнуть хорошего косметического эффекта и не допустить шрама через половину грудной клетки.

Плановые и оперативные операции по удалению кист легкого в Европейском медицинском центре проводит доктор Тарабрин Евгений - торакальный хирург, главный внештатный специалист торакальный хирург г. Москвы, к.м.н.

35-летний мужчина перенес тяжелейшую операцию, в ходе которой столичные хирурги удалили образование, занимавшее всю левую половину грудной клетки

Через четыре дня после удаления кисты размером с крупную дыню мужчина уже готовится к выписке.

— А ведь еще неделю назад, когда приехал в киевскую клинику, я задыхался, терял сознание от недостатка воздуха, — признается 35-летний Андрей из города Хмельник Винницкой области. — Первые симптомы у меня появились полтора года назад. Тогда, почувствовав боли в груди, я сразу обратился к врачу. Рентген показал, что в легком скопилось четыре (!) литра жидкости. Ее вывели из организма при помощи дренажа. Мне стало легче, но через неделю все повторилось. Я обращался к разным докторам — как в районной, так и в областной больницах, но никто не понимал, что со мной происходит. Врачи ставили, а затем снимали всевозможные диагнозы: бронхит, пневмония, туберкулез. От последнего я лечился три месяца, которые провел в тубдиспансере, принимая тяжелые токсичные препараты. Больше всего боялся заразиться от других пациентов, ведь что-то мне подсказывало: причина моего недомогания в другом.
А жидкость продолжала скапливаться в легком, и раз в неделю ее откачивали. Однажды, когда очередные обследования ничего не показали, а врачи, руководствуясь интуицией, решили поменять схему лечения, я вместе с женой отправился в Киев, в Институт фтизиатрии и пульмонологии, и уже на следующий день знал свой диагноз.

*"До сих пор не понимаю, как образование размером с крупную дыню помещалось в моей груди", — говорит Андрей

Увидев результаты компьютерной томографии, которые я привез с собой, врачи сразу заподозрили опухоль или кисту. Это подтвердилось во время видеоторакоскопии (диагностическая операция, в ходе которой врачи через три небольших прокола по сантиметру длиной при помощи видеокамеры и инструментов осматривают грудную клетку изнутри. — Авт.). Тогда же меня прооперировали. Когда пришел в себя и узнал, что кисты больше нет, подумал: я свободен, ведь больше не привязан к больницам, лекарствам, уколам. Наконец могу выйти на работу, вести полноценную жизнь. Сейчас меня беспокоит небольшая одышка, но врачи говорят, что это пройдет. Каждый день я выполняю специальные упражнения, помогающие разрабатывать легкие, и в ближайшее время, как считают специалисты, я навсегда забуду о болезни.

— За свою 22-летнюю хирургическую практику я еще не встречал настолько большой кисты — она занимала практически все пространство грудной клетки слева, — говорит заведующий отделением торакальной хирургии и инвазивных методов диагностики Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени НАМН Украины, торакальный хирург, заслуженный врач Украины доктор медицинских наук Николай Опанасенко. — На кисте, основанием которой было все средостение слева, находился диафрагмальный нерв. Его ни в коем случае нельзя было повредить, иначе мужчина остался бы инвалидом на всю жизнь, не смог бы полноценно дышать. Чтобы этого не допустить, мы постепенно освобождали нерв от стенки кисты, а затем ее удалили.

— Перед выпиской я попросил у врачей видеозапись моей операции, — продолжает Андрей. — Я хорошо видел и саму кисту, и то, как ее удаляли. До сих пор не могу поверить, что в моей груди поместилась настолько большая киста. К счастью, ее уже нет. Я очень благодарен оперирующему хирургу Николаю Опанасенко, анестезиологу Евгению Климцу и лечащему врачу Богдану Конику за их профессионализм и хорошее отношение к пациентам. Через два месяца я опять приеду в Киев на контрольное обследование.

— Результат исследования, на которое мы отправили удаленную опухоль, показал, что это врожденная патология соединительной ткани, пациент родился с этим образованием, — отмечает Николай Опанасенко. — До определенного времени киста была маленькой и не мешала мужчине, но в какой-то момент начала расти. К счастью, Андрей приехал к нам вовремя, и мы успели прооперировать его, иначе диафрагма и легкие начали бы деформироваться под давлением кисты.

— Насколько часто вам приходится удалять опухоли и кисты из легкого?

— Нередко. Несколько месяцев назад я оперировал женщину, которую, как и Андрея, больше года лечили от туберкулеза. А ведь у пациентки был рак легкого, который тем временем прогрессировал. Меня поразило, что врачи давали женщине сильнодействующие токсичные препараты даже после того, как анализ на мокроту не показал туберкулезную палочку. Ей сказали, что у нее нетипичная форма болезни. Помню и другой случай, когда после года лечения резистентной (устойчивой к лекарствам) формы туберкулеза состояние 24-летней жительницы Луганска было критическим. К нам девушка приехала с кровотечением в легком, которое с большим трудом удалось остановить. В ходе операции пришлось удалить пациентке легкое и ребро. Анализы показали, что оставшееся легкое тоже поражено болезнью. После операции мы продолжили лечить пациентку. К счастью, девушка пошла на поправку. Мы до сих пор ее наблюдаем. Я всегда говорю: если в течение трех недель состояние больного не улучшается, необходимо показаться другому специалисту, сдать дополнительные анализы, поискать информацию в интернете. Возможно, причина в другом. Считается, что больной должен ознакомиться с мнениями трех независимых друг от друга врачей.

— Какие анализы необходимо сдать, если кашель затянулся или беспокоят боли в груди, одышка?

— Рентген, общий анализ крови нужно делать раз в год, даже если ничего не беспокоит. Например, во Франции есть правило: человек, который не проходит эти обследования, лишается страховки. Если врач заподозрит что-то неладное, он может назначить компьютерную томографию с контрастным веществом, а также анализ мокроты. В непонятных случаях мы проводим пациенту видеоторакоскопию (при помощи малоинвазивного вмешательства берем часть пораженного органа на исследование). И только на основании всех этих обследований ставим диагноз.

Очень важно, чтобы пациенты не занимались самолечением, а обращались к врачам. Знаю мужчину, который два месяца лечил сильный кашель антибиотиками. Вначале ему стало лучше, но позже состояние ухудшилось, он даже начал кашлять кровью. Только тогда мужчина обратился в наш институт. Оказалось, у него запущенный двусторонний туберкулез. Сейчас ему предстоит длительное и тяжелое лечение. Обратись он вовремя, болезнь удалось бы остановить на ранней стадии.

— Обычно после удаления легкого пациентам назначают дыхательную гимнастику. В каких еще случаях нужно разрабатывать легкие и как это лучше делать?

— При любых заболеваниях органов дыхания (опухолях, астме, аллергических ринитах), а также после травм, автомобильных катастроф, длительного пребывания в коме человеку трудно глубоко дышать. Больному тяжело подняться по ступенькам, а при ходьбе и малейших физических нагрузках возникает сильная одышка. У многих эти проблемы начинаются после 40—50 лет, когда органы дыхания работают уже не так, как раньше. Чтобы этого не допустить, мы рекомендуем нашим пациентам ежедневно выполнять простые упражнения. Например, делать несколько глубоких вдохов и медленных выдохов, дышать, поочередно закрывая ноздри, поднимая руки вверх и в стороны, а также надувать воздушные шарики, пускать пузыри в воду через трубочку. Все эти упражнения развивают диафрагму. Пациенты, которые выполняют их несколько раз в день, восстанавливаются даже после тяжелейших операций. Полезными считаются плавание, прогулки по лесу, отдых на море и в горах. Например, у людей, которые систематически занимаются греблей, лыжным спортом, бегом на длинные дистанции и плаванием, самый высокий показатель жизненной емкости легких.

— С какими еще жалобами обращаются в ваш институт?

— Мы устраняем практически все врожденные и сосудистые патологии дыхательной системы, удаляем опухоли, увеличенные лимфатические узлы. Лечим больных с хроническими заболеваниями легких, туберкулезом. Принимаем пациентов со всей Украины. Полгода назад я наблюдал мужчину, у которого на фоне нервного стресса в легком образовался тромб. К нам он попал в очень тяжелом состоянии: с высокой температурой, сильными болями, затрудненным дыханием. Мы сразу же назначили ему терапевтическое лечение, которое нужно проходить в стационаре. Уже через две недели мужчине стало лучше. Теперь подобранный курс лечения он проходит дома каждые два месяца.

Не стоит также забывать и о профилактике заболеваний: вовремя обращаться к врачу, не ходить больным на работу. Если в транспорте кто-то кашляет, лучше отойти в сторонку. Например, в Японии во время эпидемии гриппа и цветения сакуры люди выходят на улицу в марлевых повязках. Также хочу напомнить, что лучшая профилактика любых заболеваний — здоровый образ жизни, а именно отказ от алкоголя, курения, регулярные физические нагрузки, пусть и не очень большие. Для крепкого здоровья человеку необходимо полноценно питаться и высыпаться, уделяя сну не меньше семи-восьми часов в сутки.

Происхождение врожденных и дизонтогенетических кист легкого связано с дефектами формирования легкого в эмбриональном периоде. Чаще всего такие внутриутробные нарушения включают агенезию альвеол, расширение терминальных бронхиол либо задержку формирования периферических бронхов. Легочные кисты являются структурным компонентом таких врожденных аномалий развития легких, как кистозная гипоплазия, врожденная долевая эмфизема, синдром Маклеода и ряд других. Среди дизонтогенетических кист легких наиболее часты дермоидные кисты и кистозные лимфангиомы, которые также нередко рассматриваются как доброкачественные опухоли легких.

Более распространены в практике торакальных хирургов приобретенные кисты легких, образующиеся в исходе заболеваний паразитарного, инфекционного и неспецифического (поствоспалительного, посттравматического) и иного генеза. К числу паразитарных и инфекционных принадлежат кисты, формирующиеся в легких при эхинококкозе, цистицеркозе, туберкулезе, сифилисе. Причинами возникновения прочих кист могут служить воспалительно-деструктивные процессы: пневмонии, абсцесс легкого, бактериальная деструкция легкого, травмы и ранения легкого, обтурация бронха и пр.

Симптомы кисты легкого зависят от конкретного заболевания. Можно выделить самые частые проявления синдрома полости в легком:

Кашель. Он возникает преимущественно при кистах, заполненных жидкостью. Кашель продуктивный, отделяется мокрота, принося больному облегчение. В случае гангрены легкого мокрота имеет неприятный запах, при туберкулезе легкого запаха нет. Выделение значительного объема гнойной мокроты указывает на абсцесс легкого, по мере его опорожнения количество мокроты уменьшается. Постепенно мокрота становится слизистой.
Кровохарканье. Оно является признаком распада легочной ткани, при котором поражаются сосуды. В мокроте появляется примесь крови в виде прожилок, сгустков, либо однородного окрашивания. Часто кровохарканье возникает при раке легкого и туберкулезе в стадии распада.
Боль в грудной клетке указывает на локализацию полости близко к грудной стенке, когда в процесс вовлекается плевра. Боль усиливается при глубоком вдохе, кашле, в положение на здоровом боку. Больные стараются лежать на пораженной стороне, так как при этом уменьшается объем движений вовлеченного в заболевание легкого.
Одышка присоединяется, когда поврежден обширный участок легкого. Одышка объясняется уменьшением объема функционирующей легочной ткани. Чаще затруднен вдох.
Повышение температуры тела, недомогание, слабость, потливость, головная боль, снижение массы тела, потеря аппетита и тошнота — встречаются при многих заболеваниях, не относящихся к дыхательной системе, однако часто имеют место и при кистах в легких.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

Лечебная тактика в отношении кист легкого, главным образом, хирургическая. Неосложненная киста легкого подлежит удалению в плановом порядке. Вместе с тем, не следует затягивать с оперативным вмешательством, поскольку возникновение осложнений может перевести статус операции в разряд экстренных, что может негативно сказаться на прогнозе и выживаемости. Чаще всего при неосложненных вариантах заболевания производится изолированное удалении кисты или экономная резекция легкого. Операция осуществляется как посредством торакотомии, так и с применением видеоторакоскопии. При распространенных процессах (поликистозе, вторичных необратимых изменениях паренхимы) может выполняться лобэктомия или пневмонэктомия.

При кистах легких, осложненных нагноением, проводится предоперационная медикаментозная подготовка, а оперативное вмешательство выполняется после купирования обострения. В случае развития пио- или пневмоторакса осуществляется экстренное дренирование плевральной полости с последующей местной и системной антибиотикотерапией. Неотложная помощь при напряженной кисте легкого, осложненной дыхательной недостаточностью, заключается в срочном выполнении пункции и трансторакального дренирования кисты под УЗИ-контролем. Во всех этих случаях хирургическое вмешательство осуществляется вторым этапом и носит более радикальный характер.

Прогноз при плановом лечении неосложненной кисты легкого благоприятный; отдаленные послеоперационные результаты хорошие. В случае осложненного течения исход зависит от сроков и полноты оказания первичной помощи. В остром периоде гибель больных может наступить от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, массивного кровотечения; послеоперационная летальность достигает 5%. В остальных случаях возможна инвалидизация вследствие стойких вторичных изменений в легких (бронхоэктазов, распространенного пневмофиброза, хронизации гнойных процессов). Таким больным требуется пожизненное диспансерное наблюдение пульмонолога. Профилактика приобретенных кист легкого заключается в предупреждении травм, специфических и неспецифических болезней легких.

Диагностика заболевания

Рентгенологически воздушные кисты выявляются в виде четко очерченных одиночных или множественных просветлений на неизмененном легочном поле или на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка. При наслаивании полостей друг на друга пораженный участок легкого приобретает ячеистый вид.

При бронхографии кисты легких контрастируются относительно редко. Помимо появления воспалительных изменений, течение легочных кист может осложниться напряжением, а также прорывом в плевральную полость с образованием пневмо- или пиопневмоторакса. Напряженная киста возникает обычно на фоне пневмонии или ОРВИ при образовании клапанного механизма в результате эндобронхита, ведущего к стенозу приводящего бронха. Это осложнение приводит к угрожающей дыхательной недостаточности.

Дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулезом в случаях с затяжным течением пневмонии в зоне кисты.

Болезней легких очень много. И далеко не все знают, какие именно патологии могут фатально разрушить легочную ткань и стать причиной инвалидизации человека или даже привести к летальному исходу. При этом нередко своевременное лечение многих из них вполне способно минимизировать риск развития осложнений. Главное — понимать, какие именно болезни легких как протекают и к каким последствиям могут привести.

Приступы бронхита

Одно из довольно частых заболеваний, которое нередко многими недооценивается, бронхит. Оно представляет собой патологию, когда развивается воспаление бронхов — элементов бронхиального дерева. Достаточно вируса или бактерии, чтобы серьезно ухудшить свое состояние здоровье. Непролеченные инфекции горла, запущенный насморк, игнорирование ОРВИ легко могут дать тяжелейшее воспаление в легких. Кроме того, бронхит нередко развивается на фоне вдыхания большого количества пыли или дыма. Особую опасность такая патология представляет для курильщиков, людей с ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями сердца и легких, пожилых и для детей младшего возраста.

Симптоматика бронхита достаточно характерна. При нем у человека появляются:

Чувство першения в горле
Кашель, начинающийся как сухой и переходящий во влажный с отхождением мокроты
Повышение температуры

Не стоит недооценивать патологию, т.к. при отсутствии должного лечения она легко может приводить к пневмонии или хроническим проявлениям болезни. Лечат бронхит обычно с помощью симптоматической терапии, которая снимает воспаление и жар, а также отхаркивающих средств, способствующих более продуктивному отхождению мокроты. В качестве дополнительной рекомендации больным предлагают обильное питье. Если патология вызвана бактериями, больным выписывают антибиотики, при вирусном возбудителе — противовирусные препараты.

Хроническая эмфизема

Хронический бронхит как системное нарушение работы легких приводит к появлению такой патологии, как эмфизема легких. Заболевание представляет собой нарушение процессов дыхания и газообмена в легких.

Распознать эмфизему можно по таким признакам, как:

Затруднение дыхания, а в некоторых случаях и полная его невозможность
Посинение кожи
Наличие одышки

Патология отличается медленным развитием, когда на начальных этапах она практически незаметна. Так, например, та же одышка сначала появляется только после физической активности, но после начинает отмечаться постоянно, даже когда человек находится в покое. Такая патология обычно приводит к инвалидности. А значит, следует как можно скорее начать лечение, чтобы минимизировать риски развития осложнений. Стандартная терапия предполагает использование антибиотиков, препаратов, которые расширяют бронхи и имеют отхаркивающее воздействие. Также в числе рекомендаций нередко можно обнаружить проведение дыхательной гимнастики и использование терапии кислородом.

Палочка Коха

Одно из довольно распространенных сегодня заболеваний — туберкулез. Его причиной становится попадание специфического микроорганизма — палочки Коха — в легкие вместе с вдыхаемым воздухом при общении с носителем патологии. Туберкулез обычно делят на 2 вида: открытой и закрытой формы. Причем вторая наиболее распространена и указывает на то, что человек является носителем патологии, но при этом не передает ее окружающим. Заразиться можно только от больного с открытой формой. Опасность туберкулеза в его замедленном течении — первое время (а это может быть несколько месяцев) он никак себя не проявляет, но при этом уже ведет свою разрушительную деятельность в организме человека. Позже, по мере развития патологии, человек может почувствовать такие симптомы, как:

Общая слабость
Повышение показателей на градуснике
Снижение веса (беспричинное)
Кашель
Отхаркивание мокроты с кровью

Залогом успешного лечения патологии врачи называют вовремя начатую терапию и прием сразу нескольких противотуберкулезных препаратов. Выписывать их, естественно, должен только врач. Лечение туберкулеза проводится в условиях стационара.

Постоянное воспаление

Про то, что пневмония может быть смертельно опасной, знают многие. Однако все равно находятся те люди, которые умудряются довести свое состояние до хронического. При развитии хронического течения пневмонии у человека постоянно будет присутствовать воспалительный компонент. Также он регулярно будет сталкиваться с бронхитами, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и иными патологиями. Причем каждое обострение хронической пневмонии будет приводить к появлению новых очагов воспаления в ткани и увеличению площади склеротических изменений.

В числе симптомов такой патологии называют:

Кашель с отделяющейся мокротой слизисто-гнойного характера
Наличие хрипов в легких
Повышение температуры тела в периоды обострений
Развитие болей в груди
Дыхательную недостаточность

Патология может осложниться легочно-сердечной недостаточностью, развитием абсцессов и гангрен тканей легкого.

Генетическое наследие

Сегодня все чаще можно услышать и такое название легочной патологии, как муковисцидоз. Он является тяжелым наследственным заболеванием, характеризующимся поражением тканей и сбоем в работе дыхательной системы. Причиной такой проблемы становится генетическое изменение в 7 хромосоме — здесь расположен ген, ответственный за синтез белка. Из-за сбоев в его работе в клетке начинают накапливаться ионы хлора, притягивающие ионы натрия. Все это становится причиной накапливания воды внутри клетки, собирающейся из межклеточного пространства. А дальше в дело вступают эндокринные железы, которые вырабатывают секрет — слезы, слизь, пот — с измененными свойствами. Все это приводит к нарушениям в жизнедеятельности организма в целом. Жидкость не выводится, накапливается и становится причиной усыхания тканей, развития кист, склеротических изменений, фиброзов и т.д. Нередки и гнойные воспаления.

Также нарушается отхождение мокроты и проходимость мелких бронхов. Их железы наполняются слизью и гноем, увеличиваются, вследствие чего начинаются проблемы с дыханием. Нередко к такому застою присоединяется и бактериальная инфекция.

Распознать муковисцидоз можно по:

Выделению вязкой мокроты при кашле
Частых обострениях легочных патологий
Обезвоживанию
Повышенному аппетиту при недостаточном весе и развитии
Утолщению пальцев на руках и т.д.

Данное заболевание смертельно опасно и неизлечимо. Но все же для поддержания жизни человека используют определенную терапию, которая позволяет ему чувствовать себя удовлетворительно. Врачи обычно предлагают муколитики, длительные курсы антибиотиков, ингаляции, дыхательную гимнастику, дренаж легких и многое другое.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis , M. bovis и M. africanum . Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации) ;

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

2) ЛС второго ряда (альтернативные) — этионамид (Eto), капреомицин (Cm), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), канамицин (Кm), амикацин, фторхинолоны, рифабутин, рифапентин, линезолид, клофазимин и др.

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).

Читайте также: