Канцероматоз легких и диссеминированный туберкулез
Случай легочной диссеминации с распадом.
Гродненская областная клиническая больница.
Мужчина 58 лет поступил для рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с диагнозом: округлый туберкулезный инфильтрат с распадом в С6 слева, БК "-". На момент исследования проходил противотуберкулезное лечение. Общее самочувствие удовлетворительное, каких-либо жалоб не предъявляет. По данным лабораторного обследования существенных отклонений также не выявлено. Из анамнеза установлено, что болеет туберкулезом легких более 25 лет, неоднократно лечился, последний раз 4 года назад по поводу очагового туберкулеза в С1, С2 справа. На серии рентгенограмм органов грудной клетки начиная с того времени определяются посттуберкулезные изменения на верхушках и постепенно увеличивающееся, округлое, среднеинтенсивное образование в С6 слева с неправильной формы просветлением в центре.
При РКТ в С6 слева выявляется образование размерами 4,6х3,4 см, неправильноовальной формы, с четким наружным контуром. Расположено субплеврально, но связь с плеврой отсутствует, последняя без реактивных изменений. Связи либо дорожки к корню также нет. В центре образования неправильной формы большая воздушная полость с неровной стенкой. По верхним и средним легочным полям определялось несколько дополнительных очагов от точечных до 3 мм в диаметре (Рис. 1). Указанная картина делала маловероятным диагноз инфильтративного туберкулеза (полное отсутствие признаков инфильтрации) и выводила на первый план синдром периферического очагового образования в левом легком. Дано заключение: туберкулома С6 слева (?); для исключения периферического рака с канцероматозом рекомендуется биопсия образования в С6 слева либо РКТ-контроль через 1-2 месяца. Диагноз туберкуломы не вызывал большого доверия, поскольку последние редко бывают более 3 см в диаметре.
| Рис. 1. На РКТ-грамме органов грудной клетки определяется периферическое полостное образование в С6 слева, а также единичные дополнительные микроочаги в обеих легких. |
Тем не менее, от дальнейшего обследования больной отказался, что легко объяснить его хорошим самочувствием. Для повторной РКТ поступил только через 7 месяцев. За месяц до этого у него развился спонтанный пневмоторакс справа. Больной жаловался на потливость, редкий кашель с легко отделяемой мокротой, одышку при ходьбе. Температуры не было, показатели красной и белой крови в норме: эритроциты 3,9х109/л, Нв 132 г/л, лейкоциты 5,3х109/л, эозинофилы 2%, СОЭ 8-10 мм/ч и лишь в одном анализе крови оказалась повышенной до 21 мм/ч. При ФБС определялись явления хронического бронхита. На обзорной рентгенограмме в С6 слева неправильноокруглое образование с просветлением в центре, по всем легочным полям множество шаровидных очагов в виде тонкостенных полостных образований, пневмоторакс справа (Рис. 2а). Заключение: диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. При РКТ отмечается значительная отрицательная динамика. Образование в С6 слева увеличилось до 6,8х3,8 см. Содержит неправильной формы больших размеров воздушную полость, из-за чего характеризуется как полостное со стенкой неравномерной толщины от 0,3 до 1,3 см. Преимущественно по верхним и средним легочным полям густо расположенные кольцевидные очаги 0,5 - 1,3 см в диаметре, не содержащие обызвествлений либо жидкости. Окружающая легочная ткань не инфильтрирована. Стенки бронхов не утолщены. Увеличенных лимфатических узлов в средостении и костно-деструктивных изменений не выявлено. Правое легкое коллабировано на 1/2 (Рис. 2б). Заключение: гематогенная легочная диссеминация; дифференцировать между паразитарным заболеванием (альвеококкоз), туберкулезным и метастатическим поражением. Рекомендовалось выполнить УЗИ печени, перевод в торакальное отделение для ликвидации пневмоторакса и морфологической верификации диагноза.
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (а) Рентгенограмма грудной клетки. Диссеминация в обоих легких. Пневмоторакс справа. |
| Рис. 2. Через 7 месяцев после первого РКТ-исследования. (б) КТ органов грудной клетки. Увеличение образования в С6 слева, множество полостных шаровидных очагов по всем легочным полям, пневмоторакс справа. Без увеличения лимфатических улов в средостении. |
Дальнейшее обследование не выявило каких-либо изменений в печени, что снимало возможность альвеококкоза легких и сужало дифференциально-диагностический ряд до двух заболеваний. Точку в дальнейшей дифференциации поставила видеоторакоскопия с биопсией одного из субплеврально расположенных очагов, при которой обнаружены клетки плоскоклеточного рака. Таким образом окончательный диагноз выглядел следующим образом: первично-полостная форма периферического рака С6 слева (плоскоклеточный) с первично-полосными гематогенными метастазами в оба легких (карциноматоз легких). Данный случай вызвал значительные дифференнциально-диагностические трудности в клинической и рентгенологической диагностике и ярко демонстрирует как переоценка анамнеза и клинических проявлений мешают правильной диагностике. Длительный туберкулезный стаж, хорошее общее самочувствие больного вплоть до развития спонтанного пневмоторакса, отсутствие анемии, лейкоцитоза ввели в заблуждение клиницистов, делая туберкулез основным диагнозом на первом этапе обследования больного. Ретроспективно становится очевидным, что выявленные еще тогда при рентгеновской компьютерной томографии единичные микроочаги в обеих легких действительно были первыми проявлениями канцероматоза.
На втором этапе диагноз туберкулеза вызывал уже значительно меньше доверия хотя бы потому, что при наличии множества полостных (распавшихся) образований в легких ни в одном анализе мокроты не получены бактерии туберкулеза. В то же время против распадающегося рака также было отсутствие в мокроте атипичных клеток, воспалительных явлений и увеличения лимфатических узлов в средостении. Опять же ретроспективно это можно отнести на счет подавленности иммунитета многолетним противотуберкулезным лечением (еще один пример тандема туберкулез - рак).
Дифференциальная диагностика диффузных интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) является одной из наиболее сложных задач для лучевой диагностики. По мнению большинства исследователей, дифференциальная диагностика ИЗЛ базируется на мультидисциплинарном подходе [1, 2]. В последние годы компьютерная томография заняла ведущее место среди методов медицинской визуализации в дифференциальной диагностике диффузных ИЗЛ. Особое место занимает компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), которая позволяет с высокой степенью достоверности выявлять различные рентгеноморфологические изменения легочной ткани [3, 4]. Тем не менее, несмотря на широкое применение метода КТВР, в выявлении и дифференциальной диагностике ИЗЛ все еще остаются трудности и диагностические ошибки. В настоящее время отсутствуют итоговые работы по определению сравнительной эффективности лучевых методов диагностики, позволяющих максимально приблизиться к гистологическому исследованию.
Целью настоящего исследования явилось изучение сравнительной эффективности лучевых методов диагностики в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких.
Материалы и методы исследования
Нами обследован 401 пациент с ИЗЛ, в том числе мужчин 283 (70,4 %), женщин 118 (29,6 %). Возраст больных колебался от 15 до 82 лет. Распределение больных основной группы в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.
Расчет чувствительности, специфичности и достоверности результатов проводился методами вариационной статистики с использованием критерия достоверности различий Стъюдента. Среднестатистические данные представлены в виде M ± m.
Гендерно-возрастная характеристика пациентов с интерстициальными заболеваниями легких
Распределение больных по нозологическим формам явилось таковым: экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) – 33 (8,2 %), идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – 103 (25,6 %), гематогенные метастазы – 71 (17,7 %), лимфогенный канцероматоз 32 (8,0 %), милиарный и диссеминированный туберкулез легких – 73 человек (18,3 %), саркоидоз легких – 28 (7,0 %), пневмокониозы 19 (4,8 %), гистиоцитоз Х – 15 (3,7 %). У 27 больных (6,7 %) окончательный диагноз не был установлен.
Результаты исследования
и их обсуждение
Наиболее распространенным методом диагностики для выявления патологии легких является рентгенография. Несмотря на всеобщую доступность и распространенность метода, точное определение нозологической формы ИЗЛ оказалось возможным только у 116 пациентов из 401, что составило всего лишь 28,9 %. У остальных пациентов потребовалось проведение дополнительных методов исследования.
Процент достоверных диагнозов при выполнении стандартной малодозной компьютерной томографии грудной клетки (толщина среза 10 мм) был в 2 раза выше, чем при обзорной рентгенографии. Морфологически верифицированный диагноз был правильно установлен в наших исследованиях у 226 пациентов, что составило 56,4 %.
Доля достоверных диагнозов при компьютерной томографии высокого разрешения, подтвержденных клинически и морфологически, значительно повышается (исследование выполняется толщиной аксиального среза 1–2 мм). Благодаря использованию этого метода у 314 пациентов был выставлен правильный диагноз, что составило 78,1 %.
При использовании оригинальной методики КТГ появилась возможность еще больше повысить диагностические возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике ИЗЛ. Диагностическая ценность метода КТГ приближается почти к 90 %. С применением данной методики точный диагноз выставлен у 174 из 199 пациентов, что составило 87,4 %. В сравнении с предыдущими методами исследования, как показано в табл. 2, отмечается значительное повышение диагностической ценности метода по результативности, максимально приближенной к гистологическому исследованию. В то же время остается небольшой процент, больных у которых даже при использовании данного метода не удается определить нозологическую форму процесса в легких. Это вполне допустимо, учитывая многообразие нозологических форм, включенных в понятие интерстициальные заболевания легких, не вошедших в наше исследование.
Диагностические возможности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких
Количество обследованных больных
Количество диагнозов, подтвержденных клинически и морфологически
КТ высокого разрешения
При анализе возможностей лучевых методов в дифференциальной диагностике изучаемых нозологических форм диссеминированных процессов легких в наших исследованиях наименее информативным оказалась обзорная рентгенография грудной клетки (табл. 3).
Диагностические возможности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких
Количество подтвержденных диагнозов в %
Диссеминированный туберкулез легких
При идиопатическом легочном фиброзе верифицированный морфологически диагноз был выставлен только у 18,4 % пациентов. Следовательно, для дифференциальной диагностики стандартная рентгенография легких является малоинформативной. Несколько выше в сравнении с диагностикой идиопатического легочного фиброза оказалась информативность обзорной рентгенографии при лимфогенном канцероматозе легких, составившая 21,8 %. Наибольшее количество правильных диагнозов при использовании стандартной рентгенографии легких отмечено у больных с диссеминированным туберкулезом легких – 24,7 %.
Стандартная малодозная КТ примерно в два раза увеличивает процент достоверных диагнозов и составляет 56,3 % для идиопатического легочного фиброза, 45,2 % – при диссеминированном туберкулезе легких и 40,6 % – в случае лимфогенного канцероматоза легких. Применение КТ высокого разрешения в среднем по всем нозологическим формам еще на 20 % увеличивает информативность и составляет для идиопатического легочного фиброза 75,7 %, диссеминированного туберкулеза легких – 72,6 % и для лимфогенного канцероматоза легких – 59,3 %.
Вместе с тем использование разработанного нами метода КТГ в среднем на 15 % увеличивает процент подтвержденных морфологически диагнозов в сравнении КТ высокого разрешения. Максимальное разрешение метода отмечено при идиопатическом легочном фиброзе и составило в наших исследованиях 89,3 %. При диссеминированном туберкулезе легких этот показатель был равен 86,4 % и при лимфогенном канцероматозе легких – 73,3 %. В то же время при идиопатическом легочном фиброзе диагностическая ценность обзорной рентгенографии легких крайне мала – менее 20 % достоверных результатов. Использование стандартной КТ в 3 раза повышает диагностическую ценность метода, процент правильно установленных диагнозов по его результатам составил 56,3 %. Применение КТВР и КТГ еще на 19 % (до 75,7 %) и на 14 % (до 89,3 %) соответственно увеличивают количество диагнозов, подтвержденных и клинически, и морфологически.
При определении нозологической формы туберкулеза легких самые низкие диагностические возможности (менее 50 % достоверных диагнозов) показали обзорная рентгенография и стандартная малодозная компьютерная томография – 24,7 и 45,2 % соответственно. Только использование КТ высокого разрешения и КТГ позволило более чем в 70 % случаев выставить точный диагноз – в 72,6 и 86,4 % случаев соответственно.
Наибольшие сложности в диагностике изучаемых нами заболеваний представляет лимфогенный канцероматоз легких. Использование всего арсенала рентгенологических методов почти в 30 % не позволяет поставить точный диагноз. Наименее точными в плане диагностики оказались стандартная рентгенография легких и стандартная КТ – 21,8 % и 40,6 % правильных диагнозов. Использованная КТ высокого разрешения и КТГ улучшают диагностику данного заболевания, но при этом процент диагнозов, подтвержденных клинически и морфологически, остается самым низким из изученных нами заболеваний – 59,3 % для КТ высокого разрешения и 73,3 % для КТ-гистологии.
Таким образом, в сравнении со стандартной рентгенографией, стандартной компьютерной томографией и компьютерной томографией высокого разрешения метод КТ-гистологии повышает диагностические возможности лучевых методов в дифференцировании интерстициальных заболеваний легких.
Рецензенты:
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сивокозов И. В., Шмелев Е. И., Ловачева О. В.
Диссеминированные поражения легких до сих пор остаются сложной диагностической проблемой. Современные эндоскопические методы малоинвазивной диагностики позволяют верифицировать диагноз более чем у 3/4 пациентов. Вместе с тем частота диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза без выполнения биопсии остается высокой. Причиной возникновения ошибок является как объективная сложность проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и недостаточное обследование пациентов, несвоевременное или недостаточное применение компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом биопсий.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сивокозов И. В., Шмелев Е. И., Ловачева О. В.
Difficulties in the differential diagnosis of disseminated processes in the lungs
Disseminated lung diseases are still a difficult diagnostic problem. Modern endoscopic techniques for minimally invasive diagnostics allow to verify the diagnosis in more than 3/4 of patients. However, the incidence of diagnostic errors at initial evaluation without biopsy remains high. The reasons for errors are the actual complexity of differential diagnosis of disseminated processes, failure to properly examine the patients, late or insufficient use of high-resolution computed tomography and bronchoscopy with releveant biopsies.
И.В. СИВОКОЗОВ1' 2, Е.И. ШМЕЛЕВ1, д.м.н., профессор, О.В. ЛОВАЧЕВА2, д.м.н., профессор
1 Отдел пульмонологии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
2 Отделение эндоскопии Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ
Диссеминированные поражения легких до сих пор остаются сложной диагностической проблемой. Современные эндоскопические методы малоинвазивной диагностики позволяют верифицировать диагноз более чем у 3/4 пациентов. Вместе с тем частота диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза без выполнения биопсии остается высокой. Причиной возникновения ошибок является как объективная сложность проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и недостаточное обследование пациентов, несвоевременное или недостаточное применение компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического
исследования с комплексом биопсий.
Ключевые слова: интерстициальные заболевания легких, рак легкого, редкие болезни легких, бронхоскопия, трансбронхиальная биопсия легкого, бронхоальвеолярный лаваж
Диссеминированные заболевания легких представляют собой серьезную во многих отношениях проблему клинической пульмонологии. Стертость, неспецифичность клинических проявлений, отсутствие четких патогномоничных симптомов, совершенно недостаточная информативность классического рентгенологического исследования - вот лишь малая часть проблем, встающих перед врачом-клиницистом при проведении дифференциальной диагностики среди этой группы болезней [1]. Как правило, единственным способом однозначно верифицировать диагноз является биопсия легкого и/или лимфатических узлов средостения, выполняемая хирургически либо эндоскопически [2, 3]. В настоящее время золотым стандартом диагностики легочных диссеминаций является эндоскопическая трансбронхиальная биопсия легкого (ТББЛ) в сочетании с брон-хоальвеолярным лаважом (БАЛ), выполняемая под местной/ общей анестезией при фибробронхоскопии [4, 5].
Оценить эффективность и значение бронхобиопсий в дифференциальной диагностике диссеминированных процессов в легких.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование последовательно включены 256 пациентов с диссеминированными процессами в легких, которым в рамках диагностического поиска выполнялось бронхологи-
ческое исследование с выполнением БАЛ и ТББЛ. Перед выполнением бронхологического исследования всем пациентам выполняли компьютерную томографию легких высокого разрешения без внутривенного контрастирования с реконструкцией срезов толщиной 5 и 1 мм. В случае, если по результатам бронхобиопсий окончательный диагноз не был установлен, пациентам выполнялась хирургическая верификация диагноза путем открытой или торакоскопической биопсии легкого.
■ В настоящее время золотым стандартом диагностики легочных диссеминаций
является эндоскопическая трансбронхиальная биопсия легкого в сочетании с бронхоальвеолярным лаважом, выполняемая под местной/общей анестезией при фибробронхоскопии
Для каждого из пациентов анализировались следующие параметры: пол, возраст, срок течения болезни в неделях от момента появления первых симптомов/рентгенологических изменений. При оценке информативности гистологического и цитологического исследования микробиоптатов и их мазков-отпечатков оценивалось число забранных биоптатов, диагностическая информативность материала. Для определения безопасности биопсий оценивалась частота развития клинически значимых кровотечений и пневмотораксов после выполнения биопсии легкого. Все полученные в ходе исследования данные вносились в электронную индивидуальную регистрационную карту. Статистический анализ данных проводился в среде MS Excel, а также программного пакета Statistica с использованием инструментов описательной статистики, непараметрических методов сравнения при малом объеме анализируемой выборки.
В исследование включено 256 пациентов с различными диссеминированными процессами в легких, из них 115 женщин. Средний возраст пациентов составил 42,4 ± 1,12 года. Длительность заболевания от момента выявления до верификации в среднем составила 64,9 ± 7,8 нед.
В рамках исследования не было отмечено развития клинически значимых осложнений после выполнения эндоскопической биопсии легкого. В целом по результатам бронхо-логического исследования диагноз был верифицирован у 77,3% пациентов. Подробные данные по эффективности бронхобиопсий приведены в таблице 1.
Таблица 1. Диагностическая информативность бронхобиопсий у пациентов с диссеминированными процессами в легких
Окончательный диагноз Число пациентов Верификация по данным бронхобиопсий
Саркоидоз органов дыхания 129 107 (82,9)
Экзогенный аллергический альвеолит 79 55 (69)
Диссеминированный туберкулез легких 31 20 (64,5)
Канцероматоз 13 12 (92,3)
Альвеолярный протеиноз 2 2 (100)
Гранулематоз Вегенера 1 1 (100)
*Аллергический бронхолегочный аспергиллез.
Был проведен поиск факторов, ассоциированных с эффективностью биопсий при диссеминированных процессах в легких. Эффективность биопсий прямо коррелировала с числом биоптатов (г = 0,41) и обратно коррелировала с индексом курения (г = -0,32) и длительностью заболевания (г = -0,27) (за исключением группы пациентов с канцерома-тозом). При этом следует отметить, что максимальная диагностическая информативность бронхобиопсий отмечалась при числе биоптатов, равном трем, и при дальнейшем увеличении биоптатов повышения ее не наблюдалось.
При анализе структуры первичной диагностики было выявлено значительное число диагностических ошибок. В целом частота ошибок при постановке первоначального диагноза достигала 38%. Среди 129 пациентов с саркоидозом органов дыхания 12 пациентов первоначально получали терапию по поводу туберкулеза на срок от 3 до 60 нед., еще 7 -антибиотикотерапию по поводу предполагаемой неспецифической инфекции на срок от 1 до 2 нед., по поводу экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) наблюдались 4 пациента. Диагностические ошибки имели 17,8% пациентов с саркоидозом, запоздание в диагностике было максимальным при изначально неверном диагнозе туберкулеза (46,57 ± 3,32 нед.). Среди пациентов с ЭАА частота диагностических ошибок достигла 50,63%. Из них 14 пациентов получали антибио-
тикотерапию по поводу пневмонии, 10 - противотуберкулезную терапию на срок от 6 до 56 нед., а еще 4 ее не получали, 8 пациентов наблюдались с диагнозом саркоидоза (без терапии), 8 пациентам был ошибочно установлен диагноз фибро-зирующего альвеолита (терапия системными кортикостеро-идами). При этом наиболее поздней верификация диагноза была при изначально неверном диагнозе саркоидоза (104,44 ± 23,94 нед.) и фиброзирующего альвеолита (157,5 ± 60,62 нед.). В группе пациентов с диссеминирован-ным туберкулезом легких частота ошибок была сопоставимой и достигала 58%, в большинстве случаев первоначально пациентам устанавливался диагноз внебольничной пневмонии. У пациентов с канцероматозом частота диагностических ошибок достигала 92%. Так, верный диагноз был заподозрен лишь у 1 из 12 пациентов в этой группе, в подавляющем большинстве случаев первоначально устанавливался диагноз саркои-доза (4 случая) либо пневмонии (3 случая), при этом запаздывание в диагностике было куда меньшим по сравнению с иными нозологиями и колебалось от 2 нед. до 3 мес. В группе же пациентов с редкими болезнями легких - альвеолярным протеинозом, гранулематозом Вегенера и микозами легких -первоначально правильный диагноз не был установлен вовсе. Суммарно сведения о частоте диагностических ошибок в анализируемой популяции приведены в таблице 2.
Таблица 2. Частота диагностических ошибок у пациентов с диссеминированными процессами в легких
Окончательный диагноз Число пациентов Неверный первоначальный диагноз
Саркоидоз органов дыхания 129 23 (17,8)
Экзогенный аллергический альвеолит 79 40 (50,6)
Диссеминированный туберкулез легких 31 18 (58)
Канцероматоз 13 12 (92,3)
Альвеолярный протеиноз 2 2 (100)
Гранулематоз Вегенера 1 1 (100)
*Аллергический бронхолегочный аспергиллез.
Анализируемая популяция обладала достаточно типичным для диссеминаций распределением нозологий. Полученные в ходе исследования данные еще раз говорят о сложности проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах в легких и высокой частоте диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза.
Диагностическая информативность бронхоскопии с комплексом биопсий оказалась весьма высокой - более 3/4 случаев диссеминаций были верифицированы с помощью мало-инвазивной диагностики, и лишь небольшая часть пациентов была направлена на хирургическую верификацию. К сожале-
Рисунок 1. Компьютерная томограмма пациента
A. Срез компьютерной томограммы пациента, средостенное окно. Отмечается аденопатия внутригрудных лимфоузлов бифуркационной и бронхопульмональной групп
нию, такой опыт не является широко распространенным - до сих пор во многих стационарах диагностический алгоритм при диссеминированных поражениях легких основан чаще всего на хирургических методах, несмотря на явное преимущество малоинвазивной диагностики как в клиническом, так и в экономическом плане [6]. При этом особо стоит отметить тот факт, что при редких болезнях легких, а также неопластических диссеминациях эндоскопическая диагностика оказалась крайне эффективной, и практически полностью исключила потребность в диагностических операциях.
■ До сих пор во многих стационарах диагностический алгоритм при диссеминированных поражениях легких
основан чаще всего на хирургических методах, несмотря на явное преимущество
малоинвазивной диагностики как в клиническом, так и в экономическом плане
Закономерным можно считать тот факт, что большее число биоптатов позволяло чаще получать диагностически информативный материал. Вместе с тем оптимальным при биопсии легкого в нашем исследовании стало трехкратное получение приемлемых для гистологического исследования образцов, а дальнейшее увеличение их числа не приводило к достоверному нарастанию диагностической эффективности. Также вполне логичным стало снижение информативности биопсий при большей длительности болезни и, как следствие, хронизации патологического процесса, за исключением неопластических заболеваний.
Особо стоит отметить высокую частоту диагностических ошибок - почти 40% для анализируемой популяции. При этом в разных группах пациентов частота ошибочной постановки первоначального диагноза колебалась от 18% для сар-коидоза до 90-100% при неопластических и редких болезнях легких. Причина возникновения ошибок, на наш взгляд, кро-
ется как в объективной сложности проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и в недостаточном обследовании пациентов, несвоевременном и, как правило, недостаточном применении компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом бронхобиопсий.
Показательным можно считать случай легочной диссеми-нации, приведенный ниже.
Мужчина в возрасте 43 лет. Жалоб не предъявляет. При рентгенографии органов грудной клетки в рамках диспансеризации выявлена крупнофокусная диссеминация с соче-
Рисунок 2. Эндофото при видеобронхоскопии, область бифуркации трахеи. Ясно различима расширенная сосудистая сеть слизистой бронхов как следствие аденопатии средостения
■ Частота диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза без выполнения биопсии остается высокой и колеблется от 18% при саркоидозе органов дыхания до 50% и более при диссеминированном туберкулезе легких, экзогенном аллергическом альвеолите, неопластических процессах и редких болезнях легких
отрицательны. На основании данных компьютерной томографии, результатов бронхобиопсий пациенту верифицирован диагноз саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов и легких. Развернута терапия кортикостероидами (преднизолон 20 мг/сут), выполнен курс экстракорпоральных методов лечения, достигнута выраженная положительная рентгенологическая динамика.
Ретроспективно анализируя данный случай, становится ясной цена ошибки при обследовании и ведении пациента -неполноценное обследование пациента привело к постановке ложного диагноза, а следовательно, и к неправильному лечению. Запоздалая диагностика, изначально неверный характер терапии, в свою очередь, привели к хронизации процесса и необходимости назначить кортикостероиды в
Рисунок 3. Эпителиоидно-клеточная гранулема без казеоза в центре в материале трансбронхиальной биопсии легкого, характерная для саркоидоза
связи с вероятностью неэффективности негормональных методов лечения.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что диссеминированные поражения легких являются сложной проблемой в диагностическом аспекте. Современные эндоскопические методы малоинвазивной диагностики позволяют эффективно, безопасно и быстро поставить правильный диагноз, а значит, обеспечить адекватную и своевременную терапию. Вместе с тем частота диагностических ошибок при постановке первоначального диагноза без выполнения биопсии остается высокой и колеблется от 18% при саркоидозе органов дыхания до 50% и более при диссе-минированном туберкулезе легких, экзогенном аллергическом альвеолите, неопластических процессах и редких болезнях легких.
Причиной возникновения ошибок является как объективная сложность проведения дифференциальной диагностики при диссеминированных процессах, так и недостаточное обследование пациентов, несвоевременное или недостаточное применение компьютерной томографии высокого разрешения и бронхологического исследования с комплексом биопсий. [ХЛ
1. Диссеминированные заболевания легких / под ред. проф. М.М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 470 с.
2. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика диссеминированных заболеваний легких неопухолевой природы // Рус. мед. журн. Т. 9. №21. C. 919-922.
3. Степанян И.Э. Принцип лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких // Пульмонология. №4. C. 11-17.
4. ERS/ATS statement on interventional pulmonology // Eur. Respir. J. 2002. №19. P. 356-373.
5. Statement on Sarcoidosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160. P. 736-755.
6. Диагностика и лечение пациентов с саркоидозом в многопрофильном военном стационаре / С.А. Чернов [и др.] // Воен.-мед. журн. 2012. Т. 333. №9. С. 35-40.
Читайте также:
