Перечислите косвенные диагностические критерии туберкулеза

Мотивация.

Установление диагноза туберкулез — последовательный процесс, требующий от медицинского работника способности комплексно оценить анатомические, клинические (субъективные и объективные) данные, лабораторные показатели и результаты специальных исследований. Для диагностики туберкулеза важно выявить неспецифические признаки воспаления, учесть их значимость и, применяя методы специфической диагностики, подтвердить туберкулезную этиологию заболевания. Медицинской сестре отводится важная роль в подготовке пациентов к основным и дополнительным методам обследования.

Диагностические критерии туберкулеза легких.

- Указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным.

- Перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит).

- Клинические признаки: длительный продуктивный кашель (свыше 3-х и более недель), кровохарканье, длительная субфе-брильная температура (более 3-х недель), необъяснимые боли в грудной клетки (свыше 3-х недель), потеря аппетита.

- При рентгенологическом исследовании: картина полости распада и каверны.

- При исследовании патологического материала (мокрота, слизь из гортани, промывные воды трахеи, бронхов) — обнаружение микобактерий туберкулеза.

- Гистологическое исследование биопсийного материала — определение измененных, специфичных для туберкулеза тканей.

- Получение положительных результатов туберкулинопрово-кационного теста.

Обнаружение МБТ бактериологическим методом в исследуемом материале и выявление характерных для туберкулеза морфологических изменений в органах и тканях при гистологическом исследовании следует отнести к достоверным диагностическим критериям туберкулеза.

Относительно достоверными критериями считаются констатация положительной динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких (др. органах), выявляемых с помощью инструментальных методов обследования под влиянием противотуберкулезной тест-терапии.

В общем анализе крови при туберкулезе возможно увеличение СОЭ, часто при нормальном количестве лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При прогрессировании болезни — лимфоцитоз, лимфопения, лейкопения, эозинофилия. При биохимическом исследовании крови у больных отмечают повышенный уровень глобулинов, сиаловой кислоты, гипоальбу-минемию, появление С-реактивного белка.

Важным диагностическим и эпидемиологическим критерием является выявление микобактерий туберкулеза в исследуемом материале, что осуществляется с помощью лабораторных методов. В обязанности медицинской сестры входит инструктаж и подготовка пациента к сбору анализов по определенным правилам.

Основными методами обследования являются опрос пациента(анализ жалоб, тщательно собранный анамнез), осмотр больногои проведение физикальных методов исследования(пальпация, перкуссия, аускультация).

Клинико-диагностический минимум:

1) тщательный сбор анамнеза, изучение жалоб больного;

2) физикальное обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация;

3) анализ флюорографического обследования за предыдущие годы;

рентгенография легких в двух проекциях.

5) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (бактериоскопия);

6) проведение туберкулиновых проб;

7)общие клинические анализы крови и мочи.
При подозрении на наличие туберкулезного процесса, выявленного при флюорографическом обследовании, необходимо проводят клинико-диагностический минимум,который является важной составной частью обязательного диагностического метода (ОДМ).

Дополнительные методы исследования.
Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгено
графия, томография, компьютерная томография.

рентгеноскопия легких-за экраном;

рентгенография — рентгеновские снимки легких в прямой и боковой проекциях, а также суставов, костей, почек

томография — послойное продольное ренологическое
исследование, дающее дополнительную информацию о каракте-
ре и локализации очагов, распаде легочной ткани, образовании
каверн, изменении в бронхах;

компьютерная томография — обеспечивает получение
изображения поперечных слоев человеческою тела с интерва-
лом 1—10 мм; метод представляет ценность при выявлении па
тологических процессов в плевре, внутригрудных лимфоузлах,
головном мозге и паренхиматозных органах.

Эндоскопические методы обследования - осмотреть слизистую внутренних органов и взять материли на исследование (биопсия) с дальнейшим гистологическим и (умением. При необходимости применяются диагнослп'нтын- операции: видеоторакоскопия, плевроскопия.

Функциональные методы обследования - определение функции внешнего дыхания (ФВД). Позволяют определить начальные нарушения дыхания и назначим, адекватное лечение и реабилитацию больных.

Лабораторные методы Существует несколько групп методов, 1)микроскопия, 2)культуральное исследование, 3)биологические (биопроба, определение вирулентности штаммов МБТ), 4)автоматические системы (MGIT, ВАСТЕС, МВ/ВасТ и др.), 5)иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические методики (PCR, LCК, NASBA и лр.)

Исследуемым материалом на наличие МБТ может быть любая биологический среда мокрота, моча,отделяемое свищей, экссудат, спинномозговая жидкость, резекционный материал, пунктат л/у, секрет предстательной железы, менструальная кровь.

Бактериоскопическое исследование образца с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерии (КУБ) является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным. Низкая чувствительность метода.

Разрешаюшая способность данного метода составляет 50 000—100 000 бактерий в 1 мл образца и существенно зависит от ряда факторов: правильности сбора мокроты, подготовленности лабораторного персонала и разрешающей способности используемых микроскопов. Проводится в лаборатории любого медицинского учреждения.

Метод окраски по Цилю-Нильсену наиболее часто используется при бактериоскопическом выявлении микобактерии: мазки образца окрашивают фуксином при нагревании, затем обесцвечивают солянокислым спиртом и докрашивают метиленовым синим. В результате микобактерии окрашиваются в красный цвет, а фон — в синий. Это специфическое окрашивание обусловлено способностью микобактерии удерживать краситель при обработке кислотой или спиртом. На способности стойко сохранять воспринятую окраску даже после воздействия кислот, щелочей и спиртов базируется окраска мазков для микроскопии кислотоустойчивых бактерий (КУБ)по Цилю-Нильсену.После подогревания фиксированного на пламени мазка из исследуемого материала больного туберкулезом размягчается липидная составляющая бактериальной стенки и краситель (фуксин Циля) проникает в клетку, удерживаясь в ней даже при последующей обработке препарата кислотой. Поэтому кислотоустойчивые микобактерий (КУБ)остаются окрашенными в красный цвет. Остальные микробы обесцвечиваются под действием кислоты и при дополнительной окраске метиленовым синим становятся синими.

В бактериологических лабораториях, выполняющих большое количество исследования (100 и более ежедневно), используется люминесцентная микроскопия. Данный метод основан на способности липидов микобактерии воспринимать люминесцентные красители (акридиновый оранжевый, аурамин, родамин и др.) и затем светиться при облучении их ультрафиолетовыми лучами. Метод обладает большей чувствительностью, чем световая микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения диагностического материала. Этот метод позволяет обнаружить МБТ при концентрации 500—100 в 1 мл исследуемого образца.

К биологическим методам диагностики туберкулеза относятся биологическая проба (биопроба) и определение вирулентности штаммов микобактерий. Чувствительность биологического метода выявления микобактерий высока (1—10 клеток МБТ на пробу).

1)При проведении биологической пробы чувствительных к туберкулезу животных (морских свинок) заражают патологическим материалом, взятым от больного, и в течение 3 месяцем наблюдают за их весом, поведением, местными изменениями. После гибели животных их вскрывают и оценивают туберкулезные изменения, произошедшие в органах, степень их выраженности.

2)Определение вирулентности штаммов микобактерий туберкулеза оценивается по продолжительности жизни лабораторных животных, зараженных МБТ, по степени пораженности их внутренних органов (по М. В. Триус) и по индексу пораженности (Mitchison).

С помощью лабораторных исследований не только выявляют микобактерий туберкулеза, но и определяют жизнеспособность возбудителя, болезнетворность, его реакцию на лекарственные препараты.

Полимеразная цепная реакция — ПЦР(RCК). В основе метода лежит умножение нуклеиновых кислот (метод амплификации), что позволяет определить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько участков ДНК микобактерий туберкулеза.

Существуют другие амплификационные методики

- ТМА — изотермальный синтез РНК;

- SDA — изотермальный синтез одно и двухцепочечной ДНК;

-NASBA — изотермальный синтез РНК и ЦП

Иммуноферментный анализ — ИФАопределение наличия антител к МБТ

Однако с помощью молекулярно-генетических и иммунологических методов нельзя определить активность туберкулезного процесса, поэтому их необходимо интерпретировать с учетом клинико-рентгенологических данных и использовать как дополнительный диагностический метод в комплексе с другими методами лабораторной диагностики туберкулеза.

При этом значительно сокращаются сроки определения возбудителя, и диагностируется наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, что особенно актуально во фтизиатрии. К сожалению, использование этих методов ограничено из-за их высокой стоимости.

Для ускоренной культуралыюй диагностики и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза относится система ВАСТЕС MG1T 960 (mycobacteria growth indicator tube). Культивирование микроорганизмов производится в специальных пробирках с жидкой питательной средой, которые вставляются в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Для стимуляции роста микобактерий и подавления роста посторонней микрофлоры используются добавки роста MGIT Growth Supplement и смесь антибиотиков PANTA. Регистрация роста микроорганизмов осуществляется оптически. В ее основе лежит флюоресценция, возникающая при потреблении кислорода в процессе роста микобактерий. Флюоресценция автоматически регистрируется фотодатчиками, встроенными в прибор ВАСТЕС MGIT 960. Интенсивность свечения регистрируется в единицах роста (GU — growth units).

Специфическим диагностическим тестом при туберкулезе является туберкулинодиагностика.

Схема лабораторного обследования больных туберкулезом для выявления МБТ.

Перед началом лечения больных туберкулезом, в процессе лечения, при переводе из группы в группу диспансерного учета и при снятии с учета проводится комплексное микобактериальное исследование.

Первый день обследования — микроскопия мокроты и другого патологического материала по Цилю-Нильсену или люминесцентная микроскопия, посев на МБТ.

Второй день — повторение микроскопии и посева.

Третий день обследования: при отрицательных бактерио-скопических исследованиях первых двух дней материал засевают на жидкие питательные среды с целью подращивания, затем осуществляют посев на плотные питательные среды и проводят биопробы в лаборатории НИИ туберкулеза или укрупненных лабораториях. В сложных случаях используют дополнительные методы ПЦР, ИФА.

При выявлении МБТ традиционным методом бактериоскопическое исследование назначается через каждые 10—15 дней с целью определения: 1) эффективности химиотерапии; 2) прекращения бактериовыделения.

В процессе антибактериальной терапии весь комплекс обследования повторяется через каждый месяц после начала химиотерапии с последующим определением лекарственной устойчивости микобактсрий туберкулеза.

В амбулаторных условиях микробиологическое обследование проводится через каждые 3 месяца после начала химиотерапии, при наступлении стойкого абациллирования - через каждые 6 месяцев на протяжении всего курса лечения. При этом очень важно помнить, что в момент сбора материала на 1- 2 ДНЯ отменяют антибактериальные препараты.

Раннее выявление туберкулеза предусматривай полноценное лечение, снижает риск развития осложнении, позволяет своевременно провести комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге и предотвратить распространение туберкулезной инфекции.

Туберкулинодиагностика— диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к ми-кобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуального обследования (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Массовая туберкулинодиагностика— постановка туберкулиновых проб населению (прежде всего детям и подросткам) с целью раннего выявления туберкулеза, выявления инфицированных туберкулезом лиц и определение показаний к ревакцинации БЦЖ.

Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI. При этом выявляют факт первичного инфицирования и виража туберкулиновых проб. Вираж— впервые положительная проба Манту после предыдущих отрицательных.

Индивидуальная туберкулинодиагностика— постановка туберкулиновых проб больным туберкулезом или при подозрении на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оценки активности процесса и динамического наблюдения.

В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуированную пробу Пирке.

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии — повышенной чувствительности оранизма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинацией БЦЖ. Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувстви тельности замедленного типа (ПЧЗТ)и является иммунологи-чески специфичной. Туберулинодиагностика проводится с применением препаратов туберкулина и осуществляется путем постановки туберкулиновых проб.

Чаще всего применяется внутрикожная проба Манту и накожная проба Пирке.

В настоящее время проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) играет многофункциональную роль и является одним из наиболее часто применяемых диагностических тестов. Туберкулинодиагностика отражает чувствительность организма к туберкулину, который получают из белковых фракций микобактерий туберкулеза.

Туберкулин— белковый продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза.

Сухой очищенный туберкулин— это фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза, очищенный путем ультрацентрифугирования, отмытый спиртом и высушеный в вакууме в замороженном состоянии.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, содержащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценного антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный МБТ организм и вызывать в нем образование антител.

Поэтому при проведении туберкулиновой пробы человеку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм на введение туберкулина может ответить местной (туберкулиновая реакция на месте введения) или общей (повышение температуры, недомогание, появление слабости, мышечных болей) реакцией.

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается. Для исключения влияния сезонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 недель после проведенной иммунизации или после перенесенного заболевания.

Туберкулинодиагностика является основным методом выявления первичного туберкулезного инфицирования у детей. Кроме того она широко применяется и у взрослых при необходимости выявить внелегочной туберкулез и подтвердить специфическую природу поражения органов (почки, глаза и др.). В качестве провокации туберкулиновые пробы применяются при диагностике впервые заподозренного туберкулезного поражения внелегочной локализации, для оценки эффективности проведенного специфического лечения и контроля активности

Таким образом, туберкулинодиагностика проводится с целью:

Показания к проведению пробы Манту:при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;

для определения инфицированности туберкулезом; для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц.

Противопоказания к проведению пробы Манту:индивидуальная непереносимость туберкулина с выраженными проявлениями; аллергические состояния;кожные заболевания; острые и хронические инфекционные заболевания в п

Дата добавления: 2015-02-09 ; просмотров: 253 ; Нарушение авторских прав

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.