Европа тест на туберкулез

Ключевое событие в области диагностики и лечения туберкулеза во всем мире

8 декабря 2010 г. | Лондон | Женева - Сегодня Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила новый и новаторский экспресс-тест на туберкулез (ТБ), особенно подходящий для стран, наиболее пораженных этой болезнью. Этот тест может кардинальным образом изменить лечение ТБ и борьбу с ним, так как с его помощью можно будет ставить точный диагноз для многочисленных пациентов примерно через 100 минут, в то время как на получение результатов тестов, применяемых в настоящее время, уходит до трех месяцев.

"Этот новый тест является ключевым событием в области диагностики и лечения ТБ на глобальном уровне. Он также подает новую надежду миллионам людей, подвергающихся наибольшему риску заболевания ТБ и развития лекарственно-устойчивой болезни, – заявил д-р Марио Равильоне, директор Департамента ВОЗ "Остановить ТБ". – У нас есть научные данные, мы определили политику, и теперь нашей целью является оказание поддержки в целях успешной реализации в странах".

ВОЗ одобрила экспресс-тест, который является полностью автоматизированным тестом амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК), после 18 месяцев тщательной работы на местах для оценки его эффективности в раннем диагностировании ТБ, а также ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и ТБ, осложненного ВИЧ-инфекцией, диагностировать которые сложнее.

Имеющиеся на сегодняшний день фактические данные свидетельствуют о том, что проведение этого теста может привести к троекратному увеличению числа пациентов с диагностированным лекарственно-устойчивым ТБ и удвоению числа случаев ВИЧ-ассоциированного ТБ, диагностированных в районах с высокими показателями ТБ и ВИЧ.

Многие страны до сих полагаются в большинстве случаев на микроскопию мазка мокроты – диагностический метод, разработанный более века назад. Но этот новый тест, выполняемый "в присутствии пациента", основан на современной ДНК-технологии, которая может быть использована за пределами обычных лабораторий. Одним из преимуществ этого теста является полная автоматизация, поэтому проводить его просто и безопасно.

Сейчас ВОЗ призывает к развертыванию полностью автоматизированного ТАНК в соответствии с четко определенными условиями и в качестве составной части национальных планов по лечению ТБ и МЛУ-ТБ и борьбе с ними. Будет также выпущено руководство в отношении политики и оперативной деятельности, основанное на заключениях ряда экспертных обзоров и глобальной консультации, проведенной на прошлой неделе в Женеве. В этой консультации приняли участие более ста представителей национальных программ, агентств по содействию развитию и международных партнеров.

Основным вопросом в процессе оценки была доступность по стоимости. Сегодня один из разработчиков, ФИНД (Фонд для инновационных и новых диагностических средств), объявляет о достигнутой с производителем, фирмой Цефеид, договоренности о снижении цены на 75% по сравнению с нынешней рыночной ценой для стран, наиболее пораженных ТБ. Льготные цены будут предоставлены 116 странам с низким и средним уровнем дохода, эндемичным по ТБ, причем при значительном спросе цена будет снижена дополнительно.

"Существует твердая решимость преодолеть все трудности, включая финансовые барьеры, которые могут помешать успешному развертыванию этой новой технологии, – заявил д-р Джорджио Россиньо, Исполнительный директор ФИНД. – Впервые за всю историю борьбы с ТБ мы делаем возможным доступ к самой современной технологии одновременно в странах с низким, средним и высоким уровнем дохода. Эта технология позволяет также проводить тестирование других болезней, что должно еще больше повысить ее эффективность".

ВОЗ также выпускает рекомендации и руководство для стран по включению этого теста в их программы. Сюда входят протоколы тестирования (или алгоритмы) для оптимизации использования и преимуществ новой технологии среди наиболее нуждающихся в ней людей.

Несмотря на значительные улучшения в области лечения ТБ и борьбы с ним, по оценкам, в 2009 году от туберкулеза умерло 1,7 миллиона человек, а в прошлом году у 9,4 миллиона человек развился активный ТБ.

20 июля 2011 г. | Женева - Сегодня Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила рекомендации по вопросам политики, где отмечается, что использование доступных в настоящее время в торговле тестов крови (серологических тестов) для диагностирования активного туберкулеза часто приводит к постановке неправильного диагноза, неправильному лечению и потенциальному вреду для здоровья населения. ВОЗ настоятельно рекомендует странам запретить неточные и неодобренные тесты крови и, вместо них, использовать точные микробиологические или молекулярные тесты, в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Тестирование на активную форму ТБ путем обнаружения антител или антигенов в крови чрезвычайно сложно. Пациенты могут иметь разные реакции антителообразования, на основе которых можно предположить активный ТБ даже в тех случаях, когда его нет. Антитела могут вырабатываться и против других микроорганизмов, что также может неправильно указывать на наличие активного ТБ. Кроме того, различные микроорганизмы имеют общие антигены, что делает результаты тестов недостоверными. Эти факторы могут приводить к тому, что ТБ остается невыявленным или же неправильно диагностируется.

"В наилучших интересах пациентов и людей, осуществляющих уход, в частном и государственном секторах здравоохранения ВОЗ призывает положить конец использованию этих серологических тестов для диагностирования туберкулеза, - заявил д-р Марио Равильоне, директор Департамента ВОЗ "Остановить ТБ". - Тест крови для диагностирования активной формы ТБ - это плохая практика. Результаты тестов являются противоречивыми, неопределенными и подвергают опасности жизнь пациентов".

Сегодняшние рекомендации по вопросам политики относятся к тестам крови на активный ТБ. Тесты крови на неактивную ТБ инфекцию (известную также как скрытый или латентный ТБ) в настоящее время находятся на стадии рассмотрения ВОЗ.

Новые рекомендации были выпущены после тщательного анализа фактических данных, проводимого ВОЗ и глобальными экспертами на протяжении 12 месяцев. Было проанализировано 94 исследования - 67 в отношении легочного туберкулеза (ТБ легких) и 27 - в отношении внелегочного туберкулеза (ТБ других органов). Подавляющее количество данных свидетельствовало о том, что по сравнению с тестами, одобренными ВОЗ, уровень неправильных результатов тестов крови - ложно-позитивных или ложно-негативных - недопустимо высок.

Научные исследования выявили "низкую чувствительность" доступных в продаже тестов крови, которая приводит к тому, что недопустимо большое число пациентов получает "отбой" (то есть ложно-негативный результат, в то время как в действительности у них активный ТБ). Это может приводить к передаче болезни другим людям или даже к смерти от туберкулеза при отсутствии лечения. Исследования также выявили "низкую специфичность", которая приводит к недопустимо большому числу пациентов, у которых неправильно диагностирован ТБ (то есть получен ложно-позитивный результат, в то время как в действительности у них нет активного ТБ). Такие пациенты могут получать излишнее лечение, в то время как настоящая причина их болезни остается невыявленной, что может приводить к преждевременной смерти.

Ежегодно проводится более одного миллиона таких неточных тестов крови для диагностирования активного ТБ, что зачастую приводит к значительным финансовым расходам пациентов. Многие пациенты платят до 30 долларов США за тест. В торговле доступны, по меньшей мере, 18 таких тестов крови. Большинство этих тестов производится в Европе и Северной Америке даже несмотря на то, что тесты крови не одобрены каким-либо признанным органом регулирования.

"Тесты крови на ТБ часто ориентированы на страны со слабыми регулирующими механизмами для диагностических средств, где сомнительные рыночные стимулы могут доминировать над благополучием пациентов, - заявила д-р Карин Уэйер, координатор по вопросам диагностических средств на ТБ и лабораторного усиления, Департамент ВОЗ "Остановить ТБ". - Этот многомиллионный бизнес основан на продаже не соответствующих стандартам тестов с недостоверными результатами".

Впервые ВОЗ выпустила явно "негативные" рекомендации по вопросам политики в отношении практики, широко применяемой в области борьбы с туберкулезом. Это подчеркивает решимость Организации воплотить веские фактически данные в четкие рекомендации по вопросам политики для правительств.

Ежегодно от туберкулеза умирает 1,7 миллиона человек. Он является основной причиной смерти среди людей с ВИЧ. Улучшение раннего и эффективного диагностирования ТБ для спасения большего числа человеческих жизней является приоритетным направлением деятельности для ВОЗ и международного сообщества людей, борющихся с ТБ. В настоящее время проводятся научные исследования в области ТБ с целью получения улучшенных и более быстрых тестов, простых в использовании, эффективных и точных.

Манту - на выбор. Знаменитый иммунный тест на выявление заражения туберкулезом, по мнению детского омбудсмена Анны Кузнецовой, не должен быть обязательным при приеме малышей в детские сады и школы. Она не призывает совсем отказываться от обследования, но тестирование может быть иным - без укола. Хотя за него придется немало заплатить. Мнения профильных врачей о ранней диагностике опасного заболевания выяснял корреспондент "Вестей ФМ" Сергей Артемов .

Споры о реакции Манту - нужна она детям или нет - идут с 2013 года, когда вышли санитарные правила. Они обязали всех детей проходить тестирование на туберкулез перед поступлением в ясли и школы. И хотя копья вокруг пуговок на предплечье ломали не сами дети, но их родители - врачи поступали, и будут поступать по своим инструкциям, говорит главный фтизиопедиатр Минздрава России, доктор медицинских наук Валентина Аксенова .

"Ситуация такая в настоящее время: все дети в возрасте до 7 лет проходят ежегодное обследование пробы Манту. После 7 лет у них более информативная проба - диаскинтест. Если родители отказываются проводить либо ту, либо другую пробу - то давайте берите кровь и используйте другие методы. Не далее, как 24 марта были утверждены на профильной комиссии Российского общества фтизиатров другие тесты - альтернативные, которые можно делать, забрав кровь у ребенка".

И тест Манту, и Диаскинтест проводятся уколом в руку. Лучше всего, если оба варианта будут работать в паре, полагает ведущий научный сотрудник Центрального НИИ туберкулеза доктор медицинских наук Марина Губкина .

"Все тесты любят сравнивать с позиции чувствительности и специфичности. Проба Манту - более чувствительная… Диаскинтест - более специфичный. Просто, традиционно в России, до появления Диаскинтеста, сложилась определенная тактика обследования детей на туберкулезную инфекцию - проведение пробы Манту ежегодно. Вот этой папулы, или пуговкой ее называют. Если она стала больше, или была отрицательная, а стала положительная, то отбирают в группу риска для дообследования с использованием рентгенологического метода".

Марина Губкина ссылается и на приказ Минздрава, который рекомендует как раз оба вида проверки.

"У нас уже есть новый нормативный документ, приказ №951, который определяет использование Диаскинтеста с 8 лет ежегодно, а пробы Манту с 12 месяцев до 7 лет включительно".

Возраст диагностических инъекций, как видно отличается. И зависит он от точности показаний, пояснила Валентина Аксенова .

"Диаскинтест имеет очень высокую специфичность. Если он положительный - на 100% надо идти к врачу. Значит в организме развивается уже вирулентная микобактерия. Это очень опасный вариант. Он требует обследования на туберкулез. Таких детей в школу допускать нельзя. Проба Манту малоспецифичная. У нее специфичность - около 40%. Она может давать ложноположительные результаты на аллергию, глистную инвазию, и много таких моментов. Особенно, если ребенок аллергик".

То есть, на практике распухшая пуговка Манту может показать и наличие туберкулезной инфекции, и очень мощный иммунитет ребенка, который тут же активно подавляет даже ослабленные микобактерии, и то, что у ребенка могут быть глисты или аллергия. А поскольку Диаскинтест выявляет только туберкулез, то маленьким детям, после прививок - его проводить бессмысленно, реакция покажет, что ребенок - якобы болен именно туберкулезом. Многие родители настроены против уколов их чадам. Они по-разному аргументируют свою позицию, говорит Валентина Аксенова .

"Они думают, что можно заразить. Раньше, когда были шприцы многоразовые - они боялись ВИЧ-инфекции, но сейчас это в прошлом. Шприцы теперь одноразовые. Плюс - они боятся, что у ребенка на введенное вещество будет аллергия. Мы таких детей знаем - у кого бывают аллергические реакции. Прежде, чем он сделает реакцию Манту - у него давным-давно будет написано в медицинской книжке, что ему противопоказана проба Манту".

В последние годы во многих странах мира распространяется другой принцип диагностики - без уколов, но с анализом крови, рассказывает Марина Губкина .

"Есть квантифероновый тест. Ребенку не вводят препараты, а забирают кровь и потом в лаборатории проводят исследования".

Квантифероновый тест использовался и в России - но лицензия на препарат истекла и теперь единственной альтернативой инъекционным тестам осталась так называемая Ти-спот-диагностика. Родители могут настаивать на ней - если они категорически против Манту. Врачи обязаны пойти им навстречу. Уже изданы клинические рекомендации такого тестирования. Одна проблема, замечает Валентина Аксенова - делается этот тест за собственные деньги и далеко не в каждом населенном пункте:

"Такой тест делается в крупных центрах. Там, где есть иммунологические лаборатории. Намного проще сделать Диаскинтест. Те же, кто против прививок и манипуляций с ребенком, пусть едут в областной центр и делают альтернативный метод".

Тесты на туберкулез через анализ крови уже стали самыми популярными в США. А вот в Германии, например, детей при поступлении в школу вообще не проверяют на эту болезнь. В России от диагностики Минздрав отказываться не намерен. Но будут внесены поправки в вакцинацию БЦЖ - первая прививка младенцам сохранится, а вот вторую в 7-летнем возрасте, скорее всего, отменят. Тогда самый точный диаскинтест можно будет использовать уже в 5 лет.

Медики подчеркивают - они не отнимают у родителей право беспокоиться за своего ребенка, ставить ему прививки, делать диагностику - или нет. Но до тех пор, пока на врачах лежит государственная ответственность за профилактику туберкулеза - в коллективы, будь то в детские сады, или в школы - потенциальных носителей инфекции они, как и прежде, не допустят.

В настоящее время отсутствует золотой стандарт диагностики латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ). У пациентов с ЛТБИ количество микобактерий весьма невелико, диагностика ЛТБИ преимущественно зависит от иммунной реакции хозяина, а не от активности или числа микобактерий.

Тесты, основанные на технологии IGRA (Interferon-Gamma Release Assays, например, тесты QuantiFERON-TB Gold и тест T-SPOT.TB), не позволяют отличить латентную инфекцию от активной формы туберкулеза (ТБ), как и перенесенный туберкулез. Более того, положительный результат IGRA может не обязательно указывать на инфекцию ТБ, но также такой результат может быть вызван инфекцией нетуберкулезными микобактериями, а отрицательный результат не исключает латентную туберкулезную инфекцию или активный туберкулезный процесс. Туберкулез является микробиологическим диагнозом, а потому кожный тест или IGRA-тесты и не должны использоваться в качестве единственного метода диагностики или исключения активного ТБ или ЛТБИ.

В случае внелегочного туберкулеза небогатый диагностический арсенал фтизиатра сужается еще сильнее. Мета-анализ на базе 20 исследований, включавших 1711 пациентов, опубликованный группой китайских исследователей в 2012 году, показал, что для диагностики внелегочного туберкулеза совокупная чувствительность тестов QuantiFERON -TB Gold составила 72% и 90% для тестов T-SPOT.TB (после удаления неопределенных результатов). При этом чувствительность в странах с низким и средним уровнем дохода была ниже, чем в странах с высоким доходом – 29% против 79%. Чувствительность кожной пробы в странах с высоким доходом была же существенно ниже, чем чувствительность для IGRA-тестов. Подчеркнем, тут речь идет именно о внелегочном туберкулезе.

Причина столь существенной зависимости чувствительности тестов от уровня доходов в стране связана с распространенностью ВИЧ-инфекции, других состояний, связанных с подавлением иммунных реакций, но в большей степени, по всей видимости, с иной частотой распространенности более тяжелых форм туберкулеза. Также имеет значение охват популяции вакцинами от туберкулеза. Данный мета-анализ не выявил изменений чувствительности теста T-SPOT.TB к внелегочным формам туберкулеза у лиц с иммуносупрессией на фоне ВИЧ-инфекции.

В 2016 году канадской группой был опубликован мета-анализ, включивший 36 исследований. Фокус этого мета-анализа был на детях в группах высокого риска (коренное население Канады), но в странах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом. Данные этого анализа не смогли ответить на вопрос, что же лучше – туберкулиновая кожная проба (ТКП/TST) или тест на базе IGRA. Исследователи предлагают вырабатывать тактику индивидуально, отталкиваясь от ресурсов, а также от истории вакцинации БЦЖ в исследуемой популяции.

В 2017 году National Tuberculosis Advisory Committee (NTAC) Австралии сформулировало свое отношение к технологии IGRA для выявления туберкулеза, в том числе ЛТИ. Выводы экспертов звучат так:

• при диагностике активного туберкулеза у детей тесты IGRA, в том смысле, как применяются и кожные тесты, следует использовать только в качестве теста в дополнение к стандартным микробиологическим и радиологическим исследованиям;
• IGRA (как и TST) не может и не должна использоваться для исключения подозреваемого активного туберкулеза у детей;
• ВИЧ-инфицированные лица, имевшие длительный контакт с активным туберкулезом, подлежат лечению ЛТИ без тестирования IGRA или TST и вне зависимости от данных этих тестов;
• TST и IGRA не имеют точек приложения в начальном исследовании активного туберкулеза у взрослых;
• IGRA (как и TST) не может и не должна использоваться для исключения подозреваемого туберкулеза у взрослых, данные тесты могут выполнять роль дополнительных тестов в педиатрической практике;
• IGRA (как и TST) применимо для скрининга мигрантов из стран с высокой распространенностью ТБ.

NTAC рекомендует IGRA-тесты и TST наравне для выявления ЛТИ в большинстве случаев. У людей с ВИЧ-инфекцией эксперты NTAC склоняются в сторону использования IGRA-тестов.

По тестированию на ЛТИ эксперты ВОЗ формулируют следующие принципы:

• Для тестирования на ЛТИ могут использоваться туберкулиновая кожная проба (ТКП) или анализ высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тест). (Сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств. Новая рекомендация)
• Люди, живущие с ВИЧ и имеющие положительный результат ТКП, получают более значительную пользу от профилактического лечения по поводу ТБ, чем лица с отрицательными ТКП; таким образом, проведение ТКП может быть использовано там, где это осуществимо, для выявления таких лиц. (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. Существующая рекомендация)

Проведение тестирования на ЛТИ посредством ТКП или IGRA-теста не является обязательным условием для начала профилактического лечения по поводу ТБ у людей, живущих с ВИЧ, или у детей в возрасте до 5 лет, контактировавших с больными ТБ в домашних условиях. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств. Обновленная рекомендация)

Возможно, вы ожидали ответов на вопрос о том, какая технология эффективнее – TST или IGRA. Как точно тот или иной тест исключает активный туберкулез или указывает на наличие ЛТИ. Ответов, к сожалению, сегодня нет, и для данных технологий их и не стоит ожидать. Фактор неопределенности в общем смысле остается, особенно в случае с латентным туберкулезом, в том числе у людей с ВИЧ-инфекцией.

Только грамотный специалист способен оптимально выбрать тест, максимально точно оценить результаты тестов и, оценив всю совокупность данных, имеющихся для частного случая, выбрать оптимальную тактику – наблюдать, продолжать диагностические мероприятия, приступать к профилактике или лечению.

• 18008
• 12,9
• 2
• 2

Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

• клинической картины;
• наличия контакта с туберкулезным больным;
• рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
• результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Проба Манту

В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].

Рисунок 1. Препараты туберкулина

Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).

Таблица 1. Соотношение размера папулы и рубчика после прививки БЦЖ. [8]

Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ	Размер рубчика после БЦЖ	Привитый иммунитет (мм)	Неясная причина	Подозрение на инфицирование
1 год	6–10 мм	5–15 мм	16 мм	Более 17 мм
	2–5 мм	5–11 мм	12–15 мм	Более 16 мм
	0 мм	2–4 мм	5–11 мм	Более 12 мм
2 года	Вне зависимости от размера	Уменьшение размера папулы или прежний ее размер	Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата	Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм
3–5 лет	Вне зависимости от размера	5–8 мм либо уменьшение размера папулы	Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению	Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм
6–7 лет	Вне зависимости от размера	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
7–9 лет	Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются	0–4 мм	5 мм	6 мм и более
Взрослые	Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм	Более 5 мм

Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).

Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы

Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].

В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].

Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).

Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

• в ранние сроки инфицирования;
• при иммунодефицитных состояниях;
• при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
• из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].

В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

С открытием в 1940-ых гг. первого противотуберкулезного препарата – стрептомицина - считалось, что болезнь будет в скором времени побеждена. Но на данный момент ВОЗ считает туберкулез глобальной проблемой всего мира: 9,6 млн. больных диагностируется в мире ежегодно, растет сочетание болезни с ВИЧ-инфекцией, а с 1990-ых гг. наблюдается рост устойчивости микобактерий туберкулеза к противоинфекционным препаратам, который связан с мутацией штаммов инфекции. Как защититься от болезни, насколько эффективны существующие методы профилактики и предупреждения развития болезни вы узнаете в интервью с главным фтизиатром Минздрава РФ, доктором медицинских наук, директором НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессором Ириной Анатольевной Васильевой.

Ирина Анатольевна, насколько опасен туберкулез в России?

Россия входит в двадцатку стран мира с высоким бременем туберкулеза. На 2015г. средние показатели заболеваемости составляли 58 на 100 тыс. населения, а смертность – 9 на 100 тыс. Только за один год, по данным ВОЗ, в РФ было зарегистрировано около 100 тысяч случаев заболевания наиболее распространенным видом - туберкулезом легких (тут оценивались как впервые выявленные, так и случаи рецидива). Самыми неблагоприятными по заболеванию странами в мире считаются ЮАР, Зимбабве, Молдова, Индия, Украина, Грузия и Китай. В европейских странах показатели заболеваемости в 10 и более раз ниже среднероссийских, и в большинстве случаев болезнь регистрируется у эмигрантов.

Кроме распространенности заболевания также крайне опасным является высокая распространенность невосприимчивых к наиболее эффективным препаратам для лечения болезни штаммов. Случаи множественной лекарственной устойчивости регистрируется в нашей стране на уровне 25-30% (при том, что средние мировые показатели находятся на уровне 3%). При этом мутация штаммов микобактерий туберкулеза уже начинает приводить к широкой лекарственной устойчивости – это ситуация, когда инфекция также не может быть побеждена дополнительными (резервными) лекарствами. И это сильно беспокоит специалистов.

Необходимо также добавить, что все чаще регистрируются случаи сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией (до 13% заболевших, более 1 млн. больных в мире), а для таких больных смертельным является каждый четвертый случай. И рост числа инфицированных ВИЧ будет провоцировать рост заболевания туберкулезом, а также рост привыкания штаммов к лекарствам, поскольку лечение у таких пациентов проходит намного сложнее.

Но несмотря на это, ВОЗ ставит амбициозную цель победить это заболевание к 2035г. Так что работа ведется, и специалисты с надеждой смотрят в будущее.

Что же делается для предотвращения заболеваний в нашей стране?

Это целая система мероприятий, которая включает в себя профилактику заболевания и инфицирования, раннее выявление случаев болезни и изолирование больных, а также и особую работу с группами риска и их окружением. И конечно же, пропаганда здорового образа жизни, ведь инфицирование туберкулезом только в 5-10% случаев приводит к заболеванию (находясь в организме годами микобактерия может начать активные действия при снижении иммунитета человека).

Ирина Анатольевна, а насколько эффективна профилактика с помощью прививки БЦЖ? Почему в нашей стране, в отличие от стран Европы и США, педиатры настоятельно рекомендуют эту прививку в качестве первой прививки в роддоме?

Рекомендации основаны на позиции ВОЗ, по которой высокий уровень заболеваемости в стране обязывает защитить детей. Прививка БЦЖ, появившаяся в 1920-ых годах, к сожалению, не достаточно эффективна для предотвращения инфицирования (не все дети получают защиту от инфицирования), но позволяет защитить инфицированных детей ранних лет жизни от скоротечных тяжелых форм туберкулеза. В последнее время в одном из регионов России регистрировались смерти детей, не получивших прививку, и это еще раз доказывает необходимость вакцинации на самых ранних этапах жизни – когда инфицирование туберкулезом еще не успело произойти. Постоянно ведутся разработки и испытания новых вакцин (сейчас таких испытаний порядка 15), но успешных результатов пока специалисты не получили.

Кроме того, крайне необходима диагностика состояния организма человека, чтобы выявить начавшуюся болезнь на самых ранних стадиях, когда туберкулез поддается эффективному лечению.

Традиционно задам вопрос об осложнениях от прививки.

Для исключения возможности серьезных осложнений необходим плановый осмотр педиатра перед прививкой для выявления противопоказаний к ней.А вот реакция организма на прививку является нормой. Не волнуйтесь, если место укола заживает долго, т.к. обратная реакция организма идет 2-3 месяца, а если вас после этого что-то беспокоит – обязательно обращайтесь к фтизиатру.

Редко возможна реакция организма в виде БЦЖитов (это происходит по причине несоблюдения техники вакцинации или индивидуальных особенностей организма). Но не стоит бояться этой реакции - БЦЖиты легко поддаются лечению, такую помощь также оказывает фтизиатр.

А что, если прививка в роддоме не сделана?

В этом случае необходимо проконсультироваться у фтизиатра, провести анализ на наличие инфицирования и при отрицательном результате привить ребенка.

Давайте вернемся к диагностике туберкулеза, насколько эффективны и точны тесты?

Прежде всего,давайте уточним, в чем заключается диагностика:

Для детей используются кожные тесты, которые позволяют сообщить об инфицировании туберкулезом и таким образом понять, стоит ли проводить дополнительные обследования ребенка.

Для взрослых проводятся флююрография, чтобы в случае заболевания, заметить изменения в организме на самых ранних стадиях заболевания и начать лечение.

По принятым рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, детям до 7-милетнего возраста проводится кожная проба Манту (она также дает понять необходимость повторной вакцинации БЦЖ в 7-ми летнем возрасте), а с 8-ми лет проводится проба при помощи Диаскинтеста.

Но нужно понимать, что ни один тест (Манту, Диаскинтест, квантифироновый тест и др.) не позволяют отличить инфицирование туберкулезом от активного заболевания, для этого необходимо обследования у фтизиатра по определенной схеме.

Бывают аллергические реакции на кожные тесты, можно ли при сильной аллергии заменить данные тесты на тест крови, к примеру?

Да, конечно, в случае сильных аллергий можно заменить кожные пробы на иммунологический тест (когда на анализ берется кровь), для этого необходимо написать соответствующее заявление фтизиатру. Я хочу призвать родителей не отказываться от регулярных тестов для своих детей, поскольку только ранняя диагностика встречи с возбудителем позволяет эффективно бороться с возможным заболеванием.

Дело в том, что на данный момент 68% населения России охвачены скрининговыми программами, но остальные 32% населения не проходят регулярный осмотр и таким образом ставят безопасность своей жизни и жизни окружающих (в случае развития у них болезни) под угрозу. Сознательность в этом вопросе крайне необходима.

А что, если тесты показали положительный или сомнительный результат?

В таком случае необходимо дополнительное обследование у фтизиатра, который определит необходимость превентивного лечения с помощью противотуберкулезных препаратов при постоянном наблюдении специалиста - для детей это могут быть специализированные детские сады, санатории или амбулаторное лечение.

А что еще необходимо человеку для защиты от серьезного заболевания туберкулезом?

Знать группы риска и стараться не попадать в него:

• Социальный риск: мигранты, лица освободившиеся из тюрем, лица злоупотребляющие алкоголем и наркотиками;
• Медицинский риск: ВИЧ-положительные, больные сахарным диабетом, лица применяющие длительную терапию, лица переболевшие туберкулезом, ХОБЛ, язвенные болезни, курение, а также лица со сниженной массой тела на 10% и более.
• Контактные лица: семья заболевшего; медицинские работники, работники ФСИН и СИЗО, не применяющие превентивные меры профилактики.

Уметь выявлять симптомы, каждый из которых может означать развитие болезни:

• Кашель более 3 недель, боли в грудной клетке при дыхании, потливость, слабость, снижение аппетита;
• Кровохарканье, легочное кровотечение;
• Температура (даже небольшая) более 3 недель;
• Подозрения, выявленные при флююрографии или других лучевых методах обследования.

В случае подозрений, срочно обращаться за консультацией фтизиатра. После осмотра и первичного обследования фтизиатр может назначить комплекс диагностических мероприятий (анализ генетического материала, морфологическая диагностика по определенному алгоритму) и назначает лечение, которое зависит от двух взаимосвязанных факторов (по академику А.Г.Хоменко):

Подавление размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов,

Регрессия туберкулезных изменений в пораженных очагах с развитием репоративных процессов.

Ежедневное лечение под контролем специалиста длится от 6 до 24 месяцев и крайне важно довести процесс до полного излечения организма.Только так мы сможем разорвать порочный круг туберкулезной угрозы и обезопасить наших детей.