Для острого милиарного туберкулеза легких характерно

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

а)пробным лечением антибиотиками широкого спектра действия с последующим переходом на противотуберкулезную химиотерапию

в)медиастиноскопией с биопсией

V г)биопсией шейного лимфатического узла

4 Туберкулез органов дыхания у взрослых

001.Так называемый "первичный туберкулезный комплекс" - это

а)первичный туберкулез, характеризующийся наличием туберкулезных изменений в легких

б)туберкулез, характеризующийся наличием инфильтрата в легких, воспалительной дорожки к корню легкого и регионарным лимфаденитом

V в)туберкулез первичного периода, характеризующийся наличием очага или инфильтрата в легком, воспалительной дорожки и регионарным лимфаденитом

002.Так называемый "первичный туберкулезный комплекс" чаще наблюдается на территориях

V а)с высокой заболеваемостью туберкулезом

б)со средним уровнем заболеваемости туберкулезом

в)с низким уровнем заболеваемости туберкулезом

г)с любым уровнем заболеваемости туберкулезом

003.Для первичного туберкулезного комплекса наиболее характерны морфологические изменения в виде всего перечисленного, кроме

V б)продуктивных реакций

в)казеозного некроза в легких

г)казеозного некроза в лимфатических узлах корня легкого

004.Для неосложненного первичного комплекса наиболее характерен

V г)синдром интоксикации

005.Неосложненный первичный комплекс характеризуется следующими рентгенологическими признаками: 1)расширением и смазанностью структуры тени корня легкого 2)гомогенной тенью, захватывающей сегмент легкого с объемным его уменьшением 3)гомогенным участком затемнения легкого с нечеткими контурами 4)группой мягких очагов в одном сегменте легкого 5)группой мягких очагов в разных сегментах легкого 6)воспалительной дорожкой к корню

V а)правильные ответы 1, 3 и 6

б)правильные ответы 1, 2 и 6

в)правильные ответы 2, 4 и 5

г)правильные ответы 3, 4 и 5

д)правильные ответы 1, 4 и 6

006.Первичный туберкулезный комплекс необходимо дифференцировать

а)с раком легкого с метастазами в лимфатические узлы легкого

V б)с острой пневмонией

в)с пороком развития легкого

г)с эозинофильным инфильтратом

007.При лечении больных первичным туберкулезным комплексом необходимо учитывать все следующие особенности химиотерапии этих больных, кроме

а)выбора препарата с учетом возможной первичной лекарственной устойчивости МБТ

б)подбора химиопрепаратов с учетом наличия казеозного некроза

в)удлинения сроков химиотерапии с учетом замедленного заживления туберкулеза в лимфатических узлах

V г)учета того, что у больного молодого возраста ранее никогда не применялись химиопрепараты

008.Кальцинаты в лимфатических узлах при заживлении первичного туберкулезного комплекса

в)формируются в порядке исключения

V г)формируются при выраженном казеозном некрозе

009.Формирование кальцинатов в лимфатическом узле при заживлении первичного туберкулезного комплекса зависит

а)от характера проведенного лечения

б)от величины лимфатического узла

V в)от выраженности казеозного некроза в лимфатическом узле

г)от наличия или отсутствия осложнений процесса

010.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - это

а)туберкулез органов дыхания с обязательным поражением внутригрудных лимфатических узлов

б)туберкулез первичного периода с поражением внутригрудных лимфатических узлов

в)туберкулез с локализацией во внутригрудных лимфатических узлах

V г)заболевание туберкулезом первичного или вторичного периода инфекционного процесса, основной локализацией которого является поражение внутригрудных лимфатических узлов

011.Туморозный вариант туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется

а)большим размером поражения лимфатических узлов

б)выраженным казеозным некрозом

в)склонностью к осложненному течению

г)гиперергическими туберкулиновыми пробами

V д)всеми перечисленными признаками

012.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов может осложниться

а)туберкулезом бронхов и бронхолегочным поражением

V д)всем перечисленным

013.На обзорной и боковой рентгенограммах грудной клетки больного 20 лет средняя доля правого легкого уменьшена в объеме и гомогенно затемнена, структура тени правого корня легкого смазана, правый купол диафрагмы расположен на уровне 5-го межреберья. Для уточнения диагноза больному необходимо

а)исследовать мокроту на клетки опухоли

б)исследовать мокроту на МБТ

г)произвести пробное лечение

V д)правильные ответы б) и в)

014.При неосложненной инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов наблюдаются все следующие рентгенологические признаки, за исключением

V а)тень корня смещена, наружный контур ее четкий, бугристый

б)тень корня расширена

в)структура тени корня смазана

г)тень корня деформирована

д)наружный контур тени нечеткий

015.Инфильтративную форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов отличает от туморозной следующий рентгенологический признак

а)тень корня расположена обычно

б)тень корня расширена

в)структура тени корня смазана

г)тень корня деформирована

V д)наружный контур тени нечеткий

016.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов требует проведения дифференциальной диагностики

а)с неспецифическим лимфаденитом

г)со злокачественной опухолью

V д)со всем перечисленным

017."Малая форма" туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характеризуется следующими рентгенологическими признаками: 1)тень корня расположена обычно 2)тень корня расширена 3)тень корня не расширена 4)тень корня обычной формы 5)тень корня деформирована 6)наружный контур тени корни бугристый 7)структура тени корня смазана 8)тень корня структурна

а)правильные ответы 1, 4, 6 и 7

б)правильные ответы 1, 2, 6 и 7

в)правильные ответы 1, 3, 5 и 8

V г)правильные ответы 1, 3, 4 и 7

д)правильные ответы 2, 4, 6 и 8

018.При проведении химиотерапии у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов необходимо учитывать все перечисленное, кроме

а)наличия казеозных изменений в лимфатических узлах

V б)молодого возраста

в)большой вероятности первичной лекарственной устойчивости МБТ

г)замедленных темпов репаративных процессов

019.Кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах указывают на то, что

а)туберкулезный процесс потерял активность

б)туберкулезный процесс находится в фазе кальцинации

в)туберкулез перешел в хроническую стадию

V г)необходимо провести уточнение активности туберкулезных изменений

020.Бронхолегочное поражение характеризуется следующими признаками

а)туберкулезом крупного бронха

в)неспецифическим воспалением в ателектазированном участке легкого

г)туберкулезным воспалением в ателектазированном участке легкого

V д)всеми перечисленными признаками

021.Диссеминированный туберкулез легких - это

а)гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких

б)распространенное двустороннее поражение легких

V в)распространенное, чаще двустороннее, тотальное или ограниченное поражение легких с преобладанием очаговых или интерстициальных изменений в легких гематогенного, лимфогенного или бронхогенного происхождения

022.Путями распространения туберкулезной инфекции при диссеминированном туберкулезе легких могут быть все перечисленные, кроме

023.Частота диссеминированного туберкулеза легких среди вновь выявленных больных составляет

024.Частота диссеминированного туберкулеза легких среди диспансерных контингентов I и II групп учета составляет

025.Диссеминированный туберкулез легких может протекать по всем перечисленным клиническим вариантам, кроме

026.При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких поражаются в основном

V г)все перечисленные

д)правильные ответы только б) и в)

027.При гематогенно-диссеминированной форме туберкулеза легких доминирующими морфологическими изменениями в легких являются все перечисленные ниже, кроме

028.При гематогенно-диссеминированной форме туберкулеза легких в первую очередь поражаются

V а)межуточная ткань

029.Начальными проявлениями острого гематогенно-диссеминированного (милиарного) туберкулеза легких является все перечисленное ниже, кроме

а)нарастающей до высоких цифр температуры

б)незначительного, обычно сухого кашля

V в)сильного кашля со скудной мокротой

г)появления одышки и тахикардии

030.Наиболее частыми локализациями патологического процесса при остром милиарном туберкулезе являются

V а)легкие и печень

б)легкие и селезенка

в)печень и селезенка

г)селезенка и почки

д)почки и оболочки головного мозга

031.Для острого милиарного туберкулеза легких характерно

V в)отсутствие бактериовыделения

032.При остром милиарном туберкулезе очаговые тени в легких при рентгенологическом исследовании обнаруживаются

а)у всех больных

V б)у 75-80% больных

г)менее чем у 50% больных

033.Косвенными рентгенологическими признаками острого милиарного туберкулеза легких могут быть: 1)наличие экссудативного плеврита 2)эмфизема легких 3)умеренное расширение тени корней легких 4)нечеткие отображения ветвей легочной артерии среднего калибра 5)избыточность легочного рисунка

1. Диссеминированный туберкулез легких - это

а. гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких

б. распространенное двустороннее поражение легких

в. распространенное, чаще двустороннее,

тотальное или ограниченное поражение легких

с преобладанием очаговых или интерстициальных изменений в легких

гематогенного, лимфогенного или бронхогенного происхождения

2. Путями распространения туберкулезной инфекции при диссеминированном туберкулезе легких могут быть все перечисленные, кроме

3.Частота диссеминированного туберкулеза легких среди вновь выявленных больных составляет

4. При диссеминированной форме туберкулеза легких доминирующими морфологическими изменениями в легких являются все перечисленные ниже, кроме

5. Начальными проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза легких

является все перечисленное ниже, кроме

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля со скудной мокротой

г. появления одышки и тахикардии

6. Наиболее частыми локализациями патологического процесса при остром милиарном туберкулезе являются

а. легкие и оболочки головного мозга

б. легкие и селезенка

в. печень и селезенка

г. селезенка и почки

д. почки и оболочки головного мозга

7. Больной 20-ти лет. Поступил в противотуберкулезный диспансер с жалобами на резкую слабость, повышение температуры до 39,0°С, кашель с мокротой, одышку, отсутствие аппетита. Общее состояние тяжелое. Из анамнеза известно, что в 12 лет больной перенес туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. В анализе крови - Л-9,0х109/л, п- 6%, СОЭ-35 мм/час. МБТ в мокроте не найдены. На обзорной рентгенограмме на протяжении легочных полей обнаружено двустороннюю симметричную мелкоочаговую (до 2-х мм в диаметре) диссеминацию. Очаги слабой интенсивности с нечеткими контурами. В корнях обеих легких имеются петрификаты. Какая клиническая форма туберкулеза обнаружена у больного?

а. диссеминированная (подострая).

б. диссеминированная (хроническая).

г. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

д. очаговый туберкулез легких.

8. При хроническом течении диссеминированного туберкулеза более интенсивные очаги располагаются в:

а. верхних отделах легких

б. средних отделах легких

в. прикорневых отделах легких

г. базальных отделах легких

д. кортикальних отделах легких

9.Наиболее частое осложнение хронического дисеминованого туберкулеза легких:

б. хроническое легочное сердце

в. хроническая почечная недостаточность

г. амилоидоз внутренних органов

10. Чаще милиарный туберкулез по распространенности бывает:

а. с ограниченным поражением легких

б. с тотальным поражением легких

г. с субтотальным поражением легких

д. с поражением двух сегментов

11. Многочисленные очаги преобладают в верхних отделах характерны:

а. дисеминированному туберкулезу

в. милиарному карциноматозуг.саркоидозу

г. идиопатической интерстициальной пневмонии

12. Множественные очаговоподобные тени преобладают в прикорневых областях при всех формах, кроме:

а .острой бактериальной пневмонии

г. застойном легком

д. милиарном карциноматозе

13. Преимущественная локализация очагов при диссеминированном туберкулезе легких лимфогенного генеза, сопровождается поражением:

а. средние отделы, нижние отделы

б. верхние отделы

14. Характер и расположение очагов при подостром диссеминированом туберкулезе легких гематогенного генеза:

а. полиморфные, асимметрично расположенные очаги в средних и нижних отделах легких

б. множественные, однотипные, симметрично расположенные очаги, преимущественно в верхних и средних отделах легких

в. множественные очаги производительного характера в верхних отделах легких

одиночные, асимметрично расположенные очаги в верхних отделах легких

г. множественные очаги, экссудативного характера в нижних отделах легких

15. Мужчина 28 –ми лет жалуется на повышение температуры тела до 39 °С, кашель с выделением слизистой мокроты, боль в грудной клетке справа. В течение недели получал антибиотики широкого спектра, но положительного эффекта не наступило. Объективно: отмечается притупление перкуторного звука между лопатками, где выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. На обзорной рентгенограмме определяются изменения в виде множественных полиморфных очагов с участками просветления, легочный рисунок усилен. Общий анализ крови: Л - 9.2х109/л, СОЭ - 11 мм/час. Какой предположительный диагноз у больного?

а. диссеминированный туберкулез (подострый)

б. диссеминированный туберкулез (хронический)

в. инфильтративный туберкулез

16. Преимущественно каким из перечисленных путей распространяются МБТ при формировании милиарного туберкулеза?

17. Из каких перечисленных источников может развиться милиарный туберкулез?

а. пораженных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

б. остаточных изменений туберкулеза в легких

в. остаточных изменений туберкулеза внелегочных локализаций

г. все ответы верны

18. Какие из отмеченных требований необходимы для формирования милиарного туберкулеза?

в. снижение иммунитета

г. сенсибилизация тканей, сосудов

д. все ответы верны

19. Какой из перечисленных методов исследования может быть информативным для распознавания милиарного туберкулеза?

а. исследование глазного дна

б. компьютерная томография легких

в. определение белковых фракций крови

20. Как обычно начинается милиарный туберкулез?

21. Для острого милиарного туберкулеза легких характерно

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие бактериовыделения

22. Косвенными рентгенологическими признаками острого милиарного туберкулеза легких могут быть: (несколько ответов)

а. наличие экссудативного плеврита

б. эмфизема легких

в. умеренное расширение тени корней легких

г. нечеткие отображения ветвей легочной артерии среднего калибра

д. избыточность легочного рисунка

23. Размер очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

24. Распределение очагов в легких при остром милиарном туберкулезе

г. все перечисленные

25. Деструктивные изменения в легких при остром милиарном туберкулезе

а. встречаются редко

б. не встречаются

в. встречаются часто

26. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких являются

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

27. Внеторакальные локализации процесса при остром милиарном туберкулезе

а. не наблюдаются

б. встречаются редко

в. встречаются часто

28. При диагностике острого милиарного туберкулеза ведущее значение имеет

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. все перечисленное

29. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного острый милиарный туберкулез - это

а. лихорадка, одышка, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, постепенно нарастающая одышка

при отсутствии в легких физикальной симптоматики, тахикардия

в. лихорадка, кашель с мокротой, рассеянные сухие и локальные влажные хрипы в легких

30. Для подострого диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления, кроме

31. При подостром диссеминированном туберкулезе легких могут иметь место

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г все перечисленное

32. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких преимущественно

д. все перечисленное

33. Распределение очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе легких чаще

г. любое из перечисленных

34. Исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание

г. формирование фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

35. При подостром диссеминированном туберкулезе легких внеторакальные локализации процесса

а. встречаются редко

б. не наблюдаются

в. встречаются часто

36. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких при его выявлении характерны следующие начальные проявления

г. все перечисленные

37. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

38. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких характер очагов в легких преимущественно

39. Распределение очагов в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

г. любое из перечисленных

40. Деструктивные изменения в легких при хроническом диссеминированном туберкулезе легких

б. имеют место всегда

в. не встречаются

41. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

42. Исходом хронического диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике чаще является, кроме

а. полное рассасывание очагов

б. уплотнение очагов

в. кальцинация очагов

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

43. Лимфогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянный процесс в легких, в основе которого лежит поражение лимфатических путей с формированием множественных очаговых и распространенных интерстициальных изменений

б. рассеянное поражение легких

с преимущественной локализацией в пределах глубоких

и поверхностных лимфатических узлов

в. рассеянное поражение легких

с преобладанием интерстициальных изменений

44. Бронхогенный диссеминированный туберкулез легких - это

а. рассеянное поражение легких, обусловленное специфическим процессом в бронхах

с преимущественной локализацией в их дистальных отделах и формированием множественного очагового характера затемнений в легочной ткани

б. рассеянное поражение легких вследствие распространения инфекции по бронхиальным путям, имеющие источником деструкционный процесс в легких или внутригрудных лимфатических узлов

в. распространенное поражение туберкулезом дистальных отделов бронхиального дерева

45. Реакция на туберкулин при остром милиарном туберкулёзе:

46. Деструктивные изменения в лёгких при остром милиарном туберкулёзе:

а. встречаются редко

б. встречаются часто

в. всегда встречаются

г. не встречаются

д. всё перечисленное

47. Синдром диссеминации в лёгких требует проведения дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями, кроме:

48. Что такое синдром диссеминации?

а. поражение очагами обоих легких

б. очаговое поражение 3 и больше сегментов легких

в. очаговое поражение 1-2 сегментов

г. инфильтративное поражение доли легкого

49. Больному с бессимптомно протекающим диссеминированным поражением легкого, природу которого не удалось уточнить с помощью трансбронхиальной биопсии легкого иглой, следует рекомендовать:

а. динамическое наблюдение

б. пробное лечение с выбором препарата соответственно наиболее вероятной патологии

в. открытую биопсию легкого

50. Проявлениями острого диссеминированного (милиарного) туберкулеза является все перечисленное ниже, кроме:

а. нарастающей до высоких цифр температуры

б. незначительного, обычно сухого кашля

в. сильного кашля с мокротой

г. появления одышки и тахикардии

51. Исходами при благоприятной динамике острого милиарного туберкулеза легких является:

а. полное рассасывание

г. развитие фиброзно-склеротических изменений

д. все перечисленное

52. При диссеминированном туберкулезе легких поражаются:

в. мелкие артерии

г. все перечисленное

53. Острый диссеминированный туберкулез разделяется по формам на…

а. подострую и хроническую

б. диффузную и локальную

в. кавернозную, туморозную и цирротическую

г. очаговую и инфильтративную

д. легочную, тифоидную и менингеальную

54. Туберкулез, характеризующийся наличием множества туберкулезных очагов в легких и других органах, называется…

55. Для острого диссеминированного (генерализованного) туберкулеза типичным путем диссеминации является…

56. Нередким спутником, а иногда дебютом, диссеминированного туберкулеза является…

а. туберкулез кожи

б. туберкулез гортани

в. туберкулез селезенки

г. туберкулез печени

д. туберкулез кишечника

57. При остром диссеминированном (милиарном) туберкулезе типичной является воспалительная реакция…

58. Туберкулиновые пробы при диагностике острого диссеминированного туберкулеза имеют…

а. решающее значение, поскольку отражают реактивность организма

б. решающее значение, поскольку они всегда специфичны

в. низкую информативность, поскольку не бывают положительными

г. низкую информативность, поскольку могут быть различными

д. значение только при легочной форме

59. Формой милиарного туберкулеза, дающей наибольшую летальность, является…

а. тифоидная форма

б. легочная форма

в. туберкулезный менингит

г. фиброзно-кавернозный туберкулез

д. туберкулез почек

60. При милиарном туберкулезе очаговые тени в легких при рентгенологическом исследовании обнаруживаются:

а. в первые сутки заболевания

б. на 3 - 5 сутки

в. на 7 - 9 сутки

г. на 10 - 14 сутки

д. на 20 сутки и позже

61. При диагностике милиарного туберкулеза наиболее важное значение имеет:

а. клиническая симптоматика

б. данные рентгенологического исследования

в. данные лабораторного исследования

г. данные бронхоскопического исследования

д. все перечисленное

62. При подостром диссеминированном туберкулезе легких может иметь место:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий в мокроте

г. все перечисленное

63. Размер очагов в легких при подостром диссеминированном туберкулезе преимущественно:

г. правильно а и б

д. правильно б и в

64. Рентгенологические изменения при хроническом диссеминированном туберкулезе характеризуются:

а. однотипностью изменений

б. полиморфизмом изменений

в. наличием фиброзных изменений и участков эмфиземы

г. правильно а и в

д. правильно б и в

65. Наиболее частым исходом подострого диссеминированного туберкулеза легких при благоприятной динамике является:

а. уплотнение и кальцинация очагов диссеминации

б. кальцинация очагов

в. формирование фиброзно-склеротических изменений

г. правильно а и в

д. правильно б и в

66. Для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерны следующие начальные проявления:

г. все перечисленные

67. Обострение хронического диссеминированного туберкулеза легких характеризуется:

а. появлением свежих очагов

б. развитием перифокальных воспалительных изменений

в. появлением полостей распада

г. поражением гортани и крупных бронхов

д. всем перечисленным

68. Размер очагов в легких при милиарном туберкулезе:

а. мелкий, без тенденции к слиянию

б. мелкий, с тенденцией к слиянию

69. Клинические признаки, позволяющие заподозрить у больного милиарный туберкулез - это:

а. лихорадка, брадикардия, сильный сухой кашель, рассеянные сухие хрипы в легких

б. лихорадка, тахикардия, одышка, сильный приступообразный сухой кашель, большое количество сухих и влажных хрипов в легких

в. лихорадка, тахикардия, выраженная одышка, сухой кашель, непостоянные сухие хрипы в легких

г. лихорадка, тахикардия, одышка, кашель с мокротой, рассеянные сухие хрипы в легких

д. лихорадка, тахикардия, кашель с мокротой, локальные влажные хрипы в легких

70. При диссеминированной форме туберкулеза легких в первую очередь поражаются:

а. межуточная ткань

71. При хроническом диссеминированном туберкулезе легких может наблюдаться:

а. обильное бактериовыделение

б. скудное бактериовыделение

в. отсутствие микобактерий

г. все перечисленное

72. Патогенез милиарного и диссеминированного туберкулеза чаще всего связан:

а. с бронхогенным обсеменением

б. с лимфогематогенным распространением процесса

в. с контактным распространением

г. со спутогенным обсеменением

73. Вторичный туберкулез развивается

а. у детей, родители которых больны туберкулезом

б. после перенесенного когда-то туберкулеза в любой форме

в. у взрослых до 30 лет с отрицательной реакцией Манту

г. у подростков из очагов туберкулеза

74. Характерные особенности очаговых теней в лёгких при милиарном туберкулёзе:

а. мелкие однотипные по всем полям.

б. мелкие однотипные в средних и нижних отделах.

в. полиморфные на верхушке лёгких.

г. крупные сливающиеся между собой на верхушке лёгких.

д. полиморфные распределяющиеся по всем полям

Диссеминированный туберкулез легких – клиническая форма, которая характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов вследствие гематогенной, лимфогенной или лимфогематогенной диссеминации МБТ, значительной распространенностью процесса (от 3 сегментов до тотального поражения) и двусторонней локализацией.

Особенности патогенеза диссеминированного туберкулеза следующие:

• характерна бактериемия , т. е. циркуляция МБТ в кровеносном русле. Это необходимое условие для гематогенной диссеминации, наблюдающейся в 90% случаях диссеминированного туберкулеза. Реже встречается лимфогенная диссеминация – около 10% случаев. Возможен смешанный путь диссеминации – лимфогематогенный. Бактериемия длится от нескольких дней до нескольких недель;

• массивность инфекции: люди из туберкулезных очагов болеют в 2 раза чаще остальных;

• источником распространения МБТ чаще всего бывают свежие очаги во внутригрудных лимфатических узлах или в легочной ткани или старые кальцинированные очаги, в том числе очаги Гона, внелегочные очаги, прежде всего – в костях и почках;

• провоцирующую роль могут играть физические факторы: гиперинсоляция, резкое охлаждение, неправильное назначение физиотерапевтического лечения;

• необходимо особое состояние макроорганизма. Группами риска по развитию диссеминации являются: 1) люди с функциональной патологией вегетативной нервной системы; 2) больные с хроническими изнуряющими болезнями (сахарный диабет, онкологические заболевания); 3) беременные, женщины в послеродовом периоде, подростки, старики; 4) лица с иммунодефицитными состояниями различной природы, в том числе больные с ВИЧ-инфекцией, наркоманы, больные, получающие цитостатическую, гормональную терапию.

Выделяют три варианта клинического течения диссеминированного туберкулеза:

• острый диссеминированный (милиарный);

Для милиарного туберкулеза характерно массивное обсеменение легких мелкими просовидными однотипными очагами. Очажки размером 2–2,5 мм располагаются по ходу капилляров и имеют преимущественно продуктивный характер. Милиарный туберкулез обычно развивается в результате генерализации инфекции в организме, при этом наряду с легкими поражаются почки, селезенка, печень и другие органы. Но в ряде случаев процесс локализуется преимущественно в легких. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез чаще встречается у детей в раннем возрасте. Острый милиарный туберкулез у взрослых возникает в основном на фоне иммунологической недостаточности.

Клиническая картина. Заболевание начинается с общих нарушений. Состояние больных быстро ухудшается: повышается температура до 39–40 оС, развиваются одышка, тахикардия, цианоз, иногда – желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты. При объективном обследовании – состояние больного тяжелое. Над легочной тканью – тимпанит, дыхание жесткое или ослабленное, немногочисленные сухие и влажные хрипы. Характерны гепато– и спленомегалия. В анализе крови отмечаются: лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией на фоне прогрессирования заболевания, моноцитоз, лимфопения, эозинопения, сдвиг формулы влево, но без токсической зернистости лейкоцитов. СОЭ резко повышена. В моче обнаруживается белок.

Проба Манту по мере прогрессирования болезни становится низкой и отрицательной. МБТ в мокроте обнаруживаются редко.

Рентгенологические изменения в первые дни характеризуются смазанностью легочного рисунка, а затем – его уплотнением в виде мелкопетлистой сетки. Спустя несколько дней появляются множественные однотипные, хорошо отграниченные очаги округлой формы величиной с просяное зерно – милиарные очаги. Они расположены в виде цепочек симметрично и равномерно на всем протяжении легочной ткани.

При нераспознанном милиарном туберкулезе его клинические проявления прогрессируют, количество очагов нарастает, в процесс могут вовлекаться внутренние органы и менингеальные оболочки. В случае отсутствия лечения больные погибают от тяжелой интоксикации и гипоксии. При своевременно начатой специфической терапии прогноз милиарного туберкулеза в большинстве случаев благоприятный.

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез

Подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризуется наличием множественных крупных однотипных очагов, расположенных преимущественно симметрично в верхних отделах легких. Очаги могут сливаться с образованием инфильтратов. При прогрессировании процесса образуются каверны, которые бывают тонкостенными или дырчатыми и располагаются симметрично (штампованные каверны). С образованием каверн происходит присоединение бронхогенного пути распространения инфекции. Для подострого диссеминированного туберкулеза характерны вовлечение в процесс плевры и наличие очагов внелегочных локализаций туберкулеза.

Диссеминированный туберкулез встречается у детей старшего возраста, подростков и взрослых.

Клиническая картина. Заболевание может протекать под маской гриппа, бронхита, пневмонии, иногда начинается с экссудативного плеврита. Отмечаются интоксикационный синдром с субфебрильной или фебрильной температурой, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, одышка. Все симптомы нарастают в течение 2 – 4 недель и достигают значительной степени выраженности. Больные могут отмечать повышенную возбудимость, раздражительность, нарушение сна. Иногда первым симптомом заболевания является кровохарканье. В отдельных случаях на первое место выходят симптомы внелегочных локализаций (гортань, почки, придатки матки, кости).

Данные обследования. При осмотре может определяться снижение массы тела больного, бледность с сероватым колоритом кожи. Отмечается укорочение перкуторного звука в верхних отделах легких, в нижних – умеренный тимпанит. Дыхание в верхних отделах жесткое, небольшое количество мелкопузырчатых хрипов на верхушках, в межлопаточном пространстве, шум трения плевры. По мере прогрессирования процесса количество влажных хрипов возрастает. Со стороны крови: анемия, лейкоцитоз до 12–14 ? 109/л, палочкоядерный сдвиг до 7–14%, характерны лимфопения, моноцитоз, СОЭ до 20– 30 мм/ч. Туберкулиновая чувствительность у многих больных гиперергическая. МБТ+ в мокроте. Характерно поражение бронхов, образование внелегочных очагов поражения: туберкулез глаз, костей и суставов, мочеполовых органов.

Течение и исход. Подострый диссеминированный туберкулез имеет наклонность к прогрессирующему течению. При неблагоприятном развитии возможен переход в бронхолобулярную казеозную пневмонию с вовлечением в процесс легочной ткани на всем протяжении, специфическим поражением кишечника и гортани. В доантибактериальную эру процесс заканчивался смертью больных в течение 4–6 мес. В настоящее время при своевременно начатом и полноценном лечении, отсутствии лекарственной устойчивости МБТ прогноз, как правило, благоприятный. Однако полное рассасывание очагов при подостром диссеминированном туберкулезе наблюдается реже, чем при остром процессе.

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез

Хронический диссеминированный туберкулез на начальном этапе характеризуется появлением немногочисленных очагов симметрично в верхушках обоих легких. Затем происходит апикокаудальное (т. е. сверху вниз) распространение процесса с образованием новых очагов. На поздних этапах образуются полости распада преимущественно в верхних отделах легких с формированием штампованных каверн, расположенных часто симметрично. Характерно наличие внелегочных локализаций. Клинически процесс протекает волнообразно, со сменой периодов обострений и интервалов между ними.

Клиника хронического диссеминированного туберкулеза характеризуется незаметным началом. Отмечаются похудание, утомляемость, небольшие подъемы температуры, покашливание со скудной мокротой. Характерны признаки дисфункции нервной и эндокринной систем. Хронический диссеминированный туберкулез может протекать под маской астматического бронхита. Если заболевание своевременно не выявляется, клинические проявления нарастают: отмечаются одышка, повышение температуры от субфебрильных до фебрильных цифр. Наблюдается синдром, характерный для формирования каверны: влажные хрипы, кашель с мокротой, кровохарканье, появление МБТ, – это 4 признака развивающегося распада. Иногда заболевание дебютирует экссудативным плевритом. Вследствие гематогенной диссеминации МБТ возможны также, одновременно с легкими, поражение эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники) и развитие внелегочных очагов с наиболее частой локализацией специфического поражения в гортани.

Данные обследования. При осмотре больного определяются бледность, похудание, снижение тургора тканей. Иногда наблюдаются явления гипертиреоза: потливость, тахикардия, блеск глаз, лабильность вазомоторов. Перкуторный звук укорочен в верхних отделах легких, в нижних – коробочный звук из-за эмфиземы. В верхних отделах могут выслушиваться сухие и влажные хрипы на фоне ослабленного или бронхиального дыхания, в нижних отделах легких – ослабленное дыхание.

При вспышке хронического диссеминированного туберкулеза и при образовании полостей отмечаются увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, возможны моноцитоз и лимфоцитопения. В мокроте часто обнаруживаются МБТ. Туберкулиновые пробы чаще положительные, нормергические.

Рентгенологически характерны двусторонность поражения, полиморфизм очагов: разные их размеры и стадии развития. Обычно в верхних отделах легких очаги более крупные, сливающиеся, могут обнаруживаться каверны. По направлению сверху вниз очаги в легочной ткани уменьшаются по размеру и интенсивности. Выражен интерстициальный склероз, участки фиброза преимущественно в верхних отделах и эмфиземы – в нижних.

Течение и исход. Течение процесса длительное, волнообразное. При своевременно начатой комплексной терапии возможно достижение клинического излечения. При неблагоприятном течении и позднем выявлении процесса хронический диссеминированный туберкулез переходит в двусторонний кавернозный и фиброзно-кавернозный.

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза

Существует около 200 заболеваний различной природы, объединенных рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Диссеминированный туберкулез легких в клинической практике наиболее часто приходится дифференцировать со следующими из них.

• Двусторонняя мелкоочаговая пневмония – возникает при гематогенном распространении инфекции в легких, чаще как осложнение гриппа, микоплазменной инфекции, ассоциаций возбудителей (вирусы и бактерии), сепсиса. Характерно острое начало с резко выраженными симптомами интоксикации. В легких выслушиваются многочисленные влажные и сухие хрипы. Рентгенологически определяются различного размера нечетко очерченные тени на фоне усиленного легочного рисунка преимущественно в средних и нижних отделах легких. При адекватной антибактериальной терапии очаги в течение 10–15 дней рассасываются.

• Экзогенный аллергический альвеолит – возникает вследствие вдыхания органической и неорганической пыли (болеют работники птицефабрик, мукомолы и др.). При остром течении симптомы исчезают через 12–24 ч. При хроническом течении прогрессируют одышка, кашель, характерен субфебрилитет. Рентгенонологически – интерстициальные изменения, могут быть милиарные очаги. В исходе формируется ячеистый фиброз, больше выраженный в верхних отделах. При хроническом течении информативна открытая биопсия.

• Пневмокониозы – профессиональные заболевания, связанные с воздействием пыли, сопровождающиеся выраженным фиброзом. В диагностике важен профессиональный анамнез.

• Бронхиолоальвеолярный рак – аденокарцинома из эпителия слизистых желез бронхов. Характерны кашель с обильной пенистой мокротой (до 2 л в сутки и более), одышка, похудание. Рентгенонологически – очаговые тени преимущественно в нижних и средних долях легких с тенденцией к слиянию, интерстициальные изменения. В мокроте могут быть найдены раковые клетки.

• Карциноматоз легких – метастатическое поражение легких при раке легких, желудка, поджелудочной железы, молочной железы, прямой кишки, почек и др. Рентгенонологически – множественные очаговые образования различного генеза и плотности. Может быть сетевидный лимфангит и увеличение внутригрудных лимфатических узлов.

• Саркоидоз. Необходимо дифференцировать диссеминированный туберкулез с саркоидозом II и III cтадий. Во II стадии саркоидоза внутригрудные лимфоузлы увеличены. Характерно усиление легочного рисунка в прикорневых и средних отделах легких, множественные мелкие очаги размером 2,5–5 мм, расположенные симметрично. В III стадии саркоидоза лимфоузлы могут не определяться. Развиваются диффузный пневмосклероз, участки цирроза, эмфизема. При исследовании биопсийной ткани лимфоузлов, легких, слизистой оболочки бронхов можно обнаружить саркоидную гранулему, состоящую из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова – Лангханса без творожистого некроза.

• Коллагенозы – имеют клиническую картину соответствующего заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит и др.) в сочетании с легочным васкулитом.

• Гемосидероз – идеопатическая бурая индурация легких. Характерны: кровохарканье, ржавая мокрота, боли в грудной клетке, бледность, цианоз, в легких – влажные хрипы. В крови – анемия, анизо– и пойкилоцитоз, ретикулоцитоз. В мокроте – сидерофаги, положительная реакция Кумбса, положительная десфераловая проба. При чрезбронхиальной биопсии легких в альвеолах выявляются сидерофаги. Рентгенонологически – очаги от 1–2 мм до 1–2 см и более в средних и нижних отделах обоих легких. В фазе ремиссии определяется фиброз, мелкие очажки.

• Синдром Гудпасчера – геморрагическая пневмония с нефритом. Характеризуется прогрессирующим кровохарканьем, инфильтратами пятнистой структуры в легких. Характерны сидерофаги в мокроте, изменения в моче – гематурия, цилиндрурия, протеинурия.

• Шоковое легкое – возникает при различных видах тяжелого шока (травматический, кардиогенный, бактериемический, ожоговый). Характерно быстрое развитие дыхательной недостаточности, обильные крепитирующие хрипы, сосудистая недостаточность. Рентгенонологически определяются усиление легочного рисунка и мелкоочаговые изменения преимущественно в нижних отделах легких.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.