Трубное бесплодие при туберкулезе

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование тактики ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом

ЯКОВЛЕВА Анастасия Алексеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.16 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Клинышкова

доктор медицинских наук, доцент Мордык Анна Владимировна

доктор медицинских наук, профессор, Обоскалова Татьяна Анатольевна

заведующая кафедрой акушерства и

гинекологии ГБОУ ВПО «Уральский

кандидат медицинских наук, старший Новиков Борис Иванович

научный сотрудник, руководитель центра

ФГБУ «Уральский научно-

Защита состоится «_/^>> г. в часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современных демографических условиях проблема бесплодия чрезвычайно актуальна: доля бесплодных браков в России достигает18-25,8% и не имеет тенденции к снижению [Л.И. Колесникова и соавт., 2011; Т.Е. Белокриницкая и соавт., 2014]. Наиболее значимой причиной инфертильности у женщин является восходящая генитальная инфекция, приводящая к развитию сальпингита с последующим формированием трубно-перитонеального бесплодия - 37,5-85%, лидирующего в структуре женского бесплодия [A.C. Гаспаров и соавт. 1999, 2012; И.Е. Корнеева, 2003; A.B. Коновалова и соавт., 2011]. Несмотря на новации репродуктивных технологий, вопрос преодоления этой формы бесплодия нуждается в развитии. Наряду с этим, приобретает значимость и проблема генитального туберкулеза (ГТ), являющегося причиной женского бесплодия в 10-25% случаев [A. Khanna, А. Agrawal, 2011; С.И. Каюкова и соавт., 2011]. Однако результаты взаимодействия акушерско-гинекологической и фтизиатрической служб на пути преодоления женского бесплодия все еще далеки от совершенства.

Клинические проявления генитального туберкулеза неспецифичны, бактериологические методы диагностики трудоемки, малоинформативны ввиду скудного бакгериовыделения, проба Манту и проба с Диаскинтестом обладают низкой чувствительностью, сведения о результатах эндоскопического обследования органов малого таза при бесплодии и туберкулезе гениталий ограничены [К. Ghosh, J.R. Chowdhury, 2011; З.А. Зангиева, О.Г. Жученко, 2013]. Специфический процесс выявляется в фазе хронического течения и необратимых изменений, что обусловливает неблагоприятный прогноз в отношении восстановления фертильности [Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, 2010]. В связи с этим актуальными и обоснованными являются вопросы поиска новых методов выявления и диагностики туберкулеза гениталий у пациенток с бесплодием с оценкой их эффективности, разработки алгоритмов ведения.

Степень разработанности темы. Учитывая актуальность проблемы бесплодия на фоне генитального туберкулеза и наличие изученных клинических признаков последнего наряду с оценкой информативности стандартных диагностических методов [О.Г. Жученко, 2001; S.K. Mondai, Т.К. Dutta, 2009], ограничены сведения о применении новых диагностических технологий и результатах восстановления фертильности после лечения [E.H. Колачевская, 1996; А.Н. Олейник, 2007]. Одним из направлений в поиске современных методов диагностики сальпингита при бесплодии представляется изучение специфического гуморального иммунного ответа на локальном уровне [А.И. Новиков, Т.В. Ютинышкова, 2005; A.C. Гаспаров и соавт., 2006; S.S.Witkinetal, 2002]. Исследований, направленных на совершенствование тактики ведения данного контингента пациенток с целью восстановления репродуктивной функции нет, что свидетельствует о недостаточной разработанности этой проблемы.

Цель - повышение уровня восстановления фертильности на основании совершенствования тактики ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом.

1. Изучить результаты комплексного клинико-инстру ментального обследования пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом.

2. Провести сравнительный анализ данных лапароскопического обследования больных с трубно-перитонеальным фактором бесплодия на фоне туберкулеза гениталий и неассоциированным с генитальным туберкулезом.

3. Оценить уровень специфических антител к М. tuberculosis в перитонеальной жидкости пациенток с бесплодием различного генеза при лапароскопии.

4. Разработать способ диагностики генитального туберкулеза у женщин с бесплодием на основе результатов специфических иммунологических тестов.

5. Разработать алгоритмы ведения пациенток с бесплодием на фоне туберкулеза гениталий с оценкой их эффективности.

гистеросалышнгографии для инфертильных пациенток (67,3%). Внедрены алгоритмы ведения пациенток с бесплодием на фоне туберкулеза гениталий, позволившие повысить восстановление естественной фертильности пациенток в 3,5 раза по сравнению с предыдущим периодом курации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка клинико-эндоскопических особенностей бесплодия, на фоне повышения уровня специфических IgM к М. tuberculosis в перитонеальной жидкости позволяет повысить частоту выявления генитального туберкулеза до 25% среди пациенток с длительным трубно-перитонеальным бесплодием.

2. Применение комплексного подхода, сочетающего традиционные и разработанные методы выявления и диагностики туберкулеза гениталий, а также алгоритмы ведения пациенток с бесплодием, ассоциированным с генитальным туберкулезом, позволяют восстановить фертильность в 28,3% случаев.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 14 рисунками, содержит 6 приложений. Библиографический указатель содержит 187 отечественных и 86 иностранных источников.

I лап Оценка ретуаыаюв

пнетрументального обследования пациенток с бесплодием

II тгап Клнннко-эпдоскопическая характеристика,;

оценка местного, специфического нмммпггета

Разработка клинико-диагностическою алгоритма с оценкой его эффективности

Общеизвестно, что туберкулез маточных труб также является бессимптомным заболеванием, вызывающим тяжелые анатомические изменения маточных труб по типу необратимых нодозных сальпингитов у 20 % больных по типу гидросальпинксов у 60 %. Вместе с тем не исключена возможность поражения маточных труб по типу нодозных сальпингитов при эндометриозе. По нашим данным, туберкулезный сальпингит не чаcто обнаруживают при лапароскопии у женщин с бесплодием.

Так, туберкулезный сальпингит и пельвиоперитонит были выявлены лишь у одной больной с первичной аменореей. Из 1500 пациенток с регулярным ритмом менструаций туберкулезный нодозный сальпингит был обнаружен у 3.

При поражении внутренних половых органов у женщин, больных туберкулезом, преобладает гематогенный или лимфогенный путь распространения инфекции из первичного очага (легких — у 70-85%, желудочно-кишечного тракта — у 15%) Чаще всего поражаются маточные трубы (у 70-80 % больных), реже — эндометрий (у 15-30%), еще реже — шейка матки и наружные половые органы (1-3 %). Поражение яичников отмечается крайне редко.

Предположение об отсутствии брюшинного покрова и скудной васкуляризации, препятствующих проникновению инфекции в ткань яичников, очень сомнительно и требует дальнейшего доказательства.

Показан нисходящий путь распространения инфекции в женские половые органы: от фимбриальных отделов маточных труб до эндометрия по слизистой оболочке.

Частота туберкулеза половых органов в районах с высокой инфицированностью составляет 0,5 % от всех гинекологических больных. Однако эти данные не совсем точны, поскольку диагностика затруднена вследствие олигобациллярности, большого количества штаммов и трудностей забора материала непосредственно из очага поражения.

Симптомы генитального туберкулеза

Манифестация генитального туберкулеза чаще наступает в возрасте 20–30 лет; реже – в период полового созревания и в постменопаузе. Течение генитального туберкулеза чаще стертое и вариабельное, что объясняется разнообразием морфологических изменений.

Часто ведущим и даже единственным симптомом генитального туберкулеза служит бесплодие, обусловленное поражением эндометрия и маточных труб.

У большей части женщин изменяется менструальная функция: развивается олигоменорея, аменорея, нерегулярные месячные, альгодисменорея, реже — метроррагия и меноррагия. Менструальные нарушения при генитальном туберкулезе обусловлены вовлечением паренхимы яичников, эндометрия, интоксикацией.

Течение генитального туберкулеза сопровождается болями внизу живота тянущего и ноющего характера вследствие развития спаечного процесса в малом тазу, склероза сосудов, поражения нервных окончаний. Характерна туберкулезная интоксикация — субфебрилитет, потливость по ночам, слабость, похудание, нарушение аппетита.

При вовлечении брюшины генитальный туберкулез нередко манифестирует с клиники острого живота, в связи с чем пациентки попадают на операционный стол с подозрениями на апоплексию яичника, внематочную беременность, аппендицит.

Туберкулезное поражение маточных труб часто приводит к их облитерации, развитию пиосальпинкса, образованию туберкул в мышечном слое. При туберкулезе придатков могут поражаться брюшина и кишечные петли, что приводит к асциту, спайкообразованию, образованию фистул. Туберкулезный эндометрит также характеризуется наличием туберкул, участков казеозных некрозов. При генитальном туберкулезе нередко отмечается поражение мочевыводящих путей.

Диагностика генитального туберкулеза

Подозрение на туберкулезную этиологию воспаления гениталий может возникнуть при указании в анамнезе на плеврит, пневмонию, бронхоаденит, туберкулез легких или иной локализации. У юных пациенток, не живущих половой жизнью, на генитальный туберкулез может указывать аднексит, сочетающийся с аменореей и длительным субфебрилитетом.

Данные гинекологического исследования обычно малоиформативны. При влагалищном исследовании могут определяться признаки воспаления придатков, спаечных процессов в малом тазу. УЗИ малого таза и УЗ-гистеросальпингоскопия при генитальном туберкулезе носят вспомогательное диагностическое значение.

Для подтверждения генитального туберкулеза проводятся туберкулиновые пробы – подкожное введение туберкулина с оценкой общей и очаговой реакции. Общий ответ при генитальном туберкулезе проявляется температурной реакцией, тахикардией (>100 уд. в мин.), изменениями формулы крови. Местная реакция в очаге туберкулезного поражения включает усиление болей в животе, увеличение болезненности и отечности придатков матки при пальпации, увеличение температуры в области шейки матки. Противопоказаниями к проведению туберкулиновых проб служат активный туберкулез, сахарный диабет, недостаточность функции печени, почечная недостаточность.

Наиболее точным методом диагностики генитального туберкулеза гинекология считает бактериологическое исследование выделений из половых путей, менструальной крови, аспирата из полости матки, соскобов эндометрия, а также ПЦР-выявление микобактерии туберкулеза.

В ходе проведения диагностической лапароскопии обнаруживаются специфические изменения в малом тазу – туберкулезные бугорки на брюшине, спаечные процессы, казеозные очаги, воспаление придатков. Лапароскопия позволяет произвести забор материала длягистологического исследования, выполнить хирургическую коррекцию последствий генитального туберкулеза: лизис спаек, восстановить проходимость маточных труб или произвести удаление придатков.

Гистология тканей, полученных в результате биопсии или раздельного диагностического выскабливания, при генитальном туберкулезе обнаруживает наличие в образцах периваскулярных инфильтратов, туберкул с явлениями казеозного распада или фиброза. При цитологическом анализе аспирата из полости матки, соскобов шейки матки выявляются многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

Рентгенограммы, полученных при генитальном туберкулезе в ходе гистеросальпингографии, указывают на смещение матки вследствие спаечного процесса, наличие внутриматочных синехий, облитерацию и изменение контуров труб, кальцинаты в яичниках, трубах, лимфоузлах.

Прогноз при генитальном туберкулезе

Рецидивы генитального туберкулеза отмечаются у 7% пациенток. Заболевание может осложняться спаечной болезнью, свищевыми формами генитального туберкулеза.

Восстановление репродуктивной функции наблюдается у 5-7% женщин. Ведение беременности у пациенток, перенесших генитальный туберкулез, сопряжено с рисками самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, развития гипоксии плода.

Профилактика генитального туберкулеза

К специфической профилактике первичного туберкулеза относится вакцинация новорожденных вакциной БЦЖ, ревакцинация детей и подростков, проведение реакции Манту, профилактической флюорографии, изоляция пациентов с активными формами. Мерами неспецифической профилактики служат общеоздоровительные мероприятия, полноценный отдых и питание.

Длительные, вялотекущие и плохо откликающиеся на обычное лечение воспаления половых органов, сочетающиеся с нарушениями менструальной функции и бесплодием, требуют обследования на генитальный туберкулез.

Непроходимость маточных труб – одна из наиболее частых причин бесплодия. Она встречается у тридцати процентов женщин детородного возраста, имеющих проблемы с деторождением. Для того чтобы определиться с необходимым лечением, женщине следует пройти соответствующее обследование. Каковы женщине надо сдать анализы на бесплодие и как лечить трубное бесплодие? Эти и другие вопросы мы обсудим в данной статье.

Какова роль маточных труб в процессе зачатия

Маточные трубы ещё называют яйцеводами. Этот парный орган в эмбриогенезе образуется из протока Мюллера. Каждая труба имеет длину от семи до двенадцати сантиметров. Они отходят от тела матки и доходят до яичников, где свободно открываются. Наиболее отдалённый от матки участок – это воронка трубы. На её конце имеются многочисленные фибрии, которые захватывают ооцит (яйцеклетку) и направляют её в трубу.

Стенка трубы состоит из трёх слоёв. Очень важную роль в зачатии играет средний, либо мышечный слой. Он, благодаря сократительным движениям, обеспечивает передвижение яйцеклетки. Внутренняя оболочка представлена реснитчатым эпителием, который очень важен для женщины: он тоже способствует перемещению ооцита по трубе.

Как происходит зачатие

У здоровой женщины репродуктивного возраста ежемесясячно происходит овуляция: созревший доминирующий фолликул разрывается и из него в брюшную полость выходит яйцеклетка, готовая к оплодотворению. Она перемещается к трубной воронке, где её захватывают фибрии и направляют в просвет трубы. Если в этот момент имел место половой акт, то сперматозоиды направляются навстречу ооциту.

В трубе яйцеклетка оплодотворяется и превращается в зародыш. Его путь в матку длится около семи дней. В это время происходит деление клеток и на стадии бластулы эмбрион попадает в матку, где имплантируется в её стенку. Если оплодотворение не наступило, то яйцеклетка рассасывается в течение суток.

Проблемы с зачатием могут возникнуть в двух случаях. Во-первых, трубы могут оказаться заблокированными, а, во-вторых, даже при полной проходимости яйцеводов, они могут быть ригидные, малоподвижны. Иногда отмечается нарушение функции фибрий либо ворсинок, направляющих ооцит в фаллопиеву трубу и зачатие тоже не происходит. Определить это можно с помощью анализа на проходимость труб.

Какие факторы приводят к непроходимости маточных труб

Следует сразу сказать, что непроходимыми могут быть или обе трубы, или одна из них. К тому же, непроходимость бывает полной либо частичной. Трубы могут закупориваться как изнутри, так и сдавливаться извне. К блокировке фаллопиевых труб приводят такие патологические состояния:

• воспаление яичников;
• туберкулёз гениталий;
• спаечный процесс брюшной полости, который развивается после операций по поводу гнойных воспалительных процессов;
• аденомиоз;
• перенесенная операция по поводу внематочной беременности;
• осложнения после абортов и иных оперативных вмешательств на придатках матки;
• дефекты развития фаллопиевых труб;
• полипы либо неопластические процессы в трубах.

Какие имеются признаки трубной непроходимости

Каких либо патогномоничных симптомов непроходимости фаллопиевых труб не существует. Женщина может спокойно жить и не догадываться, что у неё проблемы с деторождением. Однако если в анамнезе имеются перенесенные воспалительные заболевания половых органов, то женщину могут беспокоить тянущие боли внизу живота, у неё будут болезненные месячные, она может отмечать боль либо неприятные ощущения после коитуса, жёлтые выделения из половых путей. Это говорит о том, что имеются проблемы с проходимостью маточных труб.

Какой требуется выполнить анализ на проходимость маточных труб

Вначале женщина может сама несколько раз измерять базальную температуру. Надо определиться, происходит ли овуляция. Это можно узнать, выполнив ультразвуковое влагалищное исследование. Затем сдать анализы на бесплодие следует партнёру. Если у него показатели спермограммы соответствуют норме, рекомендованной экспертами ВОЗ, нет воспалительных либо инфекционных заболеваний, уровень гормонов в пределах интеркурентных показателей то можно думать о трубном бесплодии. В этом случае надо сделать анализ на проходимость маточных труб.

С помощью гидросонографии можно более точно определить, проходимы маточные трубы или нет. Врач вводит женщине в матку стерильную жидкость и смотрит на аппарате УЗИ, куда она вытекает. Если трубы проходимы, то введенный раствор изливается в брюшную полость. Если же имеется полная окклюзия труб, то матка растянется и увеличится в размерах, а в брюшную полость жидкость не попадёт.

Однако при частичной непроходимости маточных труб такой анализ ничего не покажет. Тогда можно применить гидросальпингографию. Во время этого исследования вводится рентгенконтрастное вещество в полость матки. Затем проводится серия рентгеновских снимков, на которых видно продвижение жидкости по трубам. Если надо исключить туберкулёз гениталий, то этот метод наиболее информативен.

Эндоскопическая лапароскопия является наиболее популярным методом диагностики трубного бесплодия. С помощью её можно не только увидеть состояние фаллопиевых труб, но и осмотреть смежные органы, при необходимости провести лечение бесплодия. Это действительно самый точный анализ на проходимость маточных труб.

Современная женщина хочет не только сдать анализы на бесплодие, но и не травмировать кожу передней брюшной стенки. Таким требованиям соответствует чрезвлагалищная лапароскопия. Во время этого исследования камера вводится в брюшную полость через маленький разрез задней стенки вагины. Это наименее травматичен и наиболее эстетичный диагностический метод.

Если у женщины не нашли бесплодия и она решила рожать, то следует выполнить анализ на генетические заболевания. Его делают ещё до момента зачатия. Анализ на генетические заболевания позволяет предупредить рождение младенца, имеющего генетическую патологию.

Генетический скрининг следует пройти в таких случаях:

• у женщины возраст более тридцати пяти лет;
• у близких родственников супругов была наследственная патология;
• при зачатии имело место влияние вредных факторов;
• предыдущая беременность закончилась рождением мёртвого младенца;
• у предыдущих детей диагностирована генетическая патология;
• женщина во время беременности болела краснухой, корью, гриппом.

С помощью анализа на генетические заболевания определяют, имеется ли предрасположенность у будущего ребёнка к тромбозам, артериальной гипертензии, заболеваниям поджелудочной и щитовидной железы и прочей патологии. При планировании беременности стоит выполнить ещё один анализ. Генетическая тромбофилия представляет собой патологию свёртывающей системы и проявляется повышенной способностью к образованию тромбов в сосудах. Такой анализ назначают в следующих случаях:

• у ближайших родственников до пятидесятилетнего возраста были тромботические заболевания;
• в анамнезе две и дольше замершие беременности;
• предыдущее ЭКО закончилось неудачно;
• имелись ранее перенесенные тромбофлебиты;
• проводилось лечение гормональными препаратами.

Как лечить трубное бесплодие

Если у женщины обнаружили инфекционные заболевания, их лечат в зависимости от того, какой выявили возбудитель. При хронических воспалительных процессах назначают иммунокоректоры. Обязательна рассасывающая терапия: кортикостероиды, ферменты, биостимуляторы.

Если женщина сдала все анализы на бесплодие, в ряде случаев могут быть эффективны физиотерапевтические процедуры: электрофорез с лекарственными препаратами, ультрафонофорез, КВЧ-терапия. Хороший результат дают вагинальные орошения и тампоны, гинекологический массаж. Часто альтернативой репродуктивных технологий может быть санаторное лечение. Перемена места жительства, экологически чистый воздух, вода из минеральных источников и уникальные бальнеологические процедуры делают чудеса. Если испробованы все методы консервативного лечения и беременность не наступает, прибегают к экстракорпоральному оплодотворению.

При наличии непроходимости маточных труб и бесплодия обращайтесь в Центр ЭКО Тамбов. У нас вы можете сдать анализы на бесплодие и пройти курс лечения трубного бесплодия.

Врачу общей практики

К.В. Шалыгин

Характерным исходом туберкулеза гениталий у женщин является нарушение репродуктивной функции: бесплодие первичное - в 82,2 % и вторичное - в 17,8 % случаев. Одной из ведущих причин возникновения бесплодия является преимущественная локализация специфического процесса в маточных трубах [6]. По данным различных авторов, использование современной терапии приводит к восстановлению проходимости маточных труб только в 12,6-50 % случаев [1, 7]. Высокая частота развития туберкулеза в фаллопиевых трубах обусловлена особенностями их кровоснабжения, способствующими проникновению и задержке микобактерий [2]. Поражение маточных труб может носить продуктивный, инфильтративный, казеозный и рубцово-спаечный характер. Наиболее часто отмечают сочетания этих изменений. При гистологическом исследовании в трубах определяются участки дегенерации, пролиферации эпителия, образования рубцов. Трубы могут быть извилисто удлинены, ампулярный конец может быть запаян с образованием гидросальпинкса [10]. Туберкулез женских гениталий развивается латентно, медленно, с периодами обострений и ремиссии [3]. Фактором, способствующим такому течению инфекции и замедлению процессов заживления, считается снижение функциональной активности макрофагальных элементов [4]. Это делает обоснованным включение в лечение туберкулеза женских гениталий иммуномодулятора - Беталейкина.

Разработанный в ГНЦ НИИ особо чистых биопрепаратов, препарат зарегистрирован как лекарственная форма. Введение Беталейкина вызывает повышение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, индукцию дифференцировки предшественников Т-лимфоцитов, усиление IL-2-зависимой пролиферации иммунокомпетентных клеток, повышение антителообразования, стимуляция костномозгового кроветворения и активизацию нейроэндокринной системы [8, 9]. В условиях экспериментальной туберкулезной инфекции Беталейкин повышает функциональную активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда, препятствует развитию избыточного фиброзирования и способствует резорбции коллагеновых волокон в туберкулезных бугорках [5].

Приводим клинический случай успешного использования Беталейкина в комплексной терапии туберкулеза женских гениталий.

Больная П., 1971 г. рождения, поступила в ГУ СПбНИИФ для проведения курса лечения с диагнозом: туберкулез придатков матки, L формы МБТ. Вторичное бесплодие. Эрозия шейки матки.

Жалобы при поступлении: бесплодие, нарушение менструального цикла.

Хронический сальпингит с 1995 г. В 1999 г. лечилась по поводу микоплазмоза. С 3.09.2001 по 16.10.2001 находилась на обследовании в ГУ СПбНИИФ по поводу бесплодия. По результатам гистеросальпингографии в 2001 г. - матка треугольной формы, стенки ровные, правая труба проходима, слева труба контрастирована до ампулярного отдела, где она деформирована и расширена - сактосальпинкс. Там же, в паховой области - кальцинат размером 1,1 см. В соскобе эндометрия - фаза пролиферации. Биопсия шейки матки - простой эндоцервикоз. Методом посева у больной выделены L-формы МБТ. После получения результата бактериологического исследования пациентке был предложен курс противотуберкулезной терапии, от которого она отказалась.

В апреле 2002 г. больная была прооперирована: выполнена сальпингэктомия по поводу правосторонней внематочной беременности, протекавшей по типу трубного выкидыша. Через месяц после операции установлено обострение воспалительного процесса придатков матки, в связи с чем была назначена противовоспалительная терапия. Поскольку проведенный курс лечения эффекта не дал, пациентку госпитализировали в ГУ СПбНИИФ.

При поступлении в клинику ГУ СПбНИИФ состояние пациентки удовлетворительное: кожа и видимые слизистые чистые, дыхание везикулярное, живот мягкий. Месячные с 15 лет, нерегулярные, задержки до 6-7 месяцев. В зеркалах шейка эрозирована. Результаты бимануального исследования: наружные половые органы развиты нормально, оволосение по женскому типу. Своды свободные. Матка в anteflexio-versio, нормальных размеров, безболезненна. Справа культя трубы, без отека, яичник фиксирован к ребру матки, 3 x 2 см, безболезненный. Слева придатки несколько пастозны - 3 x 2 см, чувствительны при пальпации.

Градуированные кожные пробы свидетельствуют об активности туберкулезного процесса. После постановки кожных проб при цитологическом исследовании пунктата из заднего свода влагалища выявлено выраженное продуктивное воспаление. Активность процесса подтверждают также положительные серологические реакции: РПГ - 20 усл. ед. (норма 8 усл. ед.), РПК - 17 усл. ед. (норма 17 усл. ед.), ИФА - 0,4 ед. оптич. плотности (норма 0,2 ед. оптич. плотности). При флюорографическом исследовании патологии не выявлено. Ультразвуковое исследование органов малого таза: матка 59 x 38 x 57 мм, серединное эхо - 3 мм, левый яичник - 39 x 19 мм, правый яичник - 39 x 20 мм. Австралийский антиген положительный. HBS Ag, HC Ag, микрореакция - отрицательные. Клинический анализ крови и мочи в пределах нормы. На основании клинико-лабораторных данных больной установлен диагноз: туберкулез придатков матки активный, L формы +. Нарушение менструального цикла. Состояние после операции по поводу внематочной беременности справа.

В стационаре пациентке была назначена следующая терапия: тубазид внутривенно по 0,6 г, микобутин по 0,15 г, пиразинамид по 1 г, циклосерин по 250 мг 3 раза в день, витамины В1 и В6 в/м через день по 1 мл, микроклизмы и электрофорез с лидазой и гидрокортизоном.

Через две недели после начала противотуберкулезной терапии была проведена оценка субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD22, HLAII) и цитокинового статуса (IL-1, IL-2, IL-8). Выявлено (таблица) резкое снижение индуцированной продукции IL-2 до 3,4 ед/мл (норма 10-25 ед/мл). Установлено повышение уровня спонтанной продукции IL-1 до 155 пг/мл (норма - 0 пг/мл), а также повышение продукции IL-8: спонтанной - до 3400 пг/мл (норма - 0-500 пг/мл), индуцированной - до 20000 пг/мл (норма - 0-500 пг/мл). Отмечено повышение люминолзависимой хемилюминесценции (по светосумме за 40 минут): спонтанной - до 40,88 имп/сек (норма - 4,77 + 0,21 имп/сек), индуцированной опсонизированным зимозаном - до 27,3 имп/сек (норма - 16,19 + 1,66 имп/сек).

С целью имммунокоррекции больной был назначен Беталейкин в дозе 250 пг внутривенно, капельно, ежедневно, в течение 5 дней. Побочных явлений при введении Беталейкина не отмечалось.

При контрольном обследовании через 2 недели (см. табл.) после курса Беталейкина наблюдалось: нормализация до 15,2 ед/мл индуцированной продукции IL-2, снижение в 8,6 раза спонтанной продукции IL-1 до 18 пг/мл, повышение спонтанной продукции IL-8 - до 18000 пг/мл и индуцированной продукции IL-8 - до 52000 пг/мл. Спонтанная люминолзависимая хемилюминесценция нормализовалась (5,1 имп/сек), зимозаниндуцированная осталась повышенной и составляла 30 имп/сек. Клинический анализ крови без патологии. При гинекологическом осмотре в зеркалах отмечена начавшаяся эпителизация эрозии. Цитология из цервикального канала: картина железистой псевдоэрозии с явлениями эпителизации. При бимануальном обследовании - без динамики.

Через полтора месяца после курса Беталейкина (см. табл.) индуцированная продукция IL-2, как и на предыдущем сроке наблюдения, была в пределах нормы и составляла 19 ед/мл, спонтанная продукция IL-1 осталась также на прежнем уровне (24 пг/мл), продукция IL-8 снизилась: спонтанная - до 7060 пг/мл, индуцированная - до 24620 пг/мл. Уровень субпопуляций лимфоцитов остался в пределах нормы. Спонтанная люминолзависимая хемилюминисценция восстановилась (4,6 имп/сек), зимозаниндуцированная несколько снизилась (до 20,8 имп/сек). Клинический анализ крови - в пределах нормы. При гинекологическом осмотре в зеркалах: эпителизация эрозии. Бимануальное исследование - без динамики.

При контрольной гистеросальпингографии отмечена положительная динамика: правая маточная труба отсутствует, слева труба расширена, имеется выход контраста в малый таз тонкой струйкой. При динамическом УЗД наблюдении установлены явления персистенции фолликула.

Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога ГТД. Рекомендуется наблюдение по группе 5а, сезонные курсы АБТ, физиотерапия, курортное лечение, наблюдение гинеколога-эндокринолога. Возможна повторная госпитализация через год.

Т.о., клинический случай демонстрирует эффективность применения рекомбинантного цитокина IL-1 - Беталейкина при туберкулезе женских гениталий. Введение Беталейкина на фоне противотуберкулезной терапии привело к восстановлению проходимости единственной маточной трубы и эпителизации длительно существовавшей эрозии, то есть привело к стимуляции репарации и к рассасыванию фиброзных изменений малого таза. Иммунокоррекция Беталейкином способствовала нормализации индуцированной продукции IL-2, снижению спонтанной продукции IL-1, восстановлению спонтанной и снижению зимозаниндуцированной люминолзависимой хемилюминесценции.

Подпишитесь на журнал "Цитокины и Воспаление" он-лайн!