Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Гурьева Ольга Ивановна. Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков: автореферат дис. . кандидата медицинских наук: 14.01.16 / Гурьева Ольга Ивановна;[Место защиты: Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова].- Москва, 2012.- 25 с.

Введение к работе

Актуальность исследования

В некоторых регионах России, в том числе и в Якутии, до 80-х годов прошлого века туберкулез периферических лимфатических узлов имел характер краевой патологии. В публикациях прошлых лет Е.Г. Калинкиной (1958 г.), К.И. Плотниковой (1958 г.), М.А. Карачунским (1959 г.), Т.И. Крыловой (1965 г.), М.П. Похитоновой (1965 г.) отмечено, что у детей и подростков чаще всего встречался генерализованный туберкулез лимфатической системы в сочетании с активным легочным поражением, главным образом, в форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. При изучении морфологических изменений пораженных лимфатических узлов установлено абсолютное преобладание казеозных и фиброзно-казеозных лимфаденитов, которые составляли 90,0-92,0%, в то время как инфильтративные формы – 8,0-9,0% (М.А. Карачунский, 1959).

На протяжении последнего времени, с начала 80-х годов, в Якутии значение туберкулезного лимфаденита как краевого проявления туберкулеза постепенно снижалось. У.Е. Макаровой (2000 г.), установлен рост частоты продуктивных форм и уменьшение творожисто-казеозных и творожисто-гнойных форм туберкулеза ТПЛУ. В связи с чем, автор отмечает, что диагностика ТПЛУ на основании клинических проявлений заболевания часто бывает затруднительной, что требует применения и оценки различных дополнительных методов диагностики ТПЛУ.

Многими авторами (И.Ф. Довгалюк, Ю.Э. Овчинникова, М.Н. Кондакова, 1997; Е.Н. Янченко, М.С. Греймер, 1999; Н.А. Охорзина, 2002; Л.А. Митинская, 2004; М.В. Чулочникова, 2005; П.В. Семенченко, 2007) подчеркивается, что диагноз ТПЛУ обязательно должен подтвердиться морфологическим исследованием. Но традиционный способ диагностики, основанный на гистологическом исследовании лимфатических узлов, в большинстве случаев не дает достоверных результатов из-за схожести морфологической картины с другими заболеваниями лимфатических узлов (саркоидоз, токсоплазмоз, фелиноз и др.). По данным исследований Беллендир Э..Н. и др. (2003), туберкулезная гранулема, выявляемая при гистологическом исследовании, имеет одно и то же морфологическое выражение при многих патологических процессах, что может привести к гипердиагностике ТПЛУ. С другой стороны, в ряде случаев явный туберкулезный процесс проявляется в лимфатическом узле в виде гиперплазии неспецифического типа, и тогда не исключается гиподиагностика туберкулеза.

Большинство врачей в медицинских учреждениях убеждены, считают Гарбуз А.Е. и др. (2002), что выявление туберкулеза - это дело фтизиатров. Но основная масса больных, как известно, в первую очередь обращается к специалистам общей лечебной сети, а не в противотуберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, чтобы в случае возникновения каких-либо подозрений на туберкулез направлять пациентов в соответствующее противотуберкулезное учреждение (Васильев А.В. и др., 1997).

Разработке указанных вопросов и посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики периферических лимфаденитов туберкулезной этиологии у детей и подростков путем разработки метода ранней диагностики и алгоритма дифференциальной диагностики с неспецифическим лимфаденитом.

Задачи исследования

Изучить и определить особенности клинических проявлений периферических лимфаденитов туберкулезной и неспецифической этиологии у детей и подростков.

Оценить диагностическое значение активности аденозиндезаминазы (АДА) сыворотки крови на фоне пробы Манту с 5 ТЕ, 10 ТЕ для раннего выявления туберкулезного лимфаденита у детей.

Разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков с лимфаденитом нетуберкулезной этиологии.

Научная новизна

В результате проведенного исследования:

- выявлена эффективность метода определения АДА в сыворотке крови на фоне туберкулиновых проб у детей и подростков в группах риска по туберкулёзу и установлена её роль для верификации диагноза ТПЛУ;

- разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики ТПЛУ и неспецифического лимфаденита у детей и подростков.

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту

ТПЛУ у детей и подростков в отличие от неспецифического лимфаденита имеет свои клинические особенности, протекая на фоне средней (на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 48,3%) и выраженной (на пробу Манту в разведении – 41,1%) чувствительности к туберкулину, а также сочетания с туберкулезом органов дыхания (39,3%).

Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики ТПЛУ с неспецифическим лимфаденитом позволяет провести диагностические мероприятия, начиная с обращения пациента на уровне общей лечебной сети, что повышает эффективность диагностики ТПЛУ у детей и подростков на ранней стадии.

Внедрение результатов исследования

Личный вклад автора

Автором лично составлены карты обследования и разработочные таблицы, содержащие данные историй болезни 130 пациентов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.

Апробация работы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в реферируемых медицинских журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 2 схемы и 4 рисунка. Библиографический указатель включает 155 литературных источника, в том числе 119 отечественных и 36 иностранных авторов.

Туберкулез периферических лимфатических узлов

В структуре внелегочного туберкулеза поражение периферических лимфатических узлов составляет 22%, а у лиц молодого возраста (дети, подростки, молодые люди) – до 50%. Как правило, эта форма туберкулеза относится к первичному туберкулезу и часто является его единственным проявлением. Клиническая симптоматология туберкулеза периферических лимфатических узлов складывается из общих проявлений заболевания и локальных симптомов. Поражаются преимущественно шейные и подчелюстные группы (75%), на долю подмышечных падает 15%, на паховые и локтевые – 1%. Генерализованные формы встречаются у 10–15% больных. Абсцедирование и вскрытие свищей у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов имеет место у 22% пациентов.

Возбудителем этой формы является преимущественно человеческий вид МБТ, но в эпидемически неблагополучных территориях заболевание нередко вызывает МБТ бычьего вида.

Наличие туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей в большинстве случаев (80%) сочетается с ТВГЛУ, реже – с внелегочными локализациями. Изолированное поражение лимфоузлов встречается редко.

Различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы специфического поражения периферических лимфоузлов. Клиническая картина может быть представлена различно: малосимптомно, подостро и остро. У пациента можно случайно обнаружить увеличенные безболезненные лимфоузлы (один или несколько) плотноэластической консистенции. В последующем нарастает синдром интоксикации, лимфоузлы увеличиваются в размерах, постепенно спаиваются друг с другом, образуя конгломераты. Развивается периаденит, и появляется болезненность, кожа над ним краснеет, появляется флюктуация – и при отсутствии диагностики заболевания и лечения в зоне гиперемии образуется свищ с гнойным отделяемым. Впоследствии при самозаживлении на этом месте формируются обезображивающие звездчатые рубцы, спаянные с подлежащими тканями. Возможны рецидивы туберкулеза периферических лимфоузлов.

Диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов основывается на установлении инфицирования МБТ, давности болезни и контакта с больным туберкулезом, заболевания туберкулезом в прошлом или в настоящем. Проба Манту с 2ТЕ может быть гиперергической, нормергической и отрицательной. Необходимо проведение рентгено-томографического исследования средостения, большое значение имеют гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследования пораженного лимфатического узла после его удаления с капсулой. При туберкулезном лимфоадените МБТ обнаруживают в 80% случаях.

Дополнительные методы исследования: реакция Манту со 100ТЕ при отрицательной пробе Манту с 2ТЕ, РНГА с фосфатидным антигеном или ИФА для определения специфических антител.

Лечение этой формы туберкулеза комплексное (химиотерапия 3 препаратами, десенсибилирующая и витаминотерапия в течение 15–18 мес), возможно местное введение препаратов (10% раствор изониазида, стрептомицина или канамицина) непосредственно в лимфоузлы после отсасывания гнойного содержимого. При абсцедирующих, рецидивирующих формах лимфоаденитов целесообразно использовать хирургическое вмешательство.

Наблюдение больных проводится по I группе диспансерного учета, затем они переводятся в III-Б группу. Пациенты с рецидивирующим течением переводятся из I во II группу диспансерного учета и наблюдаются в течение значительного времени. При обострении торпидно-текущего лимфоаденита происходит отложение солей кальция в центре узла. Расплавление пораженных туберкулезом периферических лимфатических узлов может наступить спустя годы после первичной инфекции, нередко – после перенесения интеркурентного заболевания.

Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов проводится с БЦЖ-лимфаденитом у детей первых 3–4 лет жизни; с лимфаденитами неспецифического генеза – при наличии очагов острой и хронической инфекции (ангины, отиты, кариес, поражение кожи); с инфекционным мононуклеозом, с пороками развития (жаберные рудиментарные образования на шее, тиреоглоссальные кисты); злокачественными новообразованиями (лейкемия, лимфосаркома, лимфогранулематоз), педикулезом; доброкачественным вирусным лимфаденитом (фелиноз). Характер изменения периферических лимфоузлов и динамика поражения отличаются от специфического поражения лимфоузла, но в ряде случаев убедительный диагноз можно поставить только на основании гистологического и бактериологического исследований.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Специальность ВАК РФ 14.00.26
Количество страниц 129

Скачать автореферат
Читать автореферат

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Охорзина, Наталия Анатольевна

Глава 1. Обзор литературы.

11 Эпидемиология туберкулеза периферических лимфатических узлов.

1.2. Строение и функции лимфатической системы в норме и при развитии туберкулезного воспаления.

1.3. Проблемы и методы диагностики ТПЛУ.

1.3. К вопросу о лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Глава 3. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Глава 4. Эффективность комплексного лечения туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков с использованием лимфотропной и магнитолазерной терапии.

Актуальность исследования. В настоящее время актуальным для фтизиатрии является разработка новых диагностических и лечебных методик. Особое значение эта проблема приобрела в последние годы в связи с ухудшением эпидемической ситуации по туберкулезу [3,84,98,109,131,153,162,163,165].

В последние годы, в общей структуре заболеваемости туберкулезом отмечается повсеместный рост туберкулеза внелегочных локализаций, доля которых выросла с 8% до 16%. Вместе с этим, за последние 25 лет отмечается увеличение в десятки раз распространенности лимфаденопатий различной этиологии вследствие неблагоприятных экологических факторов и роста лимфотропных инфекций [23, 58,59,107,135, 136,137,155,156,189,193]. Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ), представляющий один из видов лимфаденопатий, в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом перешел с последнего места на первое, его удельный вес возрос с 13% до 34% [3, 5, 19, 169].

Хорошо известны трудности, возникающие при диагностике ТПЛУ, особенно на ранней его стадии, поскольку отсутствуют клинические, патогномоничные признаки этого заболевания. До настоящего времени, сложности диагностики ТПЛУ на амбулаторном этапе приводят к позднему направлению больных в противотуберкулезные учреждения, что, в свою очередь, приводит к прогрессированию и осложненному течению специфического процесса

51;107;137;178;182;184]. Все это делает вопросы диагностики заболевания наиболее актуальным.

Поражение лимфатической системы при туберкулезе является неоспоримым фактором [17,20,40,60,79,92,93,96,99,120,128,148, 154,187]. Однако, до настоящего времени, терапевтические методы, основывающиеся непосредственно на воздействии на организм через лимфатическую систему, в клинической практике не получили широкого распространения [Лебедева Л. В. 1989].

Большой интерес представляет метод региональной лимфотропной терапии основной принцип, которого заключается в максимальном приближении зоны введения лекарственного препарата к пораженному органу, что создает условия для наиболее быстрого проникновения лекарственного вещества в очаг воспаления [Корепанов Я.Л.1987, Левин ЮМ. и соавт. 1988, Рахимов С Р. и соавт. 1990]. Однако известно, что создание терапевтической концентрации лекарственных препаратов в очаге поражения затруднено из-за снижения в нем лимфо - и кровотока.

Активация микроциркуляции и связанные с этим процессом клинические эффекты [Илларионов В.Е., 1992] способствуют все более широкому применению низкоинтенсивного лазерного излучения, в частности, во фтизиатрической практике [Добкин В.Г. с соавт, 1987; Малиев Б.М.,1990; Багиров М.А., 1993; Кобулашвили М.Г., 2000].

Имеются единичные работы по применению лимфотропной терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении внелегочных форм туберкулеза [Лебедева Л.В. и соавт., 1985; Джугостран В.Я. и соавт., 1990; Сенькина Т.И., 1996; Великсар E.H., 2000]. Однако, методика регионального лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов и магнитолазерной терапии в комплексном лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков не использовалась.

Цель исследования. Повышение эффективности химиотерапии туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков путем определения тактики диагностического процесса и совершенствования комплексного лечения.

1. Изучить значение данных анамнеза, результатов клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования и пробного лечения в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

2. Определить стандартные схемы химиотерапии путем распределения больных ТПЛУ по терапевтическим категориям с учетом клинико-морфологической характеристики процесса.

3. Разработать методику и определить показания к проведению региональной лимфотропной и магнитолазерной терапии при туберкулезе периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

4. Изучить эффективность комплексной терапии туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

Научная новизна. Изучена структура лимфаденопатий, наиболее часто дифференцируемых с туберкулезом периферических лимфатических узлов, определен его удельный вес.

Определено значение данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования и тест терапии в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Предложена клинико-морфологическая классификация ТПЛУ.

Определены стандартные схемы химиотерапии путем распределения больных ТПЛУ по терапевтическим категориям с учетом клинико-морфологической характеристики процесса.

Доказана эффективность методики регионального лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов и магнитолазерной терапии в комплексном лечении ТПЛУ у детей и подростков.

Практическая значимость. Определена тактика диагностики и дифференциальной диагностики ТПЛУ у детей и подростков, которая может быть использована в общесоматических и противотуберкулезных лечебно-профилактических учреждениях.

Определены стандартные схемы химиотерапии и разработана рациональная методика комплексного лечения ТПЛУ с применением региональной лимфотропной и магнитолазерной терапии для лечебных учреждений противотуберкулезного профиля.

Установлена значимость бактериологического исследования на неспецифическую флору больных ТПЛУ с целью прогнозирования течения процесса и определения терапевтической категории.

Для оценки эффективности лечения ТПЛУ впервые применено ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов, которое может применяться с этой целью в противотуберкулезных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При синдроме лимфаденопатий целенаправленный сбор анамнеза, клиническое, лабораторное, инструментальное обследование и тест терапия позволяют поставить туберкулез в дифференциально-диагностический ряд. Ведущую роль в диагностике ТПЛУ имеет морфологическое исследование биоптатов лимфатических узлов.

2. Этиотропное лечение больных ТПЛУ должно проводиться с учетом клинико-морфологической характеристики и особенностей течения процесса, определяющих терапевтическую категорию пациента.

3. Применение регионального лимфотропного метода введения противотуберкулезных препаратов и магнитолазерная терапия в комплексном лечении ТПЛУ ускоряет наступление клинического излечения, позволяя сократить сроки стационарного лечения на 1 месяц, сокращает количество операций и способствует лучшей лекарственной переносимости.

Внедрение. Разработанная тактика диагностики заболевания внедрена в практическую деятельность детского консультативного отделения ЦНИИТ РАМН и Противотуберкулезного диспансера №20 Западного административного округа, методика лечения - в практику детско-подросткового отдела ЦНИИТ РАМН.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 4 печатные работы, 1 принята к печати.

Автореферат диссертации по медицине на тему ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

На правах рукописи

Гурьева Ольга Ивановна

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

Защита состоится 201-1Сгода в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.06. в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

Автореферат разослан «Ж> 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

На протяжении последнего времени, с начала 80-х годов, в Якутии значение туберкулезного лимфаденита как краевого проявления туберкулеза постепенно снижалось. У.Е. Макаровой (2000 г.), установлен рост частоты продуктивных форм и уменьшение творожисто-казеозных и творожисто-гнойных форм туберкулеза ТПЛУ. В связи с чем, автор отмечает, что диагностика ТПЛУ на основании клинических проявлений заболевания часто бывает затруднительной, что требует применения и , оценки различных дополнительных методов диагностики ТПЛУ.

(саркоидоз, токсоплазмоз, фелиноз и др.). По данным исследований Беллендир Э..Н. и др. (2003), туберкулезная гранулема, выявляемая при гистологическом исследовании, имеет одно и то же морфологическое выражение при многих патологических процессах, что может привести к гипердиагностике ТПЛУ. С другой стороны, в ряде случаев явный туберкулезный процесс проявляется в лимфатическом узле в виде гиперплазии неспецифического типа, и тогда не исключается гиподиагностика туберкулеза.

Большинство врачей в медицинских учреждениях убеждены, считают Гарбуз А.Е. и др. (2002), что выявление туберкулеза - это дело фтизиатров. Но основная масса больных, как известно, в первую очередь обращается к ■ специалистам общей лечебной сети, а не в противотуберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, чтобы в случае возникновения каких-либо подозрений на туберкулез направлять пациентов в соответствующее противотуберкулезное учреждение (Васильев A.B. и др., 1997).

Разработке указанных вопросов и посвящена настоящая работа.

1. Изучить и определить особенности клинических проявлений периферических лимфаденитов туберкулезной и неспецифической этиологии у детей и подростков.

2. Оценить диагностическое значение активности аденозиндезаминазы (АДА) сыворотки крови на фоне пробы Манту с 5 ТЕ, 10 ТЕ для раннего выявления туберкулезного лимфаденита у детей.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков с лимфаденитом нетуберкулезной этиологии.

В результате проведенного исследования:

Основные положения, выносимые на защиту

Манту в разведении - 41,1%) чувствительности к туберкулину, а также сочетания с туберкулезом органов дыхания (39,3%).

3. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики ТПЛУ с неспецифическим лимфаденитом позволяет провести диагностические мероприятия, начиная с обращения пациента на уровне общей лечебной сети, что повышает эффективность диагностики ТПЛУ у детей и подростков на ранней стадии.

Внедрение результатов исследования

Личный вклад автора

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в реферируемых медицинских журналах.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 2 схемы и 4 рисунка. Библиографический указатель включает 155 литературных источника, в том числе 119 отечественных и 36 иностранных авторов.

задач нами изучены данные 130 детей и подростков (1998 - 2010 гг.), которые были разделены на 2 группы.

1-я группа (основная) - 56 детей и подростков, с установленным диагнозом: туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ).

2-я группа (контрольная) - 74 ребенка и подростка, с признаком гиперплазированных периферических лимфатических узлов нетуберкулезной этиологии более 1,0 см.

Согласно поставленным задачам, при решении каждой задачи формировались самостоятельные группы из этих пациентов с различной численностью наблюдений. Некоторые больные параллельно участвовали в нескольких фрагментах исследования.

Для решения поставленных задач всем пациентам проведено полное клиническое, биохимическое, рентгенологическое с применением компьютерной томографии, микробиологическое, цитологическое и гистологическое исследования.

разрешен приказом №855 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.10.2009 г.

Диагноз туберкулеза периферических лимфатических узлов устанавливался на основании полученных результатов комплексного клинико-лабораторного обследования детей, подростков.

При статистической обработке материала использован метод вариационной статистики. Математическая обработка полученных данных заключалась в определении средней ошибки, средней арифметической и коэффициента достоверности.

Результаты собственных исследований

Распределение обследованных больных детей и подростков по полу и возрасту показало следующее. Среди пациентов преобладают дети в возрасте от 7 до 15 лет - 46, что составило 35,4% от общей численности пациентов. Распределение по полу: мальчиков больше (76-58,5%),чем девочек (5441,5%).

Из общего числа больных 1-й группы жители сельской местности составили - 29 (46,8%) детей и подростков, городские жители - 33 (53,2%).

Контакт с больным активным туберкулезом установлен у 17(27,4%) детей и подростков 1-й группы, у остальных 45 (72,6%) пациентов источник заражения не удалось установить.

У 22 (39,3%) больных основной группы наряду с поражением периферических лимфатических узлов выявлены туберкулезные изменения в органах дыхания. При сочетанных процессах в большинстве случаев выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, в т.ч. в фазе инфильтрации - у 11 (50,0%) детей, в фазе уплотнения - у 3 (13,6%), в фазе кальцинации - у 5 (22,7%) больных. У 2 (9,1%) пациентов выявлен инфильтративный туберкулез легких, у 1 - очаговый туберкулез легких.

В большинстве случаев (р 25,0 ед/л

Биопсия лимфоузла с гистологическим исследованием

Признаки ТПЛУ не выявлены

Выявлены признаки ТПЛУ

Лимфаденит нетуберкулезной этиологии

Примечание: * - данные мероприятия могут быть проведены в условиях ПТД.

1. В современных эпидемиологических условиях ТПЛУ у детей и подростков в 39,3% случаев протекает на фоне активного туберкулеза органов дыхания, средней чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л (48,3%) и выраженной чувствительности на пробу Манту в разведении (41,1%). ТПЛУ у 57,2% детей и подростков совпадает или развивается через 1 год после первичного инфицирования МБТ. Характерной особенностью локальных симптомов ТПЛУ у детей и подростков является плотная консистенция лимфатических узлов (50,0%), склонность к образованию конгломератов (17,8%) и наличие периаденита (82,2%) в отличие от неспецифического лимфаденита, при котором характерна мягкая консистенция (63,1%) и конгломерат лимфатических узлов и свищи не наблюдаются (р Гурьева, Ольга Иванова :: 2012 :: Москва

ГЛАВА 1. Эпидемиология, клинические проявления и диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков в современных условиях.

1.2. Анатомо-физиологические особенности лимфатической системы и аспекты дифференциальной диагностики лимфаденитов у детей и подростков.

1.3. Клинические особенности туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

1.4. Значение определения показателя активности аденозиндезаминазы (АДА) в диагностике вне легочного туберкулеза.

ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала. Методы обследования и обработки результатов исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Методы клинического и лабораторного исследований.

ГЛАВА 3. Особенности клинических проявлений и совершенствование диагностики туберкулёза периферических лимфатических узлов у детей и подростков.

3.1. Сравнительная характеристика особенностей клинических проявлений туберкулеза периферических лимфатических узлов и неспецифического лимфаденита у детей и подростков.

3.2. Определение значения уровня активности АДА на фоне туберкулиновой пробы у детей и подростков.

3.4. Алгоритм дифференциальной диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов и неспецифического лимфаденита у детей и подростков.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Гурьева, Ольга Иванова, автореферат

В некоторых регионах России, в том числе и в Якутии, до 80-х годов прошлого века туберкулез периферических лимфатических узлов имел характер краевой патологии. В публикациях прошлых лет Е.Г. Калинкиной (1958 г.), К.И. Плотниковой (1958 г.), М.А. Карачунским (1959 г.), Т.И. Крыловой (1965 г.), М.П. Похитоновой (1965 г.) отмечено, что у детей и подростков чаще всего встречался генерализованный туберкулез лимфатической системы в сочетании с активным легочным поражением, главным образом, в форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. В ряде случаев такие осложнения, как серозит, менингит, амилоидоз внутренних органов, приводили к смертельному исходу. Но при этом осложнение принималось за основное заболевание, и первичная роль лимфатических узлов не учитывалась. На возраст 15-25 лет приходилось более 75,0% всех больных туберкулезными лимфаденитами.

При поражении туберкулезом лимфатические узлы часто образовывали большие конгломераты, с периаденитом вокруг. Расплавление лимфатических узлов и вскрытие свищей отмечались в более чем половине случаев. При изучении морфологических изменений пораженных лимфатических узлов установлено абсолютное преобладание казеозных и фиброзно-казеозных лимфаденитов, которые составляли 90,0-92,0%, в то время как инфильтративные формы - 8,0-9,0% (М.А. Карачунский, 1959).

На протяжении последнего времени, с начала 80-х годов, в Якутии значение туберкулезного лимфаденита как краевого проявления туберкулеза постепенно снижалось. У.Е. Макаровой (2000 г.), установлен рост частоты продуктивных форм и уменьшение творожисто-казеозных и творожисто-гнойных форм туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ). В связи с чем, автор отмечает, что диагностика ТПЛУ на основании клинических проявлений заболевания часто бывает затруднительной, что требует применения и оценки различных дополнительных методов диагностики ТПЛУ.

В настоящее время в России заболевание туберкулезом рассматривается как серьезная проблема. Относительное снижение заболеваемости туберкулезом взрослого населения в 90-е годы сменилось ростом числа больных туберкулезом, начиная с 2000 года. При этом заболеваемость туберкулезом у детей имеет аналогичную картину, и в 2000 г. достигла 18,0 на 100 тыс. детского населения (М.В. Шилова, 2001; О.И. Король, 2003).

Многими авторами (И.Ф. Довгалюк, Ю.Э. Овчинникова, М.Н. Кондакова, 1997; E.H. Янченко, М.С. Греймер, 1999; H.A. Охорзина, 2002; Л.А. Митинская, 2004; М.В. Чулочникова, 2005; П.В. Семенченко, 2007) подчеркивается, что диагноз ТПЛУ обязательно должен подтвердиться морфологическим исследованием. Но традиционный способ диагностики, основанный на гистологическом исследовании лимфатических узлов, в большинстве случаев не дает достоверных результатов из-за схожести морфологической картины с другими заболеваниями лимфатических узлов (саркоидоз, токсоплазмоз, фелиноз и др.). По данным исследований Левашева Ю.Н. и др. (2003), туберкулезная гранулема, выявляемая при гистологическом исследовании, имеет одно и то же морфологическое выражение при многих патологических процессах, что может привести к гипердиагностике ТПЛУ. С другой стороны, в ряде случаев явный туберкулезный процесс проявляется в лимфатическом узле в виде гиперплазии неспецифического типа, и тогда не исключается гиподиагностика туберкулеза.

Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, чтобы в случае возникновения каких-либо подозрений на туберкулез направлять пациентов в соответствующее противотуберкулезное учреждение (Васильев A.B. и др., 1997).

Поскольку лимфатические узлы являются органами, богатыми эндотелиальными элементами, в них ответная реакция на инфекционный агент бывает наиболее ранней и более выраженной. Это особенно характерно для детского организма. Если учесть, что развитие заболевания ТПЛУ у детей развивается постепенно, существуют сложности для раннего выявления и дифференциальной диагностики лимфаденитов. Общепринятые методы диагностики на ранних стадиях заболевания могут не дать достоверных данных об этиологии лимфаденита, что затрудняет, в свою очередь, своевременное лечение и предупреждение осложнений.

По литературным данным, существующая проблема своевременной диагностики внелегочного туберкулеза, в основном, рассматривается относительно взрослого населения. Исследования отечественных и мировых ученых по внелегочному туберкулезу не оставляют сомнений в том, что истоки инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) следует искать в детском и молодом возрасте, в первичном периоде развития туберкулезной инфекции. Учитывая особенности детского организма, скудный характер симптомов заболевания, сложность дифференциальной диагностики разработка диагностических критериев, в том числе для диагностики ТПЛУ у детей и подростков, является актуальной проблемой фтизиатрии.

Повысить эффективность диагностики периферических лимфаденитов туберкулезной этиологии у детей и подростков путем разработки алгоритма дифференциальной диагностики с неспецифическим лимфаденитом.

2. Оценить диагностическое значение активности аденозиндезаминазы (АДА) сыворотки крови на фоне туберкулиновой пробы с 5 ТЕ, 10 ТЕ для раннего выявления ТПЛУ у детей.

4. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики ТПЛУ у детей и подростков с неспецифическим лимфаденитом.

В результате проведенного исследования:

- выявлена эффективность метода определения АДА в сыворотке крови на фоне туберкулиновых проб у детей и подростков в группах риска по туберкулезу и установлена ее роль для верификации диагноза ТПЛУ;

Практическая значимость работы:

Положения, выносимые на защиту:

1. ТПЛУ у детей и подростков в отличие от неспецифического лимфаденита имеет свои клинические особенности, протекая на фоне средней (на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 48,3%) и выраженной (на пробу Манту в разведении - 41,1%) чувствительности к туберкулину, а также сочетания с туберкулезом органов дыхания (39,3%).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в реферируемых медицинских журналах.

Внедрение в практику:

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, глав, заключения, выводов,

Читайте также: