Диагностический минимум при обследовании на туберкулез

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Богданова Е.В., Киселевич О.К.

Кафедра фтизиопульмонологии, РГМУ

Отсутствие специфичных клинических симптомов и многообразие клинических проявлений туберкулеза у детей создает значительные трудности в диагностике заболевания. Поэтому основным условием своевременной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, которое осуществляет фтизиатр.

Выявление детей, нуждающихся в консультации фтизиатра, осуществляется педиатрами общей лечебной сети на участках и в стационарах. Педиатру необходимо знать группы риска по заболеванию туберкулезом среди детского и подросткового населения. Дети и подростки из этих групп должны быть своевременно направлены на консультацию к фтизиатру. Кроме того, педиатру приходится решать вопросы дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний.

Диагностика туберкулезного поражения у детей затруднена. Клинические проявления разнообразны, но при этом не имеют строго специфических черт. Туберкулез у детей часто протекает под масками различных заболеваний – ОРВИ, бронхита и др.

Для диагностики туберкулеза фтизиатр использует комплекс обязательных методов обследования – Обязательный диагностический минимум (ОДМ), который включает:

1. Сбор анамнеза: выявление источника и пути инфицирования ребенка МБТ, выявление неблагоприятных медицинских и соци-альных факторов, оценка динамики туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л;

2. Выявление жалоб. Пристальное внимание уделяется жалобам на ухудшение аппетита, беспокойный сон, быструю утомляемость, раздражительность; у школьников – на снижение памяти, внимания, ухудшение успеваемости, головные боли; повышение температуры и др.;

3. Осмотр и физикальные методы обследования;

1) Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать изменения в легких и/или внутригрудных лимфатических узлах, характерные для различных форм туберкулеза. С этой целью выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томографию зоны поражения;

2) Клинический анализ крови позволяет выявить опреде-ленные изменения. При активном туберкулезе часто встречается сочетание анемии и лимфопении, при осложненном течении туберкулеза – лейкоцитоз, сдвиг влево, моноцитоз, ускорение СОЭ.

3) Общий анализ мочи. Изменения в анализах не являя-ются специфическими, но в сочетании с другими признаками подтверждают активность туберкулезного процесса.

4) Исследование мокроты, мазка с задней стенки глотки с целью обнаружения МБТ производится не менее 3 раз в течение 3 дней;

5) Индивидуальная туберкулинодиагностика (кожная скарификационная проба, проба Манту с разведениями туберкулина; в условиях стационара проба Коха) – по показаниям.

Существует 2 патогномоничных критерия туберкулезного процесса:

I. Возбудитель туберкулеза – микобактерия туберкулеза (МБТ).

Выявление МБТ в материале от больного указывает на специфичность патологического процесса в организме больного.

Выбор материала для исследования зависит от клинической формы туберкулеза, фазы туберкулезного процесса, возраста больного. Чаще всего исследуется мокрота, промывные воды бронхов и желудка, кал, моча, биопсийный и операционный материал, плевральный экссудат и др.

Применяют следующие методы микробиологического исследования:

1) Бактериоскопический метод :

Бактериоскопическое исследование является наиболее быстрым, простым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако бактериоскопический метод позволяет обнаружить микобактерии при содержании не менее 5000-10000 в 1 мл исследуемого материала. Микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать возбудителя туберкулеза от атипичных и сапрофитных микобактерий.

2) Культуральный метод (посев на питательные среды) позволяет обнаружить МБТ при наличии нескольких десятков микробных клеток в 1 мл исследуемого материала.

Однако рост культуры МБТ на твердой питательной среде происходит в течение длительного времени – 2-3 месяца. В настоящее время получены жидкие питательные среды, на которых МБТ растут в течение 10-14 дней. Большое значение имеет количественная оценка обсемененности исследуемого материала, что позволяет оценить тяжесть процесса, его прогноз и определить методы лечения. Культуральный метод позволяет дифференцировать МБТ от других видов микобактерий и определять лекарственную чувствительность\ устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам.

3) Биологический метод - заражение лабораторных животных (особенно чувствительных морских свинок). Метод является высоко-чувствительным, т.к. позволяет получить положительный результат, если в исследуемом материале содержатся даже единичные (1-5) микобактерии. Продолжительность исследования 1,5-2 месяца. Этот метод может быть использован только в лабораториях Федеральных научно-исследовательских институтов.

Каждый из применяемых методов имеет свои положительные стороны и те или иные ограничения.

Дополнительными диагностическими и дифференциально-диаг-ностическими тестами при туберкулезе являются иммунологические исследования и молекулярно-биологические методы. Эти методы позволяют выявлять возбудителя туберкулеза при снижении его жизнеспособности. Иммунологические методы позволяют оценить реактивность организма больного, выявлять активность туберкулезного процесса, осуществлять контроль эффективности лечения, определять необходимость хирургического лечения, прогнозировать дальнейшую динамику специфического процесса.

§ определение антигенов МБТ и антител к возбудителю туберкулеза методом иммуноферментного анализа (ИФА);

§ определение ДНК микобактерий туберкулеза методом поли-меразной цепной реакции (ПЦР).

II . Элементы туберкулезной гранулемы, выявляемые гистоцитологическими методами в исследуемом материале.

Вокруг очага некроза, вызванного МБТ, формируется защитная воспалительная реакция: вал эпителиоидных клеток, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, скопление лимфоцитов.

Возможность морфологического исследования сопряжена с определенными трудностями, т.к. при различных клинических случаях туберкулеза у детей патологический материал для исследования может быть недоступен.

Поэтому для ранней и правильной диагностики заболевания у детей основную роль играет оценка комплекса клинико-рентгено-лабораторных данных.

Основные методы выявления туберкулеза у детей и подростков

В настоящее время выявление туберкулеза среди детского и подросткового населения возможно следующими методами:

o Массовая туберкулинодиагностика . Как массовый скрининг-тест применяется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Массовая туберкулинодиагностика направлена на:

- раннее выявление туберкулеза у детей и подростков;

- изучение инфицированности МБТ и ежегодного риска первичного инфицирования.

Туберкулиновые пробы не позволяют судить о напряженности противотуберкулезного иммунитета.

На консультацию к фтизиатру направляют детей из групп риска по развитию туберкулеза. К группам риска относятся:

2. Инфицированные лица с гиперергической чувствительностью к туберкулину, которая определяется по размеру инфильтрата 17 мм и более, наличию везикуло-некротических реакций в месте внутрикожного введения туберкулина.

3. Инфицированные МБТ лица с нарастанием туберкулиновой чувствительности. Нарастание чувствительности к туберкулину определяется по увеличению размера инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом.

4. Лица с неясной этиологией аллергии к туберкулину – если в данное время не представляется возможным решить вопрос о причине положительной реакции на туберкулин (поствакцинная? инфекционная?). Абсолютных критериев для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии к туберкулину не существует. Нередко вопрос о характере реакции решается фтизиатром при динамическом наблюдении. Помимо размера инфильтрата учитывается и оценка его качественных характеристик: интенсивность цвета, четкость контуров, срок сохранения пигментации после угасания инфильтрата.

5. Инфицированные МБТ лица, если им проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводилась нерегулярно. В этой группе особое внимание следует уделить часто болеющим детям и подросткам и имеющим сопутствующие заболевания.

o Своевременное обследование детей из контакта с больным туберкулезом.

Большое внимание следует уделять выявлению источника заражения детей микобактериями туберкулеза. Пути инфицирования детей и подростков зависят от характера источника инфекции.

1. Аэрогенный путь – контакт с больным туберкулезом человеком, особенно бактериовыделителем. В этом случае происходит инфицирование M . tuberculosis .

2. Алиментарный путь – употребление инфицированного моло-ка и термически необработанных молочных продуктов от больных туберкулезом животных. Происходит инфицирование М. bovis .

3. Контактный путь – при проникновении МБТ через повреж-денную кожу и слизистые происходит первичное местное поражение этих органов.

4. Трансплацентарный путь – редкий. Важную роль играет пора-жение плаценты – как туберкулезное, так и повреждение при родах. МБТ проникают через пупочную вену в плод, задерживаются преимущественно в печени, возможно поражение портальных лимфоузлов. Первичное поражение может возникать в легких и других органах при аспирации и заглатывании плодом инфицированной околоплодной жидкости.

В большинстве случаев дети, особенно раннего и дошкольного возраста, инфицируются МБТ в семье. Опасность семейного очага туберкулезной инфекции обусловлена не только массивностью обсеменения, но и его длительностью. Нахождение ребенка с первых месяцев жизни в контакте с больным туберкулезом в большинстве слу-чаев приводит к развитию заболевания. Как правило, в этих случаях у детей развиваются генерализованные, осложненные формы туберкулеза.

При выявлении в семье больного туберкулезом незамедли-тельно проводится разобщение контакта. Ребенок направляется на консультацию к фтизиатру для обследования в течение 7-10 дней (ОДМ). Для детей наиболее существенной профилактической мерой является предупреждение контакта с больным туберкулезом.

o Обследование при обращении с симптомами заболевания.

Начальные проявления туберкулезного процесса скудные: снижение аппетита, массы тела, утомляемость, раздражительность, периодически подъемы температуры до субфебрильных цифр и др.

Дети раннего возраста становятся плаксивыми, капризными, беспокойно спят. У детей этой возрастной группы особенно заметно нарушение аппетита и снижение массы тела.

Дети дошкольного возраста быстро утомляются при играх, появляется потливость, периодически – диспепсические явления, боли в животе.

У школьников снижается успеваемость, ухудшается память и внимание. Дети жалуются на быструю утомляемость, частые головные боли, иногда – на быстро проходящие боли в мышцах и суставах.

Симптомы интоксикации отражают нарушения функций нервной системы, вызванные токсическим воздействием на нервную систему микобактерий туберкулеза.

Изменение температуры при туберкулезе у детей отличается значительным разнообразием. Чаще она всего бывает субфебрильной. В то же время активный туберкулез может протекать с нормальной или фебрильной температурой. Иногда отмечаются значительные колебания температуры в утреннее и вечернее время.

Кашель появляется при осложненном течении туберкулеза у детей. В начале заболевания кашель не является ведущим симптомом.

Яркие клинические проявления заболевания наблюдаются у больных при распространенных формах и осложненном течении туберкулеза. Но патогномоничных клинических симптомов туберкулеза не существует. Поэтому своевременная диагностика туберкулезного процесса возможна только при комплексной оценке анамнестических данных, данных объективного исследования, туберкулинодиагностики, данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

o Профилактическое флюорографическое обследование.

Профилактические флюорографические медицинские осмотры проводят подросткам в возрасте 15 и 17 лет. При отсутствии данных о профилактических осмотрах в этих возрастах проводят внеочередное флюорографическое обследование.

Если найдены изменения на флюорограмме, пациент углубленно обследуется у фтизиатра. Для этого используется обязательный диагностический минимум (ОДМ).

Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста

определяются реактивностью и сопротивляемостью организма ребенка, а также его анатомо-физиологическими особенностями.

Механизмы естественной резистентности новорожденного ребенка находятся в состоянии физиологической недостаточности. У новорожденных отмечена:

- низкая фагоцитарная активность лейкоцитов;

- низкая миграционная активность мононуклеаров и лейкоцитов. Причина этого – пониженное образование хемотаксических факторов сыворотки крови и повышенное выделение ингибирующего фактора лимфоцитами крови. С этими факторами связана слабовыраженная способность кожи новорожденных к развитию воспалительной реакции;

- поглотительная фаза фагоцитоза хорошо выражена, переваривающая фаза значительно отстает от поглотительной;

- дефицит гуморальных факторов естественной резистентности. Гуморальные факторы естественной резистентности (комплемент, лизоцим, пропердин и др.) приводят к внеклеточному разрушению микобактерий. Дефицит основных компонентов комплемента (С3 и С5) способствует недостаточному образованию хемотаксических факторов в сыворотке крови и недостаточной бактерицидности. Лизоцим обладает свойством лизировать бактерии. Его уровень в сыворотке крови новорожденных выше, чем у взрослых, но через 7 дней снижается до уровня в сыворотке крови матери. Бактерицидная активность пропердина проявляется только в комплексе с комплементом и ионами магния.

Неспецифические защитные факторы выполняют основную защитную роль до периода созревания специфических иммунных механизмов.

Становление иммунологической реактивности организма ребенка происходит в различные сроки:

- функциональная незрелость Т- и В- системы лимфоцитов. Функционирование Т-лимфоцитов начинается у плода к 9-15 неделе, однако реакции гиперчувствительности замедленного типа достигают полного развития к концу 1-го года жизни. Таким образом, Т-лимфоциты плода и новорожденного еще недостаточно функционально зрелые. Количество В-лимфоцитов у новорожденных приближается к значению у взрослых, но продукция антител минимальна или отсутствует. Функционирование В-лимфоцитов начинается и совершенствуется далее в постнатальном периоде. При внутриутробном инфицировании происходит образование IgM клетками плода. В сыворотке крови новорожденных отсутствует IgA , его количество нарастает к концу 1 года жизни и достигает уровня взрослых только к 8-15 годам. IgG у новорожденного ребенка – материнские, и в первые 6 месяцев жизни ребенка происходит их катаболизм и снижение уровня. IgG появляется только на 6 неделе жизни ребенка и его количество нарастает к 5-15 годам. Таким образом, новорожденный ребенок неспособен к полноценному специфическому гуморальному ответу.

У новорожденного ребенка наблюдается дефицит функций Т- и В-системы лимфоцитов, снижение неспецифической резистентности. Эти факторы играют роль в формировании механизмов противотуберкулезного иммунитета. Туберкулезная инфекция, в свою очередь, при развитии заболевания изменяет функционирование системы иммунитета.

У недоношенных детей значительно выражен дефицит факторов естественной резистентности. Иммунодефицит у недоношенных является длительным и продолжается до 5 года жизни.

Неблагоприятному течению туберкулезной инфекции способствуют особенности органов дыхания у детей раннего возраста, обусловленные анатомо-физиологическим строением:

- относительная узость, малые размеры и недостаточная функциональная дифференциация воздухопроводящей системы приводят к ухудшению вентиляции легких и способствуют оседанию микроорганизмов;

- особенности лимфатической системы;

- недостаточное количество слизистых желез в слизистой оболочке бронхов, что приводит к ее относительной сухости и затрудняет эвакуацию инородных веществ, в том числе микроорганизмов;

- ацинусы имеют примитивную структуру, бедны эластическими волокнами, что уменьшает скорость воздушного потока и благоприятствует оседанию микроорганизмов;

- недостаточное количество сурфактанта создает условия для развития специфических и неспецифических воспалительных изменений в легких, способствует развитию ателектазов;

Следствием этих особенностей у детей раннего возраста является массивное поражение лимфоидной ткани, склонность к генерализации туберкулезного процесса, склонность к казеозному некрозу в пораженных органах.

Особенности течения туберкулеза в подростковом периоде определяются:

- повышенной активностью метаболических процессов, что приводит к выраженной картине морфологического и клинического течения туберкулезного процесса;

- неравномерностью созревания отдельных органов и систем, что может определять избирательность локализации поражения;

- бурным развитием и перестройкой нейроэндокринной системы: у подростков усиливается функция щитовидной железы, половых желез, изменяется соотношение процессов возбуждения и торможения в нервной системе (преобладание процесса возбуждения).

Эти факторы сказываются на защитно-адаптационных возможностях организма подростка, характере течения иммунологических, воспалительных реакций и регенерации, а, следовательно, на клинических проявлениях и исходах заболевания.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый – выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии, которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы [1].
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) ; распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы, обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы – кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение – волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю – Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб. В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus. Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 – 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз [2]. К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 – 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

1. Хоменко А.Г. Основы диагностики туберкулеза // Российский мед. журнал. – 1995. – № 1. – С. 21–5.
2. Туберкулез. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996.