Особенности бактериологического метода при диагностике туберкулеза

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — М. Ж. Жарасов, В. Ю. Кауканова, М. Т. Зимбиева, Б. Ж. Мекебай

В статье дается анализ результатов бактериоскопического исследования мокроты больных на туберкулез в лабораториях общей лечебной сети и областного противотуберкулезного диспансера. Оценивается диагностическая ценность данного метода в диагностике туберкулеза легких.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — М. Ж. Жарасов, В. Ю. Кауканова, М. Т. Зимбиева, Б. Ж. Мекебай

Туберкулездің бактериоскопиялық диагностикасы

Мақалада науқастардың қақырығын туберкулезге жалпы емдеу желісі және облыстық туберкулезге қарсы диспансер лабораторияларның бактериоскопиялық әдіспен зерттеу нәтижелері талданған. Осы әдістің өкпе туберкулезін анықтаудағы құндылығы талданады.

2. Увеличение продукции метаболита - антагониста данного ингибитора;

3. Увеличение продукции фермента, который блокируется данным препаратом;

4. Снижение необходимости в продуктах ингибирующей метаболитной системы;

5. Увеличение расщепления ингибитора;

6. Образование измененного фермента, который слабее ингибируется данным препаратом;

7. Уменьшение проницаемости бактериальной клетки в отношении данного вещества.

При неправильном лечении выше перечисленные механизмы приводят к развитию устойчивости к ПТП.

Одной из основных составляющих успешного лечения является назначение адекватной химиотерапии с использованием противотуберкулезных препаратов в оптимальных дозировках и с учетом спектра лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

3. Мишин В.Ю.,Григорьев Ю.Г. Лекарственноустойчивый туберкулез легких, М.,2001, 24с.

4. Исмаилов Ш.Ш., Аденов М.М.,Берикова Э.А. и др. Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан. Алматы, 2009, 108с.

Актуальность. Туберкулёз по данным ВОЗ широко распространен в мире, так 1/3 населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулёза (МБТ). Задачей лабораторной службы является оказание помощи врачам в скорейшем выявлении заразного больного.

Бактериоскопический метод прост, доступен, экономичен и достаточно эффективен при выявлении туберкулеза, если соблюдаются стандартные правила на всех этапах исследования и является первым шагом для защиты населения от распространения туберкулеза.

Цель исследования. Определить диагностическую ценность бактериоскопического метода выявления туберкулеза и сравнить выявляемость туберкулеза этим методом в лабораториях противотуберкулезных диспансеров и общей лечебной сети.

Материалы и методы: Исследовалась мокрота больных, направленных с диагностической целью. Исследование мокроты проводилось бактериоскопическим методом [1,2]. Данные исследования проводились в лабораториях общей лечебной сети (ОЛС) и областного противотуберкулезного диспансера (ОПТД).

Результаты и их обсуждение. В 2011 году в лабораториях ОЛС с диагностической целью обследовано 12646 человек из них у 373 выделены бациллы Коха (БК+), а в лаборатории ОПТД обследовано 3917 человек из них БК+ 437 случаев. Процент положительных результатов составил в лабораториях ОЛС 2,9, а лаборатории противотуберкулезного диспансера - 11,1. Таким образом, имеется достоверная разница в результатах исследования сравниваемых лабораторий. Выявленная разница, очевидно, связана с уровнем квалификации врачей- лаборантов (в ОПТД в основном работают врачи высшей категории), их стажем работы и условиями работы. По данным российских ученых бактериоскопический метод позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом легких с бактериовыделением, наиболее опасных в

эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза. Применение методов обогащения (флотации) повышает частоту обнаружения микобактерий в мокроте на 1020% по сравнению с обычной бактериоскопией. Среди бактериоскопических методов выявления бацилловыделения наиболее чувствительным является люминесцентная микроскопия, повышающая возможность обнаружения в мокроте микобактерий на 15-20% по сравнению с обычной микроскопией.

Таким образом, при соблюдении стандартных правил исследования, достаточной квалификации врача-лаборанта и оснащенности (люминсцентный микроскоп и т.д.) бактериоскопический метод диагностики туберкулеза достаточно эффективен, особенно в условиях районных учреждений здравоохранения.

БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

М.Ж.Жарасов, В.Ю. Кауканова, М.Т. Зимбиева, Б.Ж. Мекебай

ЗКГМУ им.М.Оспанова, Актюбинский областной противотуберкулезный диспансер

Бактериоскопический метод в диагностике туберкулеза

М.Ж.Жарасов, В.Ю. Кауканова, М.Т. Зимбиева, Б.Ж. Мекебай ЗКГМУ им.М.Оспанова, Актюбинский областной противотуберкулезный диспансер

В статье дается анализ результатов бактериоскопического исследования мокроты больных на туберкулез в лабораториях общей лечебной сети и областного противотуберкулезного диспансера. Оценивается диагностическая ценность данного метода в диагностике туберкулеза легких.

Ключевые слова: туберкулез, микобактерии,

бактериоскопический метод, люминесцентная микроскопия, флотация.

М.Оспанов атындагы БКММУ, А;твбе облысты; туберкулезге ;арсы диспансер

Макалада наукастардыц какыршын туберкулезге жалпы емдеу желiсi жэне облыстык туберкулезге карсы диспансер лабораторияларныц бактериоскопиялык эдюпен зерттеу нэтижелерi талданган. Осы эдютщ екпе туберкулеза аныктаудагы кундылыы талданады. К!лт сездер: туберкулез, микобактериялар, бактериоскопиялык эдю, люминесцентт микроскопия, флотация.

Bacterioscopic method in diagnostics of tuberculosis

M.Zh.Zharassov, V.Yu.Kaukanova, M.T. Zimbayeva, B.Zh.Mekebai West Kazakhstan Marat Ospanov state medical university, Aktyubinsk regional TB dispensary

The analyses of the bacterioscopic research results of the patients' sputum for tuberculosis which were carried out at the general-and-medical network and at the general TB dispensary are given in the article. Diagnostic value of this method in pulmonary tuberculosis diagnosis is estimated here.

Keywords: tuberculosis, mycobacteria, bacterioscopic method, fluorescence microscopy, flail chest.

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОМ СЛУЖБЫ.

Ключевые слова: микробиологическая лаборатория, централизация, задачи и перспективы развития. Клиническая микробиология проводит исследования, направленные:

" на изучение этиологии инфекционных процессов

" санитарно - бактериологическое состояние госпитальной среды

" оценку эпидемиологической ситуации в стационаре на основании бактериологических исследований материалов, полученных от больных, и характера микрофлоры, выделенной из госпитальной среды

Одним из важных разделов клинической микробиологии является разработка стратегии и тактики применения химиотерапевтических препаратов в условиях стационара, рекомендации по рациональной антибиотикотерапии больных на основании изучения чувствительности возбудителей к антибиотикам.

В лаборатории внедряются новые технологии,упрощающие и ускоряющие проведение исследования с помощью бактериологического анализатора.

Широкое применение получил иммуноферментный метод, с помощью которого можно обнаружить в организме больного антигены и антитела. Достижения лаборатории:

Внедрена компьютерная программа WHONET-5 по изучению резистентности антибиотикови представляет собой -программное обеспечение базы данных для обработки результатов рутинных микробиологических исследований, внедренна Всемирной Организацией Здравоохранения. Аналитический подход помогает в выборе антимикробного препарата, идентификации внутрибольничных вспышек и оценки проблем контроля качества в лаборатории. Обзор результатов антимикробного тестирования позволяет определить механизмы выработки резистентности и эпидемиологию резистентных штаммов.

• Бактериологам - стандартизацию идентификации более 360 видов микроорганизмов и определение антибиотикочувствительности; ведение базы данных, выдачу результатов анализов и составление отчетов со значительной экономией времени;

• Госпитальным эпидемиологам - сведения о смене микрофлоры в лечебном учреждении и наличии госпитальных штаммов для своевременного проведения санитарно-эпидемических мероприятий с целью профилактики внутрибольничных инфекций;

• Лечащим врачам и химиотерапевту - сведения о ведущей флоре в отделениях при конкретных диагнозах и данные по антибиотикорезистентности, позволяющие до получения антибиотикограмм назначать антибактериальную терапию и разрабатывать алгоритмы рациональной антибиотикотерапии конкретных нозологических групп заболеваний для каждого стационара.

В лаборатории внедрена система менеджмента и качества, соответствующая требованиям ИСО 9001-2009. . Система качества охватывает широкий спектр позиций, начиная от нормативно-методической документации, всесторонне регламентирующейдеятельность лаборатории, ее планировки и технического оснащения,квалификации, численности и расстановки кадров до организациивнутреннего контроля качества выполняемых анализов. Соответствие этим стандартам

ежегодно подтверждается путём участия в систематических внешних и внутренних аудитах.

Внедрена бригадная форма организации и оплаты труда. Бригадная форма организации и стимулирования труда является одним из основных направлений повышения эффективности труда, улучшения качества работыи культуры обслуживания больных, усиления материальной заинтересованности сотрудников лаборатории. При этом создаются благоприятные условия для проявления творческой и трудовой активности, как всего коллектива, так и каждого трудящегося. Трудовая активность каждого члена бригады находит отражение в коэффициенте трудового участия (КТУ).

Факторами позитивно влияющими на развитие бактериологической службы является централизация и расширение сферы обслуживания.

Централизация и хозрасчетные формы организации труда бактериологической лаборатории имели ряд преимуществ таких как:

• Оптимизация и рациональное использование медицинского оборудования, питательных сред, реактивов, стеклопосуды

• Подготовка кадровых специалистов и их преемственность

• Возможность расширения номенклатуры и объема исследований

• Повышение качества бактериологических исследований

• Улучшение сервиса и доступность населению бактериологических исследований

• Создание организационно- методического центра по подготовке врачей-бактериологов и лаборантов

• Создание научного потенциала для клинических баз Западно-Казахстанскогомедицинскогоуниверситета им. М.Т. Оспанова

По штатному расписанию утвержденно 12 ставок врача-бактериолога, фактически 9 физических. лиц укомплектовонность 100 %; категории высших 2, первых 2 и 5 врачей с сертификатами работающие не более 5 лет, тем самым категорийность составляет 75 %.

Лаборантов по штатному расписанию 25, физических лиц 19 укомплектованность 100 % категории высших - 4 , первая - 4 , вторая -3, категорийность 91,7 %. Прошли курсы специализации и усовершенствования в 2011 году врачей 5, лаборантов 6. Подтверждены в 2011 году категории высшая, первая у врачей; 2 высшие категории подтверждены у лаборантов и присвоена 2 категория одному лаборанту. В декабре 2010 года на нашей базе был проведен выездной цикл тематического усовершенствования для средних специалистов кафедрой микробиологии института усовершенствования врачей г. Алматы( АГИУВ). Были проведены мастер классы по диагностики кишечных инфекций и дисбактериоза.

Всего проведено за 2011 год 183379 исследований тем самым производительная мощность составила 414875,5 лабораторных единиц.

Анализ деятельности за 2011 год

Всего исследован Санитарно бактериологических Уд.вес Бактериологических Уд.вес Серологи-ческих Уд.вес Контроль качества исследований Уд.вес Всего выполнено лаб.ед.

183379 5323 2,9 121075 66,0 34705 18,9 22276 12,1 414875,5

Основными задачами медицинской лаборатории централизованной являются:

• Обеспечение доступности населению лабораторных исследований в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи

• Эффективное и рациональное использование высокотехнологического лабораторного оборудования и расходных материалов

• Развитие и совершенствование диагностической помощи населению, стандартизация технологического процесса

• Проведение лабораторных исследований с высокими аналитическими характеристиками

• Внедрение и проведение дорогостоящих и редких лабораторных исследований с применением высокотехнологических методов и оборудования. Основными функциями централизованной медицинской лаборатории являются:

• Организация взятия биологических проб на лабораторные исследования с использованием современных систем стабилизации, сепарирования и сохранения нативности биоматериала

• Участие в выполнении государственных и региональных программ (диспансеризация профилактические осмотры, скрининговые исследования), направленных на профилактику заболеваемости среди взрослого и детского населения

• Организация системы обеспечения качества лабораторных исследований (внешний аудит преаналитического этапа; входной, текущий, технический и метрологический контроль оборудования и расходных материалов; соблюдение техники безопасности работы и соблюдение санитарно-эпидемиологического режима)

• Проведение внутри лабораторного и участие в программах контроля качества лабораторных исследований

• Повышение квалификации специалистов лабораторной службы

Расширение площади лаборатории, в 2011 году на 417 кв.м. позволяет нам приобретение дорогостоящего оборудования: ПЦР лаборатории и проточного фитофлюариметра для изучения иммунного статуса.

Централизация лабораторной службы, необходимость преемственности лаборатории и клинических баз обязывает нас внедрению в лабораторию дорогостоящей лабораторно -информационной системы (ЛИС), позволяющую осуществить централизацию данных в онлайн режиме.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

СОВРЕМЕННАЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

УДК 616.24-002.5-078 (075.8) ББК 55.4 я73 С 56

Авторы: канд. мед. наук, асе. Г.С. Авдеев; ст. науч. сотр. НИИ пульмонологии и фтизиатрии О.М. Залуцкая; канд. мед. наук, доц. П.С. Кривонос; д-р мед. наук, рук. отдела иммуноморфологических исследований Л.К. Суркова; канд. мед. наук, асе. В.В. Пылишев

Рецензент д-р мед. наук, доц. каф. фтизиопульмонологии Белорусской ме­дицинской академии последипломного образования А.Н. Лаптев

Современная бактериологическая диагностика туберкулеза: Метод, рекомен-С 56 дации / Г.С. Авдеев, О.М. Залуцкая, П.С. Кривонос и др. - Мн.: БГМУ, 2003. - 22 с.

Рассматриваются современные методы бактериологической диагностики туберкулеза. В частно­сти подробно излагаются методики забора материала для исследования, бактериоскопическое исследо­вание, люминисцентная микроскопия, культуральное исследование, биологические методы и основные молекулярно-генетические методы диагностики туберкулеза.

Предназначаются для студентов 4-6 курсов медицинского факультета иностранных учащихся, лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, для клинических ординаторов, стажеров и врачей-фтизиатров.

УДК 616.24-002.5-078 (075.8) ББК 55.4 я73

9. Молекулярно-генетические методы диагностики инфекционных заболеваний.

Контрольные вопросы по теме занятия:

Возбудитель туберкулеза: история открытия, основные свойства, так­сономическое положение.

Правила сбора мокроты для исследования на туберкулез.

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену: методика, интерпретация результатов.

Культуральное исследование на туберкулез: методика, интерпретация результатов.

Основные методы определения лекарственной устойчивости микобак­терии.

Автоматические системы для детекции микобактерии и определения лекарственной устойчивости.

Биологические методы диагностики туберкулеза.

Амплификационные методы, используемые для детекции микобакте­рии. ПЦР.

Генотипирование микобактерии туберкулеза.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Возбудитель туберкулеза

Клетки микобактерии прямые или слегка изогнутые, имеют размеры 0,2-0,7 х 1,0-10 мкм. Микобактерии не образуют спор, жгутиков, мицелия и

капсул, одцако имеют микрокапсулу, отделенную от клеточной стенки осмие-фобной зоной. Типовой вид рода Mycobacterium — М. tuberculosis (МБТ). Ми­кобактерии характеризуются плеоморфизмом: клетки в молодых культурах имеют палочковидную форму, в старых — чаще кокковидную. Микобактерии иногда образуют L-формы, сохраняющие инфекционность_г а также фильтрую­щиеся формы (их патогенетическая роль изучена недостаточно). Вирулентные штаммы М. tuberculosis обладают так называемым*корд-фактором (трегалоза-6,6'-димиколат), обусловливающим слипание бактериальных клеток в микро­колониях. Микобактерии являются аэробами, но способны расти в факульта­тивно анаэробных условиях; концентрация С0₂ 5-10% способствует более бы­строму росту. Размножаются делением, время генерации составляет 14-18 ча­сов (для сравнения у E.coli — 20 минут). У микобактерии направления репликативной вилки и транскрипции совпадают только у 56% генов (для сравнения, у Bacillus subtilis этот показатель составляет 78%), что является еще одной причиной медленного роста. Для роста in vitro микобактерии нуждаются в белковом субстрате и глицерине, а также в углероде, хлоре, сере, фосфоре, азоте, факторах роста (биотине, никотиновой кислоте, рибофлавине и др.), в ионах (Mg 2+ , K + , Na + , Fe 2+ ). Температурный оптимум составляет 37-3 8°С, опти­мум рН 7,0-7,2.

Диагностический материал для исследования на туберкулез

Все клинические образцы, предназначенные для бактериологического ис­следования, должны быть собраны до или в течение первых нескольких дней химиотерапии, поскольку в некоторых случаях нескольких дней специфиче­ской терапии достаточно для того, чтобы прекратить бактериовыделение, и то­гда бактериологическое исследование бесполезно.

Эффективность микробиологической диагностики туберкулеза в значи­тельной степени зависит от правильности сбора диагностического материала. От соблюдения правил сбора, хранения и транспортировки диагностического материала зависит также эпидемиологическая безопасность окружающих.

Мокроту (основной диагностический материал для исследования на ту­беркулез) собирают в специальные стеклянные баночки емкостью около 50 мл с герметически закрывающимися крышками. Необходимо использовать баночки с широким горлышком (диаметр не менее 35 мм), чтобы пациент мог легко со­брать мокроту без контаминации наружной поверхности баночки. Мокроту можно собирать также в одноразовые плевательницы, которые после использо­вания подлежат уничтожению. Посуда для сбора мокроты должна быть сделана из прозрачного материала, чтобы можно было определить количество и состоя­ние собранного материала, не снимая крышку с баночки.

Мокрота для исследования должна собираться под контролем медицин­ского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты, которые сводятся к следующему:

Добейтесь взаимопонимания с больным и объясните ему, для чего не­обходимо провести исследование мокроты, как нужно откашливать мокроту из глубоких отделов легких. Объясните больному, что он не должен собирать слюну или носоглоточную слизь.

Проинструктируйте больного, чтобы он прополоскал рот перед сдачей мокроты. При этом из полости рта удаляются остатки пищи и контаминирую-щие бактерии.

Пациент должен сделать два глубоких вдоха и задержать дыхание на несколько секунд после каждого из них, а затем медленно выдохнуть. Затем вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть воздух. Потом вдохнуть еще раз и затем покашлять. Это способствует получению мокроты из глубоких отделов легких.

После появления продуктивного кашля пациент должен поднести к губам контейнер и аккуратно сплюнуть в него мокроту. Нередко мокрота быва­ет густой и слизистой, хотя может быть и жидкой, с частицами некротических тканей из пораженных участков легких. Цвет мокроты может быть грязно-белым или грязновато-светло-зеленым. Мокрота с примесью крови имеет крас­ный или коричневый цвет.

Жидкая прозрачная слюна или выделения из носоглотки не являются мокротой и имеют небольшую ценность при диагностике туберкулеза.

Для исследования необходимо получить достаточное количество мок­роты (3-5 мл), содержащей плотные гнойные частицы, а не слюну.

Во время продуктивного кашля пациента образуется аэрозоль, содержа-щий МБТ. В целях обеспечения мер безопасности при откашливании мокроты пациентом и предупреждения инфицирования медицинского персонала потен­циально заразными аэрозолями сбор мокроты должен осуществляться в специ­ально оборудованном помещении, оснащенном бактерицидными лампами, ло­кальной вытяжной вентиляцией, в присутствии медицинского персонала с обя­зательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. Если условия

этого не позволяют, то сбор мокроты проводят вне помещения (на открытом воздухе) или в помещении, где нет других людей, под контролем медицинского работника. В любом случае нельзя собирать мокроту в замкнутых помещениях. Образцы мокроты от одного пациента не объединяют в одном сосуде, а направ­ляют в лабораторию с указанием сведений о пациенте для каждой пробы. Дос­тавку мокроты в лабораторию осуществляют сразу после взятия в плотно за­крытом промаркированном контейнере, помещенном в бикс для транспорти­ровки. Если транспортировка откладывается, собранную мокроту следует хра­нить в холодильнике при 4°С не более одних суток или в консерванте не более трех суток.

Методы бактериологической диагностики туберкулеза

Бактериологическая лаборатория играет существенную роль в выявлении, диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем химиотерапии и оценке их эффективности. Бактериологическая диагностика включает обработку кли­нического материала, микроскопическое исследование, выделение микроорга­низма с применением культуральных методов, идентификацию микобактерий с использованием бактериологических и биохимических тестов, а также опреде­ление лекарственной чувствительности микобактерий.

Существует несколько групп методов, используемых для выявления МБТ в различном диагностическом материале: рутинные (микроскопия, культураль-ное исследование), биологические (биопроба, определение вирулентности штаммов МБТ), автоматические системы (MGIT, BACTEC, MB/BacT, ESP Cul­ture System и др.), молекулярно-генетические методики (PCR, LCR, NASBA, Q-Beta и др.). Каждый из этих методов обладает определенной чувствительно­стью и специфичностью, что необходимо учитывать при клинической интер­претации полученных результатов.

Таблица 1 Чувствительность различных методов бактериологической диагностики туберкулеза

Консультант по гематологии,

цитохимии и микробиологии

Важное место в общем комплексе клинико-лабораторных исследований, применяемых для профилактики, диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений у больных в лечебно-профилактических учреждениях занимают микробиологические исследования. Современная клиническая медицина предъявляет к микробиологическим (бактериологическим) исследованиям возрастающие требования по увеличению объема, повышению качества исследований, разработке и внедрению новых более совершенных методов. Это связано как с новыми научными достижениями в области эпидемиологии и бактериологии, так и с увеличением гнойно-воспалительных заболеваний, ростом госпитальных инфекций.

Материалом для изучения этиологии заболеваний дыхательных путей служат: отделяемое зева и носа; мокрота; содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии или при отсасывании через трахеостому (у больных, находящихся на аппаратном дыхании); экссудаты; резецированные ткани и др. Материал собирают с соблюдением правил асептики в предварительно простерилизованные баночки или пробирки и доставляют в лабораторию. Хранение материала способствует размножению сапрофитирующей микрофлоры, развитию процессов гниения и брожения, что искажает результаты анализа. Интервал между взятием материала и его посевом не должен превышать 1-2 часа. Самым простым методом выявления микобактерий туберкулеза в выделениях больных является микроскопия мазка, приготовленного из мокроты. При бактериоскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены при наличии не менее 100 000 - 1 000 000 бактериальных клеток в 1 мл патологического материала (мокроты). Такое большое количество микобактерий встречается у больных с далеко зашедшими прогрессирующими формами заболевания (диссеминированными и фиброзно-кавернозными). У значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода бактериоскопии.

Чувствительность метода люминесцентной микроскопии значительно выше - от 10 000 до 100 000 микобактерий в 1 мл материала, кроме того, этот метод дает возможность за значительно более короткое время просмотреть необходимое количество препаратов. Эффективность бактериоскопии повышается также при передаче изображения на компьютер при помощи присоединенной к микроскопу видеокамеры.

Чтобы диагностировать туберкулез, необходимо сделать все возможное для выявления возбудителя заболевания. Микробиологически диагноз может быть подтвержден на основе результатов культурального исследования на комплекс M. tuberculosis (или, при возможности, путем идентификации специфических последовательностей нуклеиновых кислот) в пробах, взятых в месте локализации патологического процесса. Однако на практике в настоящее время многие лаборатории не располагают материально-технической базой для проведения культуральных исследований. К счастью, микроскопия окрашенных препаратов мокроты доступна практически везде, поэтому диагностика туберкулеза может проводиться на основе выявления кислотоустойчивых микобактерий. На территориях с высокой распространенностью туберкулеза выявление кислотоустойчивых микобактерий в окрашенных препаратах мокроты демонстрирует высокую специфичность, поэтому положительный результат микроскопии мокроты можно рассматривать как подтверждение диагноза. Кроме высокой специфичности к комплексу M. tuberculosis, выявление кислотоустойчивых микобактерий при микроскопии играет важную роль по трем причинам: это – наиболее быстрый метод диагностики туберкулеза; позволяет выявить больных с тяжелым развитием патологии, чреватым высоким риском летального исхода; дает возможность выявить больных, являющихся распространителями инфекции.

Оценка качества работы лабораторий микроскопии должна проводиться соответствующим государственными органом (как правило, представителями национальной программы борьбы с туберкулезом).

Неправильный диагноз, поставленный перед началом лечения, приводит к риску ненужного, неправильного или неудачного лечения. Более того, подобный подход чреват несвоевременной постановкой правильного диагноза и назначением соответствующего лечения. При надлежащем подходе и контроле в большинстве случаев у детей в возрасте пяти лет и старше могут быть получены образцы мокроты. У подростков (хотя они часто относятся к детской возрастной группе, по крайней мере, до 15 лет) получить пробы мокроты не составляет большого труда. Поэтому фактор возраста не может рассматриваться как препятствие для сбора проб мокроты у детей и подростков.

Исходя из имеющихся данных, можно прийти к заключению, что для диагностики туберкулеза необходимо взять не менее двух проб мокроты. В случаях, когда имеются соответствующие возможности, можно направлять для лабораторного исследования еще и третью пробу, но исследование более трех проб мокроты вряд ли целесообразно, поскольку не может в значительной мере повысить эффективность диагностики. Кроме того, исследование третьей пробы может оказаться полезным только для подтверждения диагноза, если одна или две предыдущие пробы дали положительный результат. Крайне желательно, чтобы результаты микроскопии мокроты направлялись лечащему врачу в течение одного рабочего дня с момента отправки проб. Не меньшее значение имеет также и время сбора проб. Результаты исследований показывают, что эффективность лабораторных анализов максимальна, если пробы мокроты получены утром, после пробуждения от ночного сна. Возможно, совершенно необязательно собирать только утренние пробы, но, про крайней мере, одна из них должна быть получена утром.

Как правило, внелегочные очаги туберкулезного процесса содержат гораздо меньшее количество M. tuberculosis, поэтому микроскопическое выявление кислотоустойчивых микобактерий в пробах из внелегочных очагов весьма затруднено, и в таких случаях результаты культуральных исследований приобретают большое значение. Учитывая низкую результативность микроскопии, при внелегочном туберкулезе культуральные и морфологические исследования приобретают особое значение, например, в диагностическом исследовании проб ткани лимфатических узлов, полученных при помощи игловой биопсии.

Лечение пациентов, у которых наблюдаются тяжелое или быстро развивающееся заболевания, ассоциированные с туберкулезом, необходимо начинать немедленно, даже до лабораторного подтверждения диагноза. Лечение следует начинать до получения результатов лабораторного исследования и лишь позднее внести необходимые поправки и изменения в схему лечения с учетом результатов микроскопии.

Хотя микроскопия мокроты является наиболее доступным бактериологическим тестом, там, где ресурсы позволяют и имеются условия для качественной лабораторной диагностики, в диагностический алгоритм необходимо включать культуральные исследования мокроты, в случаях отрицательных результатов микроскопии. Правильное проведение культуральных исследований связано с определенными трудностями и дополнительными затратами, но этот метод отличается более высокой чувствительностью и повышает вероятность раннего выявления больных туберкулезом.

Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену является важнейшим элементом диагностики туберкулеза. Исследование 3 мазков мокроты позволяет выявить более 60% случаев туберкулеза легких и 95% наиболее заразных случаев (исследование одного мазка мокроты выявляет 75% наиболее заразных случаев, исследование второго мазка мокроты добавляет еще 20%, а исследование третьего - еще 5%).

Микроскопия мазков мокроты по Циль-Нильсену позволяет быстро получить результаты, выявить основные источники инфекции, является менее дорогостоящей, чем посев мокроты и широко доступна для применения. Но она должна быть надежной и хорошо контролироваться. Вероятность обнаружения МБТ при бактериоскопии мазков мокроты прямо пропорциональна концентрации возбудителя в исследуемом материале. Например, когда в 1 мл мокроты содержится от 1000 до 10000 МБТ, то вероятность получения положительного результата составляет около 40-50%. При концентрации МБТ менее 1000 в 1 мл мокроты вероятность их обнаружения резко снижается – отрицательные результаты получаются примерно в 96% случаев.

Основным и наиболее часто изучаемым биоматериалом в пульмонологической практике является мокрота. Требования к забору и качеству мокроты следующие:
1) первую пробу мокроты желательно получить до начала курса антибиотикотерапии;
2) мокроту оптимально собирать утром, до приема пищи, после тщательного туалета полости рта (полоскание кипяченой водой);
3) больным нужно доступно объяснить, что требуется получить именно содержимое нижних отделов дыхательных путей, а не ротоглотки, и, по возможности, проконтролировать их действия;
4) забор материала проводить в стерильные интактные контейнеры;
5) продолжительность хранения мокроты в контейнерах не должна превышать 2 ч (в летнее время желательно не более 1 ч);
6) в условиях лаборатории качество мокроты оценивается после окрашивания мазка по Граму (при наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток, при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении, мокрота признается некачественной, дальнейшее ее исследование нецелесообразно, так как, скорее всего, материал получен из ротовой полости);
7) высокая диагностическая ценность исследования признается при выделении возбудителя в концентрации і106 КОЕ/мл.

Вообще, в диагностике заболеваний туберкулезом можно выделить несколько этапов:

· Преаналитический этап (предварительный диагноз, выбор материала и метода исследования, забор биомтериала и его транспортировка)

· Аналитический этап (непосредственно проведение анализа)

· Постаналитический этап (оценка результатов)

Часть этих этапов проводится вне лаборатории, поэтому очень важна согласованная и качественная работа всех специалистов, привлеченных в этот процесс. Важен правильный выбор исследуемого материала. Важным этапом диагностики являются процедуры взятия и доставки материала в лабораторию.При взятии всех видов исследуемого материала следует ориентироваться на стандартные системы для этой цели: тампоны, цитощетки, тубсеры, контейнеры и т.п. Эффективность аналитического этапа во многом определяется уровнем технического оснащения лабораторий. Постаналитический этап исследования включает две составляющие: проверку достоверности полученного результата и оценку этиологической значимости выделенных штаммов. В лаборатории должен осуществляться строгий внутренний контроль качества исследований, важной составляющей которого является проверка полученных результатов на достоверность. Оценка этиологической значимости выделенных микроорганизмов принципиальна для выбора адекватной терапии. Процедура приготовления мазков начинается с подготовки предметных стекол. Необходимо использовать только новые, отмытые и обезжиренные в спирте или смеси для обезжиривания предметных стекол (производство АБРИС+) стекла без царапин и сколов. При повторном использовании стекла могут быть недостаточно хорошо отмыты от предыдущего материала, что может привести к получению ложноположительных результатов. Не рекомендуется использовать саморезанные стекла, которые приводят к значительным аберрациям исследуемого изображения. Стекла должны соответствовать ГОСТу. Стекла, на которых при микроскопическом исследовании были обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, сохраняются в лаборатории в течение 1 года, а затем подлежат обязательному уничтожению и не должны использоваться повторно. Новые предметные стекла кипятят 15 минут в 1% растворе питьевой соды (10 г двууглекислого натрия на 1 л воды), промывают в 1% растворе соляной кислоты (к 1 л воды добавляют 10 мл концентрированной соляной кислоты), а затем промывают в проточной воде и протирают насухо.