Презентация на тему туберкулез мочеполовой системы

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемУлмекен Айдулла

Презентация на тему: " Урогенитальный туберкулез. Исторические аспекты Более 7000 тыс. лет Более 7000 тыс. лет Широкое распространение среди египтян 1000 лет до н.э. Широкое." — Транскрипт:

3 Исторические аспекты 1700-е эпидемии в Европе. В Англии ¼ причин смерти 1700-е эпидемии в Европе. В Англии ¼ причин смерти 1879, Cohnheim – элиминационная теория (туберкулезные бациллы из крови элиминируются в мочу) 1879, Cohnheim – элиминационная теория (туберкулезные бациллы из крови элиминируются в мочу) 1882, R. Koch открыл возбудителя туберкулеза 1882, R. Koch открыл возбудителя туберкулеза 1885, Nocard изолировал возбудителя птичьего туберкулеза 1885, Nocard изолировал возбудителя птичьего туберкулеза Ehrlich в 1882 – выявил кислотоустойчивость микобактерий Ehrlich в 1882 – выявил кислотоустойчивость микобактерий

4 Исторические аспекты Ekehorn 1908 – гематогенная теория (эмболия почечных капилляров) Ekehorn 1908 – гематогенная теория (эмболия почечных капилляров) Ekehorn Medlar 1949 установил патогенез развития почечного туберкулеза Medlar 1949 установил патогенез развития почечного туберкулезаMedlar открытие стрептомицина открытие стрептомицина 1946-ПАСК 1946-ПАСК 1952 – изониазид 1952 – изониазид рифампицин рифампицин

5 Эпидемиология 1/3 жителей планеты инфицирована Mycobacterium tuberculosis 1/3 жителей планеты инфицирована Mycobacterium tuberculosis Ежегодный прирост 8-10 млн. Случаев Ежегодный прирост 8-10 млн. Случаев Туберкулез – наиболее частая инфекция среди больных СПИД Туберкулез – наиболее частая инфекция среди больных СПИД У 8-13% пациентов, перенесших легочной туберкулез развивается урогенитальная форма. У 8-13% пациентов, перенесших легочной туберкулез развивается урогенитальная форма.

6 Патогенез Микобактерия Т-лимфоциты Макрофаги (трансформация в клетки Пирогова-Лангханса) фагоцитоз, TGF betta, TNF alpha. Микобактерия Т-лимфоциты Макрофаги (трансформация в клетки Пирогова-Лангханса) фагоцитоз, TGF betta, TNF alpha. Легочной туберкулез лимфо-, гематогенная диссеминация ГЗТ, торможение развития патогена ослабление организма, снижение местного иммунитета инфекция Легочной туберкулез лимфо-, гематогенная диссеминация ГЗТ, торможение развития патогена ослабление организма, снижение местного иммунитета инфекция

8 Микробиология M. tuberculosis, M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis, Mycobacterium microti Mycobacterium microti Mycobacterium africanum Mycobacterium africanum Человек является естественным резервуаром

9 Микробиология Облигатный медленно растущий аэроб ( время удвоения часов) Облигатный медленно растущий аэроб ( время удвоения часов) Бактериоскопия (чувствительность %) Бактериоскопия (чувствительность %) ПЦР – до 95% чувствительности ПЦР – до 95% чувствительности

12 Туберкулез придатка и яичка

13 Кого обследовать? Хронический цистит, плохо поддающийся лечению Хронический цистит, плохо поддающийся лечению Макро-, микрогематурия Макро-, микрогематурия Увеличенная бугристая предстательная железа у молодых мужчин Увеличенная бугристая предстательная железа у молодых мужчин Безболезненный придаток яичка с утолщенным или четкообразным семенным канатиком Безболезненный придаток яичка с утолщенным или четкообразным семенным канатиком Свищ мошонки Свищ мошонки Асептическая пиурия Асептическая пиурия

14 Диагностика Клиника Клиника Общая слабость Общая слабость Повышенная утомляемость Повышенная утомляемость Ночные профузные потоотделения Ночные профузные потоотделения Длительный беспричинный субфебрилитет Длительный беспричинный субфебрилитет Дизурия ( туберкулез мочевого пузыря) Дизурия ( туберкулез мочевого пузыря)

15 Диагностика Физикальное обследование Физикальное обследование пальпация Лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования общ. ан. крови биохимический ан. крови общ. ан. мочи общ. ан. мочи Методы выявления возбудителя Методы выявления возбудителя -бактериоскопическое исследование (3-5 раз) -бактериоскопическое исследование (3-5 раз) -бактериологическое исследование -биологический метод -биологический метод-ПЦР -туберкулиновая проба

16 Диагностика Эндоскопическая диагностика Эндоскопическая диагностикауретроцистоскопияуретероскопия УЗИ УЗИ Рентгенологические методы Рентгенологические методы Обзорная урография Экскреторная урография Ретроградная уретеропиелография Ангиография Цистография ( ретроградная, микционная) КТ МРТ МРТ

24 Дифференциальная диагностика Хронический цистит Хронический цистит Интерстициальный цистит Интерстициальный цистит Опухоли мочевой системы Опухоли мочевой системы Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь Грибковое поражение мочевой системы Грибковое поражение мочевой системы Папиллярный некроз Папиллярный некроз Шистосомоз Шистосомоз

25 Лечение 1-я линия 1-я линияизониазидрифампицинэтамбутолстрептомицинпиразинамид 2-я линия 2-я линия ПАСКциклосеринкапреомицинвиомицинэтионамидфторхинолоны

26 Лечение (EAU) 2-3 месяца 2-3 месяца 3 препарата 1-й линии (ежедневно) затем 3 месяца затем 3 месяца 2 препарата 1 линии (2-3 р/нед) При необходимости (противопоказания,устойчивость) – замена на препараты 2-й линии

27 Оперативное лечение Туберкулез почек Туберкулез почек нефрэктомия резекция почки Гнойный паранефрит Гнойный паранефрит вскрытие паранефрита

28 Оперативное лечение Туберкулез мочеточника Туберкулез мочеточника - эндоскопическое рассечение стриктуры, стентирование - уретероцистонеостомия - уретероцистонеостомия Туберкулез мочевого пузыря Туберкулез мочевого пузыря - фульгурация язв мочевого пузыря микроцист микроцист аугментационная пластика мочевого пузыря

31 Туберкулез предстательной железы Туберкулез предстательной железы абсцесс простаты абсцесс простаты -вскрытие абсцесса ( трансректальное, трансуретральное) -вскрытие абсцесса ( трансректальное, трансуретральное)

Презентация была опубликована год назад пользователемСайыына Иванова

2 Туберкулез почки инфекционное поражение ткани почки (почек), вызываемое специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Туберкулез почек, мочевых путей и половых органов называют урогенитальным; Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат почки, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги.

3 Туберкулёз почки является вторичным заболеванием по отношению к туберкулёзу легких. Микобактерии, проходя с кровью через сосуды почки, проникают через сосудистую стенку в паренхиму и оседают в периглобулярной области. Развивается гранулема с участком казеозного некроза в центре, окруженным валом эпителиоидных, лимфоидных клеток и клеток Пирогова-Ланхганса. В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс активизируется и распространяется и на мозговое вещество.

4 Классификация: O (1-я стадия, бездеструктивная форма) – подлежит только консервативному лечению. O Туберкулёзный папиллит (2-я стадия, ограниченно- деструктивная форма) подлежит консервативному лечению, хирургические пособия показаны при развитии осложнений. O Кавернозный нефро туберкулёз (3-я стадия, деструктивная форма) – возможно излечение консервативным путем с трансформацией каверны в санированную кисту, но, как правило, химиотерапия дополняется оперативным лечением. O Поликавернозный нефро туберкулёз (4-я стадия, распространенно- деструктивная форма) – форма, бесперспективная для консервативного излечения, показана нефрэктомия. Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек.

5 O (1 стадия,бездеструктивная форма), которая характеризуется наличием множественных мелких очажков воспаления в корковом веществе и медуллярной зоне. Очаг специфического туберкулезного воспаления

6 Туберкулезный папиллит (2 стадия,ограничено- деструктивная форма), при которой патологический процесс распространяется на сосочки. Рис. 6. Экскреторная урограмма. Туберкулезный папиллит верхней чашечки правой почки. Рис.7. Экскреторная урограмма правой почки. Туберкулезный папиллит.

7 Кавернозный нефро туберкулез (3 стадия, деструктивная форма) Рис.8. Операционный препарат верхнего сегмента правой почки на разрезе при кавернозном туберкулезе почки : видны крупные каверны ( указаны стрелкой ), заполненные казеозно - гнойными массами. Рис.9. Каверна в среднем сегменте левой почки Рис.10. Кавернозный туберкулез левой почки. Рис.11. Правосторонняя ретроградная пиелограмма при кавернозном туберкулезе правой почки : в верхнем сегменте почки видны заполненные рентгеноконтрастным веществом каверны (1), шейка верхней почечной чашки сужена (2), почечная лоханка деформирована и расширена (3).

8 Поликавернозный нефро туберкулез (4 стадия, распространено-деструктивная форма)- предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа.

9 Общая клиника O Туберкулезное поражение органов мочевой системы не имеет патогномоничных симптомов! O Однако при развитии начальных деструктивных изменений нередко бывает без болевая транзиторная микрогематурия вследствие эрозии сосуда при изъязвлении почечного сосочка. O Образование каверн в почках обычно сопровождается болью в поясничной области и симптомами общей интоксикации организма. O Нарушение уродинамики на почве специфических стенозов верхних мочевых путей проявляется ощущением тяжести в пояснице, периодически повторяющейся почечной коликой с повышением температуры тела до фебрильных цифр.

10 Дифференциальная диагностика Эпидемический анамнез: контакт с туберкулезной инфекцией, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулёз любых локализаций, наличие в семье детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами. Медицинский анамнез: длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорная дизурия у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечная колика при отсутствии камня, гематурия, гемоспермия.

11 Нефротуберкулез Хр. Пиелонефрит При нефро туберкулезе, сначала образуются туберкулезные очаги в корковом слое почки, распространение которых дальнейшем происходит в направлении от коркового слоя к чашечкам и лоханке. При дальнейшем развитии процесса наступает изъязвление сосочка с последующим образованием каверны. Но каверна может образоваться и в результате распада туберкулезного очага в корковом или мозговом слое почки. При хроническом пиелонефрите воспалительный процесс распространяется по интерстициальной ткани почки и повреждает главным образом тубулярную систему. Лишь в поздних стадиях наблюдается поражение клубочков. Исходом хронического пиелонефрита является сморщивание почек или, если отток мочи значительно нарушается, пиелонефроз.

14 МКБ Гидронефроз Нефротуберкулез

16 O Методы лабораторной диагностики К методам лабораторной диагностики, применяемой для выявления имеющегося патологического процесса, относят: O клинический анализ мочи на присутствие белка, эритроцитов и лейкоцитов; O посев мочи на питательную среду - позволяет выявить присутствие микобактерий, не обнаруживаемых при обычном микроскопическом исследовании; O анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - этот метод позволяет с 95% точностью выявлять присутствие палочки Коха даже по фрагментам его ДНК; O иммуноферментный анализ (ИФА) - анализ основан на выявлении характерных антител, вырабатываемых организмом, в ответ на присутствие возбудителя; O проведение провокационных тестов с помощью туберкулина - диагностическое значение имеет изменение осадка мочи после введения под кожу туберкулина.

17 Провокационные пробы Для диагностики туберкулёза МПС используют 2 вида провокаций: 1. Туберкулиновая проба Коха - с подкожным введением туберкулина, которое провоцирует активизацию латентного туберкулезного воспаления. - Общая реакция - ухудшение самочувствия, повышение температуры, усиление дизурии. Важным является анализ гемограммы – при положительной пробе нарастает или появляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, падает абсолютное число лимфоцитов. - Уколочная реакция - возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина. - Очаговая реакция - увеличение или появление лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии. 2. Лазерная провокация - низкоинтенсивное лазерное излучение за счет усиленного притока крови в зону воздействия, а также биоэнергостимулирующего эффекта способствует оживлению персистирующих МБТ и активации туберкулезного воспаления почки, что вызывает приток к очагу воспаления лимфоцитов.

18 O Методы инструментальной диагностики Инструментальные методы диагностики не позволяют с определенностью диагностировать туберкулезное поражение, однако, помогают оценить локализацию очагов и степень поражения тканей почки. Наиболее используемые инструментальные методы исследования: O УЗИ; O экскреторная урография; O уретеропиелография; O компьютерная томография; O магниторезонансная томография; O динамическая нефросцинтиграфия. Функциональным преимуществом УЗИ является возможность осуществления динамического наблюдения за развитием болезни. Нефросцинтиграфия позволяет получить полную информацию о степени функциональной активности органа. Часто этот метод используют в сочетании с применением туберкулина. Если после введения препарата происходит снижение функций почки, это считается косвенным свидетельством ее поражения.

19 Лечение O Лечение противотуберкулезными средствами должно быть комплексным с применением всего арсенала средств, индивидуальной дозировкой с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, тяжести интоксикации, состояния других органов и систем. Следует учитывать, что многие противотуберкулезные препараты могут нарушать функцию печени и почек, вызывать тяжелый дисбактериоз, аллергические и другие побочные эффекты. O Консервативное лечение туберкулеза почки должно сочетаться с приемом ангиопротекторов и неспецифических противовоспалительных средств (НПВС), предотвращающих пролиферацию грубой соединительной ткани. Консервативное лечение туберкулеза почки носит длительный характер (от 6 до 12 мес.).

20 O При появлении признаков нарушения оттока мочи от почки, его необходимо восстановить путем установки уретрального катетера стента, или проведением нефростомии. O В случае деструктивного процесса решается вопрос об оперативном лечении (проводится предварительная 2-4 недельная противотуберкулезная терапия с последующей нефрэктомией). После нефрэктомии проводят противотуберкулезную терапию с целью предотвращения поражения единственной почки. O Если деструктивный процесс носит локальный характер, с поражением одного из сегментов почки, специфическая терапия должна сочетаться с дальнейшей резекцией пораженного очага (кавернэктомия) или санацией (кавернотомия).

21 O Прогноз и профилактика. O Основным прогностическим критерием при туберкулезе почек является стадия заболевания. Раннее выявление нефро туберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы. O Все пациенты, перенесшие туберкулез почек, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности туберкулеза почек служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефро туберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет.

22 O В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий: O - проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу. O - раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. O - проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота. O - увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. O - своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Туберкулез – общее заболевание организма, т.е. изначально полиорганное.

местное проявление этого заболевания.

Возбудитель заболевания – человеческий вид Mycobacterium tubercuiosis (МБТ).

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Наиболее часто внелегочный туберкулез локализуется в

- мужских половых органах

- женских половых органах

- периферических лимфатических узлах

- костях и суставах

- центральной нервной системе

- и других органах

Патогенез аэрозольный путь передачи МБТ

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Туберкулез мочеполовой системы

Среди мочевыделительной системы в первую очередь поражаются почки ( кортикальный слой почечной паренхимы, затем – мозговой, сосочки, чашечки, лоханки мочеточник).

При туберкулезе мужских половых органов первично туберкулезный процесс развивается в предстательной железе.

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Классификация туберкулеза мочевой системы

1. Туберкулез почечной паренхимы – I стадия

2. Туберкулезный папиллит почек – II стадия

3. Кавернозный нефротуберкулез – III стадия

4. Поликавернозный нефротуберкулез – IV стадия

Классификация туберкулеза мочеточника

и мочевого пузыря (морфологическая)

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Клиническая картина туберкулеза мочевыделительной системы

Общие симптомы - симптомы туберкулезной интоксикации

1. Боли в области поясницы – 47-60%

2. Учащенное и болезненное мочеиспускание

3. Лейкоцитурия – 96-99%

4. Эритроцитурия (микрогематурия) – 70-75%

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Туберкулез мочеполовой системы

2. Пальпация, перкуссия

3. Лабораторные методы

- общий анализ мочи

- анализ мочи по Нечипоренко

- общий анализ крови

- проба Зимницкого, проба Реберга

4. Бактериологическое исследование мочи

5. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, проба Коха с 20-100 ТЕ)

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Туберкулез мочеполовой системы

Рентгенологические методы исследования

Флюорография (рентгенография) легких

Внутривенная урография в различных модификациях, томография почек

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Исходы туберкулезного процесса мочевыделительной системы

3. Туберкулезный пионефроз

4. Вторично сморщенная почка или коховский нефроцирроз

5. Замазкообразная почка или мертвая почка

6. Посттуберкулезный гидронефроз

7. Омелотворенная почка

8. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

хронический орхоэпидидимит, эпидидимит и простатит с упорным течением или неподдающийся неспецифической терапии

Внелегочные формы туберкулеза.

Диагностика. Дифференциальная диагностика. Работа с группами риска.

Туберкулез женских половых органов

первично туберкулезный процесс развивается в маточных трубах (чаще в ампулярном отделе) по продольным складкам слизистой оболочки трубы распространяется на эндометрий, по брыжейке на яичник, на соседние участки брюшины.

Слайды и текст этой презентации

СРС На тему: туберкулез мочевыделительной системы

Выполнил: Тракпанов Б.М. Группа: 309-А стоматология Проверила:

НУО Казахстанско-Российский Медицинский Университет

Туберкулез почки — инфекционное поражение ткани почки (почек), вызываемое специфическим микроорганизмом: микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, Палочка Коха, МБТ). Туберкулез почек, мочевых путей и половых органов называют урогенитальным; Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат почки, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги.

Туберкулёз почки является вторичным заболеванием по отношению к туберкулёзу легких.

Микобактерии, проходя с кровью через сосуды почки, проникают через сосудистую стенку в паренхиму и оседают в периглобулярной области. Развивается гранулема с участком казеозного некроза в центре, окруженным валом эпителиоидных, лимфоидных клеток и клеток Пирогова-Ланхганса.(рис.2). В случае расстройств гемо- и уродинамики почек, а также нарушений в иммунной системе туберкулезный процесс активизируется и распостраняется и на мозговое вещество.

Рис.1. Периглобулярная область.

Рис.2. Туберкулезная гранулема.

Туберкулёз паренхимы почек

(1-я стадия, бездеструктивная форма) – подлежит только консервативному лечению.
Туберкулёзный папиллит (2-я стадия, ограниченно-деструктивная форма) подлежит консервативному лечению, хирургические пособия показаны при развитии осложнений.
Кавернозный нефротуберкулёз (3-я стадия, деструктивная форма) – возможно излечение консервативным путем с трансформацией каверны в санированную кисту, но, как правило, химиотерапия дополняется оперативным лечением.
Поликавернозный нефротуберкулёз(4-я стадия, распространенно- деструктивная форма) – форма, бесперспективная для консервативного излечения, показана нефрэктомия). . Туберкулез мочевыводящих путей (лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры) всегда вторичен по отношению к туберкулезу почек

Классификация, учитывающая клинико-рентгенологические особенности туберкулеза почек.

Туберкулез паренхимы почек
(1 стадия,бездеструктивная форма), которая характеризуется наличием множественных мелких очажков воспаления в корковом веществе и медуллярной зоне.

Очаг специфического туберкулезного воспаления

Туберкулезный папиллит (2 стадия,ограничено-деструктивная форма), при которой патологический процесс распостраняется на сосочки.

Рис. 6. Экскреторная урограмма.
Туберкулезный папиллит верхней чашечки правой почки.

Рис.7. Экскреторная урограмма правой почки.
Туберкулезный папиллит.

Кавернозный нефротуберкулез (3 стадия, деструктивная форма)

Рис.10 . Кавернозный туберкулез левой почки.

Рис.9. Каверна в среднем
сегменте левой почки

Рис.11. Правосторонняя ретроградная пиелограмма при кавернозном туберкулезе правой почки: в верхнем сегменте почки видны заполненные рентгеноконтрастным веществом каверны (1), шейка верхней почечной чашки сужена (2), почечная лоханка деформирована и расширена (3).

Рис.8. Операционный препарат верхнего сегмента правой почки на разрезе при кавернозном туберкулезе почки: видны крупные каверны (указаны стрелкой), заполненные казеозно-гнойными массами.

Поликавернозный нефротуберкулез (4 стадия, распостраненно-деструктивная форма)- предполагает наличие нескольких каверн, что ведет к резкому снижению функции органа.

Факторы высокой вероятности (ФВВ) УГТ:

тесный контакт с туберкулезной инфекцией,
туберкулез любой локализации, перенесенный ранее или активный в момент обращения,
хронические инфекции урогенитального тракта, склонные к рецидивам, резистентные к стандартной терапии,
упорная дизурия,
прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря,
пиурия в 3-х порциях у больного эпидидимитом,
пиоспермия, гемоспермия,
пиурия, гематурия,
свищи в поясничной области, в промежности, свищи мошонки.

Ключевые точки диагностики:

Эпидемический анамнез: контакт с туберкулезной инфекцией, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулёз любых локализаций, наличие в семье детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами.
Медицинский анамнез: длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; упорная дизурия у больного пиелонефритом, прогрессирующее уменьшение емкости мочевого пузыря, почечная колика при отсутствии камня, гематурия, гемоспермия.
Физикальное обследование: свищи любой локализации

Туберкулезное поражение органов мочевой системы не имеет патогномоничных симптомов!
Однако при развитии начальных деструктивных изменений нередко бывает безболевая транзиторная микрогематурия вследствие эрозии сосуда при изъязвлении почечного сосочка.
Образование каверн в почках обычно сопровождается болью в поясничной области и симптомами общей интоксикации организма.
Нарушение уродинамики на почве специфических стенозов верхних мочевых путей проявляется ощущением тяжести в пояснице, периодически повторяющейся почечной коликой с повышением температуры тела до фибрильных цифр

Нефротуберкулез и пиелонефрит

При нефротуберкулезе сначала образуются туберкулезные очажки в корковом слое почки, распространение которых дальнейшем происходит в направлении от коркового слоя к чашечкам и лоханке.
При дальнейшем развитии процесса наступает изъязвление сосочка с последющим образованием каверны. Но каверна может образоваться и в результатае распада туберкулезного очага в корковом или мзговом слое почки.

При хроническом пиелонефрите воспалительный процесс распространяется по интерстициальной ткани почки и повреждает главным образом тубулярную систему. Лишь в поздних стадиях наблюдается поражение клубочков.
Исходом хронического пиелонефрита является сморщивание почек или, если отток мочи значительно нарушается, пиелонефроз.

Проникновение микобактерии туберкулеза (МБТ) в органы мочеполовой системы происходит за счет гематогенного заноса, возможны также лимфогенный, уриногенный пути распространения инфекции. Все авторы, описывающие патогенез, считают его вторичным процессом, возникающим вследствие заноса микобактерий из первичных очагов, расположенных в легких, кишечнике, лимфоузлах. Развитие процесса в основном происходит в результате диссеминации микобактерии туберкулеза при обострении туберкулеза легких и реже спондилитах. Принято считать, что развитие ТБ мочеполовой системы (МПС) проявляется через 3 и более лет после первичной инфекции [4]. ТБ инфекция может повреждать почки, как функционально сложный орган, нарушая не только какую-нибудь одну функцию, а одновременно несколько, находящихся между собой в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности. Функциональные изменения почек при ТБ легких встречаются при всех его клинических формах и находятся в прямой зависимости от степени интоксикации и распространения процесса в легких [1, 3, 8].

При ТБ легких почки всегда вовлекаются в патологический процесс, и в них происходят как специфические, так и неспецифические воспалительные и дистрофические изменения. Специфические изменения в почках наиболее часто встречаются при первичном и гематогенно-диссеминированном ТБ, а при фиброзно-кавернозном преобладают дистрофические и склеротические процессы. Так, при первичном ТБ в 57–60,4 % случаев обнаружены ТБ бугорки в почках, при гематогенно-диссеминированном в 33 % случаев и фиброзно-кавернозном – в 13 % случаев [5, 7].

По этой причине мы задались целью провести анализ сочетанных форм мочеполового туберкулеза (МПТ) с другими локализациями.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены больные с туберкулезом мочеполовой системы, получавшие лечение в отделении урогенительного туберкулеза Национального центра фтизиатрии в 2001–2014 гг. Из 597 больных у 178 (29,8 %) человек специфический процесс диагностирован как сочетанные формы туберкулеза (легочные и внелегочные локализации) и проведен анализ наличия остаточных изменений туберкулеза (рис. 1). Среди больных преобладали лица мужского пола – 99 (55,6 %). Средний возраст был 39 – 45 лет.

Наличие сочетаний мочеполового туберкулеза с другими локализациями, как легочного, так и внелегочного туберкулеза (рис.1). При анализе определен мочеполовой туберкулез, где имелись сочетания с легочными формами различной активности из 178 у 111 (62,4 %) больных. Активный мочеполовой туберкулез с активным костно-суставным туберкулезом были диагностированы у 35 (19,6 %) пациентов, с другими локализациями внелегочного туберкулеза (плеврит, периферические лимфоузлы и др.) встречались у 15 (8,4 %) лиц, туберкулез гениталий – у 8 (4,5 %) женщин, абдоминальный туберкулез – у 5 (2,8 %) и туберкулезный менингит – у 4 (2,2 %).

О частоте сочетания туберкулеза костей с туберкулезом почек существуют различные мнения. Некоторые авторы считают это редким явлением, однако это сочетание колеблется от 8 % и достигает 29 % [2].

Рис. 1. Особенности клинической структуры активных форм мочеполового туберкулеза в сочетании с другими локализациями внелегочного туберкулеза ( %)

Результаты исследования и их обсуждение

Опыт нашей работы показывает, что установление клинического диагноза нефротуберкулеза у больных в сочетании с костно-суставным туберкулезом и абдоминальным ТБ – непростая задача. Наблюдаются случаи, при которых дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита, мезаденита и туберкулеза почек оказывается очень сложной задачей. Возможны ошибки, когда нефротуберкулез принимается за натечные абсцессы или увеличение мезентериальных лимфоузлов и наоборот. Тем более трудной оказывается задача определения начальной стадии туберкулеза почек у больных при мало выраженной симптоматике. Следует критически отнестись к таким диагнозам, как хронический пиелонефрит и др.

А на рис. 2 приведено сочетание активного туберкулеза с другими локализациями различной активности. Активный мочеполовой туберкулез с активным легочным туберкулезом – 67 (37,2 %), а с утратившим активность легочного процесса – у 45 (2,5 %). Активный нефротуберкулез в сочетании половым туберкулезом имел место у 35 (19,8 %) пациентов, а активный туберкулез с поражением трех локализаций (легочным, костно-суставным и мочеполовым) – у 13 (7,3 %). Утративший активность внелегочный туберкулез другой локализации (костно-суставной) в сочетании с активным мочеполовым туберкулезом был диагностирован у 11 (6,2 %) больных, изолированный нефротуберкулез – у 8 (4,3 %).

Рис. 2. Сочетание активного мочеполового туберкулеза с другими локализациями различной активности ( %)

Следует отметить, что после установления мочеполового туберкулеза верификации диагнозов активного легочного ТБ и других локализаций были выставлены при общеплановом обследовании – 53 % больных. В последнее время публикуются единичные случаи о полиорганном ТБ поражении [6]. В нашем случае выявлено несколько локализаций ТБ процесса в легочной, мочевой и костной системах.

Приводим клинический пример: Б-й, Г-ов Д., 1986 г. р., ист. б-ни № 1735, житель Чуйской области. Поступил повторно 20.09.2016 г.

Жалобы при поступлении на ноющие боли в пояснице справа, болезненное мочеиспускание и макрогематурию.

Из анамнеза: впервые в 2008 г. перенес операцию – аппендэктомию, во время операции обнаружен забрюшинный абсцесс, но какого генеза, больной не знает. В том же году в мае месяца выявлен ТБ правого легкого, БК (+). Принимал АБП по 1 категории ДОТS, выписан через 3 мес. с улучшением. В 2015 г. выявлен ТБ почек, лечился 2 месяца. В последнее время состояние больного резко ухудшилось, стали беспокоить учащенное, болезненное мочеиспускание и макрогематурия.

Об-но: поясничная область симметричная, почки не пальпируются, симптом поколачивания по косто-вертебральному углу положительный справа, болезненность при пальпации в проекции мочевого пузыря, ректальное пальцевое исследование – простата умеренно увеличена, отмечается резкая болезненность.

Из лабораторных исследований: ОАК в пределах нормы, ОАМ: белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 15–18 в поле зрения; мочевина крови 5,4 ммоль /л, креатинин крови – 67 мкмоль/л.

На обзорной рентгенограмме орг. грудной клетки и томограмме (рис. 2 и 3) от декабря 2015 г. слева в верхней доле на верхушке легкого определяются сливные очаговые тени инфильтрации, фокусы с деструкцией на томограмме (срез 6,5 см) четко видны очаги распада и инфильтрации в нижней доле плевры справа.

Рис. 3. Обз. рент-ма легких б-го Г.

Рис. 4. Томограмма легких(срез 6,5 см)

Рис. 5. ЭУ – 15 мин б-го Г., 30 л

Рис. 6. КТ поз-ка L4–5 б-го Г., 30 л

Рис. 7. КТ п-аTh 8–9 б-го Г., 30 л

После повторной госпитализации сделаны в/в экскреторная урография и компьютерная томография (КТ) (От 22.04.2016 г., рис. 4, 5 и 6). На внутривенной урограмме на 15 минуте резкое снижение функции правой почки с поражением лоханки и мочевого пузыря. Слева секреторно-выделительная функция сохранена, чашечно-лоханочные системы без изменений, мочеточник прослеживается на всем протяжении хорошо. Мочевой пузырь заполнен контрастом хорошо, контуры ровные и четкие.

В смежных отделах тел L3–4 позвонков выявляются очаги деструкции от 5 до 25 мм с множественными мелкими костными секвестрами, сохранные отделы тел позвонков склерозированы. Также отмечается небольшой очаг краевой остеодеструкции по передней поверхности тел до 6–7 мм. Паравертебральные мягкие ткани отечны, инфильтрированы, толщиной до 5–8 мм; по ходу левой пояснично-подвздошной мышцы выявляется псоас-абсцесс толщиной до 47–68 мм длиной до 200 мм, с множественными мелкими кальцинатами.

Выставлен клинический диагноз: ТБ мочевой системы. Кавернозный ТБ правой почки с резким снижением ее функции. ТБ мочевого пузыря, микроцистис, БК(+). ТБ позвоночника Th8–9, L3–4. Инфильтративный ТБ в/доли левого легкого в фазе инфильтрации и распада БК(+).

Больному начато лечение АБП, через 1,5 мес. состояние ухудшилось, стали беспокоить боли в правой поясничной области. После консилиума больной взят на операцию 5.10.2016 г. Произведена операция – нефрэктомия справа, одномоментно 2-м этапом произведена задне-боковая торакотомия в 6 межреберье справа. После вскрытия плевры на уровне Th7–9 позвонков обнаружена казеома плевры. Удалена казеома и некрэктомия тел Th7–8, санация полости.

Гистологическое заключение: от 05.10.2016 г. № 1174–7– активный кавернозный ТБ почки, позвоночника, плевры. Из операционного материала обнаружена ДНК МБТ комплекса, при Хайн-тесте от 06.10.2016 г. устойчивая к Н, R и Z. Пациенту было назначено лечение препаратами второго ряда. В результате данного лечения у больного улучшилось самочувствие, симптомы интоксикации сняты полностью, включая боли в поясничной области. В связи с этим он был переведен на амбулаторное лечение по месту жительства.

ТБ почек у них протекает скрытно и атипично, а в настоящее время, под влиянием широкого применения различных химиопрепаратов, клиника ТБ почек приобрела еще более скрытные, стертые формы. Должны насторожить внимание врача симптомы общей интоксикации: недомогание, общая слабость, потеря аппетита, субфебрилитет, потеря в весе, упорные боли в пояснице. Гипотензия или гипертензия в равной мере, а также дизурические явления уже не являются ранними признаками туберкулеза, так как возникают при вовлечении в процесс мочевого пузыря, поражение которого всегда вторично.

Из 178 больных, находившихся в урогенитальном отделении НЦФ, у 111 (62,4 %) больных отмечено сочетание туберкулеза МПС и активного туберкулеза органов дыхания различной активности и формы.

Выводы

Для мочеполового туберкулеза характерно стертое, часто бессимптомное и торпидное течение, особенно в начальных стадиях заболевания, в 35 % случаев протекает бессимптомно, в 48 % – под маской хронических заболеваний мочеполовых органов и в 15,7 % – выявлен случайно, у 20 % отмечается субфебрилитет, у 18 % больных – АГ, у 35,5 % – дизурия, и только 49,6 % отметили боли в поясничной области.

Основной пик проявлений болезни отмечается в сроке от 3 до 5 лет – 199 (33,3 %) больных.

Заключение

Опыт нашей работы показывает, что установление клинического диагноза МПТ в сочетании с другими локализациями – непростая задача. Наблюдаются случаи, при которых дифференциальная диагностика ТБ спондилита, мезаденита и ТБ почек оказывается очень сложной. Возможны ошибки, когда нефротуберкулез принимается за натечные абсцессы или увеличение мезентериальных лимфоузлов и наоборот. Тем более трудной оказывается задача определения начальной стадии ТБ почек у больных при маловыраженной симптоматике.