Что является важнейшим компонентом лечения туберкулеза у детей является

УДК 616.24-002.5:579.252.55

Г.А. Хамзина

к.м.н., Главный врач детского противотуберкулезного санатория №1, Алматы

Туберкулез признан ВОЗ глобальной проблемой, несущей колоссальный экономический и биологический ущерб [WHO,Weekly Epidemiodgical Record, 1995]. Борьба с туберкулезом — это не только медицинская проблема, во многом она определяется социальными условиями жизни общества, семьи. Семья как часть общества не может быть в стороне от этих проблем. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что ответственность за здоровье ребенка несут родители, с другой стороны, наиболее часто источником заражения детей являются члены семьи.

В 1882 г. Роберту Коху удалось обнаружить в туберкулёзных очагах палочку при окраске препарата метиленовым синим и получить чистую культуру возбудителя. Учёными установлено, что микобактерии туберкулёза обладают большой устойчивостью к воздействию любых физических, химических и биологических агентов. Попав в благоприятные для своего развития условия, микобактерии туберкулёза могут долго сохранять жизнеспособность и вирулентность. Они переносят длительное охлаждение и высушивание.

Туберкулёзная инфекция, проникая в организм ребёнка, может поражать все органы и системы организма, не проникает туберкулёзная палочка только в волосы, ногти и зубы. Поэтому встречают различные формы туберкулёза. В детском возрасте преимущественно развиваются первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев возникает вторичный туберкулёз. Согласно международной классификации, туберкулёз делят на туберкулёз органов дыхания, туберкулёз нервной системы, туберкулёз других органов и систем и милиарный туберкулёз.

Вследствие изменившейся ситуации по туберкулёзу в Казахстане повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем детей из здорового окружения. Среди заболевших туберкулёзом детей, контактирующих с больными в семье, отмечают значительное число детей раннего возраста с диссеминированными формами туберкулёза. В структуре впервые заболевших детей преобладает туберкулёз органов дыхания (78%). Основная форма — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. У детей частота бактериовыделения при патологии органов дыхания составляет 3,0%. У подростков тенденция распространения туберкулёзного процесса приближается к таковой у взрослых, происходит поражение преимущественно лёгочной ткани в виде инфильтративных форм с бактериовыделением в 80% случаев.

Проведение специфической профилактики туберкулёза в течение длительного времени (более 50 лет) обусловило значительные изменения клинического течения туберкулёза у детей и подростков, влияя на патоморфоз заболевания. В условиях систематической противотуберкулёзной вакцинации, повышения общей сопротивляемости организма детей ярче проявляется защитная роль лимфатической системы. Инфекция в ней длительно задерживается; в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других — наблюдается различная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы всё чаще диагностируют малые формы бронхоаденитов. Несмотря на большие успехи, остаётся ряд нерешённых вопросов в проблеме детского туберкулёза. В частности, ещё значителен процент необратимых остаточных изменений, затрудняющих полное излечение больного.

Туберкулёз в различных возрастных категориях имеет определённые особенности, что способствует формированию остаточных изменений после перенесённого заболевания разной степени выраженности.

У новорождённых и детей раннего возраста туберкулёз протекает менее благоприятно, чем у старших детей и характеризуется наклонностью к генерализации инфекции, её распространению преимущественно лимфогематогенным путём с образованием внелёгочных очагов, к поражению лимфатического аппарата, что подчас определяет тяжесть заболевания. В этом возрасте преобладают такие формы, как первичный туберкулёзный комплекс, туберкулёзный менингит и милиарный туберкулёз. В дошкольном и школьном возрасте туберкулёз протекает благоприятно, генерализация процесса наблюдается редко, и на первый план, особенно в настоящее время, выступают так называемые мало выраженные формы туберкулёза в виде туберкулёза внутригрудных или периферических лимфатических узлов. В младшем детском возрасте выявляют преимущественно первичные формы туберкулёза. У детей старшего возраста и подростков более чем в 50% случаев обнаруживают вторичный туберкулёз.

Критическим является также подростковый возраст, когда сравнительно часто образуются инфильтративные изменения в лёгких, происходит гематогенная диссеминации инфекции, поражаются серозные оболочки. Преобладающие формы — это инфильтративный и диссеминированный туберкулёз лёгких. У подростков происходит значительная перестройка нейроэндокринного аппарата, что особенно отрицательно сказывается на течении туберкулёза при массивной суперинфекции.

Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста:

незрелость клеточного и гуморального иммунитета;

замедлена и снижена миграция клеток крови к месту воспаления:

незавершённый фагоцитоз (развита фаза поглощения, снижена фаза переваривания);

дефицит основных компонентов комплемента;

верхние дыхательные пути и трахея, короткие и широкие, остальные дыхательные пути узкие и длинные (ухудшена вентиляция лёгких);

относительная сухость слизистой оболочки бронхов вследствие недостаточного количества слизистых желёз, низкая вязкость секрета;

ацинусы бедны эластическими волокнами;

недостаточное количество сурфактанта приводит к лёгкому возникновению ателектазов;

практически не развита межсегментарная плевра, слабо развита междолевая плевра; не все слои плевры сформированы;

плохо развит кашлевой рефлекс;

в лимфатических узлах мало лимфоидной ткани, слабый клапанный аппарат, возможен обратный заброс лимфы;

много анастомозов между лимфатическими узлами средостения:

много анастомозов между кровеносными и лимфатическими сосудами;

незрелость центра терморегуляции.

Наиболее частые осложнения: бронхолёгочные поражения, гематогенная диссеминации в лёгкие и мозговые оболочки, распад лёгочной ткани. Поздняя диагностика и прогрессирующее течение приводят к летальному исходу.

Обследование больных туберкулёзом детей

Туберкулёз у детей характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений, отсутствием строго специфичных симптомов, что создаёт значительные трудности в диагностике. Нет ни одного клинического признака, характерного только для туберкулёза. Часто у детей начальные проявления туберкулёзной инфекции выражаются только в изменении поведения, общих симптомах интоксикации. Поэтому основное условие своевременной и правильной диагностики — комплексное обследование.

При сборе анамнеза необходимо выяснить все факторы, способствующие заражению и развитию болезни. При этом особое внимание врачи-педиатры общей практики должны уделять инфицированным МБТ детям и подросткам с факторами, повышающими риск заболевания туберкулёзом:

часто болеющим ОРЗ (грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, РС-инфекция);

детям с хроническими, часто рецидивирующими заболеваниями различных отделов респираторного тракта (хронический ринофарингит, синусит, хронический тонзиллит, хронические бронхиты и пневмонии);

детям и подросткам, имеющим другие хронические неспецифические заболевания, в том числе сахарный диабет:

детям и подросткам, получающим лечение глюкокортикоидами.

Методы выявления туберкулёза

Массовую туберкулинодиагностику проводят при помощи РМ с 2 туберкулиновыми единицами (РМ с 2 ТЕ) детям и подросткам, вакцинированным против туберкулёза, 1 раз в год, начиная с 1 года; детям и подросткам, не вакцинированным против туберкулёза, — 1 раз в 6 мес, начиная с 6-месячного возраста до получения прививки.

Флюорографию осуществляют подросткам, учащимся (в школах, высших и средних специальных учебных заведениях), работающим, неорганизованным. Обследование проводят по месту работы или учёбы, для работающих на мелких предприятиях и неорганизованным — в поликлиниках и противотуберкулёзных диспансерах.

Вакцинация, направленная на формирование искусственного иммунитета к различным инфекционным заболеваниям, стала самым массовым профилактическим мероприятием медицины XX в. В зависимости от вирулентности микроорганизмов, роли иммунной системы в патогенезе вызываемых ими инфекционных заболеваний и специфичности в одних случаях вакцинация предотвращает возникновение заболевания (оспа, столбняк, полиомиелит), в других преимущественно влияет на его течение. Главный критерий при определении методики массовой иммунизации против какого-либо заболевания — её биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Чем меньше специфическая эффективность вакцины, тем большее значение придают отрицательным последствиям её применения (осложнениям). В результате улучшение эпидемиологической ситуации закономерно приводит к пересмотру тактики вакцинации.

Профилактическое (превентивное) лечение туберкулеза

Превентивное лечение в целях предупреждения туберкулёза назначает фтизиопедиатр. Этот раздел работы должен быть приоритетным в работе фтизиопедиатрической службы. Профилактическое лечение проводят детям и подросткам, впервые инфицированным МБТ (вираж, ранний период латентной туберкулёзной инфекции), а также из групп повышенного риска по заболеванию туберкулёзом.

При установленном вираже ребёнка направляют к фтизиатру, наблюдающему за пациентом в течение 1 года. После раннего периода первичной туберкулёзной инфекции ребёнок остаётся инфицированным МБТ (при отсутствии факторов риска по заболеванию туберкулёзом, при условии проведения своевременной химиопрофилактики) либо развивается локальный туберкулёз в различные сроки после первичного инфицирования (в зависимости от массивности, вирулентности МБТ и состояния макроорганизма).

Также следует учесть, что наиболее высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется в группе населения 20-40 лет (детородный возраст). Социальный статус, уровень медицинской грамотности семьи во многом определяют вероятность развития туберкулезной инфекции у детей. Более 60% детей, заболевших туберкулезом, — из семей с различными социальными проблемами (социально дезадаптированные семьи и семьи медико-социального риска).

В профилактической работе приоритетными являются направления как по специфической (иммунизация вакциной БЦЖ и превентивная химиотерапия), так и по неспецифической (санитарно-просветительная работа) профилактике туберкулеза. Это звенья одной цепи, так как профилактическая противотуберкулезная работа проводится со здоровыми детьми и будет эффективна при создании у родителей потребности в ней, иначе неизбежен геометрический рост отказов от нее.

Вакцинация против туберкулеза является обязательной или рекомендуется во многих странах мира. В государствах, где эти прививки не включены в обязательный календарь, их проводят людям, живущим в неблагополучных социально-бытовых условиях, и выходцам из стран, где много случаев заболевания туберкулезом. В то же время история иммунизации вакциной БЦЖ свидетельствует о высокой эффективности этой прививки. Что касается осложнений, то большая их доля легко устранима и обусловлена техническими погрешностями при проведении иммунизации средним медицинским персоналом. Это требует изменений в организации обучения медицинских сестер вакцинации БЦЖ. Обучение должно проводиться на базе медицинских учебных заведений или в специализированных центрах, имеющих лицензию на преподавательскую деятельность. Подготовка преподавателей и программа обучения должны быть единообразны.

Несмотря на имеющиеся приоритеты эпидемического надзора туберкулеза и обязательную вакцинацию БЦЖ всех здоровых новорожденных, сохраняется высокий риск заболевания детей из очагов туберкулезной инфекции, особенно если заболел взрослый из близкого окружения ребенка. Своевременное выявление и полноценное лечение бациллярных больных туберкулезом наиболее эффективно улучшает эпидемическую ситуацию в регионе и тем самым уменьшает инфицированность детского населения и случаев заболевания детей и подростков, поэтому является наиболее оптимальным для современных программ оказания противотуберкулезной помощи детям, наряду с методами профилактики. Для реализации эпидемического фактора риска имеют значение факторы, влияющие на защитные силы организма: социальные — проживание в социально проблемных семьях; медико-биологические — отсутствие иммунизации вакциной БЦЖ у детей и ограниченный срок ее эффективности (в среднем 5 лет после проведенной прививки); наличие хронических и сопутствующих заболеваний.

Особый интерес представляют очаги, где источник инфекции выделяет МБТ, устойчивые одновременно к наиболее активным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость — МЛУ). Следует обратить внимание на то, что очаги смерти и очаги с повторными случаями заболевания в 53, 8 и 38, 5% соответственно являются очагами с МЛУ МБТ у источника инфекции.

Результаты научных исследований свидетельствуют о высокой (60-70%) частоте развития у контактирующих с такими источниками инфекции детей и подростков туберкулеза с МЛУ МБТ. Это, как правило, тяжелые, осложненные процессы с формированием выраженных остаточных изменений.

С нашей точки зрения, важнейшими задачами врача общей лечебной сети является своевременно заподозрить туберкулез у пациентов с острым бронхолегочным заболеванием и сократить до минимума (1-2 недели) диагностический процесс. Для этого врач должен иметь настороженность в отношении туберкулеза, особенно в период неблагополучной эпидемической обстановки, знать клинические проявления туберкулеза, иметь представление о косвенных признаках туберкулеза у детей и подростков, таких как наличие контакта с больным туберкулезом, изменения характера туберкулиновой чувствительности. Важно использовать микробиологические методы диагностики, в первую очередь у больных с затяжными бронхолегочными воспалительными заболеваниями. Каждый случай позднего выявления туберкулеза у детей должен быть предметом разбора не только у фтизиатров, а и в общей лечебной сети.

Особенностью санаториев туберкулезного профиля является длительность пребывания детей (от 3 до 6 и более месяцев). Длительность пребывания, большая доля детей из семей с социальными проблемами определяют необходимость социальной и психологической реабилитации, кроме медицинской, как с точки зрения адаптации к пребыванию в лечебном учреждении, так и с точки зрения социальной реабилитации.

Материально-техническая база санаториев требует дальнейшего совершенствования для обеспечения полной диспансеризации пациентов, санации хронических очагов инфекции и проведения общеукрепляющих мероприятий. Во всех санаториях, с учетом социально зависимого характера заболевания, должна быть обеспечена психологическая помощь. В этой связи нормативно-правовая база должна быть разработана с участием органов образования и науки, фонда социального страхования. В этих документах должны быть отражены все медицинские мероприятия, воспитательная и педагогическая работа, психологическая реабилитация и в соответствии с этим, разработано штатное расписание. В целом, цель системы борьбы с туберкулезом — обеспечение инфекционной безопасности населения. При этом здоровые граждане должны быть надежно защищены от заражения туберкулезом. Первоочередными задачами являются контроль бациллярного ядра (изоляция бактериовыделителей), повышение качества и активности лечения, максимальный охват населения мероприятиями по выявлению туберкулеза, проведение общественных и санитарно-эпидемиологических мероприятий (дезинфекция в очагах туберкулезной инфекции и местах массового скопления людей, контроль состояния здоровья мигрантов). Повысить уровень мотивации населения к проведению противотуберкулезных мероприятий возможно при наличии убедительной доказательной базы их необходимости и эффективного санитарно-гигиенического просвещения.

1 Аксенова, В.А. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / В.А. Аксенова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 272 с.

2 Барышникова JI.A. Остаточные изменения при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков / JI.A. Барышникова, В.А. Аксенова // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. М., 2003.-С. 154.

4 Король, О.И. Туберкулёз у детей и подростков: Руководство / О.И. Король, М.Э. Лозовская. СПб. : Питер, 2005. — 424 с.

Түйін: балалар мен жасөспірімдерде туберкулездің клиникалық белгілері өзгермелі болып келеді, сондықтан бұл аурудың уақтылы диагностикасын қиындатады. Науқастар туберкулезге тән шағымдармен поликлиникадағы дәрігерге алғаш қаралғанда осы ауруға күдікпен қарауды талап етеді. Дәрігердің туберкулез диагностикасын жүргізуі бұл аурудың тиімді емін және реабилитациясын жүргізуге көмектеседі. Туберкулез ауруына тән морфологиялық реакциялардың көптігі, бұл аурудың бірнеше клиникалық формаларының дамуына әкеледі. Клиникалық симптомдардың басымдылығына тек қана қоздырғыштың сипаттарынан (вирулеттілігі, микроб популяциясының саны) басқа, аурудың ұзақтылығы және макрорганизмнің тұрақтылығы әсер етеді.

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Петрова А. Г., Смирнова С. В., Шугаева С. Н., Москалёва Е. В.

Цель: изучить распространенность, особенности диагностики, клинического течения, иммунологических параметров, профилактики туберкулеза у детей , перинатально инфицированных ВИЧ. Материал и методы. Проанализированы все случаи заболевания туберкулезом детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией . Исследованы клинико-анамнестические данные, рентгенография легких, проба Манту, рутинные лабораторные параметры ИФА и иммуноблот на ВИЧ, показатели CD4+-лимфоцитов. Результаты и обсуждение. Течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей в большинстве случаев характеризуется повышенной тяжестью, прогредиентным течением, склонностью к хронизации и генерализации процесса. Уровень CD4+-лимфоцитов, угрожающий развитием суперинфекции туберкулеза у детей до 7 лет, соответствует нижней границе умеренной иммуносупрессии. Диагностика туберкулеза у ВИЧ-позитивных детей представляет значительные трудности. Выводы. Все дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией составляют группу риска по развитию у них туберкулеза вследствие частого эпидемиологического окружения высокой опасности, низкого охвата вакцинацией БЦЖ детей , рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, и развития иммунодефицита. Проведенные наблюдения доказывают крайнюю необходимость принятия единого общероссийского решения о тактике химиои вакцинопрофилактики туберкулеза у детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфицированных детей .

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Петрова А. Г., Смирнова С. В., Шугаева С. Н., Москалёва Е. В.

Prevalence, features of diagnosis, clinical course, immunologic parameters, preventive maintenance of tuberculosis in children having with perinatal HIVinfection were studied. It is concluded that all children with perinatal HIV-infection are at high risk of the development of the tuberculosis in them owing to frequent epidemiologic environment of high danger, low scope by vaccinal prevention of children born by HIV-infected mothers and the development of immune deficiency. The investigations performed prove urgency of uniform all-Russian decision making concerning strategy of tuberculosis prevention in HIV-infected children .

А.Г. Петрова, С.В. Смирнова*, С.Н. Шугаева, Е.В. Москалёва

клинико-иммунологические особенности туберкулеза у детей с перинатальной вич-инфекцией

* Гу нии медицинских проблем севера сО рАМн, г красноярск

Россия в настоящее время относится к числу стран, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро. Инфицирование микобактерия-ми туберкулеза (МБТ) смещается в младшие возрастные группы. Распространенность туберкулеза среди детей и подростков возросла за последние 15 лет более чем в 3-4 раза [3]. Туберкулез является важнейшей суперинфекцией у ВИЧ-инфицированных в России. Заболеваемость туберкулезом населения Иркутской области является высокой, и в 2007 г. она составила 136,8 на 100 000 населения, у детей в соотношении 30,3:100 000, у подростков - 45,5:100 000.

Известно, что ВИЧ-инфекция увеличивает естественную тяжесть течения туберкулеза, сочетанная инфекция приводит к более раннему развитию и прогрессированию клинически выраженных форм туберкулеза [2, 4]. Динамика заболеваемости туберкулезом и ВИЧ-инфекцией в Иркутской области имеет тенденцию к росту: в 2005 г. ее показатель составлял 5,5 на 100 000 человек, в 2006 г. - 9,9, в 2007 г. возрос до 16,8.

Неутешительные прогнозы в отношении эпидемии ВИЧ-инфекции и туберкулеза подчеркивают актуальность изучения данной проблемы в детском возрасте.

Приобретенная резистентность к туберкулезу служит примером клеточного иммунитета, основными компонентами которого являются макрофаги и Т-лимфоциты [9, 10]. У взрослых пациентов с ВИЧ-инфекцией определены уровни СD4+-лимфоцитов, при которых многократно возрастает риск суперинфекций. В частности установлено, что туберкулез легочных локализаций начинается при абсолютном содержании CD4+-клеток менее 350 клеток в мм3 [2, 4, 10, 11]. Однако подобная зависимость у детей описана менее четко. Закономерности клинического течения ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом также изучены преимущественно у взрослых больных.

В Иркутской области по состоянию на 01.01.2008 г. на диспансерном учете состоит 170 детей с перина-26

тальной ВИЧ-инфекцией. Большинство из них (79%) находятся на стадии вторичных заболеваний, при этом преобладает стадия 4А (70 %), у 8% больных - 4Б. Стадия 4В зарегистрирована у 1,7%, с терминальной стадией болезни наблюдается 1% детей (по классификации В.И. Покровского и соавт., 2001). Определение иммунологических категорий на основе содержания CD4+- лимфоцитов (по классификации CDC, 1994) в данной группе детей выявило, что им-муносупрессия при установлении диагноза ВИЧ-инфекции отсутствует лишь у 53,4% детей, умеренная иммуносупрессия отмечается у 37,3%, выраженная иммуносупрессия - у 9,3% детей. На фоне высокой распространенности тяжелых стадий ВИЧ-инфекции и сопряженного с ними иммунодефицита сложная ситуация с заболеваемостью туберкулезом у этой категории пациентов представляется закономерной.

Цель исследования: изучить распространенность, особенности диагностики, клинического течения, иммунологических параметров, профилактики туберкулеза у детей, перинатально инфицированных ВИЧ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Под нашим наблюдением находилось 15 перинатально ВИЧ-инфицированных детей, в ходе обследования которых выявлен туберкулез, что составило 8,9% от общего количества детей, перинатально инфицированных ВИЧ.

При анализе анамнестических данных установлено, что все дети, заболевшие туберкулезом, были рождены от ВИЧ-инфицированных матерей, потребителей инъекционных наркотиков. Вакциной БЦЖ-М в родильном доме были привиты 4 ребенка, у 3 из них сформировался поствакцинальный рубчик (величина прививочного знака 3-4 мм). В тесном семейном контакте с больными активным туберкулезом

бактериовыделителями находились 12 детей (80,0%), причем более половины из них (7 детей) проживали в семьях, где один из родителей умер от СПИД-ас-социированного туберкулеза. Полная трехэтапная профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку проведена лишь в одном случае. Возраст детей на момент установления диагноза туберкулеза не превышал 6 лет: до 1 года - 3 ребенка, 1-2 года - 9 детей, 3-4 года - 2 ребенка, 6 лет - 1 ребенок. Заболевание туберкулезом в подавляющем большинстве (13 детей) выявлено во время госпитализации в нетуберкулезные учреждения. Установлено, что медиана возраста ВИЧ-инфицированных детей при присоединении туберкулеза соответствовала 24 месяцам.

В клинической картине туберкулеза у всех больных наблюдались симптомы интоксикации различной степени выраженности, в ряде случаев на первый план выступали признаки бронхообструктивного синдрома. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) диагностирован у 8 больных (53,3%), у 4 из них отмечалось осложненное течение процесса (ателектаз 1 или 2 сегментов, костодиафрагмаль-ный плеврит). У 3 детей (20%) выявлен первичный туберкулезный комплекс (ПТК), причем в 2 случаях - нижнедолевой локализации, что существенно осложнило диагностику, в одном случае ПТК сочетался с туберкулезом периферических (подмышечных) лимфоузлов. У 3 детей (20%) установлен диссеминиро-ванный туберкулез легких. Диссемина-ция выявлена в ходе лечения и явилась следствием прогрессирующего течения туберкулеза. Генерализованный туберкулез был диагностирован у 2 детей.

В группе пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией на момент манифестации туберкулеза иммуносупрессия отмечалась 14 детей (93,3%), что статистически значимо больше, чем у сверстников с моноинфекцией ВИЧ - 17 (53,1%), (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ИК 2 (умеренная иммуносупрессия) 8 (53,3 ± 0,13%) 16 (50,0 ± 0,09%) >0,05

ИК3 (выраженная иммуносупрессия) 6 (40,0 ± 0,13%) 1 (3,1 ± 0,03%) 0,05 Р12>0,05

Примечание: Р Уитни.

достигнутый уровень значимости различий по критерию Манна-

клинического улучшения рентгенологическая картина отличалась малой динамичностью. Клиническое излечение туберкулеза констатировано в 3 случаях при туберкулезе ВГЛУ. Диссеминированный туберкулез легких приобрел хроническое течение. Оба случая генерализованного туберкулеза послужили причиной смерти больных.

Летальность от туберкулеза у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, состоящих на диспансерном учете, - 1,1%. В структуре причин летальности у ВИЧ-инфицированных детей на туберкулез приходится 11,1% (2 случая генерализованного туберкулеза из 18 зарегистрированных летальных исходов).

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-положительных детей представляет определенные трудности. При сборе анамнеза наиболее значимым является выявление источника заражения туберкулезом. Бактериологическое исследование, как правило, малоинформативно, учитывая редкость обнаружения микобактерий туберкулеза (МБТ) у детей в мокроте и других биологических жидкостях. Так, ни у одного из 14 ВИЧ-инфицированных детей, заболевших туберкулезом (случаи, диагностированные при жизни), МБТ не были выделены при многократных исследованиях. Среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, диагностика туберкулезной инфекции затруднена вследствие слабой или отрицательной чувствительности к туберкулину при пробе Манту с 2 ТЕ.

По нашим наблюдениям, из 15 ВИЧ-инфицированных детей, заболевших туберкулезом, у 7 детей (46,6%) в момент установления диагноза туберкулеза зарегистрированы отрицательные (5 детей) и сомнительные (2 ребенка) реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ. Все они проживали в семьях больных туберкулезом, у 5 детей один из родителей умер от СПИД-ассоциированного туберкулеза. Гиперер-гическая реакция на туберкулин наблюдалась у одного ребенка, причем он был единственным, получившим полную профилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции. Появление сомнительных реакций на пробу Манту с 2 ТЕ у невакцинированных БЦЖ детей из перинатального контакта по ВИЧ должно, по нашему мнению, трактоваться врачами в пользу инфицирования МБТ и служить поводом тщательного обследования на туберкулез.

Методы рентгенологической диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании на туберкулез. При обследовании ВИЧ-позитивных детей предпочтение было отдано спиральной и муль-типланарной компьютерной томографии легких и средостения, что позволило значительно снизить процент диагностических ошибок. Во всех случаях лучевого обследования этих детей создан рентгенологический архив пациента.

Профилактика туберкулеза у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение

инфицирования МБТ и перехода инфицирования в заболевание туберкулезом.

В 1994 г. приказом Минздрава России было запрещено проводить вакцинацию БЦЖ детям из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции до тех пор, пока не будет исключена ВИЧ-инфекция, то есть до полутора лет. Такое решение было принято в связи с повышенным риском развития осложнений вакцинации на фоне сниженного иммунитета. В настоящее время применение антиретровирусной терапии для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку снизило заболеваемость ВИЧ-инфекцией у контактных детей до 2-4% [6, 11]. ВИЧ-инфекция, как и туберкулез, распространяется среди больных наркоманией, лиц, ведущих асоциальный образ жизни. В связи с этим возрастает количество детей, не привитых вакциной БЦЖ, проживающих в контакте с больными туберкулезом. Отсутствие противотуберкулезного иммунитета у детей раннего возраста в таких ситуациях приводит к развитию осложненных форм туберкулеза. Например, до 2004 г. в Иркутской области среди невакцинированных БЦЖ детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией (21 ребенок) 5 заболели туберкулезом. В то же время из 130 случаев наблюдения вакцинированных БЦЖ-М детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, ни у одного из них не было выявлено ни осложнений вакцинации, ни заболевания туберкулезом. Учитывая неблагоприятный прогноз распространения ВИЧ-инфекции среди наркозависимых лиц, можно ожидать, что количество детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, а следовательно, и число заболевших туберкулезом среди них будет расти. Таким образом, к 2003-2004 гг. возникла ситуация, требующая пересмотра приказа, запрещающего вакцинировать контактных по ВИЧ детей.

ВОЗ рекомендует в странах с высокой распространенностью туберкулезной инфекции проводить вакцинацию БЦЖ-М детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, при отсутствии у них клинических проявлений ВИЧ-инфекции [5, 12]. При этом следует помнить, что БЦЖ противопоказана детям с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции (клинические категории В, С по классификации CDC, 1994 г.) и/или иммунодефицитом (2-я и 3-я иммунные категории по CDC, лейкопения, лимфопения, нейт-ропения, тромбоцитопения любой степени) [5, 8].

графику для новорожденных. Приказ ГУЗИО № 698 от 03.07.2006 также регламентирует проведение иммунизации детей с диагнозом перинатального контакта по ВИЧ-инфекции в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакциной БЦЖ-М в родильном доме и в поликлинике без предварительной пробы Манту детям до 2 мес. Перед проведением вакцинации БЦЖ-М детям старше 2 мес необходимо выполнение пробы Манту, иммунограммы, консультации специалиста центра СПИД или инфекциониста, отвечающего за данный раздел работы на территории, фтизиатра (по показаниям). Таким образом, Иркутская область является одной из территорий Российской Федерации, где проводится вакцинопрофилактика против туберкулеза детям, имеющим перинатальный контакт с ВИЧ-инфекцией.

Целесообразность вакцинации БЦЖ-М детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией демонстрируют следующие факты. В Иркутской области к 2007 г. из 15 заболевших туберкулезом ВИЧ-инфицированных детей 10 (66,6%) не были привиты вакциной БЦЖ-М. Подавляющее большинство не привитых детей проживали с больными туберкулезом, выделяющими МБТ (9 детей - 90,0%), причем в более чем в половине случаев (60%) один из родителей умер от СПИД-ассоциированного туберкулеза. Осложненное либо прогрессирующее течение туберкулеза зарегистрировано у 9 из 15 детей (66,6%).

Учитывая значительную распространенность туберкулеза среди потребителей наркотических средств и, следовательно, высокую вероятность контактов с больными туберкулезом у детей из таких социально неблагополучных семей, на наш взгляд, необходимо после вакцинации БЦЖ-М изолировать новорожденных из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией на 8 недель (время выработки противотуберкулезного иммунитета), помещая их в отделения, где оказывается помощь новорожденным. Изолировать необходимо всех вакцинированных БЦЖ-М детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что позволит избежать потенциальных контактов с больными туберкулезом в наиболее опасный для ребенка период.

Химиопрофилактика туберкулеза проводится с целью предупреждения развития заболевания у лиц, инфицированных МБТ. Вопросы о показаниях, методах и эффективности химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных детей остаются нерешенными до настоящего времени. Прежде всего неясны критерии отбора. Также значительные затруднения вызывает установление инфицирования МБТ в связи с резким угнетением чувствительности к туберкулину. Международные рекомендации по профилактике туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией не учитывают эпидемиологическую ситуацию в отдельных регионах мира, в том числе и в России.

По нашему мнению, с учетом высокого риска заболевания туберкулезом, химиопрофилактику

следует проводить также детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, с сомнительными реакциями на туберкулин, трактуя их в пользу инфицирования МБТ, независимо от эпидемиологического окружения ребенка, что в обычной практике не является основанием для проведения превентивного лечения.

Важным условием успешной химиопрофилакти-ки у детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией является контроль за приемом препарата. Целесообразно проводить профилактические курсы в условиях туберкулезного санатория или стационара (у детей раннего возраста).

Таким образом, накопленный нами опыт свидетельствует о значительной сложности выявления и лечения туберкулеза у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, важности дальнейшего совершенствования тактики ведения этой категории больных на всех этапах лечения.

Все дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией составляют группу риска по развитию у них туберкулеза вследствие частого эпидемиологического окружения высокой опасности, низкого охвата вакцинацией БЦЖ детей из перинатального контакта по ВИЧ-инфекции и развитию иммунодефицита. Ориентировочный уровень CD4+-лимфоцитов, угрожающий развитием суперинфекции туберкулеза у детей до 7 лет, составляет 660 клеток в мм3, относительное содержание - 16%, и соответствует нижней границе умеренной иммуносупрессии.

Течение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей в большинстве случаев характеризуется повышенной тяжестью, прогредиентным течением, склонностью к хронизации и генерализации процесса.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-позитивных детей представляет значительные трудности. Малоинфор-мативность бактериологического исследования, низкая или отрицательная туберкулиновая чувствительность, маскирующее влияние других бактериальных инфекций осложняют постановку диагноза туберкулеза и ухудшают прогноз у данной категории больных.

Проведенные наблюдения доказывают крайнюю необходимость принятия единого общероссийского решения о тактике химио- и вакцинопрофилактики туберкулеза у детей из перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфицированных детей.

Вакцинацией БЦЖ/БЦЖ-М в родильном доме должны быть максимально охвачены все дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, при отсутствии общих противопоказаний.

1. Блум Б.Р. Туберкулез: патогенез, защита, контроль. - М.: Медицина, 2002. - 677 с.

2. Ерохин В.В., Корнилова З.Х., Алексеева Л.П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза. - 2005. - № 10. - С. 20-27.

3. Митинская Л.А. Туберкулез у детей. - М., 2004. -196 с.