Что такое лимфотропная терапия при туберкулезе

Основное место в лечении больных туберкулезом занимает химиотерапия, проведение которой, к сожалению, чревато возникновением нежелательных лекарственных реакций (НЛР). Развитие побочных реакций на противотуберкулезные препараты (ПТП) создает угрозу для проведения полноценного курса химиотерапии [1]. Перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов приводят к снижению эффективности лечения больных туберкулезом, формированию мультирезистентного туберкулеза и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью [2, 3], а также к увеличению резервуара туберкулезной инфекции [1, 4]. В связи с этим часто возникает необходимость применения средств, которые способствуют нормализации реактивности организма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупредить и устранить НЛР химиопрепаратов [5].

Целью настоящей работы было оценить влияние основных составляющих комплексной терапии и ее последствий на исход инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных.

Сравнение по полу и возрасту в подгруппах, разделенных в зависимости от исхода основного заболевания, выявило следующие данные. В основной группе доля мужчин составила 65,0%, с наибольшим количеством лиц молодого возраста от 25 до 34 лет — 16,3% и от 35 до 44 лет — 15,0%, а доля женщин — 35,0%, из них почти третья часть была этой же возрастной категории — 26,3%. В группе сравнения лиц мужского пола было 54,0% (р > 0,05), с наибольшим количеством больных в старшей возрастной категории от 55 до 78 лет — 26,0%. Женщин в группе сравнения было 46,0% (р > 0,05), от 45 до 64 лет — 26,0% (р > 0,05). Вместе с тем в группе неэффективного лечения туберкулеза четверо мужчин были в возрасте до 24 лет, против отсутствия таких в группе сравнения (р 2 = 4,6; р = 0,03). Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по полу.

Выполненная работа не ущемляла права, не подвергала опасности обследованных пациентов и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.

Полученные данные обработаны с помощью программного средства Microsoft Excel (функция Автофильтр). Для проверки статистических гипотез при сравнении числовых данных в независимых группах использовали хи-квадрат (χ2) Пирсона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным χ 2 = 4,8, число степеней свободы df = 1, р 2 = 0,02; р = 0,8). Большинству пациентов лечение было начато по I режиму — 75,0% и 86,0% в группах соответственно; IV режим назначен 16,3% и 6,0% на основании выявленной устойчивости к рифампицину по результатам ускоренных молекулярно-генетических методов определения лекарственной устойчивости (GeneXpert). В некоторых случаях назначался IIБ режим химиотерапии при наличии контакта с известным больным бактериовыделителем у 8,8% и 8,0% (χ 2 = 0,02; р = 0,8). По III режиму пациенты вообще не лечились, что говорит об отсутствии ограниченных форм специфического процесса.

Изменение режима химиотерапии в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения происходило в обеих группах — у 7,5% в основной и у 2,0% в контрольной (χ 2 = 0,9; р = 0,3), в связи с новыми данными по лекарственной устойчивости у 18,8% и у 20,0% больных (χ 2 = 0,003; р = 0,9) в группах исследования соответственно. В связи с выявленными или подтвержденными сопутствующими заболеваниями изменение режима было сделано у 6,3% и 8,0% (χ 2 = 0,001; р = 0,9), а в связи с развитием некорригируемых НЛР на противотуберкулезные препараты — у 2,5% и 4,0% больных в группах соответственно (χ 2 = 0,002; р = 0,9).

После выявления множественной лекарственной устойчивости в 18,8% и 20,0% (p > 0,05) случаях, пациенты в группах сравнения были переведены на IV режим, а всего по данному режиму в основной группе лечилось 35,0%, в группе сравнения 26,0% (p > 0,05). По IIБ режиму химиотерапии продолжили лечиться 8,8% и 4,0% (p > 0,05) пациентов в группах при неэффективности лечения в течение 60–90 доз и отсутствии множественной лекарственной устойчивости или неполучении данных об устойчивости. Индивидуальный режим химиотерапии использовался при непереносимости ПТП и сопутствующей патологии, приводящей к непереносимости ПТП у 16,3% и 20,0% (p > 0,05) в группах сравнения соответственно. Однако в группе контроля лечение по I режиму было продолжено у 36,0%, а в основной группе только у 11,3% больных (χ 2 = 11,4; р = 0,001) (табл. 1).

Длительность интенсивной фазы лечения 90 доз в основной группе была у 37,5%, а в группе сравнения — у 58,0% пациентов (χ 2 = 5,2; р = 0,01), 120 доз — у 12,5% и 8,0% (χ 2 = 0,6; р = 0,5) в группах соответственно. Длительность интенсивной фазы 150 и 210 доз наблюдалась только в основной группе у 6,3% и 2,5% пациентов соответственно. Интенсивная фаза по IV режиму в количестве 180 доз была проведена у 41,3% и 34,0% (p > 0,05) в группах сравнения. Отрывы от лечения чаще встречались в основной группе — у 22,5% больных, в отличие от 6,0% пациентов в группе сравнения (χ 2 = 5,02; р = 0,02).

При оценке переносимости противотуберкулезных препаратов были получены следующие данные. Различного рода НЛР были зарегистрированы у 56,2% больных в основной группе и у 22,0% в группе сравнения (χ 2 = 11,6; р = 0,001). Аллергические реакции на ПТП в виде сыпи на коже и зуда развивались одинаково часто у пациентов обеих групп: в основной — в 8,8% случаев, в группе сравнения — в 8,0 (χ 2 = 0,03; р = 0,8). Желудочно-кишечные расстройства у больных туберкулезом проявлялись тошнотой либо после приема ПТП, либо в течение дня, ближе к вечеру, болью и тяжестью в эпигастральной области, изжогой и тяжестью в правом подреберье и развитием дисбактериоза кишечника. Данные расстройства возникали в основной группе у 35,0% больных, в группе сравнения — у 10,0% (χ 2 = 6,1; р = 0,008).

Кардиотоксическое действие ПТП проявлялось ощущением сердцебиения, признаками ишемии миокарда на ЭКГ в динамике, чувством жжения в области сердца и за грудиной, которые купировались после отмены препаратов. В основной группе токсическое действие на миокард было выявлено у 3,8%, в группе сравнения — у 4,0% пациентов (χ 2 = 0,1; р = 0,7).

Побочное нейротоксическое действие ПТП развивалось обычно в течение первых месяцев лечения и проявлялось головной болью, головокружением, чувством легкого опьянения, раздражительностью, бессонницей, парестезией, онемением конечностей, при правильной и своевременной терапии симптомы нейротоксического действия исчезали или значительно уменьшались по интенсивности. НЛР со стороны нервной системы были зарегистрированы у 26,3% больных, составивших основную группу, а в группе сравнения — у 14,0% (χ 2 = 2,05; р = 0,1). При этом сочетание нейротоксических реакций с желудочно-кишечными расстройствами чаще наблюдалось среди больных с неэффективно леченым туберкулезом легких — в 28,8% случаев, против 10,0% в группе сравнения (χ 2 = 5,3; р = 0,02).

Срок развития НЛР со стороны ЖКТ от начало приема ПТП у больных с неблагоприятным исходом инфильтративного туберкулеза составлял первые 4 недели лечения у 5,0% больных, а в группе сравнения — только у 2,0% (χ 2 = 0,1; р = 0,6). У 12,5% пациентов в группе сравнения данные реакции возникали спустя 1–2 месяца лечения, в основной группе — у 8,0% пациентов (χ 2 = 0,2; р = 0,6). НЛР на ПТП со стороны сердечно-сосудистой системы развивались через 2 месяца после начала лечения в стационаре в 3,8% и 4,0% случаев в группах сравнения соответственно (χ 2 = 0,1; р = 0,7).

Нейротоксические реакции на ПТП в группе больных с эффективно пролеченным инфильтративным туберкулезом развивались в первые два месяца химиотерапии в 14,0% случаев, при проведении корригирующей терапии симптомы реакций купировались. В группе пациентов с неэффективностью курса химиотерапии нейротоксические реакции в первые 2 месяца развились в 13,8% случаев (χ 2 = 0,04; р = 0,8), на 3–4 месяце химиотерапии — в 12,5% (χ 2 = 5,1; р = 0,02) и плохо поддавались коррекции.

Лимфотропная терапия в последнее время используется в комплексной химиотерапии туберкулеза. Преимуществом региональной лимфотропной терапии является приближение зоны введения лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает проникновение препаратов в пораженные легкие по лимфатическим путям и создает благоприятные условия для достижения эффекта в лечении туберкулеза. В два одноразовых шприца набирается: 1,0 (5 тыс.) гепарина и 4,0–0,25% раствора новокаина; в другой шприц 10% раствор изониазида — 5,0 и 10,0–0,5% раствора Новокаина [7, 8]. Лимфотропная терапия в группе больных с неэффективно леченым туберкулезом легких проводилась в 10,0% случаев, против 22,0% в группе сравнения (χ 2 = 2,6; р = 0,1).

Лечение антиоксидантами, как препаратами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов, в том числе в биологических мембранах [8], у больных в группах исследования проводилось редко — в 20,0% случаев в основной и в 24,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,1; р = 0,7). Полиоксидоний, как иммуномодулирующее, детоксицирующее, антиоксидантное лекарственное средство, гораздо чаще использовался в группе с благоприятным исходом инфильтративного туберкулеза — в 20,0% случаев, против 2,5% в основной группе (χ 2 = 9,2; р = 0,002). Применение Ронколейкина наблюдалось еще реже: в основной группе у 6,3%, в группе сравнения у 4,0% и не повлияло на исход заболевания (χ 2 = 0,02; р = 0,8). Более чем у половины пациентов применение иммуномодуляторов не проводилось: в основной группе — у 91,3% и группе сравнения — у 76,0% (χ 2 = 4,5; р = 0,03), что вероятно связано с невозможностью противотуберкулезного диспансера обеспечить всех пациентов дорогостоящими препаратами из группы сопровождения и отсутствием платежеспособности самих больных.

Из гепатопротекторов у больных инфильтративным туберкулезом легких преимущественно использовался Карсил — в 83,8% и 84,0% случаев, редко Эссенциале форте Н в капсулированной форме — в 16,3% и 16,0% в основной группе и группе сравнения соответственно (χ 2 = 0,04; р = 0,8). Лечение кардиопротекторами проводилось у небольшого количества пациентов, исключительно в случае наличия жалоб — у 15,0% больных в основной группе и 16,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,009; р = 0,9).

Витамины группы В в виде чередования инъекций тиамина бромида и пиридоксина получили все пациенты в обеих группах. Дезинтоксикационная терапия была проведена растворами кристаллоидов у 58,8% пациентов в основной группе и у 50,0% в группе сравнения (χ 2 = 0,6, р = 0,4). Энтеросорбенты чаще использовались в основной группе — в 47,5% случаев в связи с частым развитием желудочно-кишечных расстройств на фоне противотуберкулезной терапии, в группе сравнения — в 22,0% (χ 2 = 8,9; р = 0,001).

Физиотерапия проводилась в основной группе у 63,8% больных, против 24,0% в группе сравнения (χ 2 = 17,9; р = 0,000), с выполнением в основной группе ингаляций с изониазидом у 61,3% пациентов, а в группе сравнения — у 78,0% (χ 2 = 3,2; р = 0,07), электрофореза в основной группе — у 2,5%, в группе сравнения — у 12,0% (χ 2 = 3,3; р = 0,06).

Для выявления тесноты (силы) и направления корреляционной связи между двумя варьирующими признаками был произведен корреляционный анализ Спирмена, по результатам которого были получены следующие данные. Непереносимость химиотерапии, развитие НЛР на ПТП (р

Правильное назначение режима химиотерапии не повлекло за собой неблагоприятных исходов заболевания, о чем свидетельствует одинаково частое использование IV режима химиотерапии у пациентов с разным исходом заболевания, основанное на определении лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Но изменение способа доставки ПТП уже определяло исход, частое использование лимфотропных путей введения препаратов способствовало повышению эффективности лечения впервые выявленных пациентов. Отрывы от лечения с последующим возобновлением курса являлись значимым предиктором неблагоприятного исхода туберкулеза у впервые выявленных больных. Последствия химиотерапии, осложнение ее проведения развитием НЛР, наиболее частыми и значимыми из которых явились реакции со стороны нервной системы и ЖКТ (лекарственные гастриты, дискинезии желчевыводящих путей, лекарственные панкреатиты и гепатиты), также служили одним из предикторов неблагоприятного исхода инфильтративного туберкулеза у впервые выявленных пациентов. Не вызывает сомнений факт в необходимости назначения терапии сопровождения впервые выявленным больным туберкулезом, направленной на устранение интоксикации, восстановление нарушенной реактивности, профилактику НЛР химиотерапии. В нашем исследовании доказана необходимость использования иммуномодуляторов для повышения эффективности лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом.

Литература

А. В. Мордык* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Т. Л. Батищева**
Л. В. Пузырёва*, кандидат медицинских наук

Ведущее место в комплексе методов лечения туберкулёза занимает химиотерапия, как этиотропный метод, сущность которого заключается в уничтожении микобактерий туберкулёза, размножающихся в организме больного.

При проведении химиотерапии приходится сталкиваться с двумя основными трудностями, которые требуют определённого подхода к лечению. Во-первых, это устойчивость микобактерий туберкулёза к различным противотуберкулёзным препаратам, а во-вторых — побочное действие химиопрепаратов на организм больного.

Устойчивость микобактерий к химиопрепаратам приводит к неэффективности химиотерапии, а побочное действие — к перерывам в лечении, а иногда и к отмене тех или иных лекарственных средств.

В успешном решении проблемы лечения важное место принадлежит разработке способов повышения терапевтической активности антибиотиков, которая во многом зависит от их концентрации в воспалительном очаге, что определяется методом введения препаратов.

Патологические очаги более доступны для противотуберкулёзных препаратов, проникающих в них по лимфатическим путям [4]. Применение лимфотропной терапии описано в ряде работ, но ее значение в комплексной химиотерапии туберкулёза изучено ещё недостаточно [5].

Однако уже первые публикации и накопленный нами, хоть и небольшой, опыт свидетельствуют о перспективности этого метода.

Исследователи утверждают, что создание в лимфатической системе оптимальной концентрации лекарственных препаратов, регуляция барьерных, антитоксических функций лимфатической системы позволяют осуществлять детоксикацию на внеклеточном и клеточном уровнях, способствуют подведению лекарственных препаратов к патологическому очагу, отмечают высокий терапевтический эффект, снижение побочных действии лекарственных препаратов, создание высоких концентраций в лимфатической системе и постепенное поступление их в кровь [1, 3].

Преимуществом региональной лимфотропной терапии является приближение зоны введения лекарственных веществ к очагу воспаления, что обеспечивает проникновение препаратов в пораженные лёгкие по лимфатическим путям и создаёт благоприятные условия для достижения эффекта в лечении туберкулёза

Хороший эффект даёт применение данной методики у больных с различными поражениями печени (гепатиты, циррозы) и сопутствующими заболеваниями, которые снижают эффективность химиотерапии [2].

С целью ускорения сроков закрытия полостей распада и рассасывания очагово-инфильтративных изменений в лёгких, уменьшения частоты побочных реакций мы применили в комплексном лечении лимфотропную терапию по методике предложенной НИИ туберкулёза РАМН. В основе методики — подкожное введение 10% раствора изониазида (доза индивидуальная) после предварительного введения корректора микроциркуляции гепарина, оказывающего влияние через лимфатические сосуды, повышающего эффективность дренирующего потенциала последних [5].

В два одноразовых шприца набирается:

В 1-й шприц — 1,0 (5 тыс.) гепарина и 4,0 — 0,25% раствора новокаина; Во 2-й шприц — 10% раствор изониазида — 5,0 и 10,0 — 0,5% раствора новокаина. Используют три зоны введения:

1-я зона — претрахеальная (область яремной ямки);
2-я зона — подмышечная область на стороне туберкулёзного процесса;
3-я зона — зона вершины мечевидного отростка.

Зоны введения ежедневно чередуются. Одноразовая игла сгибается с помощью многослойной марлевой салфетки до формы крючка. В подкожножировую клетчатку сначала вводится содержимое первого шприца, затем, через эту же иглу, содержимое второго шприца. Длительность введений — 2-3 месяца, ежедневно, кроме выходных.

Для улучшения рассасывания место введения смазывалось гепариновой мазью.

Побочные реакции на фоне введения возникают редко, могут проявляться в виде длительной кровоточивости из места укола или уплотнения подкожножировой клетчатки. Помимо лимфотропного введения 10% изониазида, все больные получали комбинированную химиотерапию ещё 3-4 антибактериальными препаратами (стрептомицин или канамицин; рифампицин, этамбутол, пиразинамид), а также, по показаниям, патогенетическую терапию (тиосульфат натрия внутривенно, витамин E, преднизолон, иммунокорректоры, ингаляции противотуберкулёзными препаратами, физиопроцедуры.

Лимфотропную терапию начинали в различные сроки от момента поступления в стационар. Показанием к назначению лимфотропной терапии служили (в основном) выраженные экссудативные процессы в лёгких, торпидное течение процесса, появление побочных реакций на прием изониазида.

Эффективность лечения оценивалась по данным рентгенологического обследования. Методом региональной лимфотропной терапии нами пролечено 53 больных. Возраст больных — от 15 до 49 лет; женщин — 35, мужчин — 18.

По формам — инфильтративный туберкулёз — 44; ФКТ — 4; диссеминированный — 2; казеозная пневмония — 1; первичный туб. комплекс — 2.

У 51 больных были найдены MBT, полости распада определялись у 52 больных. 8 получали повторное лечение, остальные 45 — это впервые выявленные больные. Осложнения возникли только у трёх больных: у одной появилась кровоточивость из места введения, у двух других — ранее склерозирование подкожножировой клетчатки, в связи с чем лимфотропное введение изониазида было прекращено. Двое больных не долечены из-за отказа от стационарного лечения. Из 48 больных отмечено положительная динамика у 42 (87%) из них закрытие полостей распада через 2 месяца было у 10 (22%). Уменьшение размеров полостей распада в 2 раза через 2 месяца отмечено у 11 больных (23%). Значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений наступило у 20 больных (40%). Не получено эффекта у 6 больных, что можно объяснить поздним присоединением лимфотропного введения препаратов (более 3-4 месяцев от момента поступления в стационар).

Данные литературы и полученные нами результаты свидетельствуют в пользу назначения лимфотропной терапии сразу же после выявления специфического процесса, когда фиброзные изменения ещё отсутствуют.

Применение лимфотропной терапии в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких повышает её эффективность, сокращает сроки стационарного лечения.
Лимфотропная терапия легко переносится и не вызывает серьёзных локальных осложнений.
Включение региональной лимфотропной терапии в комплекс лечебных мероприятий наиболее оправдано у больных впервые выявленными распространенными формами туберкулёза лёгких в ранние сроки от момента поступления.

При использовании материалов сайта ссылка на источник обязательна.

Изобретение относится к медицине, к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения больных инфильтративным туберкулезом легких. Вводят противотуберкулезные препараты в ретроксенофоидальную и яремную точки и дополнительно в парастернальные точки с одной и/или с обеих сторон вводят смесь, состоящую из 10 мг/кг массы тела изониазида, 2,5-5 тыс ЕД гепарина, 2,0 мл 2,4% раствора эуфиллина и 0,25% раствора новокаина, последовательно, подкожно по 1 точке в день, 3-5 раз в неделю, курс 20-30 инъекций. Данное изобретение способствует ускорению элиминации возбудителя за счет поступления лекарственных препаратов непосредственно в очаг воспаления через лимфатическую систему организма.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано для лечения больных инфильтративным туберкулезом легких и другими формами специфического воспаления легких у подростков и взрослых.

Известен способ лечения больных инфильтративным туберкулезом легких с применением лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов (Заборов А.М., Иванов А.К., Паукер М.Н. Лимфотропная терапия больных туберкулезом легких.// Мат. 1 Российской конференции с международным участием "Проблемы клинической лимфологии и эндоэкологии". - Сочи, 1997. - с. 27).

Недостатки этого способа: использование в необходимой комбинации лимфотропных точек при лечении подмышечной впадины, из которой противотуберкулезные препараты проникают по лимфатическим путям в лимфоузлы средостения и легочную ткань очень медленно, а также лимфотропное введение препаратов только в одну точку. Первая методика не позволяет создать высокую концентрацию препарата в органах-мишенях, а вторая может привести к ухудшению всасывания препарата при многократном введении в одно и то же место и воспалительным осложнениям.

Изобретение направлено на решение задачи: повышение эффективности лечения больных инфильтративным туберкулезом легких посредством усовершенствования методики лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов.

Указанная задача достигается путем включения в комбинацию лимфотропных точек для последовательного введения препаратов вместо подмышечной впадины в парастернальные точки. Происходит это за счет того, что введенный препарат в значительном количестве поступает в прикорневые лимфатические узлы и легкие по лимфатическим сосудам, несосудистым путям лимфотранспорта и через правый лимфатический проток и грудной проток в малый круг кровообращения. Эффективность парастернальной точки доказана морфологически по распространению красителя из изучаемой области в органы грудной полости и биохимически по концентрации изониазида, инъецированного парастернально, в легочной ткани, гилюсном комплексе, печени. В качестве противотуберкулезного средства берут смесь, состоящую из 10 мг/кг массы тела изониазида, 2,5-5 тыс. ЕД гепарина, 2,0 мл 2,4% раствора эуфиллина и 0,25% раствора новокаина.

Способ осуществляют следующим образом: 10% раствор изониазида в расчете на кг массы тела в смеси с, 2,5-5 тыс. ЕД гепарина и 2,0 мл 2,4% эуфиллина (общий объем лекарственной смеси не менее 15,0 мл доводят 0,25% новокаином) вводят последовательно лимфотропно подкожно в парастернальные точки с одной или обеих сторон: под ключицу, в первое и второе межреберья; яремную ямку и в ретроксенофоидальную точку, последовательно по 1 точке в день, 3-5 раз в неделю, 20-30 инъекций на курс, на фоне комплексной противотуберкулезной терапии.

Примеры конкретного применения

Пример №1. Больной К., 26 лет, неработающий. Изменения в легких выявлены при профосмотре. Жалобы не предъявлял, объективно признаки болезни не обнаруживались. Клинико-рентгенологически установлен диагноз: инфильтративный туберкулез С₃ левого легкого в фазе распада, ВК+. В комплексную противотуберкулезную терапию было включено лимфотропное введение смеси с изониазидом в суточной дозировке последовательно в 3 точки, одна из которых - парастернальная. Было произведено 20 инъекций по 3 раза в неделю. При рентгенологическом контроле через 2 месяца определялось существенное рассасывание инфильтрации, уменьшение полостей распада в диаметре в 3-4 раза, восстановление нормальной структуры корней легких, еще через 2 месяца полости зарубцевались. Бактериовыделение прекратилось через 1 месяц.

Пример №2. Больная Д., 34 лет, инвалид II группы по туберкулезу. Туберкулезом страдает в течение 2 лет, 1 год назад оперирована по поводу кавернозного процесса (резекция _1-2 правого легкого). В послеоперационном периоде на фоне беременности произошло обострение специфического воспаления в виде инфильтративного туберкулеза оперированного правого легкого в фазе распада. Традиционное лечение в течение 2 месяцев не привело к значительному улучшению. Тогда в комплексную терапию было включено лимфотропное введение смеси изониазида с использованием парастернальной точки справа (проведено всего 30 инъекций по 5 раз в неделю). Это позволило через 2 месяца достичь положительной клинико-рентгенологической динамики, текущего рубцевания полости, частичного рассасывания инфильтративных и очаговых изменений.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа лимфотропной терапии состоит в повышении эффективности лимфотропного введения изониазида за счет включения в комбинацию лимфотропных точек парастернальных зон, что приводит к ускорению рассасывания воспалительных изменений, уменьшению и рубцеванию полостей деструкции, прекращению бактериовыделения, значительному и быстрому улучшению самочувствия больных; хорошем эффекте лечения больных с обострениями и рецидивами туберкулеза, в том числе послеоперационных; возможности использования при лекарственной устойчивости возбудителя; снижении токсического эффекта антибактериальных препаратов; улучшении реологических свойств лимфы за счет лимфотропного введения эуфиллина.

Способ лечения больных инфильтративным туберкулезом легких путем лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов в ретроксенофоидальную и яремную точки, отличающийся тем, что в комбинацию лимфотропных точек дополнительно вводят парастернальные точки с одной и/или с обеих сторон, в которые вводят смесь, состоящую из 10 мг/кг массы тела изониазида, 2,5-5 тыс ЕД гепарина, 2,0 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина и 0,25%-ного раствора новокаина, последовательно, подкожно по 1 точке в день, 3-5 раз в неделю, курс 20-30 инъекций.

Abstract

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиоурологии.

Туберкулез органов мочевой системы - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний, уступающее по частоте лишь неспецифическим воспалительным процессам, мочекаменной болезни и новообразованиям [1].

Значение мочеполового туберкулеза в общей проблеме фтизиатрии сохраняет свою актуальность. Эффективность медикаментозной терапии туберкулеза почек в значительной степени определяется адекватностью терапевтических мероприятий в самом начале курса лечения [2].

Кроме того, повышение эффективности лечения больных мочеполовым туберкулезом тесно коррелирует с диагностикой начальных проявлений заболевания и своевременным началом адекватного лечения. Установлена высокая эффективность противотуберкулезных средств у больных с минимальной деструкцией почечной ткани (туберкулез паренхимы почек, папиллит) - излечение составило от 80% [3] до 100% больных [4, 5]. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях признавалась невысокой: от 50 до 10% [2, 5, 6].

Известны способы лекарственного насыщения лимфатической системы при различных заболеваниях [7, 8, 9, 10]. В настоящее время неоспоримыми являются факты повышения эффективности действия антибиотиков, иммуномодуляторов, ингибиторов, протеаз, цитостатиков и других лекарственных препаратов при направленном их введении в лимфатическую систему [9].

Также известен способ эндолимфатического введения лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. При этом можно значительно повысить эффективность лечения за счет создания высокой, длительно сохраняющейся терапевтической концентрации их в патологическом очаге и ткани. Преимуществом данного метода при лечении туберкулеза мочеполовой системы является улучшение переносимости противотуберкулезных препаратов и отсутствие аллергических реакций, что значительно улучшает основные клинические показатели лечения, уменьшает тяжесть течения и количество неблагоприятных исходов заболеваний, расширяет возможности использования методов хирургического лечения [4].

Однако этот метод имеет и недостатки, одним из которых является то, что при эндолимфатическом введении препаратов необходима хоть и минимальная, но хирургическая операция и связанные с ней возможные осложнения, которые широко освещены в современной литературе [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18].

Предлагаемый способ региональной лимфотропной терапии (РЛТ) лишен перечисленных недостатков. Суть метода заключается в введении лекарственных препаратов в паранефральное пространство, минуя непосредственно большой и малый круги кровообращения, снижая токсическое воздействие лекарств на организм в целом, но в то же время увеличивая концентрацию лекарственных веществ в области почек.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно выполняют УЗИ забрюшинного пространства. Больной принимает положение лежа на боку, противоположном планируемой пункции, с подложенным под поясничную область валиком Визуализируют почку, определяют ее размеры и положение. Иглу с предварительно надетым на нее подключичным катетером вкалывают под углом в подпочечное клетчаточное пространство, именно здесь жировая клетчатка почки более развита. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на глубину, начиная отсчет с размера толщины мышечного слоя, измеренного по УЗИ перед пункцией, до проникновения конца иглы через ретроперетониальную фасцию в свободное клетчаточное пространство (паранефральное клетчаточное пространство). Введение новокаина становится свободным и отсутствует обратное вытекание, что указывает на правильное расположение иглы в паранефральной клетчатке. После этого извлекают иглу из подключичного катетера, оставляя в паранефральном клетчаточном пространстве подключичный катетер для дальнейшего введения противотуберкулезных препаратов и средств патогенетического действия.

После введения лекарственного вещества в паранефральное клетчаточное пространство определенное положение больного (лежа на противоположном боку или с приподнятым головным концом), структура самого забрюшинного пространства дают возможность акцентировать селективное подведение этих препаратов к наиболее пострадавшему участку мочевой системы.

Метод введения лекарственных веществ в околопочечное пространство через предварительно установленный подключичный катетер.

За 5-7 минут до введения основного лекарственного вещества в паранефральную область в предварительно установленный подключичный катетер вводят свежеприготовленный раствор 32 ЕД лидазы, разведенной в 2 мл 0,9% натрия хлорида. Далее подключают дозатор ДШВ-1 со шприцом 20,0 и "капельницей" (с отрезанным фильтрующим устройством), заполненные лекарственным веществом. Дозированная скорость введения - 40 мл в час. Подключичный катетер устанавливают в область паранефрального клетчаточного пространства по понедельникам и удаляют в пятницу после очередного введения лекарственного вещества.

В качестве основного лекарственного препарата применяют раствор изониазида из расчета 10 мг на 1 кг массы тела больного по понедельникам, средам и пятницам. Больным с длительно текущим туберкулезным процессом в мочевой системе или после проводимого ранее противотуберкулезного лечения без должного эффекта и/или больным с лекарственно-устойчивыми формами нефротуберкулеза дополнительно по вторникам и четвергам по тому же предварительно установленному катетеру в околопочечную область вводят 1,0 канамицина, разведенного в 5 мл 0,9% физиологического раствора, после предварительного введения 32 ЕД лидазы (учитывая, что оба раствора не превышают объема 5-и мл, их вводят обычным шприцем - медленно).

Объем основного препарата изониазида колеблется от 6 до 10-12 мл (доза зависит от массы тела больного). Введение такого объема лекарственного вещества обычным шприцом часто вызывает чувство распирания в области почки. Поэтому, чтобы избежать чувства распирания в области почки, после введения препарата объем изониазида от 6 до 12 мл вводят дозатором ДШВ-1. Катетер устанавливают в понедельник на 5 дней; в пятницу удаляют; субботу и воскресенье больной отдыхает. В следующий понедельник вновь устанавливается катетер с той же или противоположной стороны.

Пример. Больной Ю., 46 лет, механизатор, поступил в клинику 12.10.00г. Предъявлял жалобы на периодические ноющие, покалывающие боли в левой поясничной области, левом яичке, учащенное мочеиспускание в дневное время.

Больным себя считает в течение 3 лет, когда появились неприятные ощущения в левом боку. За медицинской помощью не обращался. В июне 2000г. появились приступообразные боли в левой поясничной области. В течение трех недель проводилось стационарное лечение в районной больнице, выписан в удовлетворительном состоянии.

В августе 2000г. боли в левой поясничной области повторились. 22.09.00г. выполнена экскреторная урография, выявлена нефункционирующая левая почка. Больной с подозрением на мочекаменную болезнь (МКБ) направлен в областную общеурологическую клинику.

По УЗИ - размеры правой почки в норме, толщина паренхимы 0,8 см, повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена. Левая почка - размеры 12,0х7,6-7,9 см, толщина паренхимы 2,3 см, ЧЛС расширена во всех отделах. На обзорном снимке контуры почек ровные, левая почка больше правой, теней, подозрительных на конкременты, нет. На экскреторной урограмме на 7 мин контраст заполнил ЧЛС внутрипочечного типа правой почки. На 20 мин видна нефрограмма увеличенной левой почки. Справа - умеренное расширение чашечек. На 60 мин - контраст в мочевом пузыре. Контрастирование ЧЛС слева не наступило.

В связи с подозрением на рентген-негативный камень левого мочеточника выполнена ретроградная пиелография слева. Конкрементов в мочеточнике не обнаружено, выявлена стриктура нижней трети мочеточника, гидронефротическая трансформация ЧЛС (4-6 см) по типу "увядшего бутона". С подозрением на туберкулез мочевой системы больной был направлен в Тюменский областной противотуберкулезный диспансер (ОПТД).

При поступлении в ОПТД анализы: общий анализ крови - эр-5,11-10/л, Л-4,3-10/л, э-1, п-1, с-48, л-49, м-1, СОЭ-4 мм/ч; анализ мочи по Нечипоренко - эр-2500 в 1 мл мочи, Л-2750 в 1 мл. Проведена туберкулинодиагностика (пробы Манту с 2 ТЕ и Коха 50 ТЕ), которая оказалась сомнительной. Выполнен анализ мочи на обнаружение МБТ методом ПЦР - результат положительный.

Учитывая рентгенологическую картину и проведенное обследование, больному был выставлен диагноз: туберкулез левой почки с отсутствием ее функции, БК+, и назначена противотуберкулезная терапия 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница): региональная лимфотропная терапия по предлагаемому способу путем введения изониазида 10%-10 мг на 1 кг массы тела в паранефральную клетчатку после предварительного введения лидазы; рифампицин - 0,6 г в микроклизме; пиразинамид по 1,5 г - внутрь.

В конце каждой недели проводился полный контроль анализов мочи и крови. После 4-х недель лечения (22.12.00) в моче: эр-3500 в 1 мл мочи, л-6750 в 1 мл мочи. Болевых ощущений не было. Через 7 недель - анализы мочи: эр - нет, л-1750 в 1 мл мочи. 16.01.01г. выполнена контрольная экскреторная урография. Функция левой почки полностью восстановилась. Верхняя чашечка деструктивно изменена, умеренная ретенция.

Описанный случай иллюстрирует возможность благоприятного течения туберкулезного процесса в тазовом отделе мочеточника в инфильтративной стадии с купированием ретенционных изменений и восстановлением функции левой почки при применении в комплексе лечения региональной лимфотропной терапии.

Кроме лекарственных препаратов изониазида и канамицина при лечении больных с туберкулезом мочевой системы используют следующие препараты: рифампицин по 0,6 ректально за 2 часа до введения изониазида (понедельник, среда, пятница), первый использовался в составе коктейля (рифампицин 0,6; димексид 2,0; эуфиллин 2,4% - 2мл; 0,9% раствор натрия хлорида до 50 мл) по разработке Новосибирского НИИ туберкулеза, пиразинамид по 0,5 - 3 раза в день внутрь или стрептомицин по 1,0 внутримышечно 1 раз в день также три раза в неделю.

Введение противотуберкулезных препаратов лимфотропным методом непосредственно в область почки по разработанной методике дает значительные преимущества перед уже существующими методами комплексного лечения, а именно:
1. Введение препаратов три раза в неделю вместо ежедневного введения. При этом концентрация активного препарата в пораженном органе выше, чем при традиционных методах лечения, а на начальном этапе одним из залогов успеха лечения и профилактики формирования лекарственно устойчивых форм микобактерии туберкулеза (МБТ) является пульс-терапия.

2. Хорошая переносимость необходимой дозировки препарата. Введение изониазида в область паранефральной клетчатки в дозе 10 мг/кг массы тела хорошо переносится пациентами, в то время как при энтеральном и парентеральном применении такая дозировка в большинстве случаев ведет к различным известным осложнениям (головокружение, головная боль, тошнота, мышечные судороги, лекарственный гепатит и др.). Это объясняется тем, что основная часть препарата при регионарном введении поступает в кровеносное русло через лимфатическую систему, что исключает непосредственное создание высоких токсических концентраций препарата в большом и малом кругах кровообращения, которые и вызывают вышеуказанные осложнения.

3. Акцентированная этиопатогенетическая направленность. Длительное специфическое хроническое воспаление при нефротуберкулезе "активизирует" лимфатическую систему околопочечного пространства, что в конечном итоге приводит к ее "истощению". Блокируются регионарные лимфатические узлы, расширяются приносящие лимфатические сосуды. Это приводит к недостаточности клапанной системы сосудов и обратному (ретроградному) току лимфы. Причем инкапсулированные регионарные лимфатические узлы могут стать источником реинфекции. Предварительное введение лидазы предотвращает инкапсуляцию лимфатических узлов, способствует процессам их декапсуляции, вызывает лимфостимулирующий эффект, тем самым "пробивая" лимфатические каналы, способствует восстановлению функции лимфатической системы и купированию отека пораженной области.

Введенный по данной методике препарат частично по ретроградному току лимфы поступает непосредственно в пораженный орган, другая частично же участвует в подавлении микробов в регионарных лимфатических узлах, способствуя улучшению оттока лимфы. Далее медленно продвигающийся по коллекторам лимфатической системы и, в конечном итоге, порционно сбрасывающийся в левую подключичную вену противотуберкулезный препарат создаст достаточную терапевтическую концентрацию в течение 48 ч после введения.

Возможность использования метода в условиях стационара участковой или районной больницы; так как при данном методе используются обычные методы исследования и комплектующие. Также его можно использовать в условиях дневного стационара.

5. В случаях неэффективности лечения при всех формах нефротуберкулеза, особенно деструктивных. Предварительное введение лидазы способствует повышению проницаемости гистогематических барьеров для более высоких концентраций противотуберкулезных препаратов, способствует торможению избыточного образования соединительной ткани как в самих почках, так и предотвращает инкапсуляцию в регионарных лимфатических узлах.

6. Вовлечение в "борьбу" с туберкулезом всего макроорганизма с повышением эффективности всех защитных механизмов. Лидаза как лимфостимулятор "пробивает" заблокированные лимфатические узлы, тем самым осуществляя связь пораженной области со всем организмом. Та часть противотуберкулезных препаратов, которая проникает в лимфатическую систему пораженной области, где сосредоточено основное количество возбудителей заболевания, оказывает бактерицидное действие. Кроме уничтожения микробов в пораженной области, в том числе и в заблокированных лимфатических узлах, противотуберкулезные препараты так же, как и лидаза, участвуют в повышении защитных сил всего макроорганизма, а это вероятно больше, чем просто создание высоких концентраций лекарственных веществ в организме.

Способ апробирован в Тюменском областном противотуберкулезном диспансере у 7 человек; у всех отмечен быстрый положительный эффект. Осложнений и побочных реакций не зафиксировано ни в одном случае.

Литература
1. Морозов Н.В., Патрикян И.П. Туберкулез. Руководство по внутренним болезням. М.: Медицина, 1996, С.455-461.

2. Мочалова Т.П. Туберкулез мочевой системы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1993.

3. Lattimer J.К. Common erroros in the diagnosis and management of genitourinary tuberculosis // Med. Clin. N. Am. - 1965. - V. 43. - 6. - Р. 1623-1628.

4. Титаренко О.Т., Вахмистрова Т.И., Петрова Т.И. Динамика выделения изониазида при хронической почечной недостаточности // Пробл. туб. - 1982. - 2.

5. Alan С., Weinderg M.D., Stuart D., Biyd M. Short - cours chemotherapy and of surgery in adult and pediatric genitourinary tuberculosis // Urology. - 1988. - V.31. - 2. - Р. 95-102.

6. Ткачук В. Н. Антибактериальная терапия больных туберкулезом мочевой системы: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Л., 1970.

7. Григорян Л.И., Новикова Т.В., Якубова Э.С. // Мед. журн. Узбекистана. - 1992. - 7. - С. 52-54.

8. Джугастран В.Я. // Всесоюзный съезд терапевтов, 19-й: Тезисы докладов. - Ташкент, 1987. - С. 315.

9. Корепанов А.А., Корепанов А.М. Регионарная лимфотропная терапия деструктивных заболеваний легких геоксидином как метод выбора. - М., 1987.

10. Никитин А.В. и др. Лимфотропная и местная лекарственная терапия инфильтративно-воспалительных заболеваний легких: Метод. рекомендации. - Воронеж, 1990.

11. Ягофарова Р. К., Вахмистрова Т.И. Туберкулез почек, мочеточников и мочевого пузыря //Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. СПб.: ИКФ "Фолиант", 2000. С. 276-290.

12. Фирсова В. А. , Губкина М.Ф. Обоснование применения региональной лимфотропной терапии при лечении туберкулеза у подростков. Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва. Ж. 6 Проблемы туберкулеза. М.: Медицина, 1996. С. 47-49.

13. Александров В. П. , Михайличенко В.В., Печерский А.В. Лимфотропный способ введения антибиотиков при лечении больных хроническим простатитом. Ж. 5. Урология и нефрология. 1998. С. 22-24.

14. Чадаев А. П. Протокол 79-го заседания больнично-поликлинической секции хирургического общества Москвы и московской области. 1985. Ж. 12. Хирургия. С. 149.

15. Павлов В.В., Плешаков В.П., Майбородин И.В. Осложнения лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами. Ж. 2. Хирургия. 1999. С. 37-38.

16. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Летягин А.Ю. и др. Сорбционно-аппликационные и лимфотропные методы в комплексном лечении ожогов. Новосибирск, 1995.

17. Спиженко Ю.П., Дубицкий А.У., Шевколенко Г.Г., Цегельник Г.Л. Клин. хир. 1993; 7: 71-73.

18. Джумабаев С.У., Рахимов В.А., Хакимов Ш.А. и др. Региональная лимфотропная терапия. Ж. 11. Хирургия. М.: Медицина. С. 70-72.

Читайте также:

Что такое лимфотропная терапия при туберкулезе

Links

Abstract

Description