Симптом яблочного желе при туберкулезной волчанке

Симптомы

Характерными для туберкулезной волчанки являются симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы люпомы - желтоватобурого или восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется главным образом разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке.

В клиническом течении туберкулезной волчанки слизистой оболочки рта выделяют четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую.

В инфильтративной стадии преобладают инфильтративные процессы. Слизистая оболочка рта на участке поражения отечна, гиперемирована. Первичные элементы туберкулезной волчанки - бугорки - еще не выражены.

Вторая стадия характеризуется появлением мелких бугорков, которые, сливаясь, напоминают бородавчатые разрастания.

В III стадии происходит изъязвление бугорков с образованием глубоких язв. На фоне язвеннобугоркового поражения нередко появляются папилломатозные разрастания, характерные для локализации процесса на твердом и мягком небе.

Четвертая, завершающая, стадия процесса характеризуется образованием рубцов. В случае отсутствия стадии изъязвления бугорков образуются гладкие, блестящие, атрофичные рубцы. После эпителизации язвенных поверхностей при туберкулезной волчанке рубцы плотные, грубые, спаивающие слизистую оболочку рта с подлежащими тканями.

Клинические проявления туберкулезной волчанки в различных отделах полости рта имеют некоторые особенности.

При локализации волчанки на десне последняя инфильтрируется, становится яркокрасного цвета, легко кровоточит, безболезненная. Впоследствии на десне появляются бугорковоязвенные поражения. При этом достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка. Развивается картина быстропрогрессирующего пародонтита. Зубы становятся подвижными и выпадают. На красной кайме губ язвы покрываются кровянистогнойными корками. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размерах, на ней возникают болезненные трещины. После разрешения процесса остается рубец. Если процесс протекал без изъязвления, образуется гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, грубые, спаивают слизистую оболочку с подлежащими тканями. Характерно повторное образование люпом на рубце. Локализация очага волчанки на губе впоследствии приводит к ее деформации, в результате чего затрудняется прием пищи, искажается речь. При поражении обеих губ может развиться микростома. Течение туберкулезной волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго, на рубцах возникают свежие бугорки. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.

Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, кандидозом. Озлокачествление волчаночных язв на слизистой оболочке рта возникает в 1 - 10 % случаев (люпускарцинома).

Лечение

Что провоцирует?

Заражение происходит чаще воздушнокапельным путем, реже алиментарным. После инкубационного периода продолжительностью от 8 до 30 дней на месте входных ворот инфекции возникает язва с подрытыми, неровными краями и зернистым, грязносерого цвета дном. Для туберкулезной язвы характерны отсутствие острых воспалительных явлений и выраженная болезненность. В основании и по краям язвы - небольшой инфильтрат, более выраженный при локализации поражения на красной кайме губ. Через 2-4 нед после образования язва увеличивается в размерах. Регионарные лимфатические узлы также увеличиваются и уплотняются, часто нагнаиваются и вскрываются. Изменяется общее состояние больных: появляются субфебрильная температура, слабость, повышенное потоотделение.

Патогенез

У детей грудного возраста эта форма нередко приобретает тяжелое течение с генерализацией туберкулезной инфекции.

Туберкулезную язву следует дифференцировать от первичного сифилитического шанкра, травматической и трофической язв, а также от рака полости рта. Окончательный диагноз туберкулезной язвы ставят по результатам цитологического и бактериоскопического исследований: наличии в соскобах с поверхности язв гигантских клеток Лангханса и микобактерии туберкулеза.

Вторичная туберкулезная инфекция в полости рта проявляется обычно в виде туберкулезной волчанки и милиарноязвенного туберкулеза. Крайне редко может наблюдаться скрофулодерма (колликвативный туберкулез).

Диагностика

В типичных случаях диагностика туберкулезной волчанки не представляет трудностей. Реакция Манту в большинстве случаев положительная. В отделяемом из язв, как правило, микобактерии туберкулеза не обнаруживаются. Гистологически в сетчатом слое соединительной ткани определяется бугорок, состоящий из гигантских клеток Пирогова-Лангханса, плазматических, эпителиоидных клеток, окруженных валиком из лимфоцитов. Казеозный некроз отсутствует или слабо выражен. Эластические и коллагеновые волокна в зоне специфического инфильтрата разрушены. В области инфильтрата и вокруг него - большое количество расширенных кровеносных сосудов, в том числе новообразованных.

Дифференциальная диагностика

Туберкулезную волчанку дифференцируют от бугорков, возникающих при третичном сифилисе. Сифилитические бугорки более крупные, отличаются большей плотностью. Края язв при сифилисе ровные, плотные, а при туберкулезной волчанке - мягкие, изъеденные. В отличие от волчанки сифилитические высыпания повторно на рубцах не возникают. Симптом проваливающегося зонда и яблочного желе при сифилисе отсутствует.

К каким докторам следует обращаться?

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание,возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогепиым путем из первичного туберкулезного очага. Слизистая оболочка рта благодаря выраженной резистентности является неблагоприятной средой для размножения микобактерии туберкулеза. Как правило, они быстро гибнут на ее поверхности. Однако при наличии повреждений слизистой оболочки микобактерии могут проникнуть через нее и вызвать первичную туберкулезную язву. Первичный туберкулез в полости рта встречается крайне редко, в основном у детей.

Возбудителем туберкулеза кожи является туберкулезная микобактерия (Mucobacterium tuberculosis). Поражение кожи развива­ется, как правило, на фоне общей туберкулезной инфекции (тубер­кулезное поражение легких, лимфатических узлов, костей) в ре­зультате проникновения микобактерий туберкулеза в кожу лимфо- или гематогенным путем. Проявления туберкулезного пораже­ния кожи разнообразны и зависят от типа микобактерий, их виру­лентности, резистентности организма, а также от условий среды. В данном разделе рассмотрены вопросы дифференциальной диаг­ностики туберкулезной волчанки, так как дифференциальная диаг­ностика бородавчатого туберкулеза кожи, лишая золотушных, уп­лотненной эритемы, колликвативного и папулонекротического ту­беркулеза Кожи с различными дерматозами описана в главах, по­священных узлам, папулам и васкулитам.

Туберкулезная (обыкновенная) волчанка(Lupus vulgaris) — на­иболее часто встречающаяся разновидность туберкулеза кожи. В большинстве случаев заболевание возникает в детском или юноше­ском возрасте, высыпания локализуются преимущественно на ли­це, значительно реже на конечностях, в перианальной области, в редких случаях на туловище. Высыпания чаще всего возникают сначала на коже, а нередко и на слизистой оболочке носа, затем процесс распространяется на соседние участки лица.

В связи с тем что туберкулезные бугорки, или люпомы, распо­лагаются глубоко, в начале заболевания они имеют вид желтовато-красных или красновато-коричневых пятен диаметром 2—5 мм с относительно четкими границами. В течение нескольких месяцев инфильтрация увеличивается и бугорки становятся более замет­ными, но все же в большинстве случаев мало возвышаются над кожей (lupus vulgaris planus; рис. 35). Лишь в редких случаях оча­ги поражения заметно выстоят над уровнем кожи (lupus vulgaris tumidus). Hа диаскопии цвет элементов меняется на желтовато-коричневый (симптом яблочного желе).

Характерна мягкая кон­систенция бугорков, в связи с чем при надавливании зондом возни­кает стойкое углубление, а при более энергичном давлении — разрыв элемента, отмечаются выраженная болезненность, кровотече­ние (симптом проваливания зонда).

Люпомы склонны к периферическому росту и слиянию с об­разованием сплошных очагов различной величины и очертаний. Вначале поверхность очагов гладкая, затем появляются шелуше­ние, иногда значительное (lupus vutgaris pityriasiformis), наслоение корок, иногда бородавчатые разрастания (lupus vulgaris verrucosus), часто наступает изъязвление (lupus vulgaris exulcerans). Язвочки поверхностные, с мягкими, подрытыми, неровными краями, вокруг них сохраняется светло-коричневый инфильтрат. Дно язвочек по­крыто гноем, зернистое вследствие образования грануляций. Язвенные поражения могут распространяться по периферии (lupus vulgaris serpiginosus) или вглубь, в результате чего разрушаются подкожная жировая клетчатка, хрящевая часть носа и ушей, что может приве­сти к значительному обезображиванию (lupus vulgaris mutilans).

Течение туберкулезной волчанки длительное, без лечения много­летнее. На месте язвенных поражений остаются рубцы. Если бугор­ки не изъязвляются, то после них остается нежная рубцовая атро­фия. Характерно наличие в зоне рубца или атрофии типичных люпом. При длительном существовании волчанки (несколько чаще у мужчин) может развиться lupus-carcinoma, главным образом на фоне язвенного процесса.

При гистологическом исследовании обнаруживают бугорки из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно так­же наличие гигантских клеток Лангханса и, как правило, казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться микобактерии туберкулеза.

Дифференциальная диагностика. Туберкулез­ную волчанку необходимо дифференцировать от бугоркового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза, лимфоцитомы, дискоидной красной волчанки, плоскоклеточного рака, люпоидного сикоза, туберкулоидной лепры, туберкулоидной формы лейшманиоза.

От бугоркового сифилидатуберкулезная волчанка отличается тем, что возникает в раннем детском возрасте (третичный бугорковый сифилис наблюдается, как правило, у взрослых), при ней поражается хрящевая, а не костная (как при сифилисе) часть носа, медленно развиваются и распространяются очаги поражения (при волчанке они часто лишь за несколько лет приобретают размеры, которых при сифилисе достигают в течение нескольких недель с момента высыпания бугорков), процесс существует длительно (при сифилисе месяцы, при туберкулезе десятилетия).

Бугорковые элементы при сифилисе имеют плотноэластическую консистенцию, при туберкулезе они мягкие. Сифилиды имеют на­сыщенный темно-красный цвет, люпомы — бледно-красный с жел­товатым оттенком. Бугорки при сифилисе располагаются, как пра­вило, изолированно, а при туберкулезной волчанке сливаются в сплошные очаги поражения. Имеет значение и разный характер язв и рубцов. При бугорковом сифилисе язвы более глубокие, име­ют крутообрезанные края, окружены плотным валиком инфильтра­та, дно их покрыто некротическим распадом. При туберкулезе яз­вы поверхностные, имеют подрытые, мягкие, нависающие края, красное дно, покрытое желто-серым налетом и легко кровоточащи­ми зернистыми грануляциями. При сифилисе рубцы неравномерно пигментированные, негладкие, на них не бывает новых высыпаний. При туберкулезной волчанке рубцы гладкие, обесцвеченные, харак­терно наличие в их зоне старых или вновь появившихся люпом. Феномены яблочного желе и проваливания зонда при сифилисе от­рицательны. Важное значение имеют положительные серологиче­ские реакции на сифилис при третичном бугорковом сифилисе.

Если клинических признаков вполне достаточно, чтобы в боль­шинстве случаев провести дифференциальную диагностику бугор­кового сифилида и туберкулезной волчанки, то гистологически отличить эти заболевания сложно, так как при том и другом забо­левании выявляют хронический воспалительный процесс типа ин­фекционной гранулемы. В пользу диагноза сифилиса могут свиде­тельствовать такие признаки, как преобладание в инфильтрате плазматических клеток, а не эпителиоидных, как при туберкулез­ной волчанке, значительные пролиферативные изменения в сосу­дах, более частое обнаружение гигантских клеток типа инородных тел, а не белых отростчатых эпидермоцитов, как при туберкулез­ной волчанке.

От мелкоузелкового саркоидатуберкулезная волчанка отли­чается тем, что саркоидозом болеют преимущественно взрослые, а туберкулезной волчанкой — чаще дети. Кроме того, туберкулез­ная волчанка характеризуется меньшей плотностью бугорков, желтоватым, а не синеватым оттенком их окраски, положитель­ными феноменами проваливания зонда и яблочного желе (следует подчеркнуть, что и в случае саркоидоза при диаскопии наблюдается желтовато-бурая окраска очага, сходная с таковой при волчаночном туберкулезе кожи, но она не сплошная, а пылевидная, точечная). При туберкулезной волчанке бугорки больше склонны к изъязвлению, для нее характерны наличие в области рубца типичных люпом, медленное многолетнее течение. Гистологи­чески дифференцировать эти заболевания трудно. Однако инфильтраты при туберкулезной волчанке имеют тенденцию к бо­лее поверхностному расположению, чем при саркоидозе. Состав их более полиморфный (при саркоидозе бугорок содержит исключительно эпителиоидные клетки и небольшое количество лимфоцитов и гигантских клеток). Казеозный некроз в очаге может отсутство­вать и при туберкулезной волчанке, но если он имеется, то это свидетельствует в пользу диагноза туберкулезной волчанки.

Туберкулезная волчанка отличается от лимфоцитомы тем, что возникает в молодом возрасте, течение ее длительное, люпомы склонны к слиянию и изъязвлению, на рубцах развиваются бугор­ки, определяются положительные феномены проваливания зонда и яблочного желе. Гистологически при туберкулезной волчанке вы­являют гранулемы, состоящие из эпителиоидных клеток, окружен­ных валиком из лимфоцитов, среди которых определяются гигант­ские белые отростчатые эпидермоциты.

Люпоидный сикоз отличается от туберкулезной волчанки тем, что заболевание развивается у мужчин среднего и пожилого воз­раста, первичным элементом является не люпома, а фолликуляр­ная пустула, очаги поражения обычно единичные, располагаются не в центральной части лица, а на участках кожи, покрытых воло­сами (волосистая часть головы, области усов, бороды, лобка). При люпоидном сикозе наблюдается более быстрая эволюция отдель­ных элементов (при многолетнем течении процесса вследствие появления новых пустул), завершающаяся рубцеванием и гибелью волосяных фолликулов.

Дата добавления: 2017-02-13 ; просмотров: 1304 ;

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Потейко П. И., Крутько В. С., Шевченко О. С., Ходош Э. М.

В помощь практикующему врачу

ПОТЕЙКО П.И.1, КРУТЬКО B.C.1, ШЕВЧЕНКО O.C.2, холош э.м.1 1Харьковская медицинская академия последипломного образования 2Харьковский национальный медицинский университет

Туберкулез кожи является одним из проявлений туберкулезного заболевания организма и вызывается микобактериями туберкулеза как человеческого (Mycobacterium tuberculosis), так и бычьего вида (Mycobacterium bovis) [1, 3, 4, 7, 8].

Туберкулезное поражение кожи — явление достаточно редкое, в структуре заболеваемости туберкулезом составляет менее 0,1 % [2, 4, 5, 8].

Туберкулез кожи возникает на фоне измененной реактивности и сниженного иммунобиологического состояния организма; распространяется преимущественно эндогенно (гематогенным или лимфогематогенным путем) из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.); может сочетаться с другими локализациями туберкулезного процесса [1, 4, 6].

Гистологически при туберкулезе в коже выявляют гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно наличие гигантских клеток Лангханса и казеозно-го некроза в центре бугорка. Могут выявляться также микобактерии.

Дерматологические формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине патологические процессы.

Диагностика всех форм туберкулеза кожи основана на клинических данных, результатах рентгенологического обследования, гистологического исследования биоптата, определении туберкулиновой аллергии, а также эффективности тест-терапии [1, 4, 6].

Классификация туберкулеза кожи:

I. Хронически текущий первичный туберкулез:

1) колликвативный туберкулез: скрофулодерма первичная, скрофулодерма вторичная, фун-гозный туберкулез;

2) рассеянные формы туберкулеза кожи: папулонекротический туберкулез, уплотненная эритема, лишай золотушный.

II. Вторичный туберкулез:

1) туберкулезная волчанка (плоская, язвенная, гипертрофическая, папилломатозная);

2) бородавчатый туберкулез кожи;

3) милиарно-язвенный туберкулез кожи.

Туберкулез кожи колликвативный (скрофулодерма) — вторая по частоте форма туберкулеза кожи.

Чаще поражаются боковые поверхности шеи.

Высыпания представлены вначале плотными безболезненными узелками, которые, быстро увеличиваясь в объеме, превращаются в узел, плотно спаянный с подлежащими тканями. Кожа над ним приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узел размягчается и вскрывается с выделением гнойного содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и вялыми грануляциями на дне. После ее заживления остаются весьма характерные рваные рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками (рис. 1). Чаще поражаются боковые поверхности шеи. Болеют преимущественно женщины.

Туберкулез кожи папулонекротический. Папулонекротическим туберкулезом кожи чаще болеют женщины в возрасте от 16 до 40 лет, однако встречаются больные пожилого и старческого возраста, а также дети. Больше подвержены заболеванию лица, работа которых связана с длительным пребыванием на ногах.

При папулонекротическом туберкулезе кожи поражаются любые участки кожного покрова, однако излюбленной локализацией являются голени, ягодицы, бедра, предплечья и плечи. Наибольшее количество папул выявляется в области голеней, ягодиц, бедер и предплечья. Обычно сыпь группируется в области суставов по разгибательным поверхностям конечностей (рис. 3).

Гистологически обнаруживается центральный некроз, окруженный неспецифическим, а по периферии — гранулематозным инфильтратом. Выражены сосудистые изменения.

Течение болезни хроническое, с ухудшением зимой и улучшением в теплое время года. Однако вследствие гиперинсоляции может возникать обострение летом. Туберкулиновые пробы положительные. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в единичных случаях. В период вспышки возможно проявление признаков интоксикации с повышением температуры тела, недомоганием, болью в суставах. Прогноз благоприятный. Первичный очаг (в легких, лимфатических узлах, костях и суставах) чаще неактивный. Между обострениями общее состояние больных обычно не изменяется.

Уплотненная эритема (син.: эритема уплотненная Базена, индуративный туберкулез кожи). Это одна из наиболее распространенных форм туберкулеза кожи. В основе заболевания лежит дермогиподермальный аллергический васкулит, вызванный повышенной чувствительностью к микобактериям, которые попадают в кожу преимущественно гематогенно. Развивается заболевание в основном у девушек и молодых женщин, страдающих нарушениями периферического кровообращения, гормональными дисфункциями, в первую очередь гипофункцией половых желез. Провоцирующим фактором является длительное пребывание на ногах.

Индуративная эритема Базена проявляется узлами, расположенными обычно в подкожной жировой клетчатке голеней, покрасневшей кожей над ними, преимущественно у женщин с малоактивным туберкулезным поражением лимфатических узлов. Узлы самопроизвольно рассасываются летом и рецидивируют весной и осенью.

Размер узлов в большинстве случаев достигает величины вишни или небольшой сливы, реже — куриного яйца; у некоторых больных пальпаторно определяется плоский инфильтрат (рис. 4).

Гистологически вначале обнаруживается гранулематозная, неспецифическая, лимфоцитарно-плазмоклеточная воспалительная реакция, значительные сосудистые изменения с набуханием и пролиферацией эндотелия, тромбозом и облитерацией просветов. В дальнейшем (через 1,5—2 месяца) формируется специфическая гранулематозная реакция. Казеоз наблюдается не всегда. Для диагностики важна глубокая биопсия, так как основной процесс развивается в подкожной клетчатке.

Прогноз выздоровления благоприятный, хотя даже под влиянием адекватного лечения регрессирование происходит медленно. Могут наблюдаться поздние рецидивы, иногда через несколько лет после клинического выздоровления. Течение длительное. Редко наблюдается изъязвление очага уплотнения, которое протекает торпидно и отличается резистентностью к проводимой терапии.

Лишай золотушный (лихеноидный туберкулез кожи). Очень редкая форма туберкулеза кожи, развивающаяся обычно в первичном периоде болезни, в основном у ослабленных детей и подростков, страдающих другими формами туберкулеза (кожи, лимфатических узлов, костей или, реже, легких). Провоцируют развитие заболевания острые инфекции (корь, коклюш, грипп и т.п.), иногда туберкулиновая проба, а также прививка БЦЖ.

Высыпания в виде лихеноидных, фолликулярных или перифолликулярных элементов конусовидной или плоской формы, округлых, реже полигональных очертаний, часто с роговой чешуйкой на поверхности или пронизанные пушковым волосом. Располагаются симметрично, преимущественно в области боковых поверхностей туловища. Цвет их желтовато-коричневый, красноватый или бледно-розовый. За счет группировки и тесного расположения могут возникать овальные или кольцевидные очаги поражения. Реже встречаются эритематозная сыпь, инфильтративные очаги, элементы, как бы переходные к папулонекротическому туберкулезу, или сочетание этих форм. При регрессировании элементов могут оставаться поверхностные рубчики (рис. 5).

Гистологически обнаруживаются преимущественно эпителиоидно-клеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, с небольшой лимфоцитарной реакцией и немногочисленными гигантскими клетками.

Течение болезни хроническое. Прогноз благоприятный за счет склонности к самопроизвольному регрессированию через несколько недель с момента появления или быстрого эффекта от лечения, однако возможны рецидивы, чаще осенью и весной.

Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) — самая распространенная форма туберкулеза кожи. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гематогенно из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.). Часто сочетается с туберкулезом периферических лимфатических узлов (97 %) и костно-суставным туберкулезом (30 %).

Рисунок 1. Варианты колликвативного туберкулеза кожи [6]

Рисунок 5. Лишай золотушный (лихеноидный туберкулез кожи) [6]

Рисунок 2. Формирование папулонекротического туберкулеза кожи

Рисунок 7. Туберкулезная волчанка: варианты плоской формы, эритематозный тип [6]

Рисунок 3. Варианты папулонекротического туберкулеза кожи [6]

Рисунок 4. Индуративный туберкулез кожи [6]

Рисунок 8. Туберкулезная волчанка: варианты язвенной формы [6]

Рисунок 9. Туберкулезная волчанка: варианты псориазиформной формы [6]

Рисунок 10. Туберку лезная волчанка: опухолевидная форма [6]

Рисунок 11. Туберкулезная волчанка слизистых оболочек твердого неба (А) и носа (Б) [6]

Рисунок 13. Туберкулезная волчанка: варианты бородавчатой формы [6]

Рисунок 14. Туберкулезная волчанка: люпус-карцинома [6]

Рисунок 15. Ми-лиарно-язвенный туберкулез кожи: варианты милиар-ной диссеминированной волчанки лица [6]

Рисунок 12. Туберкулезная волчанка: серпигини-рующая форма [6]

АБ Рисунок 16. Больная П. Папулезная сыпь с очагами изъязвления на коже живота, молочных желез (А) и спины (Б)

Рисунок 17. Больная П.

Папулы и рубец после хирургической биопсии на коже правого бедра

Рисунок 18. Больная П. Компьютерная томограмма ОГК

Рисунок 19. Больная П. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ

Рисунок 20. Больная П. Уменьшение папулезных изменений на коже живота, молочных желез (А), бедрах (Б) и спины (В)

Рисунок 21. Больная Ч. Внешний вид

Рисунок 23. Больная Ч. Компьютерная томограмма ОГК

Рисунок 24. Больная Ч. Внешний вид после лечения антимикобактериальными препаратами

При надавливании пуговчатым зондом на волчаночные бугорки он легко проникает в ткань люпомы (феномен зонда).

Выделяют: плоскую, язвенную, псориази-формную, опухолевидную, серпигинирующую, веррукозную, диссеминированную и другие формы туберкулезной волчанки. Возможно сочетание одной и более форм (чаще плоской и язвенной) у одного и того же больного.

Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также на туловище и конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, рта.

Чаще регистрируется у женщин. Иногда развивается после вакцинации БЦЖ или некоторое время спустя на месте поствакцинального рубца. Характеризуется вялым, длительным и доброкачественным течением. Туберкулезная волчанка обычно протекает на фоне нормерги-ческой реакции на пробу Манту с 2 ТЕ.

Наиболее часто встречается плоская форма волчанки, при которой отдельные бугорки сливаются между собой, образуя очаг поражения, увеличивающийся в результате появления по периферии новых бугорков (рис. 7).

Язвенная форма туберкулезной волчанки возникает вследствие изъязвления бугорков. Язвы поверхностные, легко кровоточат, могут быть покрыты небольшим гнойным отделяемым (рис. 8).

Псориазиформная туберкулезная волчанка напоминает псориатическую бляшку. Характеризуется наличием на поверхности очагов поражения серебристо-белых чешуек (рис. 9).

Кроме кожи, туберкулезная волчанка нередко (до 70 % случаев) может наблюдаться и на слизистых. Чаще всего поражается полость носа, рта (десны, твердое и мягкое небо, глотка, губы и др.). При этом характерно появление мелких, серовато-красноватого цвета бугорков, склонных к слиянию с образованием бляшек с неровной поверхностью. В процессе дальнейшей эволюции они распадаются с образованием язв. Язвы чаще всего имеют неправильные мелкофестончатые неподрытые края, окруженные отечно-воспалительным ободком, на котором часто легко заметить еще нераспавшиеся (т.е. более молодые) волчаночные бугорки. Дно язв обычно имеет зернистый вид, покрыто островками желтовато-серого налета и сравнительно легко кровоточит.

При распространении язвенного процесса вглубь может поражаться хрящевая и костная ткань; это нередко приводит к деформации

лица (особенно носа, губ, верхней челюсти, век, ушей). При поражении десен и вовлечении в патологический процесс костной части альвеол возможно обнажение и даже выпадение зубов (рис. 11).

Серпигинирующая волчанка характеризуется склонностью процесса к распространению на соседние здоровые участки кожи; при этом на регрессировавших участках поражения формируется рубец, по периферии которого появляются новые люпомы (рис. 12).

Бородавчатая (веррукозная) форма туберкулезной волчанки характеризуется появлением на ее поверхности бородавчатых разрастаний; чаще всего наблюдается на кистях и стопах (рис. 13).

Обычная туберкулезная волчанка всегда заканчивается образованием рубца. При рецидивах заболевания характерной особенностью туберкулезной волчанки является образование на рубцах новых люпом.

Наиболее тяжелым осложнением туберкулезной волчанки, развивающимся в большинстве случаев в результате нерационального лечения (особенно лучевого), является люпус-карцинома (1ирш-сагстота), которая протекает более тяжело, чем обычный плоскоклеточный рак (рис. 14).

Милиарно-язвенный туберкулез кожи — очень редкая форма туберкулеза кожи. Характеризуется появлением, чаще всего на лице, мелких розовато-бурых мягких узелков, которые могут изъязвляться и заживать с формированием рубчика или рассасываться без изъязвления (рис. 15).

Больная П., 25 лет.

В возрасте 11 лет у больной на коже появились изменения, по поводу которых бессистемно лечилась антибиотиками и иммуномодуляторами без эффекта (незначительное улучшение отмечалось только на фоне лечения рифампи-цином). Заболевание неуклонно прогрессировало, приняло генерализованный характер с поражением кожи живота, молочных желез, спины, бедер (рис. 16).

Биопсия, гистологическое заключение — туберкулез кожи (рис. 17).

Рентгенологически, включая компьютерную томограмму, в Б10 правого легкого выявлен очаг Гона (рис. 18).

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ положительная — папула 16 мм (рис. 19).

Клинический диагноз: папулонекротический туберкулез кожи.

Больной в течение 6 месяцев проводилось лечение антимикобактериальными препаратами по категории 1 (2 HRZE 4 ИЯ).

В результате лечения достигнуто значительное рассасывание папулезных изменений на коже (рис. 20).

Больная Ч., 57 лет.

После загара на коже груди появились изменения в виде приподнятых папул кольцевидной формы по типу ожерелья с растянутыми кольцами. Обратилась к дерматологу. В результате исследования соскоба пораженного участка кожи грибковая инфекция была отвергнута. Обследование прервала. Через год высыпания увеличились (рис. 21).

Проведена биопсия пораженной кожи на правом предплечье, выявлена гранулематозная ткань с клетками Пирогова — Лангханса.

Заключение: туберкулез кожи (туберкулезная волчанка, плоская форма).

Госпитализирована в противотуберкулезный диспансер.

Клинический анализ крови и мочи без особенностей.

Анализ мокроты: МБТ не выявлены.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ: папула 14 мм.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено (рис. 22).

На КТ органов грудной клетки обнаружены кальцинаты во внутригрудных и левых бронхопульмональных лимфатических узлах (рис. 23).

Проведен основной курс (6 мес.) антимико-бактериальной терапии с положительным кли-

ническим эффектом в виде значительного рассасывания изменений на коже (рис. 24).

1. Внелегочный туберкулез / Беллендир Э.Н. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 374 с.

2. Клиническая медицина: Цветной атлас и учебник / Ч.Д. Форбс, У.Ф. Джексон: Пер. с англ.; под ред. В.А. Кокорина, Е.Т. Разумовой. — М.: Логосфера, 2009. — 544 с.

3. Кожные болезни: диагностика и лечение / Томас П. Хэбиф: Пер. с англ.; под общ. ред. акад. РАМН, проф. А.А. Кубановой. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 672 с.

4. Крутько В.С., Потейко П.И., Ходош Э.М. Пульмонология: наружные симптомы. — Харьков: НТМТ, 2011. — 186 с.

6. Туберкулез. Туберкулез кожи / П.П. Рыжко, А.В. Руденко, К.Е. Ищейкин, Ю.А. Ищейкина, Е.А. Броше; под ред. П.П. Рыжко. — Харьков: Фолио, 2005. — 271 с.

7. Туберкульоз, ВІЛ-інфекція/СНІД: Навч. посіб. / Р.Г. Процюк, В.Ф. Москаленко, В.І. Петренко та ін.; за ред. чл.-кор., проф. В.Ф. Москаленко, д-ра мед. наук, проф. Р.Г. Процюка. — К. : Медицина, 2009. — 424 с.

8. Фещенко Ю.І., Ільницький І.Г., Мельник В.М., Пана-сюк О.В. Туберкульоз позалегеневоїлокалізації. — К.: Логос, 1998. — 376 с.