Бронхиальные свищи при туберкулезе легких

Оглавление диссертации Мирошников, Евгений Валерьевич :: 2006 :: Санкт-Петербург

Список используемых сокращений.

Глава I. Обзор литературы.

1.1. Несостоятельность культи бронха (частота, причины возникновения).

1.2. Методы профилактики и лечения бронхиальных свищей после пневмонэктомий.

1.3. Методы лечения бронхиальных свищей после пневмонэктомий.

1.4. Анатомия и физиология большого сальника.

1.5. Применение большого сальника в торакальной хирургии.

Глава II. Материал и методы исследования.

2.2. Методики изучения экспериментального материала.

2.2.1. Методики изучения клинического материала.

Глава III. Пневмонэктомия с пластикой культи бронха медиастинальной плеврой у больных туберкулезом легких.

3.1. Характеристика клинической группы.

3.2. Результаты пневмонэктомии с пластикой культи бронха

- 40 медиастинальнои плеврой.

Глава IV. Пневмонэктомия с пластикой культи бронха плевромышечно-надкостничным лоскутом у больных туберкулезом легких.

4.1. Характеристика клинической группы.

4.2. Результаты пневмонэктомии с пластикой культи бронха плевро-мышечно-надкостничным лоскутом.

Глава V. Оментопластика культи бронха у больных легочным туберкулезом.

5.1. Экспериментальное изучение возможности использования оментопластики при туберкулезе легких.

5.2. Первый опыт применения оментопластики у больных туберкулезом легких.

5.2.1. Характеристика клинической группы.

5.2.2. Результаты оментопластики культи бронха у больных с туберкулезом легких.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мирошников, Евгений Валерьевич, автореферат

Бронхиальные свищи и эмпиема плевры являются наиболее частыми осложнениями при операциях на легких. После пульмонэктомий они встречаются в 4-15% случаев (К.Н.Сазонов, 1997). По данным В.Т.Егизаряна (1990) частота несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомий составляет 2,5%, причем 25% этих больных погибает. Hubaut J.J.(1999) выявил это осложнение при анализе 209 случаев в 4%. В.Б.Румянцев (1985) отмечает возникновение бронхиальных свищей у 9% пациентов после пневмонэктомий. Ю.В.Бирюков (1984), Ю.Н.Левашев (1989), J.Hier-Madsen (1984) считают, что самым тяжелым послеоперационным осложнением у этих пациентов является формирование бронхиального свища (2,5-6%), приводящее к гибели больных в 12-40% случаев. С. Deschamps (2001) отметил, что формирование бронхоплевральной фистулы возникает в 4,5% случаев у больных, которым выполнена пневмонэктомия по поводу различной патологии [34, 29, 62, 87, 89, 94, 115, 117, 119, 125, 126, 127, 128, 132, 133, 135, 136, 146, 160].

Чаще всего для укрытия культи бронха используются медиастинальная плевра и плевро-мышечно-надкостничный лоскут. Эти методики обладают достаточной простотой выполнения и хорошей надежностью при неосложненных случаях легочного туберкулеза. Результаты же при тяжелом течении, рецидивах туберкулеза и реоперациях не удовлетворяют хирургов.

Анализируя данные литературы, можно отметить успешное применение большого сальника для профилактики формирования несостоятельности культи бронха после пневмонэктомий по поводу нагноительных, деструктивных и опухолевых процессов [2, 63, 64, 85, 86, 104, 105, 106, 107]. Упоминаний об использовании большого сальника в качестве пластического материала у больных, оперированных по поводу легочного туберкулеза, в доступной литературе не встречается.

Исходя из сказанного, актуальными являются разработка и изучение новых способов профилактики несостоятельности культи бронха.

Цель исследования; изучение эффективности различных способов дополнительного закрытия культи бронха у больных, оперированных по поводу туберкулеза легких.

1. Провести анализ результатов применения различных способов пластики культи бронха после пневмонэктомий у больных туберкулезом легких.

2. Изучить судьбу перемещенного в грудную полость животных большого сальника в условиях экспериментального туберкулеза легких.

3. Разработать методику оментопластики культи бронха после пневмонэктомии у больных туберкулезом легких и показания к ней.

Научная новизна проведенных исследований определяется следующими положениями:

- проведено сравнительное исследование результатов применения различных способов пластики культи бронха при туберкулезе с учетом тяжести течения воспалительного процесса, оцененного с помощью индекса Марчука;

- впервые изучена морфологическая структура перемещенного в плевральную полость сальника при экспериментальном туберкулезе;

- показана возможность применения оментопластики культи бронха после пневмонэктомии у больных туберкулезом легких.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило выработать тактику выбора способа пластики культи бронха после пневмонэктомии у больных туберкулезом легких. Адекватность способа каждой конкретной клинической ситуации позволяет добиться снижения числа осложнений, избежав при этом излишней травматичности хирургического вмешательства.

Положения, выносимые на защиту;

1. Одним из наиболее клинически значимых осложнений правосторонней пневмонэктомии является формирование несостоятельности культи бронха и эмпиемы плевры. С целью их профилактики и лечения разработаны различные виды пластики культи бронха: медиастинальной плеврой, плевро-мышечно-надкостничным лоскутом, большим сальником.

2. При экспериментальном туберкулезе у кроликов сальник подвергается морфологической перестройке и формирует барьерную структуру, изолируя казеозно-некротические очаги и препятствуя генерализации процесса. Важнейшее участие в осуществлении барьерной функции сальника принимают не только иммунокомпетентные клетки, но и эпителиальный компонент.

3. Оментопластика может применяться как один из методов закрытия культи бронха после пневмонэктомии по поводу туберкулеза легких наряду с пластикой медиастинальной плеврой и плевро-мышечно-надкостничным лоскутом. Она показана в случаях прогрессирующего течения болезни и при недостатке местных тканей для закрытия культи бронха (медиастинальная плевра, мышечный лоскут).

4. При прогрессирующем течении туберкулеза у первично оперированных больных следует отдать предпочтение пластике плевро-мышечно-надкостничным лоскутом как более простому методу. В условиях стабильного течения туберкулеза достаточно применять медиастинальную плевру для дополнительного закрытия культи бронха.

Реализация результатов работы

Публикации и апробация

По результатам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Диссертационное исследование изложено на 123 страницах. Оно состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 168 источников (111 отечественных и 57 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 31 рисунками, 16 таблицами, клиническими наблюдениями.

Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких

На основании многолетних научных исследований, выполненных в Барнауле, и проведенных клинических испытаний в различных клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Томска, Тюмени, Кемерово и других городов России, разработан метод лечения туберкулёза лёгких и его осложнений путём применения эндобронхиального клапана. Новым в предложенном методе лечения туберкулёза является создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции.
Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких (пособие для врачей). — Барнаул, 2008г. А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин

Устройство для проведения клапанной бронхоблокации

Метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана разработан и успешно применяется с 2000 года (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид эндобронхиальных клапанов
Принципиально новым в предлагаемом методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр (рис. 2). Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза (рис. 10). Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани (рис. 3).

Рис. 2. Схема устройства эндобронхиального клапана.
1. Полый цилиндр.
2. Внутреннее отверстие клапана.
3. Перемычка для удерживания клапана.
4. Радиальные лепестки для фиксации клапана в бронхе.
5. Спадающийся лепестковый клапан

При выдохе

При вдохе
Рис. 3. Принцип работы эндобронхиального клапана.

Методика клапанной бронхоблокации

Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином (рис. 4).

Рис. 4. Эндобронхиальный клапан устанавливается на головку бронхофиброскопа.

Клапан устанавливается в блокируемый бронх (рис. 5, 6).

Рис. 5. Эндобронхиальный клапан проводится к месту установки.

Рис. 6. Фиксация эндобронхиального клапана в блокируемом бронхе.

Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям.
Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй).

Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации
Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации:
1. Туберкулёз лёгких.
2. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами.
3. Острые абсцессы лёгких, осложнённые
- кровотечением
- пиопневмотораксом
4. Рак лёгкого, осложнённый кровотечением.
5. Эмфизема лёгких.
6. Кисты лёгких.
7. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс.

Показания для лечения туберкулёза лёгких
1. Инфильтративный туберкулёз.
2. Фиброзно-кавернозный туберкулёз.
3. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза.
4. Остро прогрессирующий туберкулёз.
5. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса.
6. Стойкое бактериовыделение.
7. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов.
8. Пожилой возраст.
9. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция).
10. Недисциплинированные больные.

Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких
1. Лёгочное кровотечение.
2. Бронхоплевральные свищи.
3. Спонтанный пневмоторакс.

Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких
1. Гнойный бронхит.
2. Экспираторный стеноз бронха.

Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным немедикаментозным методом лечения различных форм туберкулёза лёгких, включая лекарственноустойчивые формы и его наиболее частые осложнения, такие, как лёгочное кровотечение и бронхоплевральные свищи. При этом необходимо отметить, что клапанная бронхоблокация не является альтернативой традиционным методам лечения туберкулеза легких и его осложнений и должна применяться в комплексной терапии данной патологии. Особенно хотелось бы подчеркнуть важность сочетанного применения клапанной бронхоблокации с лечебным пневмоперитонеумом при распространенном деструктивном туберкулезе легких.

А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин (г. Барнаул)

В России, как и во многих странах мира, увеличилось число тяжёлых, быстро прогрессирующих и нередко приводящих к летальному исходу форм туберкулёза лёгких. Одной из причин сложившейся ситуации является нарастание частоты случаев, вызванных лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза. Лечение больных туберкулёзом, выделяющих лекарственно-устойчивые штаммы, затруднено и недостаточно эффективно, больные длительное время остаются бактериовыделителями с сохранением деструктивных изменений в лёгких. В этих условиях существенно возрастает роль немедикаментозных малоинвазивных методов лечения, в частности, искусственного пневмоторакса. Однако противопоказаниями для лечения искусственным пневмотораксом являются остропрогрессирующие формы туберкулеза легких (казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный туберкулез легких), туберкулез бронхов, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, полная облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, острая коронарная патология. По данным некоторых авторов, неэффективный искусственный пневмоторакс нередко осложняется эмпиемой плевры у больных туберкулезом легких. Легочное кровотечение является тяжелым, нередко смертельным осложнением ряда заболеваний. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии легочных кровотечений, другие — приверженцами хирургических методов лечения. Существует мнение, что общепринятая гемостатическая терапия эффективна лишь при кровотечениях диапедезного характера (кровохарканьях) и малых кровотечениях. Эффективность же гемостатической терапии при средних и больших рецидивирующих кровотечениях вызывает серьезные сомнения. Одним из принципиальных и важных моментов, значительно утяжеляющих состояние больных с легочным кровотечением, а нередко являющихся и причиной их смерти, является асфиксия кровью с развитием гемоаспирационной пневмонии. При этом в подавляющем большинстве случаев асфиксическое кровотечение не возникает моментально, а является, как правило, завершающим этапом продолжающихся многие часы и сутки других вариантов легочных кровотечений. В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступным для большинства клиник методом лечения в силу высокой стоимости оборудования. По единодушному мнению всех исследователей, наиболее тяжелыми и частыми осложнениями в торакальной хирургии, отражающимися на исходах операций и отдалённых результатах, а зачастую и на самой жизни больного, остаются бронхиальные свищи и послеоперационные эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления лёгкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию полости эмпиемы, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхоплеврального свища и реактивацией туберкулёза. Раннее и надёжное закрытие бронхоплеврального свища является непременным условием успешного лечения эмпиемы плевры, полного расправления лёгкого и позволяет обойтись без повторного оперативного вмешательства. Устройство клапанного бронхоблокатора Нами разработан и успешно применяется с 2000 года метод лечения заболеваний легких и их осложнений путем применения эндобронхиального обратного клапана. Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения туберкулеза легких, включая лекарственно-устойчивые формы, является создание лечебной гиповентиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции. Клапан сделан из резиновой смеси (регистрационное удостоверение № ФС 01032006/5025-06 от 21.12.2006 г.), индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой — выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала, из которого он изготовлен. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом. Размер клапана зависит от локализации туберкулезного процесса и диаметра дренирующего бронха, куда он устанавливается (долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2-1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым достигается постепенное состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани. Методика клапанной бронхоблокации Установка эндобронхиального клапана выполняется под общей или местной анестезией. После осмотра и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будет устанавливаться клапан. Бронхоскоп извлекают и на его дистальный конец нанизывают клапан нужного диаметра, предварительно смазав головку бронхоскопа глицерином. Клапан устанавливается в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан, предварительно смазанный глицерином, через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки. Если используется местная анестезия, то клапан, установленный на бронхофиброскоп, проводится через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан, установленный на головке фиброскопа, проводится через голосовую щель в трахею и в блокируемый бронх. Важно установить клапан так, чтобы были видны просветы устьев дистальных бронхов для того, чтобы не обтурировать их. Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипцами, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию. Во время кашля видно как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп извлекают. Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняется рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, а в дальнейшем — по показаниям. Удаление эндобронхиального клапана проводится под местной анестезией или под наркозом штатными эндоскопическими инструментами (биопсийными щипцами или полипэктомической петлёй). Показания и противопоказания для клапанной бронхоблокации Наиболее частые патологии лёгких, в комплексном лечении которых целесообразно применение клапанной бронхоблокации: Туберкулёз лёгких. Эмпиема плевры и остаточные плевральные полости с бронхоплевральными свищами. Острые абсцессы лёгких, осложнённые кровотечением пиопневмотораксом Рак лёгкого, осложнённый кровотечением. Эмфизема лёгких. Кисты лёгких. Длительно нерасправляющийся спонтанный пневмоторакс. Показания для лечения туберкулёза лёгких Инфильтративный туберкулёз. Фиброзно-кавернозный туберкулёз. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза. Остропрогрессирующий туберкулёз. Рецидивы и обострения туберкулёзного процесса. Стойкое бактериовыделение. Плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов. Пожилой возраст. Сопутствующая патология (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания печени, почек, ВИЧ-инфекция). Недисциплинированные больные. Показания для лечения осложнённого туберкулёза лёгких Лёгочное кровотечение. Бронхоплевральные свищи. Спонтанный пневмоторакс. Относительные противопоказания при туберкулёзе лёгких Гнойный бронхит. Экспираторный стеноз бронха. Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки лёгочного кровотечения при туберкулёзе лёгких. Создание длительных лечебных гиповентиляции и ателектаза в поражённом участке лёгкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулёзного процесса, профилактике асфиксии кровью и рецидивов лёгочного кровотечения.

3 - 5 июня 2003 года
Москва, Колонный зал Дома союзов

МАТЕРИАЛЫ VII РОССИЙСКОГО СЪЕЗДА ФТИЗИАТРОВ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЕ ЭНДОКАВИТАРНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Ф.Ф.Агаев, Ф.Ф.Агаева, Х.Г.Сафханлы, А.В.Алиев

НИИ легочных заболеваний Минздрава Азербайджанской Республики, г. Баку

Под наблюдением находилось 287 больных деструктивным туберкулезом легких и массивным бактериовыделением, у которых наряду с базисной антибактериальной терапией проводилось эндокавитарное введение ПТП (изониазид, стрептомицин, канамицин, рифампицин, ципофлоксацин, офлоксацин) во время видео-бронхологического исследования. Эндокавитарное введение ПТП проводили с помощью силиконового микроирригатора с наружным диаметром 1,7-1,8 мм под контролем электронно-оптического преобразователя. Инфильтративно-экссудативный туберкулез долевого и/или сегментарного бронха был выявлен у 74,8% больных. Наряду с этим, у 91,1% больных были обнаружены неспецифические эндобронхиты различной степени и протяженности. Эндоскопическое исследование проводили 2 раза в неделю с равными интервалами, в среднем 12-15 процедур на курс. Эндокавитарно вводили ПТП с учетом чувствительности к ним МБТ, не более 2 препаратов одновременно. Среди больных инфильтративный туберкулез легких составил 71,1%, диссеминированный - 28,9%. Бактериологическое исследование мокроты у 46,3% больных выявило наличие ЛУ к 1-2 ПТП. Контрольную группу составили 100 больных с аналогичными процессами, у которых эндокавитарное введение ПТП не проводили.

Эффективность лечения оценивали по срокам абацилирования и закрытия полостей распада. В основной группе абацилирование больных наступало несколько позже (на 2-3 недели), чем в контрольной, причиной чего являлось массивное отторжение казеозно-некротических масс полостей распада после 2-3-ей эндоскопической процедуры. Закрытие полостей распада у больных основной группы отмечено в 94,7% случаев, а в контрольной - в 67,3%. Сроки закрытия полостей распада у больных основной группы были на 1-1,5 мес. короче чем в контрольной.

Вывод. Эндобронхиальное эндокавитарное введение ПТП позволяет существенно повысить эффективность лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких.

This research work was conducted due to NATO Scientific and Environmental Affairs Division`s Collaborative Linkage Grant Program under reference LST.CLG.978584. We thank Life Science & Technology Program Directorate for NATO financial support.

ИЗМЕНЕНИЯ БРОНХОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

О.Е. Алексеев, А.В. Глазунов, П.Ф. Токарев

Областной клинический противотуберкулезный диспансер им. Н.С. Похвисневой, г.Воронеж

Единственным методом, позволяющим провести осмотр слизистой бронхов, является бронхоскопия. В действующей в настоящее время клинической классификации туберкулеза трахеобронхиального дерева различают инфильтративную и язвенную формы. В своей практике мы выделяем также катаральную форму, которая диагностируется при слабо выраженных признаках воспаления и характеризуется следующим признаками: слизистая умеренно гиперемирована, мокроты нет или скудное количество, подвижность стенок бронхов не ограничена, контактной ранимости нет, сосудистый рисунок не прослеживается, реже сосуды расширены, складчатость обычная. Выделение данной формы туберкулеза бронхов позволяет поставить диагноз специфического воспаления на начальной фазе, раньше начать местное лечение, добиться полного оздоровления слизистой бронхов без остаточных изменений и осложнений.

За 2001-02 г. нами выполнено всего 4293 бронхоскопий. Из них 1824 (42,48%) человека подверглись обследованию по поводу различных форм туберкулеза легких. При этом у 157 (8,61%) из этого числа выявлено специфическое поражение бронхов: катаральная форма - 60 (38,22%), инфильтративная- 78 (49,68%), язвенная - 19 (12,1%). В сравнении с предыдущими годами в нашем стационаре отмечается небольшое увеличение катаральных изменений, в 2 раза увеличение язвенных и небольшое уменьшение инфильтративных изменений.

Опыт работы в бронхологическом кабинете позволяет нам предложить для обсуждения следующую классификацию специфических изменений в бронхах: 1 - катаральная форма; 2 - инфильтративный туберкулез бронхов: а) со стенозом 1, 2, 3 ст, б) с изъязвлением, в) аденогенный туберкулез без свищей; 3 - свищевая форма: а) со свищами при первичном и постпервичном процессах, б) пострезекционный бронхиальный свищ, в) остаточные изменения после лимфобронхиальных свищей; 4 - рубцовая форма туберкулеза бронхов: а) без стеноза просвета бронхов, б) со стенозом 1, 2, 3 ст., в) полное заращение бронха с эпителизацией культи.

НЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ

О. Н. Ананко, А. В. Левин

Алтайский государственный медицинский университет и краевой противотуберкулезный диспансер, г. Барнаул.

Главным фактором, затрудняющим излечение эмпиемы плевры, является наличие бронхиального свища препятствующего эффективной санации и созданию разряжения для облитерации гнойной полости. Если для закрытия свищей крупного диаметра (главного или долевого бронха) необходима пластическая операция, то наличие свищей меньшего диаметра (сегментарных, субсегментарных) позволяет сформулировать следующую проблему: предварительное закрытие бронхиального свища при эмпиемах и пострезекционных остаточных полостях, могущие упразднить необходимость последующего хирургического вмешательства для ликвидации полости эмпиемы.

Разработан способ трансбронхиальной диатермокоагуляции, показаниями для которой мы считаем свищевые бронхи малого диаметра при эмпиемах (включая пострезекционные) и остаточных полостях.

Первым условием успешности метода является визуализация свищевого бронха (при испытанной временем окклюзии бронха отсутствие информации о точной локализации свища заставило повышать уровень окклюзии, депневматизируя обширные участки легочной ткани).

Принципом новой методики является визуализация свищевого бронха во время бронхоскопии введением в плевральную полость перекиси водорода в смеси с красителем (1 мл 1% спиртового раствора бриллиантовой зелени на 10 мл 3% раствора перекиси водорода). При этом окрашенная пена под давлением проникает в свищевой бронх, который становится видимым через бронхоскоп. Затем через рабочий канал фибробронхоскопа проводится зонд, являющийся активным электродом аппарата для диатермокоагуляции, пассивный электрод которого фиксируется на ноге пациента. Зонд проводится до заклинивания в свищевом бронхе с последующей диатермокоагуляцией его под визуальным контролем. Процедура может выполняться повторно.

Применением описанной методики у 52 больных удалось ликвидировать осложнения без операции у 79,6%, в то время, как в контроле (24 больных) эффект достигнут у 25,0%. Средний срок стационарного лечения составил в основной группе 77,6 койко-дня, в контрольной группе - 136,3 койко-дней.

Наша методика позволила ликвидировать осложнения в 3,2 раза эффективнее и сокращает сроки стационарного лечения в 1,8 раза.

КАВЕРНОСКОПИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

М.А. Багиров, В.Г. Добкин, Д.Р. Файзулин, В.Н. Наумов.

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва

В настоящем сообщении анализируются некоторые аспекты каверноскопического применения высокоэнергетического АИГ-неодимового лазера с длиной волны 1,06 мкм. мощностью до 20 Вт.

Под нашим наблюдением находилось 182 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких в фазе инфильтрации с ЛУ МБТ.

Основную группу (ОГ) составили 93 больных, в лечении которых химиотерапия сочеталась с каверноскопией и эндокавитарной лазерной обработкой. Контрольную группу (КГ) составили 89 больных, которые получали только ПТП. Всем больным до и после каверноскопической лазерной обработки проводили бактериологическое, иммунологическое и комплексное рентгенологическое исследование.

Бактериологическое исследование больных показало, что после первого сеанса эндокавитарной лазерной обработки у 67.3%, после второго сеанса еще у 18,4% больных отмечено прекращение бактериовыделения. В КГ лишь у 13,7% больных отмечено прекращение бактериовыделения. При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 мес. от начала лечения выраженное обратное развитие процесса установлено у 72,6% больных ОГ и у 9,6% больных КГ. При этом 89 (95,7%) больных из ОГ были оперированы, а у 4 (4,3%) после курса комплексного лечения отмечено закрытие полости распада.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения в группах наблюдения показало, что применение каверноскопической лазерной обработки в комплексном лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза с лекарственной устойчивостью не только сокращает сроки предоперационной подготовки, но и позволяет уменьшить объем операции, а также способствует снижению числа послеоперационных осложнений.

СОСТОЯНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ "ПЫЛЕОПАСНЫХ" ПРОИЗВОДСТВ

Л. В. Бурухина, М. С. Ждакаев

Пермская государственная медицинская академия и ОКД "Фтизиопульмонология"", г. Пермь

Цель исследования: изучить состояние трахеобронхиального дерева (ТБД) у больных туберкулезом легких с пылеопасным стажем работы в анамнезе и разработка мероприятий по коррекции выявленных изменений.

Материалы и методы. Состояние ТБД изучалось у 124 пациентов, из них 53 работали в условиях кварцсодержащей промышленной пыли - основная группа (ОГ), 71 больной без пылеопасного стажа работы в анамнезе составили контрольную группу (КГ). Использовали общепринятые методы исследования, а также фибробронхоскопия (ФБС) с исследованием клеточного состава эндопульмональной цитограммы бронхоальвеолярных смывов (ЭПЦГ БАС), изучением малонового диальдегида (МДА), спирометрию, ЭКГ, рентгенотомографии. С целью коррекции выявленных нарушений наряду с традиционной химиотерапией применялось воздействие низко интенсивным инфракрасным лазерным излучением в сочетании с постоянным магнитным полем (МЛТ) и с корректорами легочного сурфактанта - амброксолом, аэрозолями бронхолитиков.

Читайте также: