Большинство детей родившихся от матерей больных туберкулезом

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Авдеева Р. А., Старых Э. Ф., Нейман Е. Г., Прокопцева Н. Л., Тукмачева О. И.

Заболеваемость туберкулезом женщин репродуктивного возраста остается высокой, что связано как с социальным положением беременных, состоящих на учете по поводу туберкулеза, так и с их сопутствующей патологией. Четвертая часть новорожденных от матерей с туберкулезом имеет поражение ЦНС или проявления внутриутробной инфекции (ВУИ). Врожденных форм туберкулеза у обследованных детей не было выявлено.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Авдеева Р. А., Старых Э. Ф., Нейман Е. Г., Прокопцева Н. Л., Тукмачева О. И.

HEALTH OF INFANTS BORN BY MOTHERS WITH TUBERCULOSIS

Prevalence of tuberculosis of women of reproductive age is high. It is connected with social position of pregnant women and also with attendant pathology. The fourth part of infants from mothers with tuberculosis has injury of central nervous system or signs of intrauterine infection. Congenital forms of tuberculosis were not revealed.

ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ОТ МАТЕРЕЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Р.А.Авдеева, Э.Ф.Старых, Е.Г.Нейман, Н.Л.Прокопцева, О.И.Тукмачева Красноярская иосударственная медицинская академия им. В.Ф.Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н. проф. И.П.Артюхов; кафедра детских болезней № 2 с курсом ПО, зав. - к.м.н., проф. Э.Ф.Старых.

Резюме. Заболеваемость туберкулезом женщин репродуктивного возраста остается высокой, что связано как с социальным положением беременных, состоящих на учете по поводу туберкулеза, так и с их сопутствующей патологией. Четвертая часть новорожденных от матерей с туберкулезом имеет поражение ЦНС или проявления внутриутробной инфекции (ВУИ). Врожденных форм туберкулеза у обследованных детей не было выявлено.

Ключевые слова: туберкулез беременных, новорожденные от матерей с туберкулезом.

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации ухудшилась в начале 90-х гг. Число впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилось к 2003 г. более чем в два, а смертность от туберкулеза - в 1,5. Выросла заболеваемость туберкулезом среди детей. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в г. Красноярске и крае неблагоприятна, о чем свидетельствует увеличение заболеваемости туберкулезом за последние 5 лет на 27 % и составляет 91,6 на 100 тыс. населения. В МУЗ родильного дома № 4 г. Красноярска направляются беременные женщины, состоящие на диспансерном учете по туберкулезу из пяти районов города и сельской местности. Роженицы госпитализируются в обсервационное отделение родильного дома. При активном туберкулезном процессе роженицы поступают в палату-бокс, где осуществляется

родоразрешение, с последующим переводом женщины в городской противотуберкулезный диспансер. Новорожденные изолируются от матерей сроком на 6-8 недель, кормление грудью не допускается. В родильном доме ребенку проводится вакцинация БЦЖ. При неактивном туберкулезном процессе без бактериовыделения, после консультации фтизиатра предусмотрено совместное пребывание матери и ребенка.

Целью настоящего исследования явилась оценка состояния здоровья новорожденных детей в раннем неонатальном и неонатальном периодах во время пребывания их в родильном доме № 4.

Материалы и методы

Изучено клиническое состояние 243 новорожденных детей, рожденных женщинами, состоящими на учете в противотуберкулезном диспансере и выявленных при поступлении на роды с 2003 по 2007 г.г. Выяснено социальное положение беременных, состояние здоровья обоих родителей, особенности течения беременности, причины акушерских осложнений. Особое внимание обращено на проведение вакцинации БЦЖ новорожденным, разобщенность детей от матерей, выделяющих бациллу Коха, в том числе и имеющих открытую форму туберкулеза. Полученные данные обработаны методом вариационного и корреляционного анализа с использованием | критерия Стъюдента.

Результаты и обсуждения

Имеется неуклонный рост больных туберкулезом беременных женщин в г. Красноярске и Красноярском крае. За 5 лет доля новорожденных от матерей с туберкулезом увеличилась почти вдвое (от 1,6% - в 2003 до 2,9% - в 2007). Факты подтверждают, что туберкулез в современных условиях остается социально значимой проблемой.

Новорожденные чаще рождались от матерей детородного возраста от 20 до 30 лет, что связанно с абсолютным преобладанием этой возрастной группы женщин, поступающих на роды. Меньше половины детей родилось от матерей, состоящих в браке (48,1%). Большая часть матерей проживает в Советском

районе города Красноярска (23%), это загазованная промышленная окраина, где расположены алюминиевый и экскаваторный заводы. Проживание матерей по другим районам города распределилось равномерно (11,9% - 16,4%), что указывает, что туберкулез, социально значимая болезнь, имеет повсеместное распространение.

Проводя анализ социальной принадлежности матерей, установлено, что в 45,2% случаев они не работают. Женщины из групп служащих и рабочих составили по 27,4%. Среди отцов преобладают работники неквалифицированного физического труда - 31% (строители, стропальщики, водители, слесари, токари). Работники со среднетехническим образованием составили 19%, служащие - 15,6%, студенты - 12,4%. Находились в местах лишения свободы - 2%, из них: четверо были больны активной формой туберкулеза. Временно не работающие составили 22%.

При опросе с целью уточнения распространения вредных привычек среди родителей обследованных детей, истинную картину выяснить не удалось, но известно, что каждая 2-я женщина курит, а среди отцов таковых - 63%, а страдающих хроническим алкоголизмом - 2,5%. Две беременные женщины поступили в роддом в алкогольном опьянении. Больных наркоманией выявить не удалось.

Здоровы Хр.алкоголизм ВСД по гипертоническому типу Хр.пиелонефрит Хр.тонзилит Хр. гастрит Хр.цистит

Рис. 1. Структура заболеваемости родителей с туберкулезом (в %).

У всех матерей имеются хронические заболевания (рис. 1), основная часть (87%) которых приходится на хронические очаги инфекции: цистит, тонзилит,

пиелонефрит и др. Почти все женщины (95%) страдают хроническими гинекологическими заболеваниями. У отцов хронические болезни отмечены в 75,3% случаев, основную часть из них составили гастрит (40.3%), вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу (20,6%).

Больше половины беременных женщин (56%), состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, наблюдалась врачом-гинекологом систематически. Они встали на диспансерный учет по беременности до 12-ти недель и регулярно посещали женскую консультацию. От 20 до 30 недель начала наблюдаться 71 (29,2%) беременная. Не состояли на учете по беременности и не обследовались 6 (2,5%) женщин, они были из асоциальных семей.

Было выявлено, что 26 (17,2%) женщин прошли УЗИ в первом триместре беременности (до 12-ти недель) и далее регулярно обследовались согласно назначению врача. Со второго триместра беременности (22 - 23 недели) по назначению врача прошли УЗИ 103 (68.2%) женщины. Поздно, только в третьем триместре беременности (32-33 недели) прошли УЗИ 22 (14,5%)

женщины. Не проводили ультрасонографию 6 (2,5%) матерей. Не было обнаружено соматической патологии у 81 (33,3%) женщины.

У обследованных на УЗИ женщин в первой половине беременности патология плаценты не была установлена. Во второй половине беременности констатирована у 20 (8,2%) женщин фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и преждевременное старение плаценты, у 9 (3,7%) - низкая плацентация, у 24 (9,9%) - маловодие. У 35 (14,4%) плодов от матерей, страдающих туберкулезом, диагностирована задержка внутриутробного развития (ЗВУР).

У большей части (67,2%) матерей, страдающих туберкулезом, беременность протекала на фоне инфекции (трихомониаз, дрожжевой кольпит, эрозия шейки матки, ОРЗ, пиелонефрит, герпес). У 1/3 данных женщин во время беременности отмечался гестоз, Анемия во время беременности была у 22 (9,0%) женщин.

Вынашивали беременность при неактивном туберкулезе 56 (23,0%) женщин, при излеченном туберкулезе - 103 (42,3%). Контакт с больными туберкулезом в семье был у 72 (29,6%) беременных. У 10 (4,1%) женщин был острый туберкулез, из них 6 (2,5%) женщин не состояли на диспансерном учете ни у фтизиатра, ни по беременности в женской консультации. У 4 женщин произошло обострение туберкулеза во время беременности. Эти женщины отказались от прерывания беременности, у двух из них был фиброзно-кавернозный туберкулез легких во второй половине беременности, у других двух - инфильтративный туберкулез легких, протекающий с тенденцией к прогрессированию. После родоразрешения женщины были переведены для лечения в противотуберкулезный стационар. Роды произошли через естественные родовые пути в 95.8% случаев. Новорожденные родились путем операции кесарево сечение в 4,1%, из них в связи с острой гипоксией плода -трое, рубца на матке и тяжелого гестоза - по двое, тазового предлежания, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты - по одной женщине.

В состоянии средней степени тяжести родилось 117 (48.2%) новорожденных. Всего родилось от матерей с туберкулезом новорожденных

больными и после рождения заболело - 48%. Но следует отметить, что часть патологических состояний новорожденных (умеренная асфиксия, церебральная ишемия 1 - П степени, отечный синдром новорожденных, функциональная диарея, синдром срыгивания, неонатальная желтуха) поддавались коррекции в родильном доме. У 6 (2,5%) детей отмечалась умеренной степени асфиксия. Им оказывалась первичная реанимационная помощь. Решение вопроса о грудном вскармливании новорожденного от матери с туберкулезом решалось индивидуально совместно с фтизиатром. Кормление ребенка грудью было разрешено матерям при неактивном туберкулезе без бактериовыделения. При активном туберкулезе с бактериовыделением у матери 10 (4,1%) новорожденных к груди не прикладывались. Эти дети были изолированы от матерей сроком на 6 - 8 недель с проведением обязательной вакцинации БЦЖ в родильном доме. На 9-е сутки были приложены к груди 15 (6,2%) новорожденных в связи с медикаментозной терапией матери по поводу эндометрита, цервицита, цистита. Вакцинация БЦЖ не выполнялась 8 новорожденным, они получали антибактериальную терапию по поводу сифилиса у матерей.

Нормотрофия при рождении констатирована у 194 (79,85%) новорожденных. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) была отмечена у 35 (14,4%) детей преимущественно по гипотрофическому варианту, 6 (2,5%) новорожденных родились с проявлением гипопластического типа ЗВУР. Недоношенными (35-36 недель) родилось 5 (2%) детей, крупная масса тела более 4000 г была у 3 (1,2%).

Заболеваемость новорожденных от матерей с туберкулезом

Нозология Больных всего Переведено в стационар

Поражен. гол. мозга 83 34,0 20 8,0

ВУИ/сифилис 36 15,0 15/8 6,7/3,3

Ранняя анемия 1 0,4 1 0,4

Врож. конъюнктивит 11 4,91 1 0,4

Н.т. ш.о.п. 17 7,0 3 1,2

Конъюгац. желтуха 10 4,1 2 0,8

Поражение головного мозга ишемически-гипоксического генеза установлено у 83 (34,0%) новорожденных, из них в неврологическое отделение было переведено 20 (8,0%). Проявление внутриутробной инфекции (ВУИ) отмечено у 36 (15,0%) детей, из них 15 - переведены в инфекционный стационар с инфекцией неясной этиологии, 8 - с врожденным сифилисом. Были выявлены: ранняя анемия у 1(0,4%) новорожденного, врожденный конъюнктивит - у 11(4,9%), натальная травма шейного отдела позвоночника -у 17 (7,0%), конъюгационная желтуха - у 10 (4,1%) новорожденных. Из перечисленных семьи детей были переведены в отделения новорожденных детских больниц города (табл. № 1) Изолировано 10 (4,1%) детей от матерей с открытой формой туберкулеза. В дальнейшем они были помещены в соматический стационар. Итак, в стационары города для дальнейшего обследования и лечения переведено в целом 60 (25%) новорожденных. С положительной динамикой, в удовлетворительном состоянии выписаны домой под наблюдение участкового педиатра, невролога и фтизиатра 183 (75,0%) ребенка. Общая заболеваемость детей составила 481%. Вакцинацию БЦЖ получило 225 (92,5%) новорожденных.

Имеется рост количества беременных женщин с проявлением туберкулеза с 2005 по 2007 г.г. (31, 53, 64 соответственно). Тем не менее количество выписанных детей из роддома домой тоже растет (20, 40, 50 соответственно), а показатель заболеваемости из года в год снижается (580, 377, 353 соответственно). Результаты ретроспективного анализа историй болезни за последние 3 года позволяют думать об улучшении качества наблюдения за беременными женщинами и более квалифицированном проведении родов и лечении детей в раннем неонатальном периоде.

Таким образом, частота заболеваемости туберкулезом женщин репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению. Социальное положение беременных матерей, состоящих на учете по поводу туберкулеза, низкое по материальному, нравственному и образовательному уровню. Беременные женщины, больные или переболевшие туберкулезом, имеют сочетанную сопутствующую патологию, что отражается на здоровье новорожденных. Значительное количество родителей обследованных детей имеют вредные привычки (курение, алкоголизм). Четвертая часть детей от матерей с туберкулезом переведены в стационары города (60 детей) с различной патологией (поражение ЦНС, ВУИ невыясненной этиологии, конъюгационная гипербилирубинемия и др.), остальные 183 - 75% выписаны из роддома в удовлетворительном состоянии. Врожденной формы туберкулеза у новорожденных детей не было выявлено, 92,6% обследованных детей привиты против туберкулеза в родильном доме. Новорожденные после проведения вакцинации против туберкулеза, были разобщены сроком от 6 до 8 недель с матерями, имеющими открытую форму туберкулеза и выделяющими ВК. Улучшение качества наблюдения беременных в женских консультациях и правильный подход к оценке состояния новорожденных, их лечению и профилактике, несмотря на неблагоприятный социальный статус большинства семей данной группы детей дало положительную динамику заболеваемости в последний год среди детей от матери с туберкулезом.

HEALTH OF INFANTS BORN BY MOTHERS WITH TUBERCULOSIS

R.A. Avdeeva, E.F. Staryh, E.G. Nejman, N.L. Prokoptseva, O.I. Tukmacheva Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

Prevalence of tuberculosis of women of reproductive age is high. It is connected with social position of pregnant women and also with attendant pathology. The fourth part of infants from mothers with tuberculosis has injury of central nervous system or signs of intrauterine infection. Congenital forms of tuberculosis were not revealed.

2. Кочеткова С.И., Татаурова Т.Н. Случай врожденного туберкулеза у новорожденного ребенка. г. УДК616.24 - 002.5 - 053.1/2. Поступила 14.01.2002 г. госуд. мед. академия, Нижний Новгород

3. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, вывлении, диагностики и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туберкулеза. - 2003. - № 1. - С.19-25.

4. Туберкулез. Патогенез, защита, контроль /Пер. с англ. / Под ред. Барри Р. Блума - М.: Медицина, 2002. - 696 с.

5. Туберкулез у детей и подростков: Руководство /Под ред. О.И.Король, М.Э Лозовский. - СПб.: Питер, 2005. - С. 432.

6. Яровая Ю.А. Пути выявления и исход туберкулезной инфекции у детей: автореф. дис. . к.м.н. - СПб, 2002. - 18 с.

С 2019 года, в направляемых в журнал статьях, ссылки на источники в разделах Библиография и References должны быть составлены в порядке их упоминания в тексте и независимо от того, имеются ли среди них переводные источники или источники на иностранных языках.

Импакт-фактор журнала в РИНЦ равен 0.73.

C 2017 года редакция публикует материалы Документационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения.

DOI присваивается всем научным статьям, публикуемым в журнале, безвозмездно. -->

Прививки против туберкулеза у вич-инфицированных детей, родившихся от вич-инфицированных матерей, в Свердловской области

Inoculation against tuberculosis for hiv-infected children born by hiv-infected mothers in sverdlovsk region
Nechaeva O.B., Skachkova E.I., Podymova A.S., Aismont N.V., Popkova G.G.
Federal Monitoring Centre of Counteraction against Spreading of Tuberculosis in the Russian Federation, Federal Public Health Institute

06.06.2008 г.

Проведен эпидемиологический анализ на 210 детей с ВИЧ-инфекцией, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей в Свердловской области, из них 103 были привиты против туберкулеза (32 ребенка привиты вакциной БЦЖ-1, 71 ребенок – вакциной БЦЖ-М), 107 детей не были привиты БЦЖ. Заболело туберкулезом 7,1% ВИЧ-инфицированных детей, в том числе 4,9% привитых БЦЖ и 9,3% детей, которым прививка против туберкулеза не была осуществлена. Несмотря на то, что привитые БЦЖ дети, по сравнению с не привитыми БЦЖ, реже получали антиретровирусную терапию в период родов (35,9% против 64,5%), они заболели ВИЧ-инфекцией в сроки после двух лет жизни значительно чаще (51,5% против 19,6%). Вакцина БЦЖ повышает защитные силы организма и увеличивает сроки развития ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

An epidemic analysis of 210 HIV-infected children born by HIV-infected mothers was conducted in the Sverdlovsk Region. 103 of them were inoculated against tuberculosis (32 children were inoculated with BCG-1 vaccine, 71 with BCG-M vaccine), 107 children were not inoculated with BCG. 7,1% of HIV-infected children fell ill with tuberculosis, including 4,9% of those, who was inoculated with BCG and 9,3 % of those, who was not. In spite of the fact that the BCG inoculated children in comparison with the not inoculated received antiretrovirus therapy during and after delivery period less often (35,9 % against 64,5 %) they fell ill with HIV-infection much more often in terms after two years of life (51,5% against 19,6%). The BCG vaccine raises protective forces of an organism and increases terms of development of HIV-infection at children born by HIV-infected mothers.

Введение

Распространенность ВИЧ-инфекции относится к прямым и косвенным факторам, сдерживающим прогресс мероприятий по борьбе с туберкулезом [1]. Свердловская область занимает второе место по распространенности ВИЧ-инфекции среди всех субъектов Российской Федерации, где ВИЧ-инфекция выявлена у 0,7% населения. Отмечается нарастание регистрации ВИЧ-инфекции среди женщин: у выявленных до 2004 год их доля составила 28,6%, в 2007 году - уже 45,1%. Мужчины наиболее часто получают ВИЧ-инфекцию при парентеральном введении наркотиков (2007 год – 47,3%) и редко половым путем (11,8%). У женщин основным методом передачи инфекции является половой путь (36,0%), редко – парентеральное введение наркотиков (15,6%).

В Свердловской области ежегодно нарастает число больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Более того, если бы не было ВИЧ-инфекции, с 2004 года отмечалась бы стабилизация показателя общей заболеваемости туберкулезом на уровне 95-96 на 100 тысяч населения. К сожалению, заболеваемость туберкулезом регистрируется существенно выше. В 2007 году больные ВИЧ-инфекцией составили среди впервые заболевших туберкулезом 14,1%, среди больных с рецидивами – 12,5%.

Доля ВИЧ-инфицированных лиц среди умерших от туберкулеза начала снижаться: 2006 год – 10,8%, 2007 год – 8,3%. Это обусловлено переходом ВИЧ-инфекции в стадии преСПИДа и СПИДа. В этих случаях больным, которые умирают от туберкулеза, на первое место, как причина смерти, выставляется ВИЧ-инфекция. В 2007 году среди всех умерших больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза, причиной смерти в 74,8% случаев является СПИД.

Родили детей 39,2% ВИЧ-инфицированных женщин. Каждый пятый ребенок, родившийся в России от ВИЧ-инфицированной женщины, родился в Свердловской области (4601 ребенок). В 2006-2007 годах такие дети составили 1,7% от всех родившихся в области детей. ВИЧ-инфекция зарегистрирована у 6,7% детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (310 детей).

До 2004 года в области не было ВИЧ-инфицированных детей, больных туберкулезом. В 2007 году от всех впервые заболевших туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет 7,6% детей имели ВИЧ-инфекцию. Всего в 2004-2007 годах туберкулезом заболели 5,8% ВИЧ-инфицированных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей.

Вышеуказанный приказ не противоречит рекомендациям ВОЗ [3, 4]: вакцинировать БЦЖ всех детей без симптомов ВИЧ-инфекции, так как даже при широком распространении ВИЧ-инфекции польза БЦЖ перевешивает возможные недостатки.

Материалы и методы

В Свердловской области детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, прививают в плановом порядке более трех лет. До второй половины 2004 года детей в роддомах области также прививали против туберкулеза, если при поступлении в роддом не было известно о наличии ВИЧ-инфекции у матери (женщина не состояла на учете в женской консультации). Прошло достаточно времени для изучения эффективности проведения прививок против туберкулеза детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей в Свердловской области.

Проведен эпидемиологический анализ среди детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей и которым в последующем до июля 2007 года установили ВИЧ-инфекцию. Всего исследовались 210 детей, наблюдавшихся в областном и Екатеринбургском городском центрах СПИДа. Более половины детей (53,3%) были девочками. В возрасте менее 1 года – 4,3%, от 1 года до 2 лет – 11,4%, старше 2 лет – 84,3%.

ВИЧ-инфекция была зарегистрирована у детей в возрасте менее 6 месяцев в 15,7%, от 6 до 12 месяцев – в 21,5%, менее 1 года – в 37,2%, от 12 до 18 месяцев – в 17,6%, от 18 до 24 месяцев – в 10,0%, от 1 года до 2 лет – в 27,6%, старше 2 лет – в 35,2% случаев.

Дети разделены на две группы: основная группа – привитые против туберкулеза (103 ребенка), контрольная группа – не привитые против туберкулеза (107 детей).

Результаты и обсуждение

Представляем портрет 210 ВИЧ-инфицированных матерей, родивших детей, у которых в последующем была установлена ВИЧ-инфекция:

- возраст при регистрации ВИЧ-инфекции: до 19 лет – 25,7%, 20-24 года – 44,8% (менее 25 лет – 70,5%), 25-29 лет – 16,2%, 30 лет и более – 13,3%;

- ВИЧ-инфекция зарегистрирована наиболее часто до беременности, закончившейся рождением ребенка (56,7%), реже во время нахождения в роддоме (6,7%) или после родов (30,4%), у части женщин (6,2%) диагноз был установлен после выявления ВИЧ-инфекции у ребенка;

- ВИЧ-инфекция редко устанавливалась в центрах СПИДа (18,6%), чаще в общих поликлиниках (32,4%) или стационарах (12,9%), при других обследованиях (36,1%);

- у каждой второй женщины (47,6%) путем передачи ВИЧ-инфекции были наркотики, каждая четвертая (27,6%) заразилась ВИЧ-инфекцией половым путем; таким образом, пути передачи ВИЧ-инфекции были прямо противоположными по сравнению со средними данными по женщинам, имеющим ВИЧ-инфекцию;

- женщины часто болели наркоманией (32,9%), вирусным гепатитом (37,6%) и заболеваниями, передающимися половым путем (8,6%);

- большая часть женщин имела образование ниже общего среднего (55,7%) или среднее (30,0%), редко (13,3%) среднее специальное и высшее (1,0%);

- при рождении ребенка ВИЧ-инфицированные матери были школьницами (1,0%), студентками (2,4%), находились на иждивении (19,5%), были рабочими (15,2%), служащими (13,8%), инженерно-техническим работником (0,5%), безработными (25,7%), инвалидами (0,5%), заключенными (0,5%), имели прочее социальное положение (20,9%);

- женщины на период рождения ребенка редко были замужем (36,7%) или разведены (6,7%); большая часть женщин в браке никогда не состояла (56,6%);

- каждая вторая женщина (48,6%) до родов не состояла на учете в женской консультации; в первые три месяца беременности встали на учет чуть более четверти женщин (26,7%);

- наиболее часто во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам не проводились исследования на количество CD-лимфоцитов (85,7%) и вирусную нагрузку (98,6%);

- антиретровирусную терапию во время беременности получали 6,2% женщин, в период родов профилактическое лечение получило менее половины женщин (46,7%), а после родов – только 4,8% женщин;

- возраст женщин при рождении детей: 15-19 лет – 17,6%, 20-24 года – 57,2%, менее 25 лет – 74,8%, 25-29 лет – 20,0%, 30 лет и более – 5,2%;

- при рождении детей наиболее часто (55,7%) отмечалась третья стадия ВИЧ-инфекции, редко (5,7%) – четвертая и пятая;

- у большинства женщин роды были первыми (71,4%) и проходили естественно (93,8%); редко отмечалось кесарево сечение (5,7%) или использовались щипцы (0,5%);

- после родов женщины ребенка, как правило, не кормили (77,6%);

- от ребенка женщины редко отказывались (12,9%); большинство детей из роддома были выписаны в семью;

- ВИЧ-инфицированные женщины до беременности проходили профилактические обследования на туберкулез нерегулярно;

- болели туберкулезом 14 матерей (6,7%), в том числе у 5 женщин туберкулез был выявлен до родов; при регистрации туберкулеза отмечалась деструкция в легочной ткани у 3, бактериовыделение – у 5, внелегочные процессы – у 2, диссеминированный – у 2, очаговый – у 3, инфильтративный – у 2, кавернозный туберкулез легких – у 1, экссудативный плеврит – у 1, прочие формы туберкулеза органов дыхания – у 3 ВИЧ-инфицированных женщин;

- в период родов активный туберкулезный процесс был у 10 матерей;

- в процессе наблюдения 2,4% матерей умерли от СПИДа и 1,9% умерли от туберкулеза.

В таблице 1 представляем портрет ВИЧ-инфицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Среди привитых БЦЖ было больше мальчиков (57,3%), не прививались чаще девочки (63,6%). Большая часть детей родилась с весом 2,5-3 кг (31,0%) и 3 кг и более (51,0%). При этом весе ребенка должны прививать вакциной БЦЖ-1, если нет других противопоказаний к проведению прививок против туберкулеза. Для проведения прививок БЦЖ-М были показания у 12,8% детей (вес от 2 до 2,5 кг). Противопоказания для проведения прививок против туберкулеза (вес менее 2 кг) были только у 5,2% детей. Большинство детей (79,5%) было расценено при рождении по шкале АПГАР в 7-10 баллов. Таким образом, основной причиной отказа от прививки против туберкулеза было наличие ВИЧ-инфекции у матери.

Портрет ВИЧ-инфицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (проценты)

Характеристика ВИЧ-инфицированных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей

Вич-инфекция – медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, вызываемое ретровирусами, поражающими иммунную и центральную нервную системы, с развитием иммунодефицитного состояния, приводящего к смерти больного от оппортунистических инфекций и опухолей.

Для нас, как педиатров, важно помнить, что основным в развитии ВИЧ-инфекции у детей является вертикальный путь передачи – от ВИЧ-инфицированной матери ее новорожденному ребенку.

Поэтому наблюдаемая в последние годы тенденция к постоянному увеличению доли женщин среди всех зарегистрированных в Российской Федерации случаев инфицирования ВИЧ настораживает. Особенно обращает на себя внимание тот факт, что подавляющие большинство ВИЧ-позитивных женщин находятся в фертильном возрасте.

На сегодняшний день для нас важно, что с каждым годом возрастает доля ВИЧ- инфицированных женщин, принявших решение сохранить беременность. Это и есть первая точка отсчета, с этого момента врач обязан провести все необходимые профилактические мероприятия для предотвращения заражения плода, который в дальнейшем будет взят под наблюдение по перинатальному контакту с ВИЧ-инфицированной матерью.

В качестве мероприятий, проводимых в рамках этой профилактики, важны своевременная диагностика ВИЧ-инфекции и выявление факторов высокого риска заражения ВИЧ у беременных, химиопрофилактика, проводимая с помощью антиретровирусных препаратов (АРВП) женщине и ребенку, тактика ведения беременности и родов, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания [1].

Каждой конкретной женщине тактика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку подбирается строго индивидуально, по совокупности эпидемиологических, клинических, лабораторных показателей и консультирования с соответствующими специалистами.

Применение комплекса вышеперечисленных мероприятий, направленных на профилактику вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции, позволяет снизить риск инфицирования ребенка от матери до 1–2 % даже на поздних стадиях ВИЧ-инфекции [5].

Но нельзя забывать, что, несмотря на достаточно высокую эффективность проводимых профилактических мероприятий, все же остается небольшой процент детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и перешедших в статус ВИЧ- инфицированных. Это вторая точка отсчета, с этого момента врачу важно оказать специализированную медицинскую помощь и постараться сделать все возможное для увеличения продолжительности жизни ребенка. Для этого нужно понять, что является наиболее опасным фактором, приводящим к летальности у таких детей [4].

В последнее время особую тревогу вызывает высокий показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией. Давно известный факт, что ВИЧ и туберкулез представляют собой смертельное сочетание, компоненты которого ускоряют развитие друг друга [3]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции туберкулез развивается более чем у 50 % и приводит к четверти всех случаев смерти. Для нас является важным тот факт, что все дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, входят в группу риска по туберкулезу [2].

Определить качество оказываемой помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и их детям, включая мероприятия по раннему выявлению и предупреждению распространения туберкулеза.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование учетных форм № 25 детей, рожденных ВИЧ- инфицированными матерями, проведено на базе ГБ УЗ Самарского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. В исследование входили дети, снятые с диспансерного наблюдения по перинатальному контакту с ВИЧ, и дети, перешедшие в статус ВИЧ-инфицированных и взятых на учет по туберкулезу.

Результаты и обсуждение

Возраст исследуемых пациентов на момент снятия с учета по перинатальному контакту с ВИЧ колебался от 14 до 22 месяцев. Средний возраст составил 17,5 месяцев. Среди всех пациентов 48 % составили девочки, 52 % – мальчики.

При оценке акушерско-гинекологического анамнеза нами было выявлено: срок гестации на момент рождения пациентов колебался от 33 до 41 недели, абсолютное большинство обследованных рождены на сроке 37–40 недель, преждевременные роды наблюдались лишь в 7 %, на сроке гестации 33 и 35 недель. Родоразрешение естественным путем отмечалось у 44 % матерей пациентов, тогда как оперативным путем 56 %. Среди всех обследованных 15 % рождены от первой беременности, 30 % от второй беременности, 7 % от третей беременности и 15 % от четвертой. В 23 % случаев порядковый номер родов не был известен. У 44 % матерей наблюдалось осложненное течение беременности (гестоз у 15 %, анемия – у 26 %, хроническая фетоплацентарная недостаточность – 11 %, хронический пиелонефрит – у 7 %, по одному случаю – бронхиальная астма, хроническая почечная недостаточность в стадии декомпенсации, хроническая героиновая зависимость). У 56 % – беременность протекала без особенностей или отсутствовали данные о течении беременности. Осложненное течение родов отмечалось у двоих матерей (по одному случаю – преждевременного излития околоплодных вод и стремительных родов).

Из анамнеза жизни детей известно, что 27 % из них до снятия с учета перенесли ОРВИ, 86 % – ППП ЦНС, 15 % – анемию, 7 % – врожденный дакриоцистит, а также по одному случаю – инвагинации кишечника, наркотического абстинентного синдрома, стрептодермии.

В ходе оценки наличия комплексной профилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции нами были выявлено, что в 81 % случаев проводилась трех-этапная профилактика ВИЧ-инфекции. На 1 этапе – применения матерью АРВП во время беременности, на 2 этапе – внутривенное введение ретровира в родах, на 3 этапе – пероральное применение раствора ретровира новорожденным в течение 6 недель. В 7 % случаев – 2 этапная профилактика ВИЧ (внутривенное введение ретровира в родах, применения ретровира у новорожденного), еще в 7 % – 1 этапная (только ретровир новорожденному), и лишь у одного пациента полностью отсутствовали все 3 этапа профилактики.

Но несмотря на достаточно высокую эффективность проводимых профилактических мероприятий, в Самарской области все же остается небольшой процент детей, рожденных ВИЧ- инфицированными матерями и перешедших в статус ВИЧ-инфицированных. Все дети входят в группу риска по туберкулезу. В 2012 году в Самарской области у ВИЧ-инфицированных пациентов зарегистрирован 1 случай туберкулеза. В 2013 году зарегистрировано 8 случаев туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов (из них 4 случая – дети, наблюдающиеся в Центре СПИД в г. Тольятти, 4 – в Самарском Центре СПИД).

В 2012 году был зарегистрирован 1 случай туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (девочка, 2 года). Диагноз к моменту постановки на учет: ВИЧ-инфекция 3 стадия. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. 1А. МБТ- .На момент постановки диагноза ребенок в антиретровирусной терапии не нуждался, взята на АРВТ-терапию в феврале 2013 года. Вакцинация БЦЖ не проводилась. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза туберкулез в 2013 году – 8 лет.

Среди нозологических форм туберкулеза, зарегистрированных в 2013 году, преобладает туберкулез внутригрудных лимфоузлов – 6 случаев, зарегистрирован 1 случай туберкулезной интоксикации, 1 случай инфильтративного туберкулеза в стадии распада. Активного бактериовыделения зарегистрировано не было (рис.1).

Рис.1. Нозологические формы туберкулеза, зарегистрированные в 2013 году у детей в возрастной группе от 0 до 17 лет с сочетанной патологией ВИЧ+ туберкулёз в Самарской области 2012–2013 год

По принадлежности к полу: 3 мальчика, 5 девочек. По анализу заболеваемости за 2013 год было выявлено, что у детей с сочетанной патологией ВИЧ+туберкулез, 62,5 % детей имело 3 стадию ВИЧ-инфекции, у 30 % была зарегистрирована 4 А стадия и 1 ребенок с 4 В стадией. 40 % из них получали АРВ-терапию (рис. 2).

Рис. 2. Стадии ВИЧ-инфекции у детей в возрастной группе от 0 до 17 лет с сочетанной патологией ВИЧ+ туберкулёз в Самарской области в период за 2012–2013 год

Социально-бытовые условия большинства детей с сочетанной патологией неудовлетворительные, дети из неблагополучных семей. Никому из детей БЦЖ-вакцинация не проводилась.

По анализу смертности детей с сочетанной патологией: в 2012 году летальных исходов зарегистрировано не было, в 2013 году был зарегистрирован 1 случай смерти ребенка с диагнозом ВИЧ-инфекция 4 В стадия (С3). Милиарный туберкулез легких. Ребенок умер в возрасте 5 лет 8 месяцев. Ребенок из неблагополучной семьи. Обследовался нерегулярно. Причина смерти: Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции (B 20.0). Ребенок был вакцинирован БЦЖ 14.01.2008 г. Корреляцию между летальным исходом умершего ребенка и проведением ему вакцинации БЦЖ не представляется возможным в связи с невозможностью выявления закономерности на основании единичного случая.

Таким образом, количество пациентов, рожденных естественным путем (44 %), близко к числу пациентов, рожденных путем кесарева сечения (56 %). При этом матери всех детей, рожденных естественным путем, получали АРВП во время беременности. Возможность ведения родов у ВИЧ-инициированной женщины естественным путем говорит о наличии у нее ВН менее 1000 коп РНК/мл. Данные факты свидетельствуют о высокой эффективности применения АРВП во время беременности, как одного из этапов комплексной профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

В абсолютном большинстве случаев у 81 % обследованных имела место трехэтапная профилактика ВИЧ-инфекции. Учитывая, что у 100 % пациентов отсутствовали клинико- лабораторные данные, подтверждающие реализацию ВИЧ, можно говорить о высоком результате применения комплексной профилактики ВИЧ-инфекции.

У детей, перешедших в статус ВИЧ- инфицированных, среди нозологических форм преобладал туберкулез внутригрудных лимфоузлов, активных бактериовыделителей выявлено не было. Никому из заболевших в 2012–2013 гг. детей вакцинация БЦЖ не проводилась. Все дети имели неблагоприятный социальный анамнез. Средний возраст к моменту постановки диагноза туберкулез составил 7 лет. По принадлежности к полу заболевших детей закономерность не выявлена. Более половины детей (62,5 %) на момент постановки диагноза туберкулез имели 3 стадию ВИЧ-инфекции, в специфической антиретровирусной терапии не нуждались.

Учитывая все аспекты рассмотренных выше вопросов, нами была определена последовательность мероприятий для раннего выявления и предупреждения распространения туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных детей:

- усилить противоэпидемическую работу с контактными лицами, выявление источников инфекции;

- проведение регулярных обследований на туберкулез ВИЧ-инфицированных детей;

- усиление взаимодействия амбулаторно-поликлинического звена и специализированных учреждений, обеспечивающих диспансерное наблюдение за лицами с сочетанной патологией;

- привлечение органов опеки и попечительства для обеспечения диспансерного наблюдения;

- обеспечение приверженности терапии детей с сочетанной патологией ВИЧ+туберкулез.