Болезнь крона или туберкулез кишечника

Полный текст:

1. Борисов, С.Е. Скрининг и мониторинг туберкулезной инфекции у ревматологических больных, получающих генно-инженерные биологические препараты / С.Е.Борисов, Г.В.Лукина, Л.В.Слогоцкая и соавт. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 6.- с. 42-50.

4. Литвинов, В.И. Латентная туберкулезная инфекция - миф или реальность? / В.И.Литвинов // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 6. - с. 3-9.

5. Насонов, Е.Л. Инфекционные осложнения терапии блокаторами фактора некроза опухоли: предупрежден - значит вооружен / Е.Л.Насонов, Р.С.Козлов, С.Б.Якушин // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2006. - т. 8. - № 4. - с. 38-48.

12. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника. Колопроктология. - 2013. - № 3 (45) (приложение).

13. Противотуберкулезная работа в городе Москве. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, 2015 г. / под ред. Е.М.Богородской, В.И.Литвинова, Е.М.Белиловского. - М.: МНПЦБТ, 2016. - 244 с.

14. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению болезни Крона у взрослых (проект). Рос. журнал гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2012. - № 6. - с. 66-82.

16. British Thoracic Society recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti-TNF-a treatment / British. Thoracic. Society Standards of Care Committee // Thorax. - 2005. -v. 60. - р. 800-805.

17. Burisch, J. Inflamatory bowel disease epidemiology. / J.Burisch, P.Munkholm //Curr. Opin. Gastroenterol. - 2013. - № 29 (4). - p. 357-362.

18. Çekiç, C. Latent tuberculosis screening tests and active tuberculosis infection rates in Turkish inflammatory bowel disease patients under antitumor necrosis factor therapy / C.Çekiç, F.Aslan, S.Vatansever et al. //Ann. Gastroenterol. - 2015 Apr-Jun. - № 28 (2). - р. 241-246.

19. Global tuberculosis report 2016. - Geneva: World Health Organization. - 2016. [http://www.who.int/ tb/publications/global_report/en/]

20. Jauregui-Amezaga, A. Risk of developing tuberculosis under anti-TNF treatment despite latent infection screening / A.Jauregui-Amezaga, F.Turon, I.Ordâs et al. // J. Crohns Colitis. - 2013 Apr 1. -№ 7 (3). - р. 208-12.

21. Joven, B. Does anti-tumour necrosis factor a treatment modify the tuberculin PPD response? / B.Joven, R.Almodovar, M.Galindo // Ann.Rheum. Dis. - 2006. - v. 65. - р. 699.

22. Kappelman, M.D. The prevalence and geografic distribution of Chrohn’s disease and ulcelarative colitis in the United States. / M.D.Kappelman, S.L.Rifas-Shiman, K.Kleinman et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - № 5. - р. 1424-1429.

23. Marchal, J. Environment and epidemiology of inflammatory bowel disease // in Inflammatory bowel disease. Ed. Satsangi J., Sutherland L. / J.Marchal, R.Hilsden // Churchill-Livingstone. - 2003. - P. 17-28.

24. Ponder, A. A clinical review of recent findings in the epidemiology of inflammatory bowel disease. // Ponder A., Long M.D. / A.Ponder, M.D.Long // Clin. Epidemiol. - 2013. - № 5. - р. 237-247.

25. Singh, J. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview / J.Singh, G.Wells, R. Christensen et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2011. - Issue 2. - CD008794.

26. Solovic, I. The risk of tuberculosis related to tumor necrosis factor antagonist therapies: a TBNET consensus statement / I.Solovic, M.Sester, J.Gomez-Reino et al. // Eur. Respir. J. - 2010. - v. 36 (5). -p. 1185-1206.

27. Stange, E.F. European evidence based consensus on the diagnostic and management of Crohn’s disease: definitions and diagnostic / E.F.Stange, S.P.L.Travis, S.Vermeire et al. // Gut. - 2006. - v. 55. (Suppl. 1). -р. 1-15.

28. Stange, E.F. European evidence based consensus on the diagnostic and management of ulcerative colitis: definitions and diagnostic / E.F.Stange, S.P.L.Travis, S.Vermeire et al. // J. Crohns Colitis. - 2008 Mar. -№ 2 (1). - р. 1-23.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Дата публикации: 23.04.2018

Статья просмотрена: 673 раза

Представлен клинический случай течения туберкулеза кишечника у пациента с ВИЧ инфекцией. Особенностью случая являются неспецифические клинические проявления, трудности морфологической и дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: туберкулез кишечника; генерализованный туберкулез; туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции.

Актуальность. По данным ВОЗ, риск развития туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в 20–30 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов. Течение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией зависит от тяжести заболевания, и определяется степенью супрессии иммунного ответа, поэтому нетипичные клинико-рентгенологические особенности туберкулеза у таких больных начинают проявляться в периоды значительного снижения количества CD4+ лимфоцитов. Чем глубже иммунодефицит, тем чаще встречается генерализованный туберкулез множественной локализации. Внелегочные проявления регистрируются у 30–70 % больных. Примерно в 2/3 случаев встречается туберкулез желудочно-кишечного тракта, с наиболее частой локализацией в тонкой кишке и илеоцекальной области. Зачастую единственными симптомами болезни являются длительные боли в животе без четкой локализации, неустойчивый стул с примесью крови. Всё это обуславливает трудности в диагностике между туберкулезом кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) на фоне ВИЧ-инфекции.

Анамнез заболевания. Заболел в декабре 2016 года, когда появился частый кашицеобразный стул (5–6 раз в сутки) с примесью крови, незначительные боли в правой половине живота. К врачу обратился в мае 2017 года, когда появилось повышение температуры до 38,0°С, чаще в вечерние часы, ознобы, ночная потливость, общая слабость.

С 25.05.17 по 05.06.17 получал стационарное лечение в Арзамасской ЦРБ, колоноскопия от 25.05.17 — опухолевидное образование, суживающая просвет кишки, гистологическое исследование: больше данных за воспалительные изменения. Рентгенография органов грудной клетки от 26.05.17 — патологии не выявлено. Установлен диагноз: язвенный колит, осложненный кровотечением. Получал лечение: сульфасалазин, амикацин, преднизолон, цефтриаксон, гемостатическую терапию. Следующая госпитализация в Арзамасскую ЦРБ с 16.06.17 по 06.07.17, где проведена 21.06.17 повторная колоноскопия: язвенный колит, не исключена малигнизация. Гистологическое исследование из печеночного угла ободочной кишки: картина хронического колита с обострением. Проведена вновь колоноскопия 24.07.17: выявлено новообразование восходящей ободочной кишки, неспецифический язвенный колит (НЯК)? По результатам биопсии: фокусы некроза и выраженная воспалительная инфильтрация, данных за опухоль нет. Для дальнейшей диагностики пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение в НОКБ им. Семашко, где находился с 31.07.17 по 11.08.17. Установлен диагноз: язвенный колит, поражение толстой кишки, обострение. Повторная колоноскопия не была проведена из-за плохой подготовки пациента. В лечении: сульфасалазин, метрогил, цефтриаксон, дезинтоксикационная терапия. На фоне лечения стул нормализовался, но субфебрильная температура сохранялась. В Арзамасе амбулаторно вновь была проведена колоноскопия 06.09.17: новообразование слепой кишки, НЯК? Гистологическое исследование измененной слепой кишки: фрагменты некротизированной фиброзной ткани, без слизистой оболочки с наличием выраженной диффузной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами, а также небольшими эпителиоидными гранулемами с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. На амбулаторном приёме 18.09.17 в обеих подмышечных областях пальпировались множественные лимфоузлы (10*10 мм, 15*10 мм), безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные. Остальные группы лифоузлов не увеличены. 20.09.17 проведена пункция левого подмышечного лимфоузла, цитологическое заключение: клеточные элементы отсутствуют. При исследовании пунктата ПЦР-РВ — ДНК МБТ не обнаружена. В кале и мокроте КУМ не обнаружено, ПЦР-РВ ДНК МБТ — не обнаружено. Туберкулиновые пробы: проба Манту с 2 ТЕ 18.09.17 г. — папула 20 мм, диаскинтест (ДСТ) — папула 25 мм. ИФА (антитела IgG к МБТ): отриц. На рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено (20.09.17). Врачом фтизиатром рекомендовано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, заключение от 5.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. Боли в животе, лихорадка, слабость сохранялись.

Объективно при поступлении. При поступлении жалобы на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, похудание. Костно — мышечная, дыхательная, сердечно — сосудистая система без особенностей. При глубокой пальпации живота — болезненность в правой подвздошной области.

Результаты лабораторных методов обследования. В общем анализе крови гипохромная анемия легкой степени тяжести, относительный нейтрофилез, анэозифилия, ускорение СОЭ (49 мм/ч). Биохимический анализ крови увеличение уровней АсАт, тимола и мочевой кислоты. Протеинограмма: диспротеинемия (гипоальбуминемия, повышение уровня β-, γ-глобулинов), повышение острофазных белков — С-реактивного белка и гаптоглобина. Цитология бронхоальвеолярного лаважа от 03.11.17: бронхиальный эпителий без признаков атипии с выраженной дистрофией. Бактериологическое исследование материала лимфоузла от 02.11.17: микроскопия (МСК) осадка КУМ+, ПЦР-РВ: ДНК МБТ обнаружена (концентрация ДНК МБТ в пробе 1,24Е+0,4). Биочип-результат анализа-Н, R-уст., Fq-чув. ВАСТЕК — отсутствие роста. Кал на скрытую кровь от 20.11.17: отрицательно. Бактериологическое исследование кала и мокроты от 20.10.17: МСК осадка — отрицательно, ПЦР-РВ: ДНК МБТ не обнаружена, ВАСТЕС — роста нет, посев плотные среды — отсутствие роста.

Результаты инструментальных методов обследования. МСКТ органов грудной клетки от 05.10.17: КТ-картина мелкоочаговых изменений верхних долей обоих легких. МСКТ органов брюшной полости от 20.11.17: КТ-признаки могут соответствовать колиту в области восходящего отдела ободочной кишки, с реактивными воспалительными изменениями прилежащей жировой клетчатки, с медиастинальной лимфоаденопатией; гепатомегалия. Трахеобронхоскопия от 03.11.17: распространенный диффузный катаральный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. УЗИ аксиллярной области от 26.10.17: в левой подмышечной области увеличенный лимфоузел 25х20 мм с признаками деструкции; в правой подмышечной области — без патологии.

Туберкулезный процесс в легких был обнаружен только при МСКТ органов грудной клетки: множественные, субплеврально расположенные, мелкие (1–3 мм), центролобулярные очаги без четких контуров в верхних долях обоих легких. Данная КТ-картина соответствует хроническому диссеминированному туберкулезному процессу.

За хронический диссеминированный туберкулез легких говорит подострое течение — субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание, т. е. интоксикационный синдром.

Результаты лабораторных исследований говорят о длительно протекающем инфекционном процессе (нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия, ускорение СОЭ, диспротеинемия, повышение острофазных белков и гаптоглобина).

Также для хронического диссеминированного туберкулеза характерно наряду с поражением легких внелегочная локализация процесса, что и наблюдается у данного пациента (туберкулез кишечника, туберкулезный лимфаденит).

Дифференциальный диагноз туберкулеза кишечника и ВЗК. Туберкулез кишечника не имеет специфических проявлений (жалобы больного на кашицеобразный неустойчивый стул с примесью крови, тяжесть в животе, тянущие боли в правой подвздошной области, субфебрильная температура (37,2) по вечерам, потливость, общая слабость, быстрая утомляемость, похудание), что затрудняет его диагностику и объясняет необходимость дифференцировать с ВЗК (в анамнезе стационарное лечение по поводу НЯК) и опухолью.

При гистологическом исследовании измененной слепой кишки обнаружены небольшие эпителиоидные гранулемы с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса без некроза. Наличие гранулем без некроза является специфическим признаком болезни Крона, а гранулем с казеозным некрозом — туберкулеза. Следует учитывать вероятность ложноотрицательного результата биопсии, т. к. туберкулезные гранулемы располагаются глубоко в подслизистом слое.

Отсутствие положительной динамики на фоне неспецифического лечения с мая по октябрь 2017г в виде сохраняющихся болей в животе, слабости, субфебрильной температуры. Кроме того, принадлежность больного к группе риска по туберкулезу, данные МСКТ органов грудной клетки и туберкулинодиагностики позволяют заподозрить генерализованный туберкулез: хронический диссеминированный туберкулез легких, туберкулезный лимфаденит, туберкулез кишечника.

Инфильтративно-язвенная форма поставлена на основании характерной картины колоноскопии: инфильтративный рост в печеночном и селезеночном углах, множественные язвенные дефекты, контактная кровоточивость.

Активная фаза поставлена на основании признаков активности процесса: жалоб, лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительных изменениях, картины колоноскопии (свежие, незарубцевавшиеся язвы).

Проводимая терапия. Учитывая генерализованный процесс, принадлежность к группе риска по туберкулезу (ВИЧ-инфекция), клинику, гиперэргические туберкулиновые пробы, ДСТ, картину диссеминированного процесса в легких по МСКТ, данным колоноскопии 26.10.17 была начата терапия противотуберкулезными препаратами основного ряда (изониазид 10 % 6,0+ рифампицин 0,45+пиразинамид 2,0+ этамбутол 1,6). В связи с обнаружением по УЗИ в левой подмышечной области лимфоузла с признаками деструкции 01.11.17 проведена нодулэктомия в левой подмышечной области. Гистология удаленных лимфоузлов от 09.11.17: в лимфоузлах определяются эпителиоидноклетные гранулемы с казеозоподобным некрозом в центре. Гистологическая картина за туберкулезную этиологию воспаления в лимфоузлах. В материале лимфоузла МСК осадка — 1+КУМ, ПЦР-РВ ДНК МБТ обнаружена (концентрация 1,24Е+0,4), Н, R — уст., Fq — чувств., ВАСТЕС отсутствие роста. Учитывая устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину пациенту назначен IV режим химиотерапии противотуберкулезными препаратами. Определена IА группа диспансерного учета, т. к. это больной с активной формой впервые выявленного туберкулеза.

На фоне проводимого лечения. У пациента отмечалось улучшение самочувствия, отсутствие лихорадки и крови в стуле, однако боли в животе сохранялись.

Заключение. ВИЧ-инфицированные больные относятся к группе риска по развитию туберкулеза. Выраженный длительный изнуряющий интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями является особенностью течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с картиной недифференцированного колита на колоноскопии необходимо исключать в первую очередь туберкулезный процесс. Кроме того, необходимо помнить о качественной подготовке пациентов к колоноскопии, записи полученных материалов на информационные носители для последующего анализа, чтобы предотвратить повторные инвазивные процедуры.

Павлунин А. В. Фтизиатрия: учебник / А. В. Павлунин, А. С. Шпрыков, Р. Ф. Мишанов. –– Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2017.
Решетников М. Н. Колоноскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости / М. Н. Решетников и др. // Эндоскопическая хирургя. — 2014. — № 3. — С. 31–33.
Корнилова З. Х., Луконина И. В., Алексеева Л. П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ инфекцией / З. Х. Корнилова, И. В. Луконина, Л. П. Алексеева // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 3. — С. 4.

Лечением данного заболевания занимается Гастроэнтеролог

Что такое болезнь Крона?

Западные стандарты лечения
Индивидуальный подход к каждому пациенту
Соблюдаем полную анонимность
Все процедуры проводим без болевых ощущений
Специалисты с опытом работы за рубежом
Полный цикл: диагностика, лечение, реабилитация

Причины болезни Крона

аномальный стресс-синдром,
действие бактериальных или вирусных агентов,
аллергические реакции в слизистой оболочке,
генетическая предрасположенность,
нарушение иммунологического гемостаза.

При этом большинство исследователей солидарны в том, что указанные причины не могут быть названы единственными факторами, вызывающими болезнь. У целого ряда пациентов заболевание может быть вызвано иными факторами - воздействием радиации, ишемией и другими.

Проктоколиты (воспаление кишечника) могут быть следствием воздействия на слизистую оболочку толстой кишки различных повреждающих факторов. Среди них - радиация (лучевой колит), ишемия (ишемический колит), хронические инфекции (туберкулез, амебиаз, бактериальная дизентерия, йерсинеоз) и ряд других известных причин.

Особое место среди колитов занимают две формы, определяемые как идиопатические - неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (гранулематозный колит).

Почти столетний период настойчивого и целеустремленного изучения язвенных колитов позволил к настоящему времени добиться ощутимых результатов в понимании механизма развития этих трудноизлечимых заболеваний кишечника. Уточнение патогенеза язвенного колита и болезни Крона явились основой создания нового поколения средств лечения и с их помощью добиться хороших результатов.

Симптомы болезни Крона

Как уже было упомянуто, болезнь Крона имеет порой проявления, очень схожие с проявлениями неспецифического язвенного колита. Несмотря на схожесть заболеваний, дифференциальный диагноз болезни Крона от неспецифического язвенного колита имеет важное значение, поскольку эти заболевания имеют различную локализацию. Кроме того, чрезвычайно важным представляется отличить болезнь Крона от других заболеваний, имеющих схожие симптомы, но требующих совершенно иного лечения (таких, как злокачественные новообразования кишечника, СПИД, туберкулёз кишечника и других).

Не подвергая сомнению факт самостоятельности нозологических форм язвенного колита и болезни Крона, следует отметить ряд общих черт, позволяющих рассматривать их в рамках единого воспалительного заболевания толстой кишки (ВЗК):

оба заболевания являются хроническими, а морфологической основой их служит неспецифическое воспаление;
существующие различия болезненного процесса (ограничение в пределах слизистой для ЯК и трансмуральность для БК) нивелируются при длительности течении заболевания;
факт существования болезни Крона в форме изолированного колита стирает клинические различия между этими заболеваниями у значительного числа пациентов. Клинические различия сохраняются для пациентов с илеитом и илеоколитом;
изучение семейного анамнеза свидетельствуют, что 6-9 % больных ВЗК имеют родственников, один из которых страдает НЯК, а другие БК;
при обоих заболеваниях наблюдается однотипная внекишечная манифестация со стороны кожи, глаз, суставов, печени;
в обоих случаях лечение направлено на подавление иммунного ответа и неспецифично на воспаление, поэтому одни и те же препараты оказываются эффективными при обоих заболеваниях.

Основным объектом для дифференциального диагноза ВЗК является болезнь Крона.

Во всех случаях хронической диареи должна быть выполнена колоноскопия и биопсия. Это нужно для исключения микроскопического (лимфоцитарного) или коллагенового колита, сходного по течению с легкими формами язвенного колита.

Чаще всего при остром начале заболевания пациенты страдают от выраженных болей в животе, схожих с проявлениями аппендицита. Повышается температура тела. Наблюдается лихорадка. Лабораторные исследования показывают лейкоцитоз. Также происходит увеличение СОЭ. Нужно сказать, что у большинства пациентов, заболевших болезнью Крона в острой форме, упомянутые признаки вскоре исчезают. Однако у приблизительно пяти процентов из них заболевание переходит в хроническую форму, которая развивается постепенно.

Пациенты, у которых заболевание протекает в хронической форме, могут наблюдать у себя следующие симптомы:

Вообще, болезнь Крона в хронической форме может проявлять себя как кишечная инфекция или как функциональные нарушения работы кишечника. В целом ряде случаев она приводит к осложнениям, проявляющимся в виде проблем, связанных с кожей, суставами, глазами или печенью пациентов.

Лечение болезни нужно начинать как можно раньше , пока заболевание не стало прогрессировать, захватывая все новые участки кишечника. Нужно помнить, что болезнь Крона способна вызвать очень серьёзные осложнения, способные привести к гибели пациента. Поэтому, заметив у себя какие-либо из перечисленных выше симптомов, немедленно обращайтесь к врачу!

Лечение болезни Крона

При обращении пациента в Центр гастроэнтерологии GMS Clinic наши врачи-проктологи, прежде всего, выполняют дифференциальный диагноз болезни Крона от других заболеваний, имеющих схожую симптоматику. Для этого врач назначает биохимический и клинический анализ крови, анализ кала, иммунограмму. Также обычно назначается колоноскопия – эндоскопическое обследование внутренних стенок кишечника.

В зависимости от результатов исследований (анализ симптомов, определения локализации болезни Крона, степени поражения кишечника, наличия развившихся осложнений) и выявления противопоказаний, врач-проктолог назначает лечение, которое может проводиться как в стационарных условиях, так и амбулатроно. В случае наличия осложнений, таких, как свищи или прободения стенок кишечника, кровотечений и образования непроходимости кишечника, может возникнуть необходимость в оператином вмешательстве (резекция кишечника). Операция направлена именно на борьбу с упомянутыми осложнениями, но не на излечение болезни.

В общем случае лечить болезнь Крона можно медикаментозно, включая назначение пациентам диеты для снижения раздражающего действия на стенки кишечника. При своевременном обращении к нам, в GMS Clinic, и при строгом соблюдении назначений и рекомендаций наших врачей, в большинстве случаев прогноз излечения хронической болезни Крона – благоприятный. К сожалению, дать гарантию того, что заболевание не вернется никогда, невозможно – болезнь Крона часто дает рецидивы. Медикаментозное лечение чаще всего проводится амбулаторно.

Вряд ли Вам где-нибудь окажут лучшую медицинскую помощь при лечении болезни Крона, чем в GMS Clinic. И дело не только в том, что у нас работают опытные врачи-проктологи и гастроэнтерологи, которые, располагая самым современным диагностическим и лабораторным оборудованием, окажут Вам самую эффективную помощь.

Стоимость лечения болезни Крона

Название услуги	Обычная цена	Цена со скидкой 30%
Первичный прием гастроэнтеролога	9 565 руб.	6 695 руб.
Повторный прием гастроэнтеролога	8 130 руб.	5 691 руб.
Первичная консультация ведущего специалиста	13 665 руб.	9 565 руб.
Повторная консультация ведущего специалиста	11 615 руб.	8 130 руб.

Цены, указанные в прайс-листе, могут отличаться от действительных. Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость по телефону +7 495 781 5577 (круглосуточно) или по адресам: г. Москва, 1-й Николощеповский пер., д. 6, стр. 1 (клиника GMS Смоленская) и ул. 2-я Ямская, д. 9 (клиника GMS Ямская). Прайс-лист не является публичной офертой. Услуги оказываются только на основании заключенного договора.

В нашей клинике принимаются к оплате пластиковые карты MasterCard, VISA, Maestro, МИР.

Оглавление диссертации Алиев, Шахин Гашим-оглы :: 2003 :: Махачкала

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1.Общая характеристика обследованных больных.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

3.1. Общая характеристика.

3.2. Симптомы туберкулеза толстой кишки.

3.3. Собственные наблюдения и их обсуждение.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛУЧЕННЫХ

НАБЛЮДЕНИЙ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.

ГЛАВА 5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ

6.1. Хирургическая тактика.

6.2. Консервативное лечение.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алиев, Шахин Гашим-оглы, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на принятые за последние 20 лет усилия по уменьшению заболеваемости туберкулезом, он продолжает оставаться распространенным заболеванием и является приоритетной проблемой для здравоохранения. В 1991 г. Генеральная Ассамблея ВОЗ приняла решение о необходимости усиления противотуберкулезной работы среди населения. Однако, несмотря на значительные успехи практической и теоретической фтизиатрии, до сих пор остается множество нерешенных проблем [141,236].

Наряду с ростом заболеваемости туберкулезом легочной локализации отмечается рост его внелегочных форм. Несмотря на то, что в структуре заболеваемости туберкулезом внелегочной локализации туберкулез толстой кишки (ТТК) и не занимает основного места, изучение его клинического течения и методов дифференциальной диагностики остается актуальным. Изолированное поражение кишечника встречается приблизительно в 25% случаев, чаще заболевание сочетается с туберкулезом других органов [141, 236].

По данным диспансерного учета, больные гастроинтестинальным туберкулезом в бывшем СССР составляли менее 2-3%, причем туберкулез пищевода, желудка и кишечника встречался у 18% больных [80,85,126].

Туберкулез желудочно-кишечного тракта - редкое заболевание. Однако в последние годы наблюдается значительное увеличение этого заболевания во всем мире. Если в 1991 г. он составлял 34 случая на 100 тыс. населения, то в 1994 г. уже 47,5 случая [85,270,278,287]. Чаще поражается кишечник, реже желудок, еще реже - пищевод. Данная форма туберкулеза протекает под маской лихорадки неясного генеза, болезни Крона, неспецифического язвенного колита (НЖ), рака толстой кишки, желудочно-кишечного кровотечения неустановленной этиологии, диареи и др. [83,85,179,196,228,235,250,268,281]

В странах с относительно низким экономическим уровнем туберкулез, в общем и в частности, кишечника протекает значительно тяжелее, осложняется перфорацией кишки, перитонитом, кишечной непроходимостью, спаечным 1 процессом [126,141,288].

Туберкулез органов пищеварения отличается полиморфизмом клинической картины, а иногда протекает только с лихорадкой без каких-либо симптомов, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта. Полиморфизм проявлений ТТК часто является причиной диагностических трудностей. Эта форма туберкулеза редко распознается на доклиническом этапе, длительно отсутствуют характерные симптомы, кишечные симптомы появляются поздно. В связи с этим распознаванию гастроинтестинального туберкулеза следует уделять особое внимание [191,194,201,204,234,241,250].

Большое значение имеет дифференциальная диагностика ТТК. Дифференциальную диагностику проводят со сходными по клинической картине и течению хроническими неспецифическими заболеваниями толстой кишки, НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки. [138,178,218].

В развитых странах заболеваемость НЖ составляет от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения [47,153]. По данным Балтайтис Ю.В. [13,14], в оперативном лечении нуждаются 28-30% больных. Опережающими темпами растет заболеваемость болезнью Крона, которая довольно распространенное заболевание, особенно в экономически развитых странах, а число новых случаев расценивается как 4-7 на 100 тыс. населения [167,222,240].

По данным ОгюшБгешзк! б. [173], число больных, перенесших колэкто-мию, удваивается каждые 5 лет. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком толстой кишки. Во многих странах Западной Европы и США эта патология занимает первое место среди опухолей пищевого канала.

Хронические заболевания толстой кишки в структуре общей заболеваемости населения имеют значительный удельный вес. По данным медицинских осмотров, их частота составляет 280-300 на 1000 взрослого населения, причем 170 выявленных больных нуждаются в хирургическом лечении [14]. Эффективность хирургических операций существенно снижается воспалительными послеоперационными осложнениями [221]. Они удлиняют сроки лечения больных, значительно повышают вероятность повторных операций. Одной из основных причин воспалительных осложнений принято считать иммунные нарушения, их конкретные виды и механизмы практически не изучены.

По данным W.Thompson [285], в слизистой оболочке толстой кишки в норме содержится определенное количество плазмоцидов, синтезирующих IgA, IgM и IgG.

Однако изменения иммунного статуса, по данным большинства исследователей, многообразны и противоречивы и не позволяют выработать единой концепции для их оценки и коррекции [7,55,67,78,87,148].

Работ, посвященных ТТК очень мало и основная их часть посвящена изучению патолого-анатомических особенностей процесса. Что же касается клинического течения ТТК, вопросов диагностики, то эти стороны практически не освещены. Большинство авторов описывают разноречивую клиническую картину, дают общие рекомендации в отношении диагностики, не конкретизируя комплексные подходы к дифференциальной диагностике. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явились изучение особенностей клинического течения ТТК, определение характера поражения кишечника и локализации туберкулезного процесса, разработка диагностического алгоритма для данного заболевания, выработка методов дифференциальной диагностики и определение тактики хирургического лечения.

1. Изучение клинических особенностей течения ТТК и на основе полученных результатов определение клинических форм заболевания, а также необходимого комплекса обследования больных для уточнения туберкулезного процесса.

2. Определение значения и роли рентгендиагностики, ректороманоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ, анализа периферической крови, иммунологических показателей, лапароскопии и гистоморфологии в диагностике ТТК.

3. На основании полученный данных разработка диагностического алгоI ритма ТТК.

4. Выявление клинико-лабораторных критериев дифференциальной диагностики ТТК в зависимости от заболеваний кишечника нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезни Крона и рака слепой кишки.

5. Разработка тактики хирургического лечения больных ТТК.

Впервые в комплексе изучены особенности клинического течения ТТК и степень активности специфического процесса. Разработан алгоритм диагностики ТТК. Установлено, что наиболее информативным для определения диагноза ТТК являются рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и патоги-стологические методы исследования.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии ТТК с другими заболеваниями нетуберкулезной этиологии: НЯК, болезнью Крона, раком толстой кишки.

Результаты работы позволяют выяснить динамику клинического течения ТТК, выявить наиболее информативные диагностические методы в обследовании больных этим заболеванием. Перечисленные сходные и отличительные признаки данной формы ТТК и неспецифических заболеваний толстой кишки имеют определенное значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Выработан четкий алгоритм диагностических мероприятий, определена оптимальная тактика хирургического и консервативного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На основании проведенных исследований констатировано, что ТТК не является столь редким, как ранее считалось, заболеванием. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявлен у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК - 50 больных (6,5%).

Для своевременного распознавания ТТК необходимо использование диагностического алгоритма, включающего анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследование (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопия, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсия, лапароскопия, гистологические исследования, исследование иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.

Ведущим методом в распознавании ТТК является рентгенологический -двойное контрастирование. Высоко информативным (88%) является УЗ - ирригоскопия.

Основными диагностическими рентгенологическими признаками ТТК являются деформация слепой кишки и изменение её контуров при раздувании кишки газом (у 86% больных ТТК) и дефект наполнения (у 84% больных ТТК).

Состояние иммунитета определяет резистентность к туберкулезной инфекции и Характер течения заболевания. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунного статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т - лимфоцитов и их про-лиферативной активности на ФГА, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно 1§0, уровня антител к туберкулину.

Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение благоприятно влияет на уровень иммунных показателей: возрастает процентное содержание Е-РОК, РБТЛ на ФГА, нормализуются уровни и в особенности 1§0.

Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком слепой кишки должна проводиться с использованием комплекса методов, вюпочающих в себя анамнестические данные, клинические проявления, рентгенологические, ректоскопические, колоноскопические, ультразвуковые и лабораторные данные. Большое значение имеют симптомы туберкулезной интоксикации (лихорадка, потливость и пр.).

Наиболее частыми видами оперативных вмешательств являются колосто-мия, илеостомия - 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомо-зом - 10 (23,8%); колэктомия - 8 (19,0%).

Основные положения и материалы исследования доложены и обсуждены на I съезде фтизиатров и пульмонологов Азербайджана (28/10/1997), на собрании Республиканского Общества Хирургов Азербайджана (04/12/1998), Ученом Совете НИИ легочных заболеваний МЗ Азербайджана (25/03/2002).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА

Диссертация изложена на 231 страницах, содержит 21 таблицу и 18 рисунков. По структуре работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных наблюдений (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 299 источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинического течения туберкулеза толстой кишки, методы его дифференциальной диагностики и тактика хирургического лечения"

1. Среди 764 больных с различными патологическими процессами кишечника ТТК выявляется у 126 (16,4%) больных, из них с первичным ТТК - 50 больных (6,5%). Определены клинические формы ТТК: язвенная (36,0%), гипертрофическая (20,0%), язвенно-гипертрофическая (44,0%).

2. Наиболее часто туберкулезному поражению подвергаются слепая - (20%), прямая - (18%) и сигмовидная кишка - (14%). Основными признаками ТТК являются боль - (80%), потеря аппетита и похудание - (60%). Клиническое течение ТТК проходит в виде вспышек или волнообразно. Наиболее отличительным признаком для ТТК является лихорадка.

3. Для своевременного, достоверного распознавания ТТК необходимо использовать диагностический алгоритм: анамнестические данные, объективное обследование, анализы крови, мочи, кала (реакция Грегерсена), туберкулино-провокационные тесты (реакции Пирке и Манту), бактериологический анализ кала, рентгенисследования (флюорография, ирригография, ирригоскопия), УЗИ, УЗ-ирригоскопию, эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия), биопсию, лапароскопию, гистологические исследования, исследования иммунного статуса, определение концентрации введенных препаратов.

4. У больных ТТК наблюдаются сдвиги иммунологического статуса организма. Изменения происходят во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества Т-лимфоцитов и их пролиферативной активности на ФГА, СД4+, сывороточного комплемента и лизоцима, увеличение всех классов ^ и особенно уровня антитела к туберкулину, иммунных комплексов.

5. Выявлена высокая диагностическая значимость в распознавании ТТК рентгенологического метода - двойное контрастирование (деформация слепой кишки с изменением ее контуров при раздувании кишки газом (86%) и дефект наполнения (84%)). Высоко информативным является УЗ -ирригоскопия (88%).

6. Проведенное хирургическое, противотуберкулезное лечение оказывает иммуностимулирующий эффект: возрастает процентное содержание СД4+,

РБТЛ на ФГА; отмечается тенденция к нормализации уровней всех классов иммуноглобулинов и в особенности ЦИК, показателя и индекса фагоцитоза, комплемента.

7. Дифференциальная диагностика ТТК с НЯК, болезнью Крона и раком толстой кишки проводится с использованием комплекса методов, включающих анамнестические данные, клинические проявления, рентгендиагностические (ирригоскопия, ирригография), эндоскопические (ректоскопическия, колоноскопия), ультразвуковые и лабораторные данные.

8. Наиболее частыми видами оперативных вмешательств при ТТК являются колостомия, илеостомия - 12 (28,6%), с последующим восстановлением непрерывности толстой кишки; правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом - 10 (23,8%); колэктомия - 8 (19,0%). Летальность после всех видов хирургических операций составляет - 7,1%, основная причина летальных исходов - перитонит (4,8%).

9. Применение методов хирургической коррекции в комплексном лечении ТТК позволяет добиться хороших результатов в 92,9 % случаев.

1. Для своевременного выявления ТТК необходимо ежегодное обследование лиц больных туберкулезом, находящихся в контакте с больными туберкулезом, а также страдающих хроническими заболеваниями толстой кишки. Для обследования необходимо использование рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового методов исследования.

2. Для установления достоверного диагноза ТТК необходимо использование диагностического алгоритма действий врача, позволяющий на основании комплексной оценки клинико-лабораторных критериев активности патологического процесса повысить эффективность диагностики ТТК.

3. В диагностике ТТК наиболее важное значение имеет рентгенологическое исследование - обнаружение незаполненного барием участка восходящей ободочной кишки при контрастировании выше- и нижележащих отделов (симптом Штирлина).

4. Простота, доступность, неинвазивность и дешевизна УЗИ позволяют считать его методом выбора в диагностике ТТК. Преимущества этого метода выявляются при динамическом обследовании больных ТТК. УЗ-ирригоскопия является адекватным методом динамического наблюдения за состоянием кишки, и мы рекомендуем включать ее в комплекс диагностических методов при диспансеризации больных туберкулезом.

5. У больных ТТК имеются выраженные нарушения гуморального и клеточного иммунитета. При этом частота развития послеоперационных осложнений зависит от степени выраженности этих нарушений. В связи с чем рекомендуется во время предоперационной подготовки проводить коррекцию этих нарушений путем использования иммуномодуляторов и иммуностимуляторов.

6. Содержание туберкулезных микобактерий в толстой кишке у больных хроническими заболеваниями еще раз подтверждает обязательность выявления и лечения дисбактериоза толстой кишки в предоперационном периоде в зависимости от его степени.

7. Рекомендуем уделять большое внимание рациону питания, назначать полноценную диету с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов А, С и группы В, исключить трудноусвояемые пищевые продукты, изменяющие бактериальный состав толстой кишки.

8. Лечение ТТК, в том числе оперативное вмешательство, необходимо проводить в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза и при участии фтизиатра.

9. Целесообразно у больных ТТК проводить одномоментные оперативные вмешательства. При невозможности одномоментного вмешательства следует выполнять колостомию, илеостомию, обходные анастомозы, а радикальную операцию производить вторым этапом.

10.В лечение туберкулезного.перитонита необходимо включать тщательную санацию брюшной полости, введение в нее стрептомицина и других антибиотиков, а также дренирование брюшной полости.

Читайте также: