Гемолитико уремический синдром характерен для эшерихиоза вызванного

Количество случаев эшерихиоза, вызванного серотипами, отличными от E. coli O157, составило в США 37000, в сравнении с 73000, вызванными серотипом O157. В исследовании, проведённом в Австралии, сообщается, что в половине случаев развития гемолитико-уремического синдрома, вызванных серотипами, отличными от O157, этиологически значимым фактором оказался серотип O111.

Согласно сообщению, опубликованному в журнале Archives of Internal Medicine, серотип E. coli O111 в некоторых случаях является причиной тяжёлого течения инфекции и потенциально может обнаруживаться гораздо чаще, чем предполагалось ранее.

Вспышка заболевания в Оклахоме оказалась тем самым случаем, когда удалось впервые охарактеризовать течение инфекционного процесса, вызванного серотипами E. coli, отличными от O157, и проследить развитие гемолитико-уремического синдрома (после E. coli O26, O157 серотип, наиболее часто выделяемый при инфекциях желудочно-кишечного тракта в США). И, хотя частота развития гемолитико-уремического синдрома при инфекции, вызванной серотипом O111 (17%), была сопоставимой с таковой в случаях инфекцией, вызванных серотипом O157, возрастной состав заболевших значительным образом отличался.

Развитие гемолитико-уремического синдрома как исхода инфекции, вызванной E. coli, характерно для детей младшего возраста. Вместе с тем, в 2008 г. во время вспышки эшерихиоза в Оклахоме наибольший процент гемолитико-уремического синдрома регистрировался среди детей старшего возраста (возрастной интервал 10-17 лет), и почти треть госпитализированных пациентов и более половины пациентов с развившимся гемолитико-уремическим синдромом составили взрослые. Полученные данные привлекли к себе внимание специалистов.

В данном исследовании были проанализированы все случаи госпитализаций, связанных со вспышкой эшерихиоза в Оклахоме, частота развития гемолитико-уремического синдрома, а также факторы, связанные с развитием в последующем гемолитико-уремического синдрома среди госпитализированных пациентов. Была проанализирована медицинская документация в отношении особенностей клинического течения инфекции и данных, подтверждающих развитие гемолитико-уремического синдрома среди госпитализированных пациентов. Также было проведено сравнение клинических характеристик и данных лабораторных анализов госпитализированных пациентов в зависимости от наличия или отсутствия гемолитико-уремического синдрома.

Поскольку ранее не имелось информации о свойствах данного серотипа вызывать тяжёлое течение заболевания с неблагоприятными исходами, большинство лабораторий не проводили скрининг на E. coli O111 и другие отличные от O157 серотипы у пациентов с предварительным диагнозом инфекционной диареи. Однако данный случай чётко демонстрирует необходимость постановки тестов на выявление E. coli O111 и других отличных от O157 серотипов, которые должны использоваться для обраружения всех потенциально возможных штаммов E. coli, которые могут вызвать заболевание с диарейным синдромом. Тем более, по замечанию исследователей, необходимым материалом для проведения анализов оснащена любая лаборатория. В случае выделения у пациента E. coli O111 и других отличных от O157 серотипов врачам следует внимательно отслеживать появление ранних признаков развивающегося гемолитико-уремического синдрома и проводить интенсивную терапию, направленную на предупреждение развития серьёзных осложнений. Данное положение перекликается с рекомендациями Центров по контролю и профилактике заболеваний, согласно которым обязательно проведение тестирования на определение всех возможных продуцентов шига-токсина, включая серотипы, отличные от E. coli 0157. Полученные данные демонстрируют необходимость включения в дифференциальную диагностику инфекционной диареи случаев заболевания, вызванных O111 и другими отличными от O157 серотипами E. coli.

Таким образом, частота развития гемолитико-уремического синдрома при вспышке инфекции, вызванной E. coli O111, была сопоставима с таковой для E. coli O157-обусловленных вспышек заболевания, но в большинстве случаев данному серьёзному осложнению были подвержены взрослые пациенты. При поступлении в стационар пациентов с диагностированной инфекцией, вызванной серотипами, отличными от E. coli O157, следует выявлять факторы, связанные в дальнейшем с развитием гемолитико-уремичского синдрома. Тщательное наблюдение и раннее начало интенсивной и эффективной терапии у данной категории больных помогут избежать развития смертельно опасных осложнений и существенно улучшить клинические исходы.

Piercefield E.W., Bradley K.K., Coffman R.L., Mallonee S.M.

Hemolytic Uremic Syndrome After an Escherichia coli O111 Outbreak.

Arch Intern Med. 2010; 170(18): 1656-63

справочника

Инфекционные болезни, фармакотерапия

*Код МКБ-10:
А04.0. Энтеропатогенный эшерихиоз.
А04.1. Энтеротоксигенный эшерихиоз.
А04.2. Энтероинвазивный эшерихиоз.
А04.3. Энтерогеморрагический эшерихиоз.
А04.4. Эшерихиоз других патогенных серогрупп.

Эшерихиозы – острые инфекционные антропонознозные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, вызванные патогенными штаммами кишечной палочки, характеризуются интоксикацией и вовлечением ЖКТ с развитием гастроэнтерита или гастроэнтероколита, а в редких случаях осложняются генерализацией с внекишечными проявлениями.

Эшерихиозы – широко и повсюду распространенные заболевания. Они могут способствовать обострению и возникновению хронических заболеваний пищеварительной системы.
Свое название бактерии, которые вызывают данную группу заболеваний, получили в честь немецкого педиатра Т. Эшериха, который впервые обнаружил кишечную палочку в 1886 году. Escherichia coli – постоянный житель кишечника человека, ее свойство вызывать поражения ЖКТ доказали Гарбачевский Г.Н. (экспериментально в 1894 году) и Адам А. (клинически в 1922 г.).

Возбудители – диареегенные серовары Escherichia coli (семейство Enterobacteriaceae). Эшерихии – аэробные грамотрицательные палочки размером (0,4-0,6) * (2-3) мкм. У E. сoli выделяют соматические (О-аг – 173 серотипа), капсульные (К-аг – 80 серотипов) и жгутиковые (Н-аг – 56 серотипов) антигены. Диареегенные серовары кишечной палочки разделяют на 5 групп:
• энтеропатогенные (ЭПКП);
• энтеротоксигенные (ЭТКП);
• энтероивазивные (ЭИКП);
• энтерогеморрагичные (ЭГКП);
• энтероадгезивные (ЭАКП).
Эшерихии растут на обычных питательных средах при оптимуме в 37 ° С и слабокислом pH. Они стойкие в окружающей среде, месяцами могут сохраняться в воде, почве, испражнениях, размножаются в пищевых продуктах, особенно в молоке. Быстро разрушаются при действии дезинфектантов и кипячении.

Источник и резервуар инфекции – человек, больной или носитель. Механизм передачи – фекально-оральный, который реализуется пищевым, реже – водным и бытовыми путями. Факторы передачи – пищевые продукты (молочные, молочнокислые, рыба, мясо), органолептические свойства которых не изменяются при контаминации; вода, напитки, загрязненные предметы обихода, руки больных и бактерионосителей.
Эпидемический процесс, вызванный разными возбудителями E. сoli, может отличаться. Заболевания, вызванные ЭТКП, спорадические, реже групповые, регистрируются в странах с жарким климатом среди детей в возрасте до 2 лет и взрослых. ЭПКП вызывают спорадическую заболеваемость у детей, которые преимущественно находятся на искусственном вскармливании, регистрируются во всех климатических зонах. Также и ЭИКП регистрируются повсеместно, но преобладают в развивающихся странах, носят групповой характер среди детей 1-2 лет и взрослых в летне-осенний период. Эшерихиозы, вызванные ЭГКП и ЭАКП, обнаружены в странах Северной Америки и Европы среди взрослых и детей старше 1 года; характерна летне-осенняя сезонность.
После перенесенного заболевания формируется кратковременный неустойчивый типоспецифический иммунитет.

Механизм развития заболевания зависит от принадлежности диареегенных эшерихий к конкретным группам.
ЭПКП вызывают колиэнтериты детей раннего возраста (E. coli 1-го класса) и сальмонелезоподобные гастроэнтероколиты (E. coli 2-го класса). Патогенез поражений обусловлен адгезией бактерий (фактор адгезии – Нер-2) к эпителию кишечника и повреждением микроворсинок, но не инвазией клеток.
ЭТКП – возбудители холероподобных заболеваний. Факторы патогенности – фактор колонизации (пили, благодаря которым происходит адгезия к эпителию и колонизация нижних отделов тонкого кишечника), термостабильный и термолабильный энтеротоксины. Эффект последнего схож с действием токсина холерного вибриона (образование цАМФ и цГМФ, в результате чего в просвет кишечника секретируется большое количество воды и электролитов, которые не успевают реабсорбироваться в толстом кишечнике).
ЭИКП вызывают шигеллезоподобое заболевание. Их механизм патогенности ограничивается способностью к проникновению в эпителий толстого кишечника, что приводит к воспалительной реакции, эрозии кишечной стенки и способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксина бактерий.
ЭГКП продуцируют цитотоксин SLT (Shiga-like toxin), который вызывает разрушение клеток эндотелия мелких кровеносных сосудов преимущественно проксимальных отделов толстой кишки, что приводит к ишемии кишечной стенки и появлению крови в стуле.
ЭАКП вызывают нарушение функции тонкого кишечника за счет их агрегации и крепкого закрепления на поверхности эпителиальных клеток.

Клиническая классификация эшерихиозов (Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 1999)

Инкубационный период – от 6 часов до 7 суток.
Основные клинические признаки дифференцируются, в зависимости от возбудителя. При эшерихиозах, вызванных ЭТКП, характерно холероподобное течение заболевания: острое начало, слабость, головокружение, нормальная или субфебрильная температура, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, частый обильный водянистый стул.
Эшерихиозы, обусловленные ЭИКП, протекают подобно шигеллезу: острое начало, слабость, головная боль, боль в мышцах, лихорадка, непродолжительная водянистая диарея с примесями слизи и крови, присоединяются схваткообразные боли в животе, тенезмы, ложные позывы на дефекацию.
При заболеваниях, вызванных ЭПКП 1-го класса, которые характерны для детей раннего возраста, наблюдается преимущественно тяжелое течение с возможным развитием септического процесса. ЭПКП 2-го класса поражают и взрослых, при этом клиническая картина часто напоминает сальмонеллез: острое начало, лихорадка, нечастая рвота, боли в животе, жидкий, без патологических примесей стул, типично доброкачественное течение.
Для эшерихиозов, обусловленных ЭГКП, характерны: острое начало, боль в животе, тошнота, рвота, нормальная или субфебрильная температура тела, жидкий стул без патологических примесей, который на 2-4-й день болезни учащается, в нем появляются примеси крови, присоединяются тенезмы.
ЭАКП вызывают заболевание у пациентов с ослабленной иммунной системой. Кроме диареи, которая характеризуется легким, однако длительным течением, способна приводить к поражению мочевыводящих (пиелонефрит, цистит) и желчевыводящих (холецистит, холангит) путей. Возможны и септические формы (коли-сепсис, менингит).

Для эшерихозов характерно доброкачественное течение, однако возможны осложнения: ИТШ, гиповолемический шок, сепсис, пневмония, пиелонефрит, цистит, холецистит, холангит, менингит, менингоэнцефалит. Синдром Гассера (гемолитико-уремический синдром: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, прогрессирующая острая почечная недостаточность, токсичная энцефалопатия) чаще регистрируется у детей до 5 лет при поражении ЭГКП.

Прогноз преимущественно благоприятный.

1. Сбор эпидемиологического анамнеза.
2. Учет характерных клинических проявлений эшерихиозов, вызванных разными диареегенными группами E. coli.
3. Лабораторные исследования.

Общеклинические:
- общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;
- общий анализ мочи – могут выявляться одиночные эритроциты, следы белка.
- анализ кала – во время микроскопии иногда выявляются в значительном количестве эритроциты, лейкоциты.
Биохимические исследования обязательны в случае тяжелого течения и осложнений (электролиты крови, коагулограмма, креатинин и мочевина крови).

Специфические методы исследования:
- бактериологический; посев материала (кал, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, ликвор, желчь) делают на среды Эндо, Плоскирева, Левина и Мюллера;
- иммунологические – РА и РНГА в парных сыворотках;
- молекулярно-биологический – ПЦР.
4. Инструментальные методы (ректороманоскопия, колоноскопия) при эшерихиозах малоинформативны.
Диагноз эшерихиоза правомерен лишь при бактериологическом подтверждении. При этом должны выделяться эшерихии диареегенных групп в сочетании с непатогенным сероваром; выделение первых должно быть массивным (106/г фекалий и больше).

Эшерихиозы дифференцируют от пищевых токсикоинфекций, сальмонеллезов, шигеллезов, холеры, кампилобактериозов, вирусных гастроэнтероколитов (ротавирусная, энтеровирусная, Норволк-вирусная инфекции).

Больных эшерихиозом госпитализируют по клиническим (тяжелые и среднетяжелые формы) и эпидемиологическим (лица, которые проживают в общежитиях, декретированное население) показанием. Другие лечатся амбулаторно.
Диета: в остром периоде – стол № 4, при нормализации стула – №2, в период реконвалесценции – №13.
В зависимости от тяжести течения, показаны:
- при легком течении – оральная регидратация, ферменты, энтеросорбенты и кишечные антисептики;
- при среднетяжелом течении – этиотропная (препараты фторхинолонового ряда или ко-тримазол) и регидратационная терапия, ферменты, энтеросорбенты, пробиотики, эубиотики, симптоматическая терапия;
- в тяжелых случаях – этиотропная терапия (фторхинолоны + цефалоспорины 2-го или 3-го поколения), парентеральная регидратация и дезинтоксикация, ферментные препараты, энтеросорбенты, пробиотики, эубиотики, симптоматическая терапия.

Специфическая профилактика отсутствует. Неспецифическая профилактика: соблюдение санитарно-гигиенических норм на объектах общественного питания и водоснабжения, предупреждение возможного контактно-бытового пути заражения, особенно в детских коллективах. Экстренная профилактика антибактериальными средствами нецелесообразна.

27 мая 2011 г. - Вспышка тяжелой болезни вызывает обеспокоенность в Германии, где за период со второй недели мая скончались три женщины и зарегистрировано 276 случаев заболевания гемолитико-уремическим сидромом (ГУС). ГУС, который может приводить к почечной недостаточности, представляет собой осложнение инфекции, вызванной определенной бактерией Escherichia coli. В то время как большинство бактерий E.coli безвредны, бактерии из группы под названием энтерогеморрагические E. coli (EHEC) могут продуцировать токсины, известные как Шига токсины или веротоксины, которые разрушают кровяные клетки и почки. Бактерии EHEC, продуцирующие эти токсины, известны как Шигатоксин-продуцирующие E. coli (STEC) или веротоксин-продуцирующие E.coli (VTEC), соответственно. Многие люди госпитализированы, а некоторые нуждаются в интенсивной терапии. Продолжается выявление новых случаев. В последнем случае заболевания появление симптомов произошло 25 мая. Сообщения о случаях заболевания поступили и из некоторых других стран, в частности из Швеции, где зарегистрировано 10 случаев ГУС, причем два пациента находятся в отделении интенсивной терапии. Все заболевшие люди посещали недавно Германию, в основном Северную Германию.

Эта вспышка болезни носит необычный характер в связи с ее очень быстрым развитием и необычайно высоким числом случаев заболевания среди взрослых людей (86% людей в возрасте 18 лет и старше) и особенно женщин (67%), вместо обычных групп высокого риска, в которые входят дети раннего возраста и пожилые люди. Тем не менее, случаи заболевания зарегистрированы также и среди детей школьного возраста. Предполагается, что патогенным микроорганизмом, по всей видимости ассоциируемым с данной вспышкой болезни, является необычная E. coli серогруппы O104. Проводится эпидемиологическое расследование источника вспышки болезни. Несмотря на то, что источник пока не выявлен, под подозрение попали огурцы. Институт имени Роберта Коха в Германии рекомендует людям в качестве меры предосторожности воздерживаться от употребления в пищу помидоров, огурцов и листьев салата, помимо соблюдения обычных гигиенических мер при обращении с фруктами и овощами.

В соответствии с Международными медико-санитарными правилами (ММСП), Германия уведомила ВОЗ об этой вспышке болезни как о потенциальном событии в области общественного здравоохранения, имеющем международное значение, и ВОЗ обменивается информацией с органами здравоохранения в других странах. ВОЗ также предложила техническую помощь и готова содействовать сотрудничеству между лабораториями для оказания помощи странам, не имеющим потенциала для выявления необычной E. coli серогруппы O104. ВОЗ будет поддерживать тесные контакты с соответствующими органами.

EHEC может вызывать кровавую диарею и боли в области живота. Люди, у которых развиваются эти симптомы, находящиеся в Германии или совершившие в недавнем прошлом поездки в Германию, особенно в Северную Германию, должны срочно обращаться за медицинской помощью. ГУС может вызывать острую почечную недостаточность и развиваться после успешного лечения диареи. Лечение противодиарейными препаратами или антибиотиками обычно не рекомендуется, так как это может усугубить ситуацию.

Настоятельно рекомендуется регулярное мытье рук, особенно до приготовления или потребления пищевых продуктов и после посещения туалета. Это особенно касается людей, осуществляющих уход за детьми раннего возраста, или людей с ослабленным иммунитетом, так как бактерии могут передаваться от человека человеку как через пищевые продукты и воду, так и при прямом контакте с животными.

ВОЗ не рекомендует вводить какие-либо ограничения на поездки в Германию или на торговлю с ней.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является болезнью, представляющей угрозу для жизни, для которой характерны острая почечная недостаточность (уремия), гемолитическая анемия и низкое число тромбоцитов (тромбоцитопения). В подавляющем большинстве, но не исключительно этот синдром поражает детей. Он развивается в результате инфекции EHEC и, по оценкам, число пациентов с EHEC, у которых может развиваться ГУС, достигает 10% с коэффициентом смертности до 5%. В целом, ГУС является самой распространенной причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста. Он может приводить к неврологическим осложнениям (таким как судороги, инсульт и кома) у 25% пациентов с ГУС и к хроническим почечным осложнениям, обычно умеренным, примерно у 50% выживших людей.

Шигатоксин-продуцирующая E. coli (STEC), или энтерогеморрагическая E. coli (EHEC) является штаммом бактерии E. coli, вызывающим тяжелые заболевания, который обычно находят в кишечнике животных, в основном жвачных животных. EHEC продуцирует токсины, известные как веротоксины или Шигаподобные токсины, называемые так из-за их схожести с токсинами, продуцируемыми Shigella dysenteriae. Они могут вызывать тяжелые болезни пищевого происхождения. STEC передается людям, в основном, при потреблении загрязненных пищевых продуктов, таких как сырые или не прошедшие надлежащую тепловую обработку продукты из мясного фарша и сырое молоко, через загрязненную воду и при прямых контактах с животными или при контактах с инфицированными людьми. Эти токсины разрушаются при тщательном приготовлении пищевых продуктов, то есть при достижении всеми частями продуктов температуры 70 °C или выше. Симптомы болезни включают абдоминальные колики и диарею, которая может быть кровавой. Могут также иметь место лихорадка и рвота. Большинство пациентов выздоравливает в течение 10 дней, однако в небольшом числе случаев (особенно у детей раннего возраста и пожилых людей) инфекция может приводить к развитию болезни с угрозой для жизни, такой как ГУС. Меры для профилактики инфекций STEC схожи с мерами, рекомендуемыми для профилактики других болезней пищевого происхождения, включая основные практические методики по соблюдения надлежащей пищевой гигиены, описанные в публикации ВОЗ "Пять важнейших принципов безопасного питания".

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

>> Сергей Байко, доцент 1-й кафедры детских болезней БГМУ, кандидат мед. наук.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — наиболее частая причина острой почечной недостаточности (ОПН) у детей раннего возраста. Ежегодно в Республиканский центр детской нефрологии и почечной заместительной терапии поступает от 20 до 30 пациентов с такой патологией, 75% из них нуждаются в заместительной почечной терапии (ЗПТ).

ГУС — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острое почечное повреждение (ОПП).

Пусковым фактором развития заболевания чаще всего служит Escherichia coli, продуцирующая шигаподобный токсин (Stx), типичное проявление заболевания — диарея (ГУС Д+), часто кровянистого характера. В 10–15% случаев ГУС может протекать без диареи (ГУС Д–). ОПН наблюдается в 55–70% случаев. Источники заражения человека шигатоксин-продуцирующими E. coli (STEC) — молоко, мясо, вода; также опасны контакты с инфицированными животными, людьми и их выделениями.

ГУС относится к тромботическим микроангиопатиям, характеризующимся тромбозом сосудов почек. Современная классификация (см. табл. 1) исключает понятия ГУС Д+ и Д–, а содержит варианты в зависимости от причины заболевания: типичный (тГУС), атипичный (аГУС), вызванный Streptococcus pneumoniae (SPA-ГУС).

При поступлении ребенка в стационар и до выявления этиологической причины ГУС можно пользоваться терминами ГУС Д+ и Д–. Однако в последующем требуется уточнение варианта ГУС: STEC-ГУС, SPA-ГУС и т. д.

Наиболее частая форма среди всех вариантов ГУС (90–95% случаев) — тГУС, он ассоциирован с диареей и шигатоксином энтерогеморрагических штаммов E. сoli (STEC-ГУС), реже — с Shigella dysenteriae I типа.

ГУС, не ассоциированный с диареей и шигатоксином, включает гетерогенную группу пациентов, у которых этиологическое значение инфекции, вызванной бактериями, образующими шигатоксин и шигаподобные токсины, исключено. Подразделяется на варианты:

SPA-ГУС — вызывается Streptococcus pneumoniae, продуцирующим нейраминидазу;
атипичный ГУС — обусловлен генетическими дефектами белков системы комплемента (фактора H (CFH), I (CFI), B (СFB), мембранного кофакторного протеина (MCP), тромбомодулина (THBD), фракции C3 комплемента) или наличием антител к ним (к фактору H (CFHR 1/3));
вторичный ГУС — может сопровождать системную красную волчанку, склеродермию, антифосфолипидный синдром; развиваться при приеме противоопухолевых, антитромбоцитарных лексредств, иммунодепрессантов;
кобаламин С дефицитный ГУС (метилмалоновая ацидурия).

Клиническая классификация ГУС основана на определении тяжести заболевания:

легкая степень — триада симптомов (анемия, тромбоцитопения, ОПП) без нарушений скорости мочеотделения;

средняя степень — та же триада, осложненная судорожным синдромом и (или) артериальной гипертензией, без нарушений скорости мочеотделения;
тяжелая степень — триада в сочетании с олигоанурией (или без нее), когда необходима диализная терапия; триада на фоне олигоанурии с артериальной гипертензией и (или) судорожным синдромом, требующая проведения диализа.

Манифестация типичного ГУС отмечается в основном в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. При атипичном имеет место раннее начало (возможно даже в период новорожденности), связанное с мутациями генов CFH и CFI (средний возраст первого проявления — 6 месяцев и 2 месяца соответственно). При мутации гена, кодирующего MCP, ГУС всегда дебютирует после года.

В странах Северной Америки и Западной Европы STEC-ГУС в 50–70% случаев — следствие инфекции E. coli, серотип О157:Н7.

Обладает уникальным биохимическим свойством (отсутствие ферментации сорбитола), что позволяет легко отличать его от других фекальных E. coli. Многие другие серотипы E. coli (О111:Н8; О103:Н2; О121; О145; O104:H4; О26 и О113) также вызывают STEC-ГУС. В государствах Азии и Африки основная причина ГУС — Shigella dysenteriae, серотип I.

За последние 10 лет в Беларуси не отмечалось случаев ГУС, вызванных Shigella dysenteriae, серотип I.

После контакта с энтерогеморрагической E. coli у 38–61% пациентов развивается геморрагический колит и только 10–15% инфицированных заболевают ГУС. Общая заболеваемость STEC-ГУС в странах Европы различная: 1,71 случая в год на 100 000 детей до 5 лет и 0,71 — младше 15 лет в Германии; 2 и 0,7 соответственно в Нидерландах; 4,3 и 1,8 в Бельгии; 0,75 и 0,28 в Италии.

Заболеваемость ГУС в Беларуси — одна из самых высоких в Европе: в среднем 4 случая (от 2,7 до 5,3) на 100 000 детского населения в возрасте до 5 лет и 1,5 (1–2) младше 15 лет. Наибольшее количество заболевших регистрируют в Витебской, Гродненской областях и Минске; наименьшее — в Брестской и Гомельской. Пик отмечается в теплое время года (май — август).

Факторы повышенного риска развития ГУС после инфекции, вызванной E. Coli: кровянистая диарея, лихорадка, рвота, лейкоцитоз, а также крайние возрастные группы, женский пол, использование антибиотиков, угнетающих моторику кишечника. STEC-ГУС не относится к доброкачественным заболеваниям — у 50–75% пациентов развивается олигоанурия, требуется диализ, в 95% случаев переливается эритроцитарная масса, а у 25% отмечается поражение нервной системы, включая инсульт, судороги и кому. Поскольку диализ доступен и есть центры интенсивной терапии, смертность среди младенцев и детей младшего возраста снизилась. Однако до 5% пациентов умирают в острой фазе ГУС.

В Беларуси за последнее десятилетие летальность от STEC-ГУС существенно уменьшилась: с 29,1 (1994–2003) до 2,3% (2005–2014). ГУС, запускаемый S. dysenteriae, почти всегда осложняется бактериемией и септическим шоком, системным внутрисосудистым свертыванием крови и острым некрозом кортикального слоя почек. В таких ситуациях летальность высокая (до 30%).

С инфекцией, вызываемой Streptococcus pneumoniae, связано 40% случаев ГУС, не ассоциированного с шигатоксином, и 4,7% всех эпизодов ГУС у детей в США. Нейраминидаза, образуемая бактериями S. pneumoniae, удаляя сиаловые кислоты с клеточных мембран, обнажает антиген Томсена — Фриденрайха, подвергая его воздействию циркулирующих иммуноглобулинов M. Дальнейшее связывание последних с этим новым антигеном на тромбоцитах и эндотелиальных клетках приводит к агрегации тромбоцитов и повреждению эндотелия. Заболевание обычно протекает тяжело, сопровождается респираторным дистресс-синдромом, неврологическими нарушениями и комой; летальность достигает 50%.

Из лексредств наиболее часто вызывают вторичный ГУС противоопухолевые (митомицин, цисплатин, блеомицин и гемцитабин), иммуннотерапевтические (циклоспорин, такролимус, ОКТ3, хинидин) и антитромбоцитарные (тиклопидин и клопидогрел). Риск развития ГУС после использования митомицина составляет 2–10%. Начало заболевания отсроченное, спустя год после старта терапии. Прогноз неблагоприятный, смертность в течение 4 месяцев достигает 75%.

В литературе описаны случаи посттрансплантационного ГУС. Возможно его появление у пациентов, никогда ранее не переносивших это заболевание (de novo) или у которых он был первичной причиной терминальной почечной недостаточности (рецидивирующий посттрансплантационный ГУС). Запустить посттрансплантационный ГУС, возникший de novo, могут ингибиторы кальциневрина или отторжение по гуморальному типу (С4b положительное). Эта форма ГУС после пересадки почки возникает у 5–15% пациентов, получающих циклоспорин А, и приблизительно у 1% употребляющих такролимус.

ГУС на фоне беременности иногда развивается как осложнение преэклампсии. У некоторых вариант жизнеугрожающий, сопровождается тяжелой тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, почечной недостаточностью и поражением печени (HELLP-синдром). В таких ситуациях показано экстренное родоразрешение — за ним следует полная ремиссия.

Послеродовый ГУС в основном проявляется в течение 3 месяцев после родов. Исход обычно неблагоприятный, смертность составляет 50–60%.

Для атипичного ГУС, обусловленного генетическими дефектами белков системы комплемента, характерна триада основных признаков, сопровождающаяся волнообразным и рецидивирующим течением. Эта форма может быть спорадической или семейной (заболевание отмечается более чем у одного члена семьи и воздействие Stx исключено). Прогноз при аГУС неблагоприятный: 50% случаев протекает с развитием терминальной почечной недостаточности или необратимого повреждения головного мозга, летальность в острой фазе достигает 25%.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И КРИТЕРИИ Микроангиопатический гемолиз при ГУС характеризуется:

снижением уровней гемоглобина и гаптоглобина;
повышением лактатдегидрогеназы (ЛДГ), свободного гемоглобина плазмы и билирубина (преимущественно непрямого), ретикулоцитов;
появлением шизоцитоза в периферической крови (более 1%),
отрицательной реакцией Кумбса (отсутствие антиэритроцитарных антител).

Тромбоцитопения диагностируется при количестве тромбоцитов периферической крови менее 150109/л. Cнижение уровня тромбоцитов более чем на 25% от исходного (даже в пределах возрастной нормы) свидетельствует о повышенном их потреблении и отражает развитие ГУС.

Уровень сывороточного креатинина, расчетная скорость клубочковой фильтрации позволяют определить стадию ОПП (см. табл. 2).

* Для вычисления расчетной скорости клубочковой фильтрации используется формула Шварца.

** При отсутствии исходных уровней креатинина для оценки его повышения можно использовать верхнюю границу нормы для соответствующего возраста ребенка.

*** У детей до 1 года олигурия определяется при снижении скорости мочеотделения менее 1 мл/кг/ч.

Для выявления перехода преренального ОПП в ренальное или первой стадии во вторую определяют уровни нейтрофильного желатиназа-ассоциированного липокалина (NGAL) в крови и (или) моче. Степень повышения NGAL отражает тяжесть ОПП.

Ранний маркер снижения скорости клубочковой фильтрации — цистатин С в крови.

Для подтверждения инфекционной природы ГУС применяют серологические тесты на антитела к шигатоксину или к липополисахаридам энтерогеморрагических штаммов E. coli. Ранняя диагностика предполагает использование экспресс-тестов для выявления антигенов E. coli O157:H7 и шигатоксина в стуле.

Для исключения сепсиса определяют С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин крови.

Всем пациентам необходимо исследовать С3- и С4-фракции комплемента крови для оценки выраженности и путей его активации, а в некоторых случаях — для подтверждения атипичного течения ГУС.

Если у ребенка при ГУС нет диареи в продромальном периоде, в первую очередь следует исключить развитие SPA-ГУС.

Учитываются имеющиеся или ранее перенесенные заболевания, которые чаще всего вызываются

S. pneumoniae: пневмония, отит, менингит. Для выявления возбудителя проводятся культуральные исследования крови, ликвора и (или) экспресс-диагностика антигенов S. pneumoniae в моче.

У пациентов с ГУС, имеющих неврологическую симптоматику (судорожный синдром, угнетение сознания, кома), для исключения тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) оценивается активность металлопротеиназы крови, расщепляющей мультимеры фактора фон Виллебранда (ADAMTS-13). Для ТТП характерны неврологическая симптоматика, низкие уровни тромбоцитов (30х109/л), отсутствие или умеренная азотемия (креатинин крови не более 150–200 мкмоль/л), лихорадка, снижение активности ADAMTS-13 менее 10% (до проведения плазмотерапии).

Развитие симптомокомплекса ГУС у младенца до 6 месяцев требует исключения метилмалоновой ацидурии. При подозрении на эту патологию проводится анализ уровней аминокислот — изолейцина, валина, метионина и треонина; определяется содержание ацилкарнитинов и гомоцистеина в крови пациента, почечной экскреции гомоцистеина и органических кислот — метилмалоновой, 3-гидроксипропионовой, 3-гидрокси-n-валериановой, метиллимонной, пропионилглицина. Молекулярно-генетическое исследование подтвержает диагноз, если выявляются мутации в генах MUT, MMAA, MMAВ, ММАСНС, ММАDHC, MCEE.

общий анализ крови (количество тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ — при возможности с подсчетом процента шизоцитов);
кислотно-основное состояние;
биохимическое исследование крови (определяются уровни общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, ЛДГ, билирубина общего и прямого, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция, С-реактивного белка);
общий анализ мочи (при ее наличии);
коагулограмма;
определение группы крови (по системам АВ0) и резус-фактора;
прямая проба Кумбса (уровень антиэритроцитарных антител);
исследование кала экспресс-методами для выявления шигатоксина (первого и второго типа) и антигенов E. coli O157 и (или) выделение культур шигатоксина, содержащих E. coli, на специальных средах (с сорбитолом для E. coli O157:H7) либо обнаружение их ДНК в образцах стула;
анализ кала на патогенную кишечную флору;
УЗИ почек и мочевого пузыря.

Дополнительные исследования:

при биохимическом анализе — исследование цистатина С, гаптоглобина, прокальцитонина, пресепсина;
для коагулограммы — выявление уровней растворимых фибрин-мономерных комплексов, D-димеров;
определение белков системы комплемента крови — С3 и С4;
исследование уровней факторов H, I, MCP (CD46) в крови;
вычисление уровней гомоцистеина крови, метилмалоновой кислоты (крови и мочи) ± молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в гене MMACHC;
контроль уровней NGAL в крови и моче;
тест на беременность (следует делать всем девочкам-подросткам с клиникой ГУС или ТТП);
определение активности ADAMTS-13 и антител к ADAMTS-13 в крови;
поиск антител к шигатоксину и (или) липополисахаридам STEC в сыворотке крови через 7–14 дней от начала диареи (повторно — через 7–10 дней);
определение аутоантител к фактору H в крови;
молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций генов, кодирующих белки системы комплемента;
УЗИ почек с оценкой почечного кровотока и состояния мочевого пузыря.

Показатели, позволяющие проводить дифференциальную диагностику, перечислены в таблице 3.

Залог успешного ведения детей с ГУС — ранняя диагностика заболевания и своевременное начало поддерживающего лечения.

Не существует терапии тГУС с доказанной эффективностью. Во время острой фазы нужна исключительно поддерживающая. Комплекс лечебных мероприятий включает этиотропную, посиндромную, патогенетическую и заместительную почечную терапию.

Случаи из практики

Данное заключение позволило 11 октября поставить пациента в лист ожидания почечного трансплантата, а 8 декабря следующего года ему успешно выполнена трансплантация донорской почки. Уже более 2,5 года сохраняется удовлетворительная функция трансплантата.

Медицинский вестник, 12, 17 октября 2016

Читайте также: