Дерматологический бред кожных паразитов

Для диагностики и лечения ДБ необходимо тесное сотрудничество врачей-дерматологов, психиатров и паразитологов. Пациентам с легкой формой расстройства может быть достаточно установления доверительных взаимоотношений с терапевтом. Для облегчения боли, кожного зуда и других проявлений расстройства, пациентам прописывают симптоматические препараты. В более тяжелых случаях назначается психофармакологическая терапия.

Данное расстройство может длиться месяцами и даже годами, зачастую ставя врачей в тупик. Симптомы ДБ кажутся пациентам в высшей степени реальными и тяжелыми, и вынуждают обращаться за медицинской помощью к различным специалистам – семейным врачам, дерматологам и паразитологам. Все это, вкупе с расходами на многочисленные косметические средства, приводит к значительным финансовым потерям.

Относительно заболеваемости ДБ существует довольно мало данных. Дерматологи называют зоопатический бред наиболее распространенным моносимптоматическим бредовым расстройством.

Пациенты с ДБ, как правило, посещают множество врачей – в основном, дерматологов и паразитологов, чтобы найти решение своей проблемы. Специалисты – энтомологи Шрут и Уолдрон за 5 лет провели более 100 консультаций с пациентами с подозрением на ДБ. Другая группа энтомологов сообщила о проведении консультаций с 77 пациентами за 10 лет.

В психиатрической клинике при Венском университете в Австрии зафиксировано всего 73 случая ДБ за 1958-1987 гг. Д-р Рейли и д-р Батчелор обнаружили, что 85 % опрошенных дерматологов из Великобритании, по крайней мере, однажды встречались с подобными пациентами в своей практике. При этом пятая часть врачей вели таких пациентов на момент исследования. Около 77 % респондентов встречали от 2 до 5 больных ДБ в течение последних 5 лет.

Из 108 врачей-дерматологов в Польше, 84,7 % встречали как минимум одного такого пациента в своей практике. Примерно треть респондентов (33 %) наблюдали 1 или 2 случая ДБ за последние 5 лет, а 28 % лечили от 3 до 5 таких больных. Из всех опрошенных, 40,7 % признали, что им всегда требуется консультация психиатра при работе с пациентами ДБ, а 28,8 % часто обращаются за подобной консультацией.

По данным 1988 года, примерно в 7 из 10 000 случаев обращения к психиатру диагностировался дерматозийный бред. Тем не менее, эти цифры, скорее всего, сильно занижены, так как в большинстве случаев таких пациентов консультирует врач-дерматолог. Кроме того, лишь немногие больные ДБ, из тех, кто все же обратился к психиатру, были госпитализированы.

Зоопатическому бреду наиболее подвержены представители европеоидной расы, чаще – женщины старше среднего возраста. Соотношение заболевших женщин и мужчин младше 50 лет составляет 1:1, а старше 50 лет – уже 3:1.

Авторы данной статьи – К. Мамкуоглу и В. Лейбович ежегодно наблюдают от 10 до 20 пациентов с ДБ. Цель данного обзора – описать основные симптомы этого расстройства, а также предоставить информацию о его распространенности, факторах развития, классификации и методах лечения.

Чаще всего мнимым источником заражения являются другие люди (50 %), (особенно если пациенты недавно вернулись из путешествия в тропические и азиатские страны), домашние животные, а также реальное заражение паразитами (блохи, постельные клопы), которое человек перенес в прошлом.

Перед тем, как прийти на консультацию к врачу-паразитологу, пациенты обычно посещают множество врачей общей практики, дерматологов и других специалистов – например, работников медицинских центов, музеев и академических учреждений. Они многократно чистят и дезинфицируют свои дома средствами от насекомых, а также проводят химчистку предметов мебели и личной одежды. Кроме того, они принимают медикаменты против чесотки и вшей, ангигистаминные препараты и гормоны-кортекостероиды.

Часто пациенты уверены, что члены их семьи, друзья и коллеги, а также личные вещи, место жительства, садовый участок и домашние животные тоже заражены. Они могут часами осматривать себя на предмет присутствия паразитов, особенно кожу и другие места, где подозревают их присутствие. Также больные собирают образцы кожи, часто с помощью ногтей, используя увеличительные стекла и пинцет.

Тесное сотрудничество с дерматологами, паразитологами/энтомологами крайне важно для исключения любых действительных заражений наружными паразитами: блохами, постельными клопами, головными вшами, птичьими клещами и глистами. В ряде случаев безвредные насекомые – такие, как вилохвостка (Collembola), сеноед (Psocidae) и трипсы (Thysanoptera), которые могут находиться в домах в большом количестве, заставляют пациентов ощущать их присутствие не только в окружающей обстановке, но и на теле.

Дерматологические аспекты

При физическом осмотре кожных покровов первичные ранки могут не быть обнаружены. Чаще всего наблюдаются вторичные поражения кожи: экскориации (ссадины), лихенизация (утолщение эпидермиса с образованием многочисленных складок), эрозия, язвы с гемморагическими корками, гипер- и гипопигментация, а также шрамы и рубцы.

Первый шаг в лечении пациентов с предполагаемым ДБ - исключение каких-либо органических патологий кожи, включая реальную инфестацию. Необходимо полное обследование на предмет инфекционных агентов и клинических симптомов, которые могут вызывать кожный зуд. Все системные заболевания должны быть пролечены, а также необходимо назначение симптоматических препаратов для облегчения зуда, боли и других симптомов.

Если лечащий врач не уверен в диагнозе, предположения, что симптомы вызваны эктопаразитами – такими, как чесоточный клещ и птичий клещ, либо же причина кроется в редкой экзотической болезни, только укрепят пациента в его вере, что проблема реальна. Намного важнее относится к пациенту с вниманием и эмпатией, создать такие терапевтические взаимоотношения, в которых он сможет свободно выражать свое беспокойство без опасения стигматизации. Доверительная беседа с врачом может на время уменьшить интенсивность иллюзорных переживаний, но, как правило, ненадолго.

Стоит заметить, что кожный зуд может быть вызван такими проблемами, как сухость кожи, чесотка, головные и лобковые вши, псориаз, экзема, узловатая почесуха Гайда (один из видов нейроаллергодерматоза) и сходный с герпесом дерматит. Кроме того, симптомы могут быть результатом побочного действия медицинских препаратов, прописанным по другим показаниям.

Лечение кожных повреждений должно быть симптоматическим. Не стоит прописывать пациентам лекарственные препараты (даже плацебо) с обещанием, что данное средство решит проблему. Подобные назначения лишь ненадолго облегчают симптоматику, а во многих случаях вообще не дают результата. Но при этом они укрепляют веру пациента в то, что существуют реальные причины их симптомов, просто правильный препарат еще не был подобран. Кроме того, люди с данным расстройством внимательно читают инструкции к прописанным препаратам и быстро понимают, что в действительности это не противопаразитное средство. Пациентам с ДБ обычно не приносит облегчения то, что все обследования и анализы оказались отрицательными.

Однако, отсутствие явного диагноза будет истолковано ими как некомпетентность специалиста, что плохо для всех. Предложение консультации с психиатром обычно встречается пациентами негативно. Как правило, им проще принять назначение психофармакологических препаратов от врача общей практики или дерматолога, чем от психиатра. Если обращение больного к психиатру невозможно, лечащему врачу следует, по крайней мере, проконсультироваться с ним для дифференциальной диагностики и подбора стратегии лечения.

Врачи общей практики и дерматологи, как правило, в полной мере не осведомлены о диагностике и лечении пациентов с ДБ. Лучше всего, если диагноз ставится совместно с врачом-паразитологом и психиатром. Обычно трудно убедить больного обратиться за психиатрической помощью, особенно если врач не провел с ним достаточно времени и не знает всех подробностей о его состоянии.

Психиатрические аспекты

Большинство пациентов с ДБ – хорошо образованные женщины в возрасте 50-70 лет. Зачастую у них имеются и другие психологические проблемы, одна из которых – депрессия, часто вторичная в результате таких стрессовых факторов, как потеря работы, социальная изоляция из-за проблем со здоровьем, покидание дома детьми, а также смерть супругов.

Зоопатический бред бывает первичным и вторичным. Первичный ДБ представляет собой спонтанно возникшее монотематическое бредовое состояние и соответствует критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для устойчивого бредового расстройства и критериям Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств 5-ой редакции (DSM-5) для бредового расстройства соматического типа.

Вторичный ДБ развивается вследствие других общемедицинских, неврологических и психических нарушений. Чаще всего это шизофрения, деменция, депрессия, диабет, невропатии и сердечно-сосудистые заболевания. ДБ может возникать как временное состояние в результате наркотической интоксикации после употребления амфетаминов или кокаина, а также в качестве побочного эффекта некоторых медицинских препаратов.

Необходимо отличать зоопатический бред от тревожных расстройств или фобий, хотя некоторые ошибочно относят ДБ к дерматофобиям. Также не следует путать ДБ с обсессивно-компульсивным расстройством или, согласно DSM-5, дерматилломанией, которая, хоть и проявляется в виде навязчивого желания расчесывания кожных покровов, никак не связана с твердой убежденностью в присутствии живых организмов.

У многих пациентов с бредом инфестации имеются сопутствующие или первопричинные психические расстройства. В психиатрическом отделении клиники Мэйо за 7-летний период проходили лечение 109 пациентов с ДБ: 50 % на постоянной основе наблюдались у психиатра. Из 54 пациентов, 40 (74 %) имели дополнительный активный психиатрический диагноз, а у 14 (26 %) был диагностирован только бред инфестации.

Дерматозийный бред может наблюдаться у нескольких человек (парная мания), как правило, живущих вместе. В подобных случаях индивидуум, у которого возникло расстройство (индуктор), убеждает окружающих в своей иллюзии то такой степени, что у них тоже развивается ДБ. Эффективное лечение индуктора обычно приводит к выздоровлению всех остальных. Данный феномен наблюдается в 14,4 % случаев ДБ (65 из 449). Другие исследования говорят о частоте от 8 до 49 %. Описан даже один случай общего зоопатического бреда у 5 членов семьи.

Определить фактор, запускающий развитие болезни, не всегда возможно. Однако, для некоторых пациентов такими факторами могут послужить стрессогенные жизненные события: смерть членов семьи, пережитая травма или стихийное бедствие, а также контакты с людьми, зараженными паразитами, наблюдение за животными, чистящими свою шерсть, путешествия в экзотические страны в сочетание с кожным зудом.

Пациенты с ДБ обычно отказываются от обращения к психиатру, поскольку не считают, что у них есть какие-либо психологические проблемы. Результаты недавнего исследования аргентинских врачей показали, что из 12 пациентов лишь 1 (8 %) согласился на консультацию. Обычно такое предложение лечащего врача вызывает у них огорчение и злость, больные считают, что специалист оказался некомпетентен. Хотя явные проявления агрессии довольно редки, зафиксирована одна попытка убийства семейного врача.

Основным методом лечения дерматозийного бреда в прошлом являлся препарат пимозид (pimozide). Однако, в связи с высоким риском нежелательных побочных действий и плохого соблюдения режима лечения у пациентов, от него практически отказались. На сегодняшний день чаще всего прописываются антипсихотические препараты второго поколения: амиссульприд (amisulpride), рисперидон (risperidone), оланзапин (olanzapine), кветиапин (quetiapine), сертиндол (sertindole) и палиперидон (paliperidone) в подходящих по возрасту дозах. В связи с недостаточным количеством хорошо контролируемых исследований, частота положительного ответа на лечение антипсихотическими препаратами установлена не точно, и цифры разнятся.

Выводы

Дерматозийный бред – это психическое расстройство, которое представляет значительные трудности для врачей. Наиболее эффективную помощь пациентам обеспечивает тесная кооперация между специалистами – паразитологами, дерматологами и психиатрами. Наиболее подходящим местом для этого в теории является специализированная мультидисциплинарная амбулаторная дерматологическая клиника с возможностью консультации психиатра. Наиболее сложной и важной задачей лечащего врача является установление доверительных взаимоотношений с пациентов. Это необходимо для того, чтобы убедить больного прибегнуть к психиатрической консультации и психофармакологическому лечению.

Psychopathology of delusional infestation and spectrum of disorders with skin parasites possession believe. Part I

D.V.Romanov
First Moscow State Medical University I.M.Sechenov

1. Зависимость бреда одержимости кожными паразитами от телесных сенсаций наглядно демонстрирует характер ответа на психофармакотерапию. В процессе лечения антипсихотиками наблюдается последовательная редукция психопатологических расстройств: вслед за обратным развитием коэнестезиопатий происходит дезактуализация бреда. При этом обнаруживается высокая чувствительность дерматозойного бреда к психотропным средствам: быстрый (уже в течение 2–3 нед) положительный ответ на психофармакотерапию атипичными антипсихотиками, применяемыми в низких дозах (А.Б.Смулевич и соавт., 2004; В.И.Фролова, 2006; P.Lepping и соавт., 2007).

2. Лабильность дерматозойного бреда предполагает чувствительность его идеаторной составляющей не только к психофармакотерапии, но и к другим вмешивающимся факторам. Речь идет, во-первых, о влиянии конституционального предрасположения, не ограничивающегося традиционно отмечаемой в литературе связью бреда с параноической/гипопараноической конституцией (П.Б.Ганнушкин, 1933; E.Kraepelin, 1899; K.Kleist, 1913; E.Bleuler, 1929), но включающего эффект трансформирующего воздействия других аномальных личностных дименсий (сенситивность, эйдетизм, брезгливость) на клиническую картину бреда одержимости кожными паразитами. Во-вторых, в качестве фактора изменчивости бреда одержимости кожными паразитами могут рассматриваться перенесенные ранее бредовые эпизоды, формирование которых отражает уязвимость к нарушениям соответствующего регистра.

Литература:
1. Анашкина Л.М. Зрительные и тактильные галлюцинозы. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1978.
2. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011.
3. Бехтерев В.М. Одержимость гадами. Обозрение психиатрии, невропатологии и эксперим. психологии. 1900; 5: 330–2.
4. Брюн Е.А. Тактильные галлюцинации и синдром тактильного галлюциноза в клинике психозов позднего возраста. Труды МНИИП МЗ РСФСР. 1976; 77: 57–63.
5. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. М., 1933.
6. Иванова Н.С. О синдроме тактильного галлюциноза с бредом одержимости кожными паразитами. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1964; 64 (10): 1547–52.
7. Иванова Н.С. Клиника галлюцинаторных состояний в позднем возрасте. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1966.
8. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987.
9. Смулевич А.Б., Концевой В.А., Дороженок И.Ю. и др. Дерматозойный (зоопатический) бред. Психиатр. и психофармакотер. 2004; 6: 267–9.
10. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова). Психич. расстройства в общей медицине. 2012; 1: 4–14.
11. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Ипохондрия sine materia как психосоматическая проблема (на модели ипохондрических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова). Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2012; 1: 14–25.
12. Столяров Г.В. О так называемом тактильном галлюцинозе. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1966; 66 (12): 1812–6.
13. Фролова В.И. Коэнестезиопатическая паранойя (клинические и терапевтические аспекты дерматозойного бреда). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
14. Шахматов Н.Ф. Галлюцинозы позднего возраста. Журн. неврол. и психиатр. им. И.М.Корсакова. 1976; 76 (3): 401–6.
15. Штернберг Э.Я. Особые формы психозов позднего возраста. В кн. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. М., 1999; с. 117–28.
16. Эриксон Э.Н. Зоопатические содержания обманов чувств, навязчивых идей и бреда. Совр. психиатр. 1909; 3: 270–88.
17. Ahmad K, Ramsay B. Delusional parasitosis: lessons learnt. Acta Derm Venereal 2009; 89 (2): 165–8.
18. Ait-Ameur A, Bern P, Firoloni M, Menecier P. Le dèlire de parasitose ou syndrome d’Ekbom. Rev Med Intern 2000; 21: 182–6.
19. Alves CJ, Martelli AC, Fogagnolo L, Nassif PW. Secondary Ekbom syndrome to organic disorder: report of three cases. English, Portuguese. An Bras Dermatol 2010; 85 (4): 541–4.
20. Bergmann B. Zur Genese der taktilen Halluzinose bzw. Des Dermatozoenwahns Nervenarzt 1957; 28: 22–7.
21. Bergmann B. Zur Frage der organischen oder endogenen Entstehung der circumscripten Hypochondrie. Nervenarzt 1963; 28: 311–3.
22. Berrios G. Tactile hallucinations: conceptual and historical aspects. J Neurol Neurosurg Psychiat 1981; 45: 285–93.
23. Bers N, Conrad K. Die chronish tactile Halluzinose. Fortschr Neurol Psychiat 1954; 22: 254–70.
24. Блейлер E. Аффективность, внушаемость и паранойя. Пер. с нем. Одесса, 1929.
25. Bonhoeffer K. Nervenärztliche Erfahrungen und Eindrücke. Berlin 1941.
26. Busch G. Der Wahnhafte Ungezieferbefall. Angew Parasitol 1960; 1: 65–71.
27. Döhring E. Zur Häufigkeit des Syndroms Wahnhafter Ungezieferbefall. Münch Med Wochenschr 1960; 102: 2158–60.
28. Ekbom KA. Der Praesenile Dermatozoenwahn. Acta Psychiat Neurol Scand 1938; 13: 227–59.
29. Fleck U. Bemerkungen zur chronischen taktilen Halluzinose. Arch Psych und Zeitsch Neurol 1955; 193: 261–76.
30. Freudenmann RW, Lepping P. Delusional infestation. Clin Microbiol Rev 2009; 22 (4): 690–732.
31. Freudenmann RW, Kühnlein P, Lepping P, Schönfeldt-Lecuona C. Secondary delusional parasitosis treated with paliperidone. Clin Exp Dermatol 2009; 34 (3): 375–7.
32. Freudenmann RW, Lepping P, Huber M et al. Delusional infestation and the specimen sign: a European multicentre study in 148 consecutive cases. Br J Dermatol 2012; 167 (2): 247–51.
33. Ganner H, Lorenzi E. Der Dermatozoenwahn. Psychiat Clin 1975; 8: 31–44.
34. Hallen O. Űber Circumscripte Hypochondrien. Nervenarzt 1970; 41 (5): 215–20.
35. Harbauer H. Das Syndrom des Dermatozoenwahns (Ekbom). Nervenarzt 1949; 20: 254–8.
36. Heim M, Morgner J. Zur Problematik der chronischen taktilen Halluzinose. Psychiat Neurol Med Psychol 1980; 32: 405–11.
37. Huber G. Psychiatrie. Systematischer Lehretext fur Studenten und Arz-te. Sttutgart NY 1974; p. 236–66.
38. Huber M, Lepping P, Pycha R et al. Delusional infestation: treatment outcome with antipsychotics in 17 consecutive patients (using standardized reporting criteria). Gen Hosp Psychiat 2011; 33 (6): 604–11.
39. Kahlbaum КL. Die Sinnesdelirien und ihre verschiedene Formen 1866.
40. Kehrer FA. Kritische Bemerkungen zum Paranoia-Problem. Nervenarzt 1951; 22 (4): 121–5.
41. Kleist K. Die Involutionsparanoia. Allg Ztsch Psych 1913; 70 (1): 1–135.
42. Kraepelin E. La folie systématisée (paranoïa) 1899. Trad fr (Jatteau O) Analytica 1982; 30: 21–44.
43. Lepping P, Russell I, Freudenmann RW. Antipsychotic treatment of primary delusional parasitosis. Br J Psychiat 2007; 191: 198–205.
44. Levy H. Les Delires de Zoopathie interne. Paris: These Steinheil 1906.
45. Magnan V, Saury M. Trois cas de cocainisme chronique. CR Seances Soc Biol 1889; p. 60–3.
46. Maier C. Zum Problem des Dermatozoenwahnsyndroms. Nervenarzt 1987; 58: 107–15.
47. Marneros A, Deister A, Rohde A. Delusional patasitosis. A comparative stude to late-onset schizophrenia and organic mental disorders due to cerebral arteriosclerosis. Psychopathol 1988; 21: 267–74.
48. Musalek M, Grunberger J, Lesch O et al. Zur Psychopathologie des Dermatozoenwahnkranken. Nervenarzt 1988; 59: 603–9.
49. Musalek M, Kurtzer E. The frequency of shared delusion in delusions of infestation. Eur Arch Psychiat Neurol Scienc 1989; 239: 263–6.
50. Pavlovsky F, Peskin V, Di Noto L, Stagnaro JC. Delusion of parasitosis: report of twelve cases. Vertex 2008; 19: 99–111.
51. Schwarz H. Circumscripte Hypochondrien, Dermatozoenwahn oder tactile Halluzinose? Nervenarzt 1959; 30 (5): 203–11.
52. Skott A. Delusions of Infestation. Reports from the Psychiatric Research Centre 1978; 12. St.-Jörgen Hospital. University of Göteborg, Sweden.
53. Smulevich AB, Romanov DV, Lvov AN. Psychopathology of autoagressive disorders in dermatological practice 2013 (in press).
54. Trabert W. 100 years of Delusional Parasitosis. Meta-analysis of 1223 case reports. Psychopathol 1995; 28: 238–46.
55. Weitbrecht HJ. Psychiatrie in Grundriss. III Auflage. Berlin–Heidelberg–NY 1973.

Проблемы психодерматологии: современные аспекты

Введение

Психодерматология — одно из наиболее актуальных и вместе с тем малоисследованных направлений современной медицины. Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются, по данным W. Tress, у 35,5% пациентов дерматологических клиник. По мнению авторитетных немецких дерматологов O. Braun-Falco, G. Plewig, H.Wolff, около 20% всех страдающих хроническими дерма-тологическими заболеваниями обнаруживают те или иные психопатологические нарушения. A. Picardi, обследовав свыше 2000 дерматологических пациентов, у 30,2% выявил психические расстройства. В некоторых проспективных исследованиях, не всегда, на наш взгляд, обоснованно, приводятся данные 70–85%. В среднем эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют около 30–40%.

Частота психических расстройств коморбидных кожным заболеваниям, по данным U. Stangier, может колебаться в пределах 15–30%. Наиболее высок процент коморбидности кожной патологии с патологией депрессивного спектра (59–77%) и с тревожными расстройствами (6–30%). Расстройства личности наблюдаются у 57% пациентов. Сходные результаты приводят С. Schaller. Обследовав свыше 200 пациентов, страдающих различными дерматозами, авторы установили следующие показатели распространенности психической патологии: психогении по типу нозогенной и реактивной депрессии — 23%; личностные расстройства — 58%; органические, эндогенные аффективные расстройства, дерматозойный бред — 13%; соматоформные расстройства — 3,6%.

Наиболее распространенной формой дерматозов являются невротические экскориации, которыми страдают около 2% всех пациентов дерматологической клиники. Депрессии у больных псориазом встречаются, по данным различных авторов, в 24–58% случаев. При угревой болезни аффективные расстройства наблюдаются еще чаще — более чем в 1/3 наблюдений. При этом преобладают атипичные депрессии (в 40% случаев), протекающие в форме непродолжительных, но часто повторяющихся фаз, впервые манифестирующих еще в юношеском возрасте. При розацеа в половине наблюдений также превалируют депрессивные нозогенные реакции, формирующиеся у лиц с личностными расстройствами драматического кластера . При рецидивирующем простом герпесе депрессии наблюдаются почти в половине случаев.

Среди страдающих атопическим дерматитом выраженные психические расстройства выявляются в среднем в 20–35% случаев. При тяжелом течении атопического дерматита более чем у 2/3 больных превалирует психическая патология невротических и аффективных психопатологических регистров — депрессивные, тревожно-фобические и неврастенические расстройства. О манифестации у больных атопическим дерматитом преимущественно симптомокомплексов невротического круга (невротическая депрессия — 23%, невротическая ипохондрия — 19%, истеро-конверсионные расстройства — 13%) свидетельствуют и наблюдения Н.Б. Щербенко.

Широкий спектр коморбидной психической патологии выявлен у пациентов с гнездной плешивостью: депрессивный эпизод — 7,4% наблюдений, генерализованное тревожное расстройство — 22,2%, социальная фобия — 7,4%, соматоформное расстройство — 3,7%, расстройство адаптации — 25,9%.

Клиническое направление в психодерматологии представлено исследованиями, в первую очередь относящимися к дерматозойному бреду. Первое описание клинической картины дерматозойного бреда принадлежит G. Thibierge. Впоследствии этой проблеме посвящены публикации отечественных и зарубежных авторов. В современной отечественной психодерматологической литературе преобладают работы феноменологического направления.

В настоящее время психодерматологией активно занимаются исследователи в Германии (Gieler U.), Италии (Panconesi E.), Великобритании (Cotterill J.), США (Koo Y.), Канаде (Gupta M.A.). В 1995 году создано Европейское общество дерматологов и психиатров, проводятся регулярные тематические симпозиумы, издается специализированный журнал.

Традиционно психодерматологические расстройства подразделяют на две группы:

1. Психические расстройства, маскированные кожными проявлениями (патомимия, невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания, ограниченная ипохондрия (коэнестезиопатическая паранойя), зоопатический бред с явлениями тактильного галлюциноза, дисморфофобия/дисморфомания и др.).

2. Кожные заболевания, манифестирующие/обостряющиеся в связи с психогенными и ситуационными факторами и/или сопровождающиеся психическими реакциями на косметически неблагоприятное воздействие кожного процесса, длительно существующий зуд. Хронические заболевания с рецидивирующим течением, приводящие к ипохондрическим развитиям (атопический дерматит, крапивница, псориаз, экзема, гнездная и андрогенетическая алопеция, витилиго, рецидивирующий простой герпес, акне, розацеа, себорейный дерматит, вульгарная пузырчатка и др.).

Таким образом, в общем виде структура психосоматических соотношений в дерматологии соответствует таковой при других формах соматической патологии.

Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере.

1.1. Соматопсихоз — дерматозойный (зоопатический) бред Нозологическая квалификация дерматозойного бреда на современном уровне знаний является предметом дискуссии.

Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным параметрам паранойяльного бреда:

Монотематичность — бред заражения паразитами (блохи, клещи, вши, неизвестные ранее насекомые), не обнаруживающий тенденции к расширению ни за счет топографии (зона поражения ограничивается кожными покровами), ни вследствие присоединения ипохондрических идей иного (не паразитарного) содержания.

Тенденция к систематизации, сопровождающаяся детальной разработкой бредового сюжета (морфологические признаки — размеры, конфигурация туловища, присоски, ножки, глаза, усики, цвет; формы жизнедеятельности, пути передвижения под/над кожными покровами, цикл размножения мнимых паразитов и т.д.).

Хроническое течение — в среднем 2–4 года ; по данным A. Munro — от 2 мес до 20 лет, в среднем 2 года; по собственным данным — от 4 мес до 15 лет.

Бредовое поведение , одновременно реализующееся в нескольких направлениях, основными из которых являются:

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Романов Дмитрий Владимирович. Психические расстройства в дерматологической практике (психопатология, эпидемиология, терапия): диссертация . доктора медицинских наук: 14.01.10 / Романов Дмитрий Владимирович;[Место защиты: Научный центр психического здоровья].- Москва, 2014.- 353 с.

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

ГЛАВА 2. Характеристика материала и методы исследования 56

CLASSГЛАВА 3.Психопатология расстройств, реализующихся в пространстве кожногоCLASS покрова 69

ГЛАВА 4.Дерматозойный бред: коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами 95

ГЛАВА 5.Психологические аспекты коэнестезиопатий при психических расстройствах, реализующихся в пространстве кожного покрова 178

ГЛАВА 6.Эпидемиология и принципы организации психиатрической помощи 203

ГЛАВА 7. Терапия 224

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы 301

Список литературы 305

Психопатология расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова

Обсуждаемая в настоящей главе психопатологическая модель психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова при отсутствии дерматологического заболевания (ипохондрия sine materia), представляет собой попытку ответа на вопросы, сформулированные в результате анализа литературы. Приведенные в обзоре публикаций данные (см. Главу 1) указывают на тот факт, что несмотря на очевидность роли коэнестезиопатий при обсуждаемой патологии, значимость патологических сенсаций большинством исследователей недооценивается, а соотношения с другими психическими нарушений и объективно регистрируемыми кожными проявлениями анализируются лишь в единичных работах. При этом клиническая сущность указанных ассоциаций в аспекте взаимовлияния коэнестезиопатических, прочих психопатологических и дерматологических нарушений остается за пределами внимания исследователей.

Прежде чем перейти к изложению клинической структуры психодерматологических синдромов, необходимо остановиться на теоретических предпосылках, послуживших основанием для модели бинарной структуры, а также для ниже сформулированного в ее рамках основного положения о соотношении сенсопатий и ассоциированых психопатологических расстройств.

Упомянутые предпосылки восходят к концепции E. Bleuler [179] о первичных и вторичных психопатологических симптомах. В соответствии с представлениями автора (E. Bleuler формулировал их применительно к психопатологии шизофрении) первичные симптомокомплексы являются непосредственным проявлением патологических (возникших в результате психического заболевания) изменений деятельности мозга. При этом первичные психопатологические образования могут представлять собой относительно изолированные факультативные симптомокомплексы. Вторичные симптомокомплексы, напротив, носят манифестный характер, в значительной степени определяя клиническую картину.

Лежащие в основе вторичных психопатологических образований базисиные сенсорные (преимущественно коэнестезиопатические) феномены образуют континуум последовательно утяжеляющихся симтомокомлексов, представляющих вместе с тем самостоятельные, не облигатно сменяющие друг друга, психопатологические дименсии: соматоформный зуд, кожные истерические алгии, зуд по типу эпи-/интрадермальный дизестезии, идиопатические алгии, тактильные иллюзии, телесные фантазии, зрительные иллюзии, тактильный и зрительный (а в ряде случаев – висцеральный, слуховой и обонятельный) галлюциноз.

Дерматозойный бред: коэнестезиопатическая паранойя и спектр расстройств одержимости кожными паразитами

Дискуссия относительно валидного для дерматозойного бреда терминологического обозначения ведется уже с первых публикаций, посвященных состояниям с признаками бреда заражения кожными паразитами. Обсуждаемое расстройство, рассматриваемое как унифицированный синдром, предлагается квалифицировать либо как бредовое (пресенильный дерматозойный бред [219], бредовое поражение паразитами [188], бред инфестации [234; 235; 458]), либо как галлюцинаторное (хронический тактильный галлюциноз [167], тактильный галлюциноз позднего возраста [23; 126]), либо как галлюцинаторно-бредовое (тактильный бредовой галлюциноз [163], тактильный галлюциноз с бредом одержимости кожными паразитами [45; 129])50. Таксономические разногласия распространяются и на нозологическую оценку таких состояний: выделяется дерматозойный бред при органическом поражении ЦНС [163; 167; 303], при экзогенных (интоксикационных) психозах [338], при эндогенных заболеваниях циркулярного круга [228; 267], при шизофрении [45; 111; 286; 509], паранойе [121; 458], при инволюционных психозах [14; 126; 219;]51. При этом за терминологическими дебатами, нацеленными на доказательство принадлежности дерматозойного бреда к тому или иному синдрому/нозологии, нивелируется представление о клинической гетерогенности дерматозойного бреда, проявляющегося многообразием форм.

Анализ нарушений, выявленных у включенных в выборку настоящей работы больных (64 набл.), позволил отнести совокупность сопровождающихся дер-матозойным бредом состояний к бредовому полюсу континуума последовательно утяжеляющихся от невротического к психотическому регистру психопатологических образований бинарной структуры, реализующихся в пространстве кожного покрова (см. Главу 3, Рисунок 3).

Перейдем теперь к сравнительному анализу клинических характеристик синдромов с картиной дерматозойного бреда: коэнестезиопатической паранойи и спектра расстройств одержимости кожными паразитами (коэнестезиопатическая парафрения, бред воображения, сутяжный бред, сенситивный бред отношения с идеями заражения окружающих, бред преследования паразитами).

Синдром коэнестезиопатической паранойи [97; 102; 104; 121] (26 набл., 7 муж., 19 жен) образован базисными психопатологическими расстройствами в форме коэнестезиопатий (тактильные галлюцинации) и зрительных обманов восприятия (иллюзии/галлюцинации), ассоциированных с монотематическим бредом одержимости кожными паразитами.

Психологические аспекты коэнестезиопатий при психических расстройствах, реализующихся в пространстве кожного покрова

Предваряя изложение результатов собственного психологического исследования, необходимо отметить, что в современных публикациях проблема патологических телесных сенсаций рассматривается на базе различных подходов (когнитивно-бихевиорального, психодинамического, психологии телесности), однако, применительно к психодерматологической патологии, как правило, не получает должной разработки.

В дерматологической клинике в качестве усиливающих патологические кожные ощущения рассматриваются такие психологические особенности, как преобладание эмоций негативного характера, повышение уровня тревоги и предрасположенность к неадаптивным стратегиям совладания со средовым воздействием и самой ситуацией болезни. У таких пациентов, как правило, отмечается снижение толерантности к телесным сенсациям вообще и к зуду, в частности. Выявляются изменения в процессах обработки информации: чрезмерно повышенное внимание к кожным ощущениям, интерпретационные ошибки и склонность к ка-тастрофизации телесных сенсаций. Предрасположенность к негативным интерпретациям патологических кожных ощущений в свою очередь способствует повышению интенсивности зуда и формированию установки на беспомощность [505].

В психологии телесности [45; 78; 79; 115; 116] ощущения рассматриваются как продукт интрацептивного восприятия, которое не может быть однозначно определено только свойствами раздражения. Телесность понимается как субъективная феноменологическая реальность, не тождественная своему объективному корреляту – организму, анатомическому телу человека [116]. Исходя из этого разработаны представления о том, как ощущения из содержаний чувственной ткани в процессе первичного означения получают градации интенсивности, модальность, свои названия, оформляются в телесном пространстве внутренних органов и становятся жалобами пациента, а на этапе вторичного означения связываются и могут изменяться в соответствии с усвоенным субъектом взглядом на болезнь, ее причины, механизмы и методы лечения [5; 116].

Эпидемиология и принципы организации психиатрической помощи

Эпидемиологические аспекты психических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, тесно связаны с проблемой организации психиатрической помощи соответствующему кругу больных. Исходя из распространенности обсуждаемой патологии, определяющей ее актуальность не только в исследовательском плане, но и значимость для повседневной врачебной практики, определяются подходы к организации специализированной психиатрической помощи в дерматологической сети. Прежде чем перейти к дизайну, особенностям организации и результатам собственного эпидемиологического исследования, обратимся к публикациям, не вошедшим в силу специфики изложения материала в обзор литературы (Глава 1), посвященный преимущественно вопросам психопатологии. Эпидемиологические исследования67 расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова, до сих пор представлены единичными публикациями, результаты которых обобщены в Таблице 10. Приходится констатировать, что ключевые эпидемиологические показатели (распространенность/превалентность, первичная заболеваемость/инцидентность, гендерное соотношение) определены далеко не для всех обсуждаемых расстройств, а те, что установлены, в значительной степени варьируют. Об эпидемиологических характеристиках кожного органного невроза и синдрома коэнестезиопатических конфабуляций можно судить, исходя из публикаций, в которых приводятся данные о частоте наиболее очевидного клинического проявления этих симптомокомплексов – соматоформного зуда, обозначаемого в таких работах как идиопатический, психогенный, функциональный и т.п. Распространенность соматоформного зуда поддается оценке благодаря работам, выполненным в амбулаторной дерматологической практике и в психиатрических стационарах68. Соответствующие показатели варьируют в пределах 0,5-4,2% [141; 142; 385; 452] и 32-42% [323; 346]. При этом обращает на себя внимание более чем десятикратное повышение показателя распространенности в психиатрических учреждениях по сравнению с дерматологическими учреждениями, что может служить дополнительным подтверждением аффинитета идиопатического зуда к психопатологическим симптомокомплексам, обоснованного в клинической части настоящего исследования (см. Главу 3).

Синдром компульсивных/импульсивных экскориаций (невротические экскориации), судя по данным литературы, относится к наиболее часто встречающимся психодерматологическим нарушениям, сопровождающимся кожной аутодеструкцией. Им страдают около 2% дерматологических больных [251; 256], что находится в пределах диапазона показателей распространенности, выявленных в населении – 1,4 – 5,4% [182; 190; 273; 308]. Данные о распространенности невротических экскориаций в психиатрической сети приводятся в единственном исследовании – этот симптомокомплекс выявляется у 11,8% госпитализированных в психиатрический стационар подростков [247], что (аналогично кожному органному неврозу) значительно превышает показатели в населении и дерматологической практике.

Коэнестезиопатическая паранойя и расстройства спектра одержимости кожными паразитами, чаще обозначаемые в литературе как дерматозойный или зоопатический бред, представляют собой наиболее изученные с эпидемиологической точки зрения психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова. В большинстве публикаций указывается, что речь идет о казуистических наблюдениях, что находит свое отражение в показателях заболеваемости и распространенности.

Согласно результатам популяционных исследований, распространенность дерматозойного бреда в населении варьирует в диапазоне 0,08-0,09%, т.е. 8-9 на 10 тыс. населения [138; 276]. Частота новых случаев или заболеваемость в населении в течение года соответствует 0,02-0,03%, т.е. 2-3 на 10 тыс. [458; 138]. Для пациентов, госпитализированных в учреждения психиатрического профиля, распространенность оценивается в 0,07-0,09%, т.е. 7-9 на 10 тыс. [126; 342] и сопоставима с показателями в населении. В свою очередь среди амбулаторных больных психиатрического профиля распространенность возрастает до 0,5%, т.е. 50 на 10 тыс. [275; 468]. Максимальное же накопление отмечается в дерматологической практике – 1,3-1,9% [2; 521], что кардинально отличает дерматозойный бред от рассмотренных выше расстройств более легких психопатологических регистров, которые, по имеющимся данным, чаще регистрируются в психиатрической сети.

Читайте также: