Причины смерти при отравлениях наркотиками
Основные и непосредственные причины смерти при героиновой наркомании / Сорокина В.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 268.
библиографическое описание:
Основные и непосредственные причины смерти при героиновой наркомании / Сорокина В.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 268.
код для вставки на форум:
Наркомания в последнее десятилетие превратилась в важнейшую социальную и медицинскую проблему. Рост числа наркоманов привел к определенным социальным последствиям. С медицинской точки зрения наркомания к сегодняшнему дню поставила ряд проблем: течение и исходы обычных внутренних болезней на фоне наркомании того или иного вида, течение и исходы болезней непосредственно обусловленных как собственно приемом наркотических веществ так и путями их введения, особо стоит пейзаж непосредственных причин смерти наркоманов.
В группе насильственной смерти, число случаев отравления наркотиками занимает второе место после отравления этиловым алкоголем и его суррогатами [2,4]. Изучением этого явления, как социального, так и медицинского, занимаются врачи практически всех специальностей, начиная от психиатров и терапевтов и заканчивая врачами токсикологами и соответственно судебно-медицинскими экспертами. Констатация причин смерти при употреблении наркотиков на сегодняшний день представляет ряд трудностей в связи с тем, что в большинстве случаев факт употребления наркотиков бывает завуалированным и поиск его носит чисто субъективный характер [4]. Диагностика основной причины смерти в таких случаях базируется исключительно на данных судебно-химических исследований. В случаях, когда имеется картина длительного употребления наркотиков, поиск и определение пути введения вещества не представляет больших сложностей, однако комплекс патологических изменений в организме наркомана требует вычленения и четкой градации процессов, определяющих основную причину смерти в длинной танатогенетической цепи. На сегодняшний день, постановка диагноза "наркомания" либо "полинаркомания" в секционной практике без учета клинических данных и соответствующего диагноза психиатра и нарколога неправомерна. Поэтому выделение нозологической единицы в качестве основного заболевания влечет за собой статистическую потерю наркомании. Как фоновое состояние наркомания не подлежит статистическому учету, однако именно этот факт является во всех случаях началом патогенетической цепи, приводящей к причине смерти.
Нашей задачей явилось изучение причин смерти наркоманов, умерших при установленном факте употребления наркотических веществ разных фармакологических групп и разных путей введения и имеющих различный стаж употребления наркотиков.
Материалы и методы. По данным секционных исследований за 1997-2002 год В Омске и Омской области среди всей насильственной смерти отравления наркотическими веществами составили 397 случаев. Основную группу наркотических веществ составила опийная группа, где при судебно-химическом исследовании определялись основные алкалоиды опия – морфин, кодеин, и другие. Прямое отношение к употреблению наркотических средств разной природы были отнесены случаи комбинированного отравления, когда использовались наркотические вещества и различные группы лекарственных препаратов, в основном средств угнетающих центральную нервную системы (барбитураты, производные бензодиазепина). Средний возраст умерших составил 27 лет.
Результаты и их обсуждения. При исследовании лиц молодого возраста, употребивших наркотики впервые и не имеющих опыт длительного употребления наркотика, морфологическая картина при вскрытии была не специфична и характеризовалась исключительно признаками остро наступившей смерти. Поиск путей введения наркотического препарата в таких случаях заключался в установлении либо места инъекции препарата, либо данных о факте употребления наркотических препаратов ингаляционным или инсуфляционным путем (вдувание кокаина в носовые ходы). Прием лекарственных препаратов – производных барбитуровой кислоты, препаратов бензодиазепинового ряда, проводится перорально, поэтому установление факта употребления препарата как правило, не вызывает больших затруднений. В этой группе (152 случая) основной причиной терминальных состояний является передозировка наркотических веществ, чаще всего случайное. Передозировка препаратов связана с употреблением в основном опий- содержащего сырья, в частности экстрактов маковой соломки опийного мака, опия-сырца. Обнаружение алкалоидов опия в данной группе наблюдений проводится при проведении судебно-химического исследования внутренних органов, причем хорошие результаты даёт исследование стенки мочевого пузыря ( масса пробы не менее 50,0) и места введения наркотического препарата (кожа с зоной иньекции и подлежащим сосудом), головной мозг и легкие при ингаляционном пути введения
. Нельзя не учитывать тот факт, что при отсутствии передозировки (следовые количества наркотического вещества при судебно-химическом исследовании) введение кустарно приготовленных наркотических веществ сопровождается попаданием в организм различных токсических примесей (ацетон, растворитель, уксусный ангидрид). В результате основной препарат и примеси образуют в организме токсический субстрат, вызывающий повреждение внутренних органов.
Нельзя не учитывать индивидуальную особенность молодого, еще растущего организма на введение препарата в малых дозах и имеющих сугубо медицинское назначение (синтетические препараты, средства угнетающие ЦНС), но на фоне алкогольного опьянения , что значительно усугубляет всю картину отравления. Непредсказуемость реакции организма приводит к наступлению внезапной смерти, имеющей танатологическое разнообразие (аритмическая, ОССН, нарушения дыхания, анафилактические реакции).
В группе с анамнезом длительного и постоянного употребления наркотических средств (более 2 лет) причиной летальности является соматическая патология. При секционном исследовании этой группы лиц (45 случаев) ведущей причиной смерти является декомпенсация функций определенного органа, но резкое нарушение функционирования всех органов и систем организма формирует достаточно сложную патоморфологическую картину.
Внутривенное употребление наркотических веществ, в том числе и кустарно приготовленных, приводит к быстрому инфицированию организма и развитию септических поражений. Течение инфекционного процесса при наркомании - атипичное, быстро прогрессирующее, с генерализацией инфекционного процесса . У всей группы (45 случаев) диагностировались хронические гепатиты с фиброзом печеночной паренхимы, развернутой гепатаргией и почечно-печеночной недостаточности. Поражение печени во всех случаях сопровождалось развитием гепато-лиенального синдрома. Проявления его были верифицированы по увеличению селезенки и выраженному гиперспленизму. Прижизненные исследования обнаруживают у наркоманов маркеры вирусного гепатита: HCV (80%), HBV (15%), HDV (5%) , либо их сочетания. При гистологическом исследовании выявлены признаки хронического персистирующего гепатита с лимфоидной инфильтрацией долек и перипортальных трактов, с наличием мостовидных и восковидных некрозов гепатоцитов, и тотальной жировой дистрофией печени. Наблюдалось склерозирование долек и междольковых промежутков с исходом в цирроз. Поражались также и лимфатические узлы ворот печени, наблюдалась их гиперплазия и инфильтрация лимфоидными элементами. В части случаев и при присоединении выраженной вторичной инфекции в лимфатических узлах ворот печени наблюдалось резкое расширение синусов и истощение Т- В- зависимых зон лимфоузла., что ,вероятно, явилось следствием инфекционного процесса в печеночной ткани и , с другой стороны, возможным следствием общих реакций иммунной системы при длительном употреблении наркотика.
Среди терминальных исходов у хронических наркоманов большое значение имеет сепсис и его проявления (27 случаев). Развитие бактериального эндокардита – является основной причиной смерти у таких субъектов с развитием тотальной сердечно-сосудистой недостаточности по обоим кругам кровообращения с развитием анасарки и полиорганной недостаточности. Во всех случаях наших наблюдений были выявлены поражения легких, которые были представлены наличием гнойных пневмоний со склонностью к абсцедированию, хронический гнойный деформирующий бронхит, очаговый туберкулез легких.
Полиорганность поражения при хронической наркомании обусловлена и имеющимся иммунодефицитом у таких лиц. В связи с этим, воспалительные поражения сердца в форме миокардитов, а также тяжелые воспалительные поражения почек с развитием хронических гнойных пиелонефритов приводят к недостаточности этих органов. Судебно-медицинская диагностика таких случаев основывается на комплексном анализе всей выявленной патологии, и выделения главного звена патогенеза, которое и определяет основную нозологическую единицу. Однако факт длительного употребления наркотических веществ в этих случаях остается не учтенным, и уходит лишь в фоновую ситуацию.
Сложной является трактовка случаев где мы наблюдаем всю описанную висцеральную патологию, полное отсутствие анамнестических данных, отсутствие положительных данных о содержании наркотиков в органах и тканях. Косвенное суждение о возможности отнесения кожных рубцов к употреблению наркотиков без прижизненного диагноза нарколога доказательного значения не имеет. Важным является и тот факт, что многие патологические процессы при наркомании текут более агрессивно. Среди них наибольшее значение следует отнести к хроническому бронхиту. Именно это через цепь патологических процессов ведет к развитию легочной гипертензии, дилятационной кардиомиопатии.
Таким образом, классическая картина отравления наркотическим веществом в современных условиях встречается не часто. Наибольшее значение в основах танатологического анализа этих случаев следует отдать висцеральной патологии и детальному исследованию внутренних органов. Танатологический анализ должен включать в себя полное морфологическое и химическое исследование всех органов.
Патоморфологические изменения внутренних органов при сочетанной интоксикации алкоголем и наркотиками / Гиголян М.О., Штарберг А.И., Черемкин М.И. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 58-61.
Механизм наступления смерти при ингаляции бутана / Клевно В.А., Тархнишвили Г.С. // Судебная медицина. — 2018. — №4. — С. 27-29.
Острое ингаляционное отравление подростка / Яшков Е.П., Солдатенко Л.Е., Малыш А.В., Костанова Е.П., Морозов Ю.Е. // Медицинская экспертиза и право. — 2009. — №1. — С. 43-45.
АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
В СФЕРЕ УЧЕТА СЛУЧАЕВ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Федюшин А. В., Нижний Новгород.
В последнее время часто приходится слышать об ухудшении наркоситуации в стране. Вместе с тем на протяжении последних 3 — 4 лет органы здравоохранения фиксируют стабилизацию показателей заболеваемости наркоманией в стране и даже некоторое улучшение статистики. Однако ряд оппонентов настаивают на обратном, приводя в качестве довода рост количества смертельных отравлений наркотиками, а также случаев доставления в лечебные учреждения потребителей наркотиков в состоянии наркотической комы.
Безусловно, статистика смертности наркопотребителей от передозировок является неотъемлемой частью мониторинга наркоситуации, то есть государственной системы организационных, технических, социальных, медицинских и иных мероприятий, направленных на организацию наблюдения, анализа, оценки прогноза и развития наркотической ситуации среди различных слоев населения.
Основным принципом мониторинга является использование единых и обязательных для всех субъектов его проведения методологических подходов и критериев оценки показателей динамики развития. В случае с мониторингом смертельных отравлений от передозировки наркотиков этот принцип не может быть применен в силу ряда объективных причин, а следовательно, вряд ли он пригоден для использования в общей оценке наркоситуации.
С учетом изложенного данное исследование ставит перед собой целью установление причин необъективности статистики смертельных отравлений наркотиками и возможных способов ее устранения.
По данным, полученным территориальными органами наркоконтроля из различных источников, в 2004 году в Приволжском федеральном округе зафиксировано 1230 смертельных отравлений наркотическими средствами, в 2005 году — 1399 случаев, в 2006 году — 1808 случаев.
Анализ нормативно-правовой базы федерального уровня, регламентирующей учет умерших от отравления наркотиками, позволяет сформулировать общие принципы формирования данного вида статистики.
Во-первых, все случаи смерти граждан подразделяются на две основные категории: смерть в лечебных учреждениях (больницы, диспансеры, поликлиники, станции скорой помощи, медсанчасти, лечебно-профилактические учреждения, и т. п.) и смерть вне лечебных учреждений.
В лечебных учреждениях вскрытие умерших производится врачами-патологоанатомами. Все остальные трупы без очевидной причины смерти направляются для ее установления в бюро судебно-медицинской экспертизы (далее — БСМЭ).
Далее статистика разделяется на два направления.
Все лечебные учреждения, включая БСМЭ, по факту смерти составляют медицинское свидетельство о смерти (форма N 106/у-98, утвержденная Приказом Минздрава РФ от 07.08.98 N 241). В части 1 пункта 18 свидетельства указывается причина смерти, в части 2 этого же пункта указываются прочие важные состояния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней.
Во второй части п. 18 медицинского свидетельства о смерти необходимо отражать полученные из медицинской документации или от родственников данные о том, был ли умерший болен хроническим алкоголизмом или наркоманией.
Очевидно, что для объективности данного вида статистики нужны четкие критерии, позволяющие установить причинно-следственную связь между потреблением наркотиков и смертью.
Однако, даже когда есть основания говорить, что наркотики стали причиной смерти человека, в свидетельстве о смерти, заполняемом в лечебном учреждении (это не касается БСМЭ), крайне редко указывается смерть от наркомании, так как наркология не входит с систему обязательного медицинского страхования и лечение в стационаре такого больного учреждению не оплачивается. Это проблема федерального законодательства, острота которой не только в несовершенстве статистики.
Учитывая, что ни один умерший не будет похоронен без свидетельства о смерти, можно предположить, что статистика смертей от наркотиков по данной линии самая достоверная. Однако выделение данной причины смерти осуществляется только с 1 января 2006 года (указание Росстата от 27.12.2005 N 28-313-52507). Кроме того, существенное влияние на величину показателей оказывают причины, описанные выше.
Основной проблемой, препятствующей наиболее полному учету лиц по данной форме, является отсутствие налаженного взаимодействия между БСМЭ с реанимационными и токсикологическими отделениями стационаров, в которые поступают больные с острыми отравлениями. БСМЭ при поступлении лиц, умерших в больнице в результате острого отравления наркотиками, выносит заключение о причине смерти на основании обнаружения в крови наркотических веществ. Однако по истечении 12 часов обнаружить наркотик в трупном материале практически невозможно.
Форма N 42, как показал анализ полученных по ПФО статданных о смертности наркоманов, содержит наиболее полные сведения. К тому же структура отчета содержит разделение отравлений на психотропные вещества, опиаты, каннабиноиды, кокаин и прочие, что, безусловно, создает предпосылки для более обширного анализа. К сожалению, на основании отчета невозможно разделить умерших по возрастным категориям и половому признаку. Кроме того, и это главное, данная форма не учитывает те случаи смерти от отравления наркотиками, когда больной умер в стационаре лечебного учреждения и вскрытие производится патологоанатомом данного учреждения.
Наркологические службы получают данные о смертях от отравления наркотиками из территориальных органов здравоохранения (уполномоченных учреждений здравоохранения) для проведения сверки с имеющимися базами данных потребителей наркотиков и снятия с учета умерших. Наркологические службы снимают с учета потребителей наркотиков в связи со смертью, какой бы характер она ни имела (несчастный случай, соматическое заболевание и т. п.). Использование предоставляемых наркологами данных о снятых с учета по причине смерти наркоманах для качественного анализа нецелесообразно.
Как видно из вышеизложенного, все три основных направления статистических учетов, содержащих сведения о смертельных случаях отравлений наркотическими веществами, имеют свои недочеты, не позволяющие с высокой степенью достоверности отслеживать динамику такой смертности. Суммирование данных из имеющихся источников не отразит истинной картины, поскольку возможно дублирование информации.
Для решения данной проблемы в ряде регионов Приволжского федерального округа на местном уровне предприняты меры нормативно-правового характера, позволяющие повысить достоверность печальной статистики.
Принимаемые меры, безусловно, дают положительный эффект в решении проблемы, однако в масштабах округа и, надо полагать, России она остается достаточно острой.
В данном исследовании в основном рассматривались недочеты нормативно-правового характера и исполнительской дисциплины по линии организации мониторинга смертельных отравлений наркотиками. Вместе с тем хотелось бы затронуть ряд моментов, касающихся анализа существующей статистики.
Есть и другие, вполне реальные причины, оказывающие влияние на увеличение количества смертельных исходов, связанных с передозировкой наркотиков, но не связанных с ухудшением наркоситуации в целом.
Так, специалистами отмечается распространившаяся среди наркоманов практика одновременного приема наркотических средств и алкоголя. Медицинские исследования показывают, что при смешанном употреблении алкоголя и наркотиков риск возникновения терминального состояния многократно увеличивается и летальный исход наступает почти сразу же после употребления наркотиков.
Из всего сказанного можно предположить, что рост смертности наркоманов обусловлен многими факторами и не всегда связан с ухудшением наркоситуации в стране или плохой организацией профилактики наркомании и борьбы с незаконным оборотом наркотиков. Нельзя использовать в чистом виде данные о смертности от отравлений наркотиками для оценки наркоситуации в регионе. Вместе с тем при проведении мониторинга наркоситуации в комплексе с другими данными информацию о количестве смертей среди наркоманов использовать просто необходимо.
В заключение хотелось бы еще раз обозначить круг вопросов, пути решения которых целесообразно вынести на обсуждение межведомственных антинаркотических комиссий, в том числе при полномочном представителе Президента РФ в ПФО:
— разработка критериев четкой диагностики признаков не только острой, но и хронической интоксикации;
— внедрение программных средств для расширенного мониторинга по обозначенной проблеме с единой базой данных для специалистов заинтересованных ведомств;
— улучшение материально-технической базы экспертных учреждений за счет федеральных средств;
— налаживание взаимодействия между БСМЭ с реанимационными и токсикологическими отделениями стационаров и станциями скорой помощи.
Кроме того, считаем, что назрела необходимость в разработке документов, регламентирующих порядок незамедлительного информирования органов наркоконтроля о фактах отравления наркотическими средствами.
Актуальность проблемы отравлений в Российской Федерации обусловлена несколькими обстоятельствами. Во-первых, отравления занимают одну из лидирующих позиций в структуре насильственной смерти, оставаясь на протяжении многих лет на втором месте после повреждений тупыми предметами [1]. Во-вторых, среди погибших от отравлений большая часть приходится на трудоспособное население, определяя экономический аспект проблемы. Отдельного внимания заслуживают отравления этиловым алкоголем, его суррогатами и наркотическими веществами, приводящие к наиболее значимым социальным последствиям. С употреблением алкоголя связана высокая смертность от других внешних факторов: при насильственной смерти от различных внешних причин более чем в 50% обнаруживается этанол в крови [2, 3]. В случаях длительного употребления алкоголя развивается соматическая патология, которая тоже нередко становится причиной смерти. Ежегодно не являются редкостью летальные случаи алкогольной кардиомиопатии, алкогольных поражений печени и поджелудочной железы [4, 5]. С употреблением наркотиков неразрывно связаны летальные случаи при передозировке, смертности от инфекционных осложнений, рост количества преступлений, совершенных в связи с наркотическим опьянением, угроза физическому и психическому здоровью молодежи [6, 7]. Проводимая правительством РФ государственная антинаркотическая политика приводит к изменениям в структуре наркопотребления [8], но, к сожалению, значительных стойких результатов по снижению употребления алкоголя и наркотиков достичь пока не удается.
Целью данной работы явилось проведение анализа динамики и структуры отравлений с летальным исходом в Саратовской области за 2006–2017 гг.
Материал и методы исследования. Исследование проведено по материалам данных судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших в Саратовской области от острых отравлений в период с 2006 г. по 2017 г. Для анализа использовали относительные показатели, определяя долевой вклад в процентах отравлений различными группами веществ от общего их количества. Внутри отравлений разных групп анализировали возрастной состав и занятость погибших.
Для сравнения полученных данных и построения диаграмм применялись приложения Microsoft Access Database и Microsoft Excel пакета прикладных программ Microsoft Office 2010.
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ доли отравлений в структуре насильственной смерти показал, что в течение 12 лет она почти не изменялась, оставаясь на уровне от 25% до 30%. Однако общее количество летальных отравлений за изучаемый период уменьшилось вдвое: с 1225 случаев в 2006 г. до 632 случаев в 2017 г., причем наиболее значительное снижение началось с 2012 г. Аналогичная динамика установлена и при анализе абсолютного количества случаев насильственной смерти, которая сократилась с 4639 случаев (2006 г.) до 2406 случаев (2017 г.) (рис. 1).
Рис. 1. Соотношение абсолютного количества случаев насильственной смерти и отравлений
Результаты анализа доли отравлений различными группами веществ в структуре смертельных отравлений представлены в таблице.
Доля отравлений различными группами веществ в структуре смертельных отравлений, %
Органические растворители и суррогаты алкоголя
Отравления этанолом ежегодно находятся на лидирующей позиции, составляя 40–50% от общего количества смертельных отравлений. Максимальное значение (56,3%) отмечено в 2011 г., в последующие годы наблюдалось постепенное снижение доли отравлений этанолом до 39,6% в 2017 г.
Второе место среди смертельных отравлений занимают отравления угарным газом, доля которых на протяжении всего изученного периода оставалась относительно стабильной, удерживаясь на цифрах 25–30%.
Следует отметить некоторое увеличение в последние годы на 1–2% (начиная с 2014 г.) количества отравлений органическими растворителями и техническими жидкостями, вероятно, связанное с более широким распространением в продаже и употреблением суррогатного алкоголя.
Доля отравлений едкими ядами в 2006 г. составляла 6,2%, затем плавно снижалась до 3,2% (2014 г.), в 2015–2016 гг. отмечался всплеск этого вида отравлений до 6,8% с последующим снижением до 4,4% (2017 г.). С 2006 по 2011 гг. около 70% отравлений едкими ядами составляли отравления уксусной кислотой. С 2012 г. доля отравлений уксусной кислотой увеличилась, приближаясь к 90% и более.
Обращает на себя внимание динамика частоты наступления смерти от острых отравлений наркотическими веществами. В начале анализируемого периода (2006–2007 гг.) отравления наркотиками составляли 2,1–2,3%, затем до 2015 г. их доля постепенно снизилась до 0,7%. Однако в последние два года отмечается резкое увеличение острых отравлений наркотиками: в 2016 г. – 4,8%, в 2017 г. – 5,9%.
Доля отравлений лекарственными веществами на протяжении 12 лет существенно не изменялась, составляя около 2–3% ежегодно. Чаще других причиной отравлений являлись производные бензодиазепинов.
Важно подчеркнуть, что одну из лидирующих позиций в структуре острых летальных отравлений занимают отравления неизвестным веществом. Такой диагноз устанавливается в случаях выраженных признаков острой смерти, при исключении острой патологии, которая могла явиться причиной смерти, при этом в биологических жидкостях обнаружить ядовитое вещество не удается. Это может быть связано как с быстрым распадом вещества в организме, так и с отсутствием на момент экспертизы утвержденных методик или аппаратуры. До 2012 г. отравления неизвестным веществом составляли около 6–8% от общего числа отравлений, в 2013–2015 гг. наблюдалось увеличение их доли до 14,1–16,7%, что, возможно, связано с употреблением ряда новых веществ, так называемых дизайнерских наркотиков, методики обнаружения которых на тот момент еще не были утверждены. В 2016–2017 гг. доля отравлений неизвестным веществом вновь начала снижаться до 12–10%.
Как наиболее социально значимые детально были проанализированы отравления этиловым спиртом и наркотическими веществами.
В структуре острых смертельных отравлений этиловым спиртом за исследованный период времени произошли существенные изменения в возрастном составе умерших. Значительно уменьшилась доля погибших в возрасте до 30 лет. В 2006 г. эта возрастная категория составляла 10% от общего количества отравившихся этанолом, в последующие годы, постепенно уменьшаясь, к 2015–2017 гг. доля лиц до 30 лет составила 3,8–4,4%. Также несколько уменьшилась, но не столь существенно, доля погибших в возрасте 31–40 лет с 19,5% (в 2006 г.) до 14,4% (в 2017 г.). Однако среди умерших от отравления этанолом увеличилась доля лиц старших возрастных групп. В 2006 г. лица 61–70 лет составили 11%, к 2016–2017 гг. их доля увеличилась до 21,4–19,6%. Лица старше 70 лет в 2006–2008 гг. составляли 2,1–2,9%, к 2017 г. – 6%. В остальных возрастных группах (41–50 лет и 61–70 лет) существенных изменений за 12-летний период не наблюдалось, их доля составляла по 25–30% ежегодно.
Обращает на себя внимание результат анализа смертельно отравившихся этанолом с точки зрения занятости. К концу изучаемого двенадцатилетия по сравнению с началом наблюдаются увеличение доли отравившихся пенсионеров и работающих граждан и некоторое уменьшение доли неработающих лиц (рис. 2).
Рис. 2. Динамика доли работающих, неработающих лиц и пенсионеров в структуре смертельных отравлений этанолом в Саратовской области за 2006–2017 гг.
Значительные изменения произошли в структуре отравлений наркотическими веществами.
Рис. 3. Динамика доли смертельных отравлений различными группами наркотических веществ в Саратовской области за 2006–2017 гг.
Существенно изменился возрастной состав умерших от отравлений наркотиками. В несколько раз уменьшилась доля погибших в возрасте до 30 лет: с 69,2% в 2006 г. до 21,6% в 2017 г. Параллельно уменьшению молодых отравившихся увеличилась доля лиц старших возрастных групп. Частота смертельно отравившихся лиц в возрасте 31–40 лет увеличилась с 23% (2006 г.) до 56,7% (2017 г.), лиц в возрасте старше 40 лет – с 7,6% до 21,6% соответственно (рис. 4).
Рис. 4. Динамика доли смертельно отравившихся лиц разного возраста в Саратовской области за 2006–2017 гг.
Заключение. В результате проведенного исследования установлено, что в структуре смертельных отравлений в Саратовской области за 2006–2017 гг. ежегодно лидирующие позиции принадлежали отравлению этиловым алкоголем, на втором месте – отравления угарным газом, на третьем – неустановленным веществом, реже смерть наступала от отравлений органическими растворителями и техническими жидкостями, едкими ядами, лекарственными и наркотическими веществами.
Определилась динамика уменьшения доли отравления этанолом (с 2011 г.), увеличения на 1–2% отравлений органическими растворителями и техническими жидкостями (с 2014 г.). В 2016–2017 гг. увеличилась доля острых отравлений наркотическими веществами.
Снизилась частота отравлений этанолом и наркотиками в молодом возрасте (до 30 лет) при увеличении доли отравившихся лиц старших возрастных групп.
В структуре отравлений этанолом увеличилась доля пенсионеров и работающих лиц.
Видоизменилась структура отравлений наркотиками с позиций группы веществ: в начале изучаемого периода (2006–2012 гг.) большая часть отравлений была представлена группой опиатов, в 2013–2015 гг. число отравлений опиатами снизилось до нуля, в конце (2016–2017 гг.) все отравления представлены преимущественно опиатами, фенилалкиламинами, несколько меньше – каннабиноидами.
УДК 340.6_616-099.07_615.015.6_
Ю.С. Исмаилова, А.Ж. Алтаева, С.С. Жунисов
Казахский национальный медицинский университет
им С. Д. Асфендиярова (кафедра патологической анатомии)
Ключевые слова: судебно медицинская экспертиза смерти от отравления наркотиками, перикардиальная жидкость, кровь, фермент КФК.
Актуальность темы: наркомания – является одной из важных медицинских, социальных и юридических проблем современности, так как, пандемический характер распространения наркомании обусловливает высокую частоту инвалидизации и смертности людей в молодом возрасте. За последние десятилетия наркомания приобрела общесоцильное значение. На сегодняшний день злоупотребление наркотическими веществами приобретает катастрофические размеры. Характер эпидемии приобрела наркомания и в России, охватывая все социально-экономические слои общества [1, 2].
Приведенные данные свидетельствуют о неблагополучной ситуации по наркомании в современном обществе, что также обусловливает нарастающую актуальность исследований по вопросам дифференциальной диагностики – острого отравления наркотическими веществами (ОНВ) и хронической наркотической интоксикации (ХНИ) в судебной медицине [4].
Комплексный подход к изучению данного вопроса особенно необходим при верификации судебно-медицинского диагноза, определении механизма и причины смерти с выявлением диагностических критериев острой и хронической интоксикации при наступлении смерти у лиц, употреблявших наркотические вещества. Не исследованными являются биохимические и химико-токсикологические изменения перикардиальной жидкости при смерти от отравления наркотическими веществами, при этом выявлено изменение биохимического состава и установлена возможность выявления наркотических веществ в перикардиальной жидкости [5, 6].
В связи с этим, данная работа, несомненно, является актуальной для разработки критериев судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами, с применением комплексных химико-токсикологических, биохимических и морфологических методов исследования.
Целью изучение морфологических изменений в тканях сердца, биохимическое исследование изменения количества креатинфосфокиназы (КФК) в перикардиальной жидкости и химико-токсикологическое определение наличия в ней и видов наркотических веществ при судебно-медицинской экспертизе отравлений наркотическими веществами.
1. Изучить судебно-медицинские заключения по острым и хроническим наркотическим интоксикациям в городе Алматы.
2. Выявить наличие и вид наркотического вещества в перикардиальной жидкости методом тонкослойной хроматографии у лиц, умерших от отравления наркотическими веществами
3. Выявить характер морфологических изменений в миокарде у лиц умерших от отравления наркотическими веществами
4. Усовершенствовать критерии судебно-медицинской экспертизы смертельных отравлений наркотическими веществами с использованием морфологических изменений в структурах сердца, а также химико-токсикологических показателей в перикардиальной жидкости
Нами использованы следующие методы исследования:
1. Судебно-медицинское исследование трупа (аутопсия)
2. Химико-токсикологическое исследование перикардиальной жидкости методом тонкослойной хроматографии
3. Биохимические исследования количества фермента креатинфосфокиназы (КФК) в перикардиальной жидкости методом колориметрии
4. Патоморфологические методы исследования
5. Статистические методы исследования
Как видно из рисунка в злоупотреблении наркотическими веществами преимущественно доминируют лица мужского пола (87,04 %), над женским (12,96 %).
Среди мест инъекционного введения наркотических веществ доминирует область локтевого сгиба (44%), затем паховая область (18%) и множественные места инъекций (15%), далее кисть (10%), предплечье (7%), голень (4%) и плечо (2 %).
При химико-токсикологическом исследовании
Рисунок 3 – Виды обнаруженных наркотических веществ
Результаты химико-токсикологических исследований в контрольной группе не показаны на слайде, так как, ни в одном из 105 случаев наркотические вещества или следы их метаболитов не были обнаружены.
Для биохимического исследования кровь и перикардиальная жидкость в обеих группах изымались в одноразовые стерильные шприцы 5- 10 мл или в стерильные пластиковые пробирки с плотно закрывающей крышкой. Объекты в течение короткого времени (по ходу поведения исследования трупа или же по окончанию) направлялись в биохимическую лабораторию. Нами достоверно исследовано, что при смертельном отравлении наркотическими веществами выявлены изменения количества фермента креатинфосфокиназы (КФК) в крови и перикардиальной жидкости (таблица 1):
Таблица 1 — Результаты биохимического показателя фермента КФК в крови и перикардиальной жидкости
Фермент креатинфосфокиназа (КФК)
м — до190
При морфологическом исследовании тканей сердца, в обеих группах мы изучали микроскопические изменения в миокарде:
1. Для микроскопического исследования изымались кусочки ткани сердца из разных участков (7 участков): правое и левое предсердия, межпредсердная перегородка, правый и левый желудочки, межжелудочковая перегородка и верхушка.
2. Использованные методы гистологической окраски: гематоксилин и эозин; пикрофуксином по Ван Гизон, по Маллори.
3. Методы микроскопии: световая микроскопия в проходящем свете и поляризационная микроскопия.
Рисунок 4 — Миокард – нарушение гемодинамики – выраженный спазм и малокровие интрамуральных артериол, интерстициальный отёк при острой наркотической интоксикации. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х200
Имели место незначительные склеротические изменения в виде мелкоочагового и периваскуллярного кардиосклероза, умеренной гипертрофии стенки левого желудочка, а также паренхиматозной белковой дистрофии миокарда (рисунок 6 и 7):
Рисунок 6 — Миокард — мелкоочаговый кардиосклероз при хронической наркотической интоксикации. Окраска пикрофуксином по ван Гизон. Увеличение Х200
| Рисунок 8 — Миокард – контрактуры кардиомиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х200 | Рисунок 9 – Миокард – нарушение тинкториальных свойств кардиомиоцитов при острой интоксикации. Окраска по Маллори. Увеличение Х200
4. При судебно-медицинской экспертизе необходимо основываться на комплексном подходе к диагностике отравления наркотическими веществами, т.е. учитывать результаты морфологических изменений в миокарде, а также химико-токсикологические и биохимические показатели в перикардиальной жидкости. 1 Барчуков В.П., Калачев Б.Ф. Некоторые аспекты незаконного распространения наркотиков в России. Вопросы наркологии. -1993.-N 1. -С.56-61 2 Коротун В.И., Катаева С.С., Смирнова И.Ю. //Наркотики как одна из современных проблем судебной медицины // Перспективы развития и совершенствования СМЭ РФ: материалы V Всероссийского съезда судебных медиков. – М.– Астрахань, 2000. – С. 308. 5 Габададзе Г. Д. Биохимические методы исследования наличия наркотиков в трупной крови: автореф… дисс. канд. мед. наук. – Москва, – 2007. – 25 с. 6 Резник А. Г. Судебно-медицинская оценка патоморфологических изменений сердца и биохимических показателей перикардиальной жидкости при смерти от различных причин: автореф… дисс. докт. мед. наук. – СПб, – 2009. – 50 с. Ю.С. Исмаилова, А.Ж. Алтаева, С.С. Жунисов Есірткіден улану кезіндегі сот медициналық сараптаманы жетілдірудің кей бір мәселелері Түйінді сөздер: есірткімен уланудан болған өлімнің сот медициналық сараптамасы, перикардиалды сұйықтық, қан, фермент КФК. Y. S. Ismailova, A.Zh. Altaeva, S. S. Zhunisov Some aspects of the improvement judicial-medical expert operations in fatal drug poisoning Keywords: forensic medical examination of fatal drug poisoning, pericardial fluid, blood, enzyme CPhK. Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU". Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер". ISSN 2524 - 0692 (online) Читайте также:
 Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|