Отравление свинцом при беременности
Размер частиц . Поскольку наиболее важный путь поглощения свинца - это легкие, размер частиц свинцовой пыли промышленного происхождения имеет большое значение. Размер частиц зависит от характера операции, производящей пыль. Мельчайшая пыль, состоящая из частиц "вдыхаемого" размера, производится в таких процессах, как распыление и смешивание красок на свинцовой основе, шлифование имеющих свинцовую основу наполнителей для автомобилей и "сухое" стирание свинцовой краски. Частицы хлорида и бромида свинца диаметром около 1 мкм присутствуют в выбросах двигателей внутреннего сгорания. Частицы большего размера, однако, могут попасть в пищеварительный тракт и всасываться через желудок. Более информативную картину вредности, связанной с пробой свинцовой пыли, можно получить, если учитывать как распределение частиц по размеру, так и суммарную дозу свинца. Но, вероятно, такая информация более важна для научно-исследовательской работы, чем для гигиены труда.
Биологический путь в организме
В организме человека свинец неорганического происхождения не претерпевает метаболических изменений, а всасывается напрямую, распределяется и затем выводится из организма. Скорость всасывания свинца зависит от его химической и физической формы и от физиологических характеристик человека, подвергшегося воздействию (напр., от упитанности и от возраста). Вдыхаемый свинец, отложенный в нижней части дыхательных путей, всасывается полностью. Доля свинца, всасываемого из желудочно-кишечного тракта, у взрослых обычно от 10 до 15% от попавшего в пищеварительный тракт количества; у беременных женщин и детей эта доля может увеличиваться даже до 50%. Эта доля значительно увеличивается у лиц, соблюдающих посты и имеющих нехватку железа или кальция в организме.
Попав в кровь, свинец распределяется главным образом между следующими тремя основными группами тканей: кровь, мягкие ткани (почки, костный мозг, печень и мозг) и минерализующиеся ткани (кости и зубы). Последние содержат около 95% общего груза свинца во взрослом организме.
В минерализующихся тканях свинец накапливается в определенных их частях, отличающихся по скорости резорбции свинца. В костях есть как лабильные составляющие, через которые легко идет обмен свинца с кровью, так и некий инертный пул составляющих. В последних свинец представляет особую угрозу, являясь потенциальным эндогенным источником свинца. При таких стрессовых физиологических состояниях организма, как беременность, лактация или хроническое заболевание, этот свинец, инертный в нормальных условиях, может быть мобилизован, повышая уровень содержания свинца в крови. По причине таких мобильных "хранилищ" свинца, значительные скачки уровня свинца в крови могут занять несколько месяцев или лет, даже после полного прекращения контакта с источником воздействия свинца.
С эритроцитами связано 99% свинца, содержащегося в крови, оставшийся 1% находится в плазме, откуда он доступен для транспорта в ткани. То количество свинца, которое не удерживается кровью, выделяется почками или, проходя через барьер воротной системы печени, попадает в желудочно-кишечный тракт. В исследованных случаях однократного воздействия на взрослых, период полужизни свинца в крови составил приблизительно 25 дней, в мягких тканях - около 40 дней, а в инертных частях костей - более 25 лет. Следовательно, после разового воздействия уровень содержания свинца в крови человека может начать возвращаться к нормальному, но общий груз свинца в организме остается повышенным.
Для того, чтобы произошло отравление свинцом, не требуется острое воздействие большими дозами свинца. Этот металл накапливается в организме в течение всей жизни и медленно выходит из организма, поэтому даже малые дозы свинца могут приводить к отравлению. Именно суммарный груз свинца в организме вызывает риск возникновения неблагоприятных последствий.
Физиологическое воздействие
Независимо от того, путем вдыхания или поглощения свинец попадает в организм, биологические последствия одинаковы - свинец препятствует нормальному функционированию клеток и ряду физиологических процессов.
Неврологическое воздействие . Наиболее чувствительной мишенью для отравления свинцом является нервная система. У детей неврологические пороки были документированы при уровнях воздействия, о которых считалось, что они не вызывают вредных последствий. Одно исследование показало, что повреждение центральной нервной системы (ЦНС), имеющее место в результате воздействия свинца в возрасте 2 лет, привело к продолжающимся порокам в неврологическом развитии, таким как пониженные оценки в тесте на интеллектуальное развитие (IQ) и трудности в обучении в возрасте 5 лет. Другое исследование, оценивавшее общий груз последствий для организма, показало, что учащиеся начальной школы с высоким уровнем содержания свинца в зубах (правда, история их отравления свинцом неизвестна) характеризовались большей недостаточностью по психометрическим оценкам интеллектуального развития, худшими речевыми и языковыми индексами, пониженным вниманием и участием в работе на уроках по сравнению с детьми с низким уровнем содержания свинца в зубах. В отчете проверяющих за 1990 г. отмечается, что у детей с высоким содержанием свинца в зубах наблюдалось семикратное увеличение вероятности того, что им не удастся закончить среднюю школу. Также такие дети характеризовались низким рейтингом в классе, более частым отсутствием на занятиях, чаще были неспособны к чтению и имели недостаточность по словарному запасу, умению производить точные движения, времени реакции и координации между движениями рук и зрением спустя 11 лет. Более вероятно, что эти воздействия вызваны продолжительным токсическим воздействием свинца, а не недавними экстремальными воздействиями, так как уровень содержания свинца в крови у этих детей, когда они стали взрослыми, был низким (менее, чем 10 мкг/дл).
Было обнаружено, что с увеличением уровня свинца в крови падает острота слуха, особенно в высокочастотной части диапазона. Потеря слуха может вносить вклад в необучаемость или плохое поведение в классе, которое демонстрируют дети с проявлениями свинцовой интоксикации.
У взрослых также проявляются воздействия свинца на ЦНС при относительно низких уровнях содержания свинца в крови, что выражается в слабых изменениях поведения, утомлении и ухудшении концентрации. Повреждения периферической нервной системы, главным образом, моторные, наблюдались в основном у взрослых. Случаи расстройств периферической нервной системы с легким замедлением скорости передачи нервного импульса были отмечены при отсутствии симптоматики у рабочих, имевших дело со свинцом. Полагают, что нервные расстройства, вызванные свинцом, представляют собой заболевание, где затрагиваются моторные нейроны передних рогов спинного мозга (периферические участки их аксонов проявляют периодическое затухание функции). "Frank wrist drop" проявляется лишь на поздних стадиях свинцовой интоксикации.
Гематологическое воздействие . Свинец ингибирует способность организма образовывать гемоглобин путем нескольких ферментативных стадий в обмене гема. Феррохелатаза - фермент, катализирующий включение железа в протопорфирин IX, довольно чувствительна к свинцу. Снижение активности этого фермента вызывает повышение концентрации субстрата-эритроцитарного протопорфирина (ЭПП) - в красных кровяных тельцах. Современные данные свидетельствуют о том, что уровень ЭПП, который использовался для скрининга токсичности свинца в прошлом, недостаточно чувствителен при низкой концентрации свинца в крови и, следовательно, не так уж удобен для скрининг-теста на отравление свинцом, как считалось ранее.
Свинец может вызывать два типа анемии. Острое отравление высокими дозами свинца вызывает гемолитическую анемию. При хроническом отравлении свинцом, свинец вызывает анемию, мешая ходу эритропоэза и уменьшая жизнеспособность эритроцитов. Необходимо отметить, однако, что анемия не относится к ранним проявлениям отравления свинцом и становится заметной лишь тогда, когда уровень свинца в крови значительно превышен в течение длительного времени.
Эндокринное воздействие . Существует устойчивая корреляция между уровнем свинца в крови и уровнем витамина Д. Поскольку витамин-Д-зависимая система гормонов отвечает большей частью за поддержание внутриклеточного и внеклеточного гомеостаза кальция, вероятно, свинец неблагоприятно влияет на рост и созревание клеток и на развитие зубов и костей.
Основные факты
- Свинец является отравляющим веществом, накопление которого влияет на целый ряд систем организма и которое особенно вредно для детей младшего возраста.
- В организме свинец попадает в мозг, печень, почки и кости. Со временем свинец накапливается в зубах и костях. Воздействие на людей, как правило, определяется при помощи определения содержания свинца в крови.
- Свинец, накопленный в костях, попадает в кровь во время беременности и становится источником воздействия на развивающийся плод.
- Концентрации свинца, которая была бы не опасна для здоровья, не существует.
- Воздействие свинца можно предотвратить.
Свинец является природным токсичным металлом, который встречается в земной коре. Широкое применение его вызвало масштабное экологическое загрязнение, воздействие на людей и существенные проблемы общественного здравоохранения во многих частях мира.
Важными источниками экологического загрязнения являются, в частности, добыча, выплавка, промышленное производство и переработка вторсырья. В некоторых странах к тому же продолжается использование свинцовых красок и этилированного бензина. Более трех четвертей глобального потребления свинца приходится на производство свинцово-кислых батарей для моторного транспорта. Однако свинец применяется также и во многих других продуктах, например в пигментах, красках, припое, витражах, посуде из свинцового хрусталя, боеприпасах, керамической глазури, ювелирных изделиях, игрушках, а также в некоторых косметических средствах и в народной медицине. Питьевая вода, поступающая через свинцовые трубы или трубы, соединенные свинцовым припоем, может содержать свинец. Большая часть свинца в глобальной коммерции в настоящее время получается в результате переработки вторсырья.
Дети младшего возраста особенно уязвимы к токсичному воздействию свинца, и их здоровье может подвергаться глубоким и постоянным негативным изменениям, в первую очередь влияющим на развитие мозга и нервной системы. Свинец также вызывает долгосрочные последствия у взрослых, включая повышенный риск высокого кровяного давления и повреждение почек. Влияние высокого уровня свинца на беременных женщин может вызывать выкидыши, мертворождения, преждевременные роды и низкий вес при рождении.
Источники и пути воздействия
Люди могут подвергаться воздействию свинца через профессиональные и экологические источники. Воздействие главным образом обусловлено:
- вдыханием частиц свинца при сжигании материалов с содержанием свинца, например в ходе выплавки, ненормативной переработки вторсырья, снятия свинцовосодержащей краски и использования этилированного бензина; и
- попадания в организм загрязненной свинцом пыли, воды (из труб со свинцом) и пищи (из контейнеров, изготовленных с использованием свинцовой глазури или свинцового припоя).
Дополнительным источником воздействия является использование некоторых типов нерегулируемых косметических и лекарственных средств. Так, например, высокие уровни свинца обнаруживаются в некоторых типах краски для век, а также в некоторых народных лекарственных средствах, используемых в таких странах, как Индия, Мексика и Вьетнам. Поэтому потребителям следует покупать и использовать только регулируемую продукцию.
Особенно уязвимы к отравлению свинцом дети младшего возраста, поскольку у них абсорбируется в 4-5 раз больше попадающего в организм свинца, чем у взрослых из какого-либо данного источника. Из-за присущей детям любознательности и свойственного такому возрасту желанию тянуть руки в рот, дети кладут в рот и проглатывают свинцовосодержащие или покрытые свинцом предметы, например загрязненную почву или пыль и отслаивающуюся свинцовую краску. Этот путь воздействия усиливается у детей с признаками психологического расстройства под названием пикацизм (постоянная и навязчивая тяга есть несъедобные вещи). Такие дети, например, могут отковыривать и съедать свинцовую краску со стен, с дверных косяков и мебели. Воздействие загрязненной свинцом почвы и пыли из-за переработки батарей и добычи явилось причиной массового отравления свинцом и высокой смертности детей младшего возраста в Сенегале и Нигерии.
При попадании свинца в организм он распределяется между такими органами, как мозг, почки, печень и кости. В теле свинец откладывается в зубах и костях, где он со временем накапливается. Отложенный в костной ткани свинец может возвращаться в кровь во время беременности, в результате чего его воздействию подвергается плод. Не получающие достаточного питания дети в большей степени подвержены влиянию свинца, поскольку их тело абсорбирует больше свинца в случае нехватки других питательных веществ, например кальция или железа. Наибольшему риску подвергаются дети в самом раннем возрасте (включая плод в период внутриутробного развития) и дети, живущие в неимущих семьях.
Последствия отравления свинцом для здоровья детей
Воздействие свинца может иметь серьезные последствия для здоровья детей. При высоких уровнях воздействия свинец нарушает функционирование мозга и центральной нервной системы, вызывая кому, судороги и даже смерть. Дети, выжившие после тяжелого отравления свинцом, могут страдать от задержки психического развития и поведенческих расстройств.
При более низких уровнях воздействия, которые не вызывают каких-либо явных симптомов, свинец вызывает целый ряд вредных воздействий в различных системах организма. В частности, свинец может влиять на развитие мозга детей и приводить к снижению коэффициента умственного развития (IQ), к поведенческим изменениям, например к сокращению продолжительности концентрации внимания и усилению антиобщественного поведения, а также к ухудшению усвоения знаний. Воздействие свинца также вызывает анемию, гипертензию, почечную недостаточность, иммунный токсикоз и токсичность для репродуктивных органов. Неврологические и поведенческие последствия воздействия свинца считаются необратимыми.
К счастью, прекращение производства и использования этилированного бензина в большинстве стран, равно как и другие ограничительные меры в отношении применения этого металла, привели к значительному снижению показателей концентрации свинца в крови на уровне популяции. На сегодняшний день этилированное топливо разрешено только в одной стране 1 . Тем не менее, необходимы дополнительные усилия для прекращения производства свинцовых красок: на сегодняшний день законодательные ограничения по использованию свинцовых красок введены лишь в 37% стран 2 .
Бремя болезней, вызванных воздействием свинца
По оценкам Института измерения показателей и оценки здоровья (ИИПОЗ), в 2017 г. во всем мире с долгосрочным пагубным воздействием свинца на организм было связано 1,06 миллиона случаев смерти и 24,4 миллиона утраченных лет жизни, скорректированных на инвалидность (DALY). Наибольшее бремя смертности и заболеваемости, вызванных свинцом, приходилось на долю стран с низким и средним уровнем дохода. Кроме того, по оценкам ИПОЗ, в 2016 г. воздействием свинца было обусловлено 63,2% глобального бремени идиопатических форм задержки умственного развития, 10,3% глобального бремени патологий сердца, вызванных гипертонией, 5,6% глобального бремени ишемической болезни сердца и 6,2% глобального бремени инсульта 3 .
Деятельность ВОЗ
ВОЗ назвала свинец одним из 10 химических веществ, вызывающих основную обеспокоенность в области общественного здравоохранения и требующих действий со стороны государств-членов, для того чтобы защитить здоровье трудящихся, детей и женщин детородного возраста.
На своем веб-сайте ВОЗ опубликовала широкий ряд информационных материалов о свинце, включая информацию для политиков, технические руководства и материалы для проведения кампаний.
В настоящее время ВОЗ разрабатывает руководящие принципы профилактики и ведения случаев отравления свинцом, которые обеспечат сотрудников директивных органов, органы здравоохранения и медицинских работников фактологическими рекомендациями по мерам, которые они могут принять для защиты здоровья детей и взрослых от воздействия свинца.
Поскольку свинцовые краски по-прежнему являются источником воздействия во многих странах, ВОЗ вместе с Программой ООН по окружающей среде создала Глобальный альянс по отказу от применения свинца в красках. Эта совместная инициатива призвана сосредоточить и активизировать усилия для достижения международных целей предотвращения случаев попадания свинца из красок в организм детей и сведения к минимуму воздействия свинца в красках на рабочем месте. Более широкая цель Глобального альянса состоит в содействии поэтапному сокращению производства и продажи свинцовосодержащих красок, чтобы в конечном итоге ликвидировать риски, связанные с такими красками.
Глобальный альянс по отказу от применения свинца в красках является важным механизмом содействия реализации пункта 57 Плана выполнения решений Всемирной встречи на высшем уровне по устойчивому развитию, а также по выполнению резолюции II/4В Стратегического подхода к международному регулированию химических веществ (СПМРХВ), которые касаются отказа от использования содержащих свинец красок.
ВОЗ также является партнером в рамках проекта, финансируемого Глобальным экологическим фондом и направленного на оказание поддержки по меньшей мере 40 странам в принятии законодательных мер по ограничению использования содержащих свинец красок 4 .
Прекращение производства свинцовых красок к 2020 г. является одним из приоритетных действий правительств, включенных в Дорожную карту ВОЗ для повышения роли сектора здравоохранения в Стратегическом подходе к международному регулированию химических веществ нам пути достижения цели 2020 г. и на последующий период. Эта дорожная карта была одобрена Семидесятой сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в решении WHA70(23).
Отказ от использования красок, содержащих свинец будет способствовать достижению следующих Целей Устойчивого Развития:
- 3.9: К 2030 году существенно сократить количество случаев смерти и заболевания в результате воздействия опасных химических веществ и загрязнения и отравления воздуха, воды и почв.
- 12.4: К 2020 году добиться экологически рационального использования химических веществ и всех отходов на протяжении всего их жизненного цикла в соответствии с согласованными международными принципами и существенно сократить их попадание в воздух, воду и почву, чтобы свести к минимуму их негативное воздействие на здоровье людей и окружающую среду.
Отравление свинцом и его соединениями занимает первое место среди отравлений тяжёлыми металлами, особенно в крупных городах
Этиопатогенез
Факторы риска
Лабораторные исследования
Дифференциальный диагноз
Диета
Тактика ведения
Специфическая (антидотная) терапия
Меры предосторожности
Течение и прогноз
(сатурнизм)
Gerald F. O’Malley
, DO, Grand Strand Regional Medical Center;
, MD, Albert Einstein Medical Center
Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD
Никакого содержания свинца в крови не наблюдается, и это не имеет вредного влияния. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют необходимость прохождения реабилитации детям с уровнем свинца в крови > 5 мкг/дл, проведения повторных исследований и периодического мониторинга, а также оценку дефицита витаминов и общего алиментарного статуса.
Этиология
До 1960-го года было распространено использование красок, содержащих свинец, значительно сокращено в начале 1970-х и полностью прекращено в 1978 г. Таким образом, для многих домов старой постройки свинцовые краски остаются источником опасности. Отравление свинцом обычно происходит в результате непосредственного проглатывания частиц содержащей свинец краски (в результате отшелушивания краски при зачистке поверхностей). Пациенты могут поглощать значительное количество свинца в виде аэрозоля во время ремонта жилого помещения, образующегося при соскабливании или зашкуривании при подготовке поверхности к перекрашиванию.
Некоторые сорта глазури для покрытия керамических изделий содержат свинец: керамическая посуда (например, кувшины, чашки, тарелки), изготовленные с использованием такой глазури (обычно за пределами США), могут, выщелачиваясь, выделять свинец, особенно при контакте с продуктами, содержащими кислоту (например, фрукты, напитки типа колы, томаты, вино, сидр). Возможными источниками свинца могут быть загрязненные контрабандное виски, лекарства народной медицины, а также случайно попадающие в желудок и другие ткани инородные тела, содержащие свинец (например, пули, грузики для занавесок и грузила для рыбной ловли). Пули, застрявшие в мягких тканях поблизости от синовиальной или цереброспинальной жидкости могут вызвать увеличение содержания свинца в крови, но для этого требуются годы.
Производственный контакт может произойти при изготовлении и утилизации батареек, бронзировке, покрытии латунью, изготовлении стекла, резке труб, пайке и сварке, плавке, работе с гончарными изделиями или красителями. Определенные этнические косметические товары и импортные травяные изделия и лекарственные травы содержат свинец и вызывают групповые вспышки отравления свинцом в иммигрантских общинах. Пары этилированного бензина (в других странах кроме США), вдыхаемые с целью наркотического опьянения, могут вызвать отравление свинцом.
Клинические проявления
Отравления свинцом в большинстве случаев носят характер хронических расстройств и могут не вызывать остро развивающихся симптомов. Вне зависимости от наличия или отсутствия остро проявляющихся симптомов отравление со временем вызывает необратимые поражения (например, когнитивные дефекты, периферическую нейропатию, прогрессирующее нарушение функции почек).
Симптомы отравления свинцом примерно пропорциональны концентрации свинца, однако безопасных уровней свинца не существует. Риск когнитивных нарушений возрастает, когда уровень свинца в цельной крови (PbКр) ≥ 10 мкг/дл ( ≥ 0,48 ммоль/л) в течение длительного периода, хотя этот отрезок времени может быть даже короче. Другие симптомы (например, кишечная колика, запоры, тремор, изменения настроения) могут наблюдаться, если концентрация PbКр > 50 мкг/дл ( > 2,4 ммоль/л). Вполне вероятно развитие энцефалопатии, если PbКр > 100 мкг/дл ( > 4,8 ммоль/л).
У детей острое отравление свинцом может вызвать раздражительность, снижение внимания и острую энцефалопатию. В течение 1–5 дней развивается отек мозга, вызывая упорную сильную рвоту, неустойчивую атаксичную походку, судороги, нарушение сознания и в конце концов некупирующиеся судороги и кому. В течение нескольких недель энцефалопатии может предшествовать раздражительность и снижение игровой активности.
Хроническое отравление свинцом у детей может привести к снижению интеллекта, наклонности к судорожным припадкам, агрессивному поведению, нарушению развития, хроническим болям в животе и анемии.
У взрослых при производственном контакте характерно развитие симптомов (например, изменение личности, головные боли, боль в животе, имеющая характерное название кишечная колика, нейропатия) через несколько недель и дольше. Энцефалопатия не характерна. Может развиться также снижение полового влечения, бесплодие, а у мужчин нарушение эрекции.
У детей и взрослых может развиться анемия, поскольку свинец нарушает нормальную выработку гемоглобина. У детей и взрослых, вдыхавших тетраэтил, или тетраметилсвинец (содержащийся в этилированном бензине), может развиться токсический психоз вдобавок к большинству характерных симптомов отравления свинцом.
Диагностика
Определение уровня свинца в капиллярной или цельной крови
Отравление свинцом можно заподозрить при наличии у пациентов характерных симптомов. Однако, в связи с частой неспецифичностью симптомов, диагноз при отравлении свинцом ставится с опозданием. Диагностика отравления включает общий анализ крови и исследование уровней электролитов, АМК, сывороточного креатинина, глюкозы в плазме крови и PbКр. Следует провести рентгенологическое исследование брюшной полости для обнаружения рентгеноконтрастных частичек свинца. Детям проводится рентгенологическое исследование трубчатых костей. Горизонтальные свинцовые полосы в области метафиза костей, отражающие недостаточное ремоделирование кости и усиленное отложение кальция в зонах оссификации детских трубчатых костей, являются в какой-то мере специфическими для отравления свинцом или другими тяжелыми металлами, хотя и не абсолютными. Нормоцитарная или микроцитарная анемия предполагает отравление свинцом, в особенности при увеличении количества ретикулоцитов и наличии базофильной зернистости в эритроцитах; однако абсолютность значения и специфичность этих признаков ограничена. Диагноз не вызывает сомнения, если уровень PbКр ≥ 5 мкг/дл.
Поскольку измерение уровня PbКр не всегда возможно и может быть достаточно дорогостоящим, могут использоваться другие предварительные или скрининговые тесты на отравление свинцом. Тест с капиллярной кровью на свинец является точным, недорогим и быстрым. Все положительные тесты должны быть подтверждены PbКр. Исследование протопорфирина эритроцитов (также именуемое цинк-протопорфириновый тест или свободный порфирин эритроцитов) часто бывает неточным и сейчас используется редко.
Дети с PbКр > 5 мкг/дл должны быть обследованы клинически и, при необходимости, с исследованием питания и недостатка витаминов (например, железа, Ca, недостатка витамина C).
Провокационный анализ мочи на металлы для определения свинца и других металлов в которых хелатирующих веществах (например, димеркаптосукциновой кислоте, димеркаптопрановой кислоте, кальция динатрия эдетате) приведен для пациента, а затем измерялись уровни выделяемых при мочевыведении металлов. Нет никаких научных подтверждений имеющейся пользы анализа, и его результаты могут быть вредными при оценке и лечении пациентов, у которых есть подозрение на отравление металлами.
Лечение
Выведение из организма источника свинцового отравления (например, промывание всего кишечника, если свинец находится в ЖКТ)
Комплексообразователи используются в лечении взрослых при наличии симптомов отравления и уровне PbКр > 70 мкг/дл
Комплексообразователи используются в лечении детей с энцефалопатией и уровнем PbКр > 45 мкг/дл ( > 2,15 ммоль/л).
У всех пациентов источник свинца должен быть выведен из организма. Если крошки свинца видны при рентгенологическом исследовании брюшной полости, должно проводится промывание всего кишечника полиэтиленгликолем в растворе электролитов в объеме 1–2 л/ч взрослым и 25– 40 мл/кг в час детям до тех пор, пока повторное рентгенологическое исследование покажет отсутствие свинца. Для доставки таких больших объемов может быть необходимым введение с помощью назогастрального зонда, а при врачебном уходе должны быть приняты меры для защиты дыхательных путей; может быть необходимым проведение интубации. Если источником свинца является пуля, она должна быть удалена хирургически. Дети с PbКр > 70 мкг/дл ( > 3,4 мкмоль/л) и все пациенты с неврологическими симптомами должны быть госпитализированы. Пациенты с острой энцефалопатией помещаются в ПИТ.
Комплексообразующие лекарства (например, сукцимер [мезо-2,3-димеркаптоянтарная кислота], CaNa2ЭДТА, димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) [британский антилюизит, или БАЛ]) можно давать для связывания свинца в соединения, которые могут быть выведены почками. Лечение комплексообразователями должно проводиться под наблюдением опытного токсиколога. Комплексообразователи показаны взрослым пациентам с симптомами отравления и уровнем PbКр > 70 мкг/дл и детям с энцефалопатией или PbКр > 45 мкг/дл ( > 2,15 ммоль/л). Нарушения функции печени и почек являются относительными противопоказаниями для применения комплексообразующих лекарств. Комплексообразующие лекарства нельзя давать ни одному пациенту, у которого сохраняется присутствие свинца в пищеварительном тракте, поскольку действие комплексообразователя может усилить абсорбцию свинца из ЖКТ. Комплексообразователи выводят относительно небольшое количество металла. При очень большой нагрузке организма свинцом могут потребоваться многочисленные использования комплексообразователей в течение многих лет.
Пациентов с энцефалопатией лечат димеркапролом (в РФ не зарегистрирован) в дозе 75 мг/м 2 (или 4 мг/кг) внутримышечно каждые 4 часа и CaNa2 ЭДТА 1 000–1 500 мг/м 2 внутривенно капельно 1 раз/день. Первое введение димеркапрола должно предшествовать первому введению CaNa2 ЭДТА по крайней мере за 4 ч, чтобы предовтратить попадание свинца в мозг. Введение димеркапрола может быть прекращено после первых нескольких доз в зависимости от уровня свинца и тяжести симптомов. Сочетанная терапия димеркапролом и CaNa2 ЭДТА продолжается до 5 дней, за которыми следует 3-дневная промывка организма; после этого переоценивается необходимость продолжения лечения комплексообразователями.
Пациентов с энцефалопатией обычно лечат сукцимером по 10 мг/кг перорально каждые 8 ч в течение 5 дней, затем по 10 мг/кг перорально каждые 12 ч в течение 14 дней. При наличии симптомов в качестве альтернативы этих пациентов можно лечить в течение 5 дней димеркапролом (в РФ не зарегистрирован) по 50 мг/м 2 , вводя внутримышечно глубоко каждые 4 ч плюс CaNa2ЭДТА по 1000 мг/м 2 внутривенно 1 раз/день.
Поскольку димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) может вызывать рвоту, его применяют вместе с жидкостью, вводимой парентерально или внутрь. Димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) может также вызывать боль в месте инъекции, некоторые системные симптомы и у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может развиться острый внутрисосудистый гемолиз средней или тяжелой степени. Лекарство следует давать одновременно с добавками, содержащими железо. В состав димеркапрола (в РФ не зарегистрирован) входят продукты переработки арахиса и поэтому он противопоказан пациентам с известной или предполагаемой аллергией на арахис. (В России используется унитиол, МНН – 2,3-димеркаптопропансульфонат натрия, 5% водный раствор, который вводится в/мышечно, внутривенноенно капельно, перорально).
CaNa2 ЭДТА может вызывать тромбофлебиты, которые можно избежать, вводя лекарство внутримышечно, но не внутривенно, а внутривенно использовать в концентрации 0,5%. Перед началом лечения CaNa2 ЭДТА необходимо убедиться в адекватном диурезе. Серьезные реакции на CaNa2 ЭДТА включают почечную недостаточность, протеинурию, микрогематурию, лихорадку и диарею. Токсическое поражение почек является дозозависимым и обычно обратимым. Побочное действие CaNa2 ЭДТА возникает, возможно из-за снижения уровня цинка. (В России в настоящее время этот препарат заменен пентацином – кальций-тринатриевая соль диэтилен-триаминопентауксусной кислоты, или кальций тринатрий пентетат).
Сукцимер может вызвать появление сыпи, желудочно-кишечные симптомы (например, анорексию, тошноту, рвоту, диарею, металлический вкус во рту) и проходящее повышение печеночных ферментов.
Больные с PbКр > 5 мкг/дл должны проходить тщательный мониторинг с проведением повторных исследований в случае необходимости, они или их родственники должны быть обучены методам снижения воздействие на них свинца.
Профилактика
Пациентам из группы риска необходимо обеспечить скрининг уровня PbКр. Меры, которые позволят снизить риск бытового отравления включают регулярное мытье рук, детских игрушек и сосок и регулярную чистку поверхностей в доме; питьевая вода, покраска дома (кроме домов, построенных после 1978 г.) и керамические кустарные изделия, произведенные за пределами США, также должны быть исследованы на свинец. Взрослые, контактирующие со свинцовой пылью на работе, должны пользоваться соответствующими средствами индивидуальной защиты, менять одежду и обувь перед уходом домой и принимать душ перед сном.
Ключевые моменты
Риск отравления свинцом увеличивается благодаря проживанию в домах, окрашенных до 1978 года (в частности, при ремонте или перекрашивании), использованию некоторых керамических изделий (например, кувшинов, чашек, тарелок), покрытых свинцовой глазурью, и некоторым вредным условиям работы.
Исследуйте пациентов путем измерения капиллярного уровня или PbКр.
Удалите из организма источник свинцового отравления (например, методом промывания всего кишечника, если свинец находится в ЖКТ).
Упорядочьте хелатирующую терапию для взрослых с PbКр > 70 мкг/дл и для детей с энцефалопатией или PbКр > 45 мкг/дл.
Используйте сукцимер или CaNa2 ЭДТА, с или без димеркапрола, для проведения хелатирующей терапии.
Читайте также:
