Отеки при интоксикации почек

Почечной недостаточностью называется острое или хроническое нарушение функционирования почек, приводящее к масштабному смещению водно-солевого, электролитного и азотистого баланса в организме. Опасность заболевания связана не только с масштабным ухудшением состояния здоровья: первые его признаки часто путают с другими патологиями. В результате больной не получает адекватного лечения, что усугубляет процесс, а иногда делает его необратимым.

Боль в пояснице

В области поясницы с одной или с обеих сторон часто появляется колющая боль. Неприятные ощущения усиливаются к концу дня либо после длительной нагрузки на ноги.

Важно не перепутать такую боль с мышечной болью, возникающей у здорового человека после чрезмерных физических нагрузок. Этот признак необходимо рассматривать в сочетании с другими нарушениями.

Озноб

Одна из функций почечной ткани – выработка эритропоэтина, без которого невозможен синтез красных клеток крови. При почечной недостаточности количество эритроцитов уменьшается, нарушается кровоснабжение органов и тканей. У больного развиваются признаки железодефицитной анемии.

Люди, страдающие почечной недостаточностью, часто мерзнут (особенно их ступни и ладони). Знобить может даже в самый жаркий день.

Усталость

Снижение количества эритроцитов приводит к ухудшению снабжения тканей кислородом, вредно это и для головного мозга. При почечной недостаточности человек испытывает постоянное чувство усталости. Он становится вялым, сонливым, в значительной степени утрачивает способность концентрироваться и быстро реагировать на проблемы. В отсутствие лечения могут появиться мышечные боли, а также спазмы и судороги.

Изменения характера мочеиспускания

Нарушения мочеиспускания сложно не заметить, поэтому именно они будут основным признаком проблем с выделительной системой. При почечной недостаточности наблюдаются:

увеличение или уменьшение количества мочи, образующейся за сутки;
частые позывы к мочеиспусканию, особенно в ночное время;
ощущение тяжести или давления в мочевом пузыре;
появление следов крови в моче; потемнение мочи;
появление у мочи резкого неприятного запаха;
недержание мочи;
ощущение жжения во время или сразу после мочеиспускания;
появление пены в моче;
выведение мочи очень мелкими порциями.

Опасный признак – резкое уменьшение количества мочи. Если в сутки организм выводит менее 400 мл жидкости, больному требуется срочная госпитализация.

Отечность

Нарушения работы почек проявляются задержками жидкости в организме.

Отекают чаще всего ноги в области щиколоток и верхней части стоп и лицо (особенно область вокруг глаз). Возможны также отеки кистей рук и живота. Отеки, возникающие на фоне почечной недостаточности, легко отличить от других. Для почечной отечности характерно:

распространение сверху вниз (сначала появляются отеки на лице, потом на руках и на ногах);
быстрое появление и исчезновение;
бледность кожи над отеками;
отеки имеют подвижную и мягкую структуру;
след от надавливания пальцем на отек быстро исчезает.

С мочой из тела выводятся токсичные продукты метаболизма. При почечной недостаточности значительное количество вредных веществ остается в организме, что плохо отражается на состоянии кожных покровов. У больного могут появляться мелкие кровоизлияния или высыпания. Характерная особенность – навязчивый кожный зуд.

Привкус во рту

Увеличение концентрации токсичных веществ в крови приводит к потере аппетита. Больные почечной недостаточностью часто жалуются на металлический привкус или неприятный запах изо рта, которые появляются после приема пищи. Кроме того, у таких пациентов нередко изменяются вкусовые пристрастия: многие продукты кажутся им безвкусными, обладающими резкими посторонними запахами.

Тошнота и рвота

Нарастающая интоксикация организма, развивающаяся при почечной недостаточности, приводит к постоянной тошноте и периодическим рвотным позывам. Иногда больных мучает навязчивая икота.

Почечная недостаточность – состояние, опасное для жизни (особенно если интенсивность симптомов нарастает). Следует помнить о том, что почки имеют огромный запас прочности: недомогание, связанное с нарушением их работы, нередко проявляется только при повреждении более 80% почечной ткани. Поэтому при одновременном возникновении хотя бы двух из описанных признаков надо немедленно обратиться к врачу.

За повышенную отечность мы вынуждены "благодарить" наследственность и неправильный образ жизни. Sputnik выяснил, как с этим эффективно бороться.

Каждый из нас хоть раз в своей жизни сталкивался с отеками организма. Можно ли их избежать – разбираемся со специалистом по профилактической медицине Екатериной Степановой.

Отеки бывают внешние, которые видны невооруженным глазом (ноги, руки, лицо, глаза, общая пастозность организма), и внутренние, которые дают о себе знать определенными симптомами и определяются специальными способами.

Отек – накопление (застой) жидкости в тканях какой-то части тела.

В норме наш организм должен поддерживать физиологический баланс жидкости – гомеостаз. Потребление и выделение жидкости – взаимно сбалансированные процессы. Количество потребляемой жидкости должно равняться выделенной жидкости в виде мочи. Это примерно 1,5-2 литра при условии обычного образа жизни. При активных физических нагрузках, спорте цифры гомеостаза будут несколько выше.

Давайте разберемся в физиологической составляющей отека.

У нас в организме существуют две системы, транспортирующие жидкость: кровеносная и лимфатическая.

Артериальная кровь приносит к клеткам питательные вещества и кислород, после определенных реакций обмена в клетках и межклеточном пространстве кровь становится венозной, неся в себе углекислый газ, токсины и продукты распада метаболических реакций.

Движение крови по сосудам происходит за счет работы сердца и мышц. Нюанс в том, что венозная кровь начинает свой путь к сердцу в том числе и со ступней человека. Вполне понятно, что если приток крови будет больше, чем отток, сформируется застой, а значит, будет отек ткани.

Всему виной нарушение оттока крови, лимфы (жидкости) через вены и сеть лимфатических сосудов.

На всех нас действуют законы гравитации – венозной крови очень трудно подняться вверх только за счет работы сердца. На 70% в этом ей помогают активным сокращением икроножные мышцы и лунообразные клапаны в венах, препятствуя обратному оттоку крови. Но если нарушена или должным образом не осуществляется активность икроножных мышц, отток крови затрудняется. Сердце у человека работает постоянно, а значит, и приток новой порции крови поступает постоянно.

Увеличенный объем застоявшейся крови вены самостоятельно протолкнуть не могут. Они расширяются и расширяются, часть жидкости под давлением просачивается в ткани. Таким образом формируется отек, а в последующем и варикозное расширение вен.

Такие отеки всегда теплые на ощупь.

Также на ногах могут появляться отеки лимфатической природы. Если кровь движется по сосудам за счет сокращения сердца и мышц, то движение лимфы по лимфатическим сосудам осуществляется только за счет сокращения скелетных мышц, мышц гладкой мускулатуры и диафрагмы.

Когда человек спит, мышцы расслаблены, движение лимфы осуществляется за счет сокращения диафрагмы. Она выполняет функцию насоса, способствует продвижению лимфы вверх к лимфоузлам для нейтрализации токсинов. Диафрагма участвует в акте дыхания, оно у нас идет непрерывно. Но от активности сокращения диафрагмы зависит, будут ли утром отеки. Как правило, мужчины реже страдают лимфатическими отеками ног, так как у них брюшной тип дыхания, что стимулирует (тренирует) диафрагму.

Если есть и венозный, и лимфатический застой, в местах, где хуже всего происходит циркуляция крови и лимфы, повышается концентрация неорганических солей. Они притягивают к себе воду. Организм щедро ее отдает, чтобы уменьшить концентрацию солей и шлаков, снизить интоксикацию тканей и клеток. Поэтому в местах с затрудненной циркуляцией будет формироваться отек.

Так как одной из основных функций кожи является выделительная, очень хорошо помогают ванны продолжительностью 15-20 минут на основе пищевой соды (1 пачка соды на стандартную ванну). Содовый раствор имеет щелочную среду, а по закону кислотно-щелочного равновесия кислота всегда будет стремиться к щелочи, поэтому с помощью таких ванн можно частично вывести токсины и уменьшить отеки. Важно предварительно погасить соду кипятком, чтобы вышел углекислый газ.

Токсины выделяются организмом не только через кожу, но еще и с калом, мочой и дыханием, поэтому запоры также могут приводить к отечности, насыщенно-желтая моча может сигнализировать о недостатке воды в организме. Любые заболевания носа и носоглотки могут провоцировать отеки лица.

Отеки могут вызывать и паразиты (глисты). Продукты их жизнедеятельности довольно токсичны.

Повышенное употребление сахара (быстрые углеводы) способствует формированию отеков. Сахар, как и соль, способствует задержке жидкости в организме. Если вы замечаете, что после употребления быстрых углеводов возникают отеки – исключите скрытый сахарный диабет.

Еще с первобытных времен у нас сформировался и закрепился механизм удержания натрия в организме, так как в те времена добыть соль человеку было невероятно трудно, а пищи, богатой калием, было в изобилии. Но с течением времени и развитием жизни натрий и калий поменялись местами. В нашем рационе на сегодняшний день превалирует соленая пища, и мы испытываем недостаток в калии, а калий, как известно, является антагонистом натрия, поэтому употребляйте больше продуктов, богатых этим микроэлементом.

Немаловажную роль играют в механизме образования отеков и белки. Нехватка белков в нашем рационе приводит к истончению сосудистой стенки и повышенной ее проницаемости. Когда сосудистая стенка находится в таком состоянии, жидкая часть крови, текущая под давлением, частично просачивается в ткани, образуя отеки глаз, губ, рук и т. д. Как правило, они в течение 72 часов проходят, но, если ситуацию не исправить, может сформироваться ангионевротический отек.

Отеки глаз тоже не всегда имеют медицинскую причину. Иногда отеки могут быть вызваны нарушением венозного оттока из черепа. Череп человека имеет особенность соединения затылочной и височной кости. Это соединение иногда называют "внахлест" - оно имеет незначительную подвижность. В основании черепа на стыке этих костей формируется отверстие, через которое проходит яремная вена, по которой и происходит отток венозной крови из черепа. Левая и правая яремные вены расположены симметрично. Если по ряду причин произойдет незначительное смещение этих костей при участии височных и жевательных мышц (человек при стрессе сильно сжимает зубы и двигает челюстями или быстро ест невпопад), то отверстие, где проходят яремные вены, сужается, отток затрудняется и часть жидкости пропотевает в мягкие ткани, как правило, век.

Помочь себе можно простым упражнением. Чистыми пальцами обеих рук надо надавливать на зубы нижней челюсти опуская ее ровно вниз в течение 2-3 минут 2-3 раза в день. Жевательные мышцы и нижняя челюсть должны быть в этот момент максимально расслаблены. При правильном выполнении вы почувствуете облегчение.

Неправильное положение головы, да и сама поза тела во время сна могут спровоцировать отеки лица, глаз, рук.
Тяжелая и соленая пища перед сном, нарушение циркадных ритмов жизни человека (режим сна и бодрствования), алкоголь, после употребления которого сгущается кровь, почки начинают удерживать натрий – все это вызывает отеки.
При недостатке витаминов группы В могут формироваться как внешние, так и внутренние отеки.
У женщин во второй половине цикла зачастую появляется физиологическая отечность.

гипертоническая болезнь (страдают фильтрующие механизмы почек);
сахарный диабет, аллергии (отек Квинке);
гормональные нарушения (заболевания щитовидной железы, сбои выработки половых гормонов);
заболевания печени (нарушается синтез белка клетками печени-гепатоцитами) и почек;
сердечная недостаточность. Отеки на руках и ногах в этом случае будут холодными на ощупь, так как теплая кровь не успевает в полном объеме доходить до мельчайших капилляров;
Различные нервные состояния, когда провоцируется повышенный выброс кортизола в кровь, что приводит к резкому сужению сосудов.

Опасно, когда отекает одна нога. Это тревожный сигнал! Возможен тромбоз глубоких вен голени. И если такой тромб оторвется, он попадет в легочную артерию, закупорит ее, и возникнет большая вероятность летального исхода. Необходимо срочно сделать УЗИ глубоких вен.

Проснувшись, прямо в постели надо 5-7 минут потратить на лимфатическую зарядку.
Если долго приходится проводить время стоя, при любой возможности выполнять простые упражнения на сокращения и растяжения икроножной мышцы.
Делайте приседания, стоя на носках. В нижней точке старайтесь, чтобы пятки не касались пола.
Поставьте стопу под углом 45% к стене и мягко всем туловищем постарайтесь дотронуться до стены. Вы почувствуете мягкую растяжку голени. Тем самым избавитесь от застойных явлений в голени и разгрузите вены.
Тренируйте свою диафрагму. Лежа на спине, положите одну руку на грудь, чтобы контролировать, что грудная клетка неподвижна, а вторую руку на живот. Не спеша начинайте брюшное дыхание. На вдохе задержите дыхание на 4-5 сек. Медленно выдыхайте. Такие упражнения делайте по 10-15 минут два раза в день. Это позволит вам усилить лимфоток и контролировать лимфотические отеки.

Чтобы упражнения были эффективными, кровь и лимфа не должны быть густыми, поэтому контролируйте свой водный баланс.

Будьте чуткими и заботливыми к себе и своему организму! Ведь благодаря ему мы ощущаем мир и наслаждаемся жизнью!

Основные функции почек (выведение продуктов обмена,, поддержание постоянства водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния) осуществляются следующими процессами: почечным кровотоком, клубочковой фильтрацией и канальцами (реабсорбия, секреция, концентрационная способность). Не всякое изменение этих почечных процессов приводит к тяжелому нарушению почечных функций и может называться почечной недостаточностью. Почечная недостаточность-это синдром, развивающийся в результате тяжелых нарушений почечных процессов, приводящих к расстройству гомеостаза, и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния организма. Острая почечная недостаточность может возникнуть внезапно вследствие острых, чаще всего обратимых заболеваний почек. Хроническая почечная недостаточность развивается постепенно в результате прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы.

Острая почечная недостаточность (ОПН). Этиология, патогенез. Причины ОПН многообразны: 1) нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др. ); 2) экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты); 3) инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз); 4) острые заболевания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит); 5) обструкция мочевых путей; 6) аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).

Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН. Основным механизмом повреждений почек при этих двух формах ОПН является аноксия почечных канальцев. При этих формах ОПН развиваются некроз эпителия канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, повреждения капилляров почек, т. е. развивается некротический нефроз. В большинстве случаев эти повреждения обратимы.

Симптомы, течение. В начальный период ОПН на первый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой, анафилактический или бактериальный), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием, но уже в первые сутки обнаруживается падение диуреза (менее 500 мл/сут), т. е. развивается период олигурии-анурии, и уже нарушается гомеостаз. В плазме наряду с повышением уровней креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов, магния, калия снижаются уровни натрия, хлора и кальция. Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота наблюдаются уже в первые дни олигурии-анурии. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких, ранняя стадия которого определяется рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных -артериальная гипертензия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией: она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкали-емии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может снижаться зубец R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут закончиться остановкой сердца. Анемия сохраняется во все периоды ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигурии-анурии. Боли в животе, увеличение печени — частые симптомы острой уремии. Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. При ОПН с самого начала обнаруживается гипоизостенурия.

Содержание белка в моче и характер мочевого осадка зависят от причины ОПН. Увеличение диуреза более 500 мл/сут означает период восстановления диуреза. Клиническое улучшение становится очевидным, даже после наступления полиурии, не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза. Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменением ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, волна U, снижение сегмента S7) и экстрасистолия. Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается — период выздоровления. В этот период восстанавливаются почечные процессы. Он длится до года и более. Однако участи больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит.

Диагноз ставят на основании внезапного падения диуреза в результате одной из указанных выше причин, нарастания азотемии и других типичных нарушений гомеостаза. Дифференцировать от обострения хронической почечной недостаточности или ее терминальной стадии помогают данные анамнеза, уменьшение размеров почек при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите, выявление хронического урологического заболевания. При остром гломерупонефрите наблюдается высокая протеинурия.

Лечение. С первых часов заболевания показана патогенетическая терапия, характер которой определяется причиной, вызвавшей ОПН. Прежде всего необходимо провести плазмаферез, объем которого определяется тяжестью состояния больного, степенью интоксикации. Замещать удаляемую плазму надо свежезамороженной плазмой, раствором альбумина. При расстройствах гемодинамики показаны противошоковые мероприятия (восполнение кровопотери переливанием компонентов крови, кровезаменителей, в/в капельное введение 100–200 -до 400мг преднизолона). При продолжающейся гипотонии (после восполнения кровопотери) целесообразно внутривенное капельное введение 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. При острых отравлениях наряду с противошоковой терапией принимают меры по удалению яда из организма (см. Отравления). При массивном внутрисосудистом гемопизе, если гематокрит ниже 20%, производят заменное переливание крови (или плазмы). Если причиной ОПН является бактериальный шок, то кроме противошоковых мероприятий назначают антибиотики. В самом начале заболевания ОПН в/в вводят 10% раствор маннитола из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного. При продолжающейся 2–3 сут анурии лечение маннитолом нецелесообразно. В начальном периоде опигурии-анурии диурез стимулируют фуросемидом (в/в по 160 мг 4 раза в сутки). Если диурез увеличивается, то применение фуросемида продолжают. Дальнейшая терапия направлена на регулирование гомеостаза. Диета, ограничивающая поступление белка и калия, должна быть достаточно калорийной за счет достаточного количества углеводов и жиров. Количество вводимой жидкости должно превышать диурез, а также количество воды, потерянной с рвотой и поносом, не более чем на 500 мл. В этот объем входит 400 мл 20% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина. Кроме того, при гиперкалиемии в/в вводят 10–20 мл 10% раствора глюконата кальция и капельно 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Большие количества раствора гидрокарбоната натрия можно вводить только после установления степени ацидоза и под контролем рН крови.

Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг/сут или 100 мг ретаболила один раз в неделю. Назначение антибиотиков часто бывает необходимо, но их дозу из-за ограничения выделения пачками уменьшают в 2–3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин в условиях анурии обладают весьма выраженным ототоксическим свойством, и их использовать при ОПН не следует. Продолжающаяся олигурия и нарастание симптомов уремии служат показанием к переводу больного в отделение гемодиализа, где ему можно провести экстракорпоральное очищение с помощью искусственной почки или перитонеального диализа.

Показаниями к гемодиализу или перитонеальному диализу являются уровень мочевины в плазме более 2 г/л, калия — 6,5 ммоль/л; декомпенсированный метаболический ацидоз и клиническая картина острой уремии. Противопоказания к гемодиализу: кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики с падением АД. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости и спаечный процесс в брюшной полости.

Прогноз. При своевременном и правильном применении адекватных методов лечения большинство больных с ОПН выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Этиология, патогенез. Наиболее частые причины ХПН -хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефриты при системных заболеваниях, наследственные нефриты, поликистоз почек, нефроангиосклероз, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек, а также урологические заболевания (двусторонние или единственной почки). Основной патогенетический механизм ХПН-прогрессирующее уменьшение количества действующих нефронов, приводящее к снижению эффективности почечных процессов, а затем к нарушению почечных функций. Морфологическая картина почки при ХПН зависит от основного заболевания, но чаще всего наблюдается замещение паренхимы соединительной тканью и сморщивание почки.

Прежде чем возникнет ХПН, хронические заболевания почек могут длиться от 2 до 10 лет и более. Они проходят ряд стадий, условное выделение которых необходимо для правильного планирования лечения как заболеваний почек, так и ХПН. Когда клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция поддерживаются на нормальном уровне, основное заболевание находится еще в стадии, не сопровождающейся нарушениями почечных процессов. С течением времени клубочковая фильтрация становится ниже нормы, снижается также способность почек концентрировать мочу- заболевание вступает в стадию нарушения почечных процессов. В этой стадии гомеостаз еще сохранен (почечной недостаточности еще нет). При дальнейшем уменьшении количества действующих нефронов и скорости клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин в плазме крови повышаются уровни креатинина более 0,02 г/л и мочевины более 0,5 г/л. В этой стадии требуется консервативное лечение ХПН. При фильтрации ниже 10 мл/мин азотемия и другие нарушения гомеостаза неуклонно растут, несмотря на консервативную терапию, наступает терминальная стадия ХПН, в которой необходимо применение диализа.

При постепенном развитии ХПН медленно изменяется и гомеостаз — нарастают уровни в крови не только креатинина, мочевины, но производных гуанидина, сульфатов, фосфатов и других метаболитов. Когда диурез сохранен (часто наблюдается полиурия), вода выводится достаточно, а уровень натрия, хлора, магния и калия в плазме не изменяется. Постоянно наблюдаемая гипокальциемия связана с нарушением обмена витамина D и всасывания кальция в кишечнике. Полиурия может привести к гипокалиемии. Очень часто выявляется метаболический ацидоз. В терминальной стадии (особенно когда возникает олигурия) быстро нарастает азотемия, усугубляется ацидоз, нарастает гипергидратация, развиваются гипонатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия и особенно опасная для жизни гиперкалиемия. Совокупность гуморальных нарушений обусловливает симптомы хронической уремии.

Симптомы, течение. Больные жалуются на быструю утомляемость, понижение работоспособности, головную боль, снижение аппетита. Иногда они отмечают неприятный вкус во рту, появляются тошнота и рвота. Больной бледен, кожа сухая, дряблая. Мышцы теряют тонус, наблюдаются мелкие подергивания мышц, тремор пальцев и кистей. Иногда появляются боли в костях и суставах. Развивается анемия, появляются лейкоцитоз и кровоточивость. Часто имеется артериальная ги-пертензия, которая обычно обусловлена основным заболеванием почек. Границы сердца расширены, тоны его приглушены, определяются изменения ЭКГ (иногда они связаны с диокалиемией). Эта стадия может длиться несколько лет. Консервативная терапия дает возможность регулировать гомеостаз, и общее состояние больного нередко позволяет ему еще работать, но увеличение физической нагрузки, психическое напряжение, погрешности в диете, ограничение питья, инфекция, операция могут привести к ухудшению функции почек и усугублению уремических симптомов.

При клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин консервативная коррекция гомеостаза невозможна. Для этой терминальной стадии ХПН характерны эмоциональная лабильность (апатия сменяется возбуждением), нарушение ночного сна, сонливость днем, заторможенность и неадекватность поведения. Лицо одутловатое, серо-желтого цвета, кожный зуд, на коже есть расчесы, волосы тусклые, ломкие. Нарастает дистрофия, характерна гипотермия. Аппетита нет. Голос хриплый. Изо рта ощущается аммиачный запах. Возникает афтозный стоматит. Язык обложен, живот вздут, часто повторяются рвота, срыгивания. Нередко-понос, стул зловонный, темного цвета. Нарастают анемия и геморрагический синдром, мышечные подергивания становятся частыми и мучительными. При длительном течении уремии наблюдаются боли в руках и ногах, ломкость костей, что объясняется уремической невропатией и почечной остеодистрофией. Шумное дыхание часто зависит от ацидоза, отека легких или пневмонии. Уремическая интоксикация осложняется фибринозным перикардитом, плевритом, асцитом, энцефалопатией и уремической комой.

Диагноз ставят на основании данных анамнеза о хроническом заболевании почек, характерных симптомов уремии, лабораторных данных об азотемии и других типичных расстройствах гомеостаза. Дифференциальной диагностике с острой почечной недостаточностью помогают анамнестические данные и отличающие хроническую уремию симптомы (анемия, дистрофия и др. ).

Энцефалопатия при ХПН отличается от приступа энцефалопатии при остром гломерулонефрите постепенным развитием, не всегда глубокой комой, мелкими судорожными подергиваниями отдельных групп мышц, шумным дыханием, тогда как почечная эклампсия имеет острое начало и сопровождается полной потерей сознания, расширением зрачков, большими судорогами и асфиксией.

Лечение ХПН неотделимо от лечения заболевания почек, которое привело к почечной недостаточности. В стадии, не сопровождающейся нарушениями почечных процессов, проводят этиологическую и патогенетическую терапию, которая может излечить больного и предотвратить развитие почечной недостаточности или привести к ремиссии и более медленному течению заболевания. В стадии нарушения почечных процессов патогенетическая терапия не утрачивает значения, но увеличивается роль симптоматических методов лечения (гипотензивные препараты, антибактериальные средства, ограничение белка в суточном рационе — не более 1 г на 1 кг массы тела, санаторно-курортное лечение и др. ). Совокупность этих мероприятий позволяет отсрочить наступление ХПН, а периодический контроль за уровнем клубочковой фильтрации, почечного кровотока и концентрационной способностью почек за уровнем креатинина и мочевины в плазме дает возможность прогнозировать течение заболевания.

Консервативное лечение ХПН: терапевтические мероприятия в основном направлены на восстановление гомеостаза, снижение азотемии и уменьшение симптомов уремии.

Содержание белка в суточном рационе зависит от степени нарушения функций почек. При клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин и уровне креатинина в крови выше 0,02 г/л целесообразно снизить количество потребляемого белка до 30–40 г/сут, а при клубочковой фильтрации ниже 20 мл/мин назначается диета с содержанием белка не более 20–24 г/сут. Диета должна быть высококалорийной (около 3000 ккал) и содержать незаменимые аминокислоты (картофельно-яичная диета без мяса и рыбы). Пищу готовят с ограниченным (до 2–3 г) количеством поваренной соли, а больным с высокой гипертензией — без соли. При отсутствии отеков и наличии умеренной гипертензии больному дают дополнительно 2–3 г поваренной соли для досаливания пищи. Нарушение кальциевого обмена и развитие остеодистрофии требуют длительного применения глюконата кальция и витамина D до 100 000 ME в сутки, но введение витамина D в больших дозах при гиперфосфатемии может привести к кальцификации внутренних органов. Для снижения уровня фосфатов в крови применяют альмагель по 1–2 чайные ложки 4 раза в день; лечение требует регулярного контроля за уровнем кальция и фосфора в крови.

При ацидозе в зависимости от его степени вводят в/в 100- 200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При снижении диуреза показан фуросемид (лазикс) в дозах (до 1 г/сут), обеспечивающих полиурию. Для снижения АД используют обычные гипотензивные средства (см. Гипертоническая болезнь) в сочетании с фуросемидом. Лечение анемии комплексное и включает назначение тестостерона пропионата для усиления эритропоэза по 1 мл 5% масляного раствора в/м ежедневно, препаратов железа. При гематокрите 25% и ниже показаны переливания эритроцитной массы дробными дозами. Антибиотики и химиотерапевтические препараты при ХПН следует применять осторожно: дозы пенициллина, ампициллина, метициллина, цепорина и сульфаниламидов уменьшают в 2–3 раза. Стрептомицин, мономицин, неомицин, полимиксин при ХПН даже в уменьшенных дозах могут вызвать неврит слухового нерва и другие осложнения. Производные нитрофуранов при ХПН противопоказаны.

При сердечной недостаточности у больных с ХПН гликозиды применяют с осторожностью, в уменьшенных дозах, особенно при гипокалиемии. При лечении перикардита назначают небольшие дозы преднизолона, но более эффективно применение гемодиализа. Гемодиализ может быть показан при обострении почечной недостаточности, и после улучшения состояния больного можно вновь более или менее длительно проводить консервативную терапию.

Хороший эффект при ХПН дают повторные курсы плазмафереза. В терминальной стадии, если консервативная терапия не дает эффекта и если нет противопоказаний, больного переводят на лечение регулярным (2–3 раза в нед) гемодиализом. Регулярный гемодиализ применяют обычно тогда, когда клиренс креатинина ниже 10 мл/мин, а его уровень в плазме становится выше 0,1 г/л. Опыт показывает, что длительное состояние уремии, глубокая дистрофия, энцефалопатия и другие осложнения ХПН существенно ухудшают результаты гемодиализа и не позволяют произвести операцию пересадки почки, поэтому решения о проведении гемодиализа и трансплантации почки следует принимать своевременно.

Прогноз. Гемодиализ и пересадка почки изменяют судьбу больных ХПН, позволяют продлить их жизнь и достигнуть реабилитации на годы. Отбор больных для этих видов лечения проводится специалистами центров гемодиализа и трансплантации органов.

Читайте также: