Адреналин, норадреналин, эфедрин
Азотистоводородная кислота
Аймалин
Аконитин, алкалоиды чемерицы
Алкоголи
Альдегиды
Алюминий
Амины алифатические
Аммония соединения
Аналептические средства
Анальгезирующие и жаропонижающие средства
Анестезирующие вещества
Анилин
Антибиотики
Антигистаминные средства
Антикоагулянты
Антикоррозийные средства
Антифибринолитические средства
Атропин, скополамин
Ацетилхолин
Ацетон
Барий
Бензин
Бензол
Бериллий
Бис-пиридиновые соли
Бор
Бром
Ванадий
Висмут
Витамины
Вода
Вольфрам
Воски
Галлюциногены
Ганглиоблокирующие вещества
Гидразин
Гидроксиламин (дериваты) и оксимы
Гистамин
Гликоли, глицерин
Гормоны
Грибы
Губные помады
Дезодоранты
Диметилсульфат
Динитрофенолы, динитрокрезолы
Диуретические средства
Добавки к ваннам
Железо
Жидкости для волос, головы, лица и для бритья
Жидкости для полоскания рта
Замазки
Золото
Зубные пасты
Изопреналин, орципреналин
Иприты и цитостатические вещества
Йод
Кадмий
Калий
Кальций
Карбаматы
Кислород, озон, перекиси
Кислоты неорганические
Кислоты органические
Клеящие вещества
Кобальт
Колхицин
Комплексообразователи
Кониин, спартеин, пельтьерин
Косметические пудры
Кофеин, теофиллин
Красители
Кремний
Кремы; жиры и масла для кожи
Лакокрасочные материалы
Литий
Магний
Марганец
Мастики дли полов
Медь
Меркаптаны
Метанол
Метилхлорид, метилбромид, метилйодид
Миорелаксанты
Молибден
Моноаминоксидазы ингибиторы
Мыла и моющие средства
Мышьяк
Никель
Никотин, цитизин, лобелин
Никотиновая, изоникотиновая кислоты
Нитраты, нитриты
Нитробензол
Нитрозные газы
Нитрометан
Окиси углерода
Олово
Опий, морфин
Осмий
Папаверин
Парфюмерные изделия
Пестициды
Пиридин
Пиротехнические, зажигательные и топливные средства
Пищевые продукты
Платина
Политура мебельная
Противоглистные средства
Противодиабетические препараты
Противокашлевые и отхаркивающие средства
Противосудорожные и противоэпилептические средства
Противотиреоидные препараты
Протравы
Психофармакологические вещества
Пятновыводители
Растворители
Раувольфии алкалоиды
Родана соединения
Ртуть
Салициловая кислота
Свинец
Седативные, снотворные и наркотические средства
Селен
Сера, сероводород
Сероуглерод
Серы окиси
Сердечные гликозиды
Серебро
а-Симпатолитические вещества
b-Симпатолитические вещества
Синильная кислота
Слабительные средства
Смазочные материалы
Смолы
Спорыньи алкалоиды и иохимбин
Средства для мытья волос
Средства для обесцвечивания и окраски волос
Средства для перманента
Средства для удаления волос
Средства для укрепления и укладки волос
Средства для ухода за ногтями
Средства для мытья окон
Средства для мытья посуды
Средства для ухода за автомашинами
Средства для ухода за изделиями из кожи
Средства для чистки металлов
Стронций
Сульфаниламиды
Сурьма
Таллий
Теллур
Титан
Тиурамы
Удобрения
Уран
Фенолы
Фенотиазины
Фосген
Фосфор
Фотохимикалии
Фталевая кислота
Фтор
Хинин
Хлор
Хлораты, перхлораты
Хлороформ, четыреххлористый углерод
Хлорфеноксикарбоновые кислоты
Хром
Цианамид
Циановая и изоциановая кислоты
Цинк
Чернила
Чертежные средства
Чистящие средства
Щелочи
Этанол
Этилена окись
Этиленхлоргидрин
Эфир
Эфирные масла
Эфиры сложные карбоновых кислот
Эфиры сложные фосфорной и фосфоновой кислот
Ядовитые насекомые и животные

Приложение
Терапевтические указания
Первая помощь
Вызывание рвоты
Промывание желудка
Ускорение выведения ядов
Диагностические указания
Первоначальное распознавание и лечение острых отравлений неясного происхождения
Простые химические реакции быстрой индикации

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Мельникова Е. Ю., Ромодановский П. О., Беляева Е. В.

В статье в обзорном плане рассматриваются вопросы токсикокинетики ядов в случаях отравлений в детском возрасте . Приводятся сведения об особенностях поступления ядов в организм, их распределения и элиминации.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Мельникова Е. Ю., Ромодановский П. О., Беляева Е. В.

5. Гамбург А.М. Судебно-медицинская экспертиза механической травмы. - Киев. 1973. -199 с.

6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. M.: практика, 1999.-459 с.

7. Можай О.И. //Тезисы к докладам наIII Украинском совещании суд-мед. экспертов и IIсессии УНОСМиКвг. Одессе 6-11 июля 1953 г.-Киев, 1953. - С. 50-51.

8. Осипова - Райская А.П. //Труды Саратовского мед. института. - 1936. -N1. - С. 165-180.

9. Пашкова В.И. // Труды государственного научно-исследовательского института суд. мед.-М, 1949.-С.202 - 205.

10. Лозовский Б.В.// Давность происхождения процессов и объектов судебно-медицинской экспертизы и вопросы пережи-ваемости тканей и органов.-Москва, 1973.-С. 53-54.

11. Holm H.H. //Brit. J/Radiol. - 1971.- V. 44.-P. 24-36.

Е.Ю. Мельникова, П.О. Ромодановский, Е.В. Беляева НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ТОКСИКОКИНЕТИКИ ЯДОВ В СЛУЧАЯХ ОТРАВЛЕНИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ Кафедра судебной медицины МГМСУ (зав. кафедрой - проф. Г.А.Пашинян)

В статье в обзорном плане рассматриваются вопросы токсикокинетики ядов в случаях отравлений в детском возрасте. Приводятся сведения об особенностях поступления ядов в организм, их распределения и элиминации.

Ключевые слова: отравления в детском возрасте, токсикокинетика.

E.J.Melnikova, P.O.Romodanovsky, E.V.Belyaeva SOME ASPECTS OF EXPERT ESTIMATION OF POISON'S TOXIC KINETICS IN CHILDREN'S AGE

Overview of^poison’s toxic kinetics in children’s age is devoted in the article. The data of poison’s receipt peculiarities, its distribution and elimination are presented.

Key words: poisoning in children’s age, toxic kinetics.

Особым аспектом проблемы являются отравления удетей [3,10,14,18,20]. Несмотря на то, что отравления у детей встречаются относительно редко (отравление у детей до 6 лет составляют примерно 5% по сравнению с отравлениями во всех других возрастных группах), в последнее время намечается заметная тенденция их роста. При этом летальность отравлений у детей составляет 0,8 - 1% [8]. Если у взрослых острые отравления в подавляющем большинстве случаев являются преднамеренными, то отравления у детей - преимущественно случайные. Происходят они наиболее часто в период формирования активной познавательной деятельности у ребенка [7]. Вместе с тем, в единичных случаях встречаются и отравления детей с криминальными целями [9].

Очевидно, что объективная судебно-медицинская диагностика отравлений, основывается на знаниях особенностей токсикокинетики ядов. В связи с этим мы посчитали целесообразным рассмотреть данный вопрос в обзорном плане, применительно к экспертной оценке отравлений в детском возрасте.

Общеизвестно, что токсические вещества могут поступать в организм перорально, ингаляционно, путем внутривенного, внутримышечного и подкожного введения и др. [8]. При этом для детей являются более характерными первый и второй пути. После поступления яда происходит его распределение в жидких средах организма. В крови некоторые токсические вещества вступают в обратимую связь с ее белками и являются динамическим резервом яда в организме. Ряд веществ обладает способностью избирательно накапливаться в определенных тканях и органах (депонирование).

Наиболее часто яд попадает в организм ребенка перорально (при приеме внутрь). Если он не раздражает слизистую оболочку и не вызывает рвоту, то вса-

сывание его может произойти как в желудке, так и затем в кишечнике. Существенно повлиять на скорость всасывания яда может наличие пищи в желудке [12, 15], так как ее компоненты могут сорбировать яд и препятствовать его контакту со слизистой оболочкой. Кроме того, наличие пищи, особенно мясной, жирной, может задерживать опорожнение содержимого желудка в кишечник, что также задерживает всасывание яда. Обычно считается, что в среднем яд может задержаться в желудке 1-2 часа.

Наиболее интенсивное всасывание ядов происходит в тонком отделе кишечника ребенка, чему благоприятствует соответствующее pH содержимого и слизи, покрывающей поверхность кишечника, а также слой связанной воды на поверхности слизистой оболочки кишечника [6,17].

Из тонкой кишки по системе воротной вены всосавшееся вещество попадает в печень, где может быть захвачено специальными лигандинами, а затем подвергнуться инактивации при первом же прохождения через печень [6].

Для возникновения фармакологического и токсического эффектов большое значение имеет скорость всасывания и время возникновения максимальной концентрации вещества в крови [11,19]. Большинство ядов оказывается в максимальной концентрации в крови через 2-3 часа после приема внутрь.

Попадание в организм летучих и парообразных веществ связано с ингаляционным путем введения и происходит в дыхательных путях [5,8,21,22]. Чем меньше частица, тем глубже в дыхательные пути она может проникать. В альвеолах - колоссальная поверхность соприкосновения с воздухом - 100 - 150 м2, их мембраны тесно контактируют с клетками эндотелия капилляров, и попавшее в альвеолы вещество очень быстро оказывается в крови. Всасывание осуществляется методом простой диффузии по градиенту концентрации. Некоторые летучие вещества способны повреждать мембраны альвеол, нарушать их барьерную функцию, приводя к токсическому отеку легких [6].

Иногда, токсическое вещество, попавшее на кожу, может всасываться через эпидермис, волосяные фолликулы, выводные протоки сальных желез. Эпидермис - своеобразный липопротеиновый барьер, через который легко диффундируют жирорастворимые вещества. Соли многих металлов могут вступать во взаимодействие с жирными кислотами жира сальных же-

лез, превращаться при этом в жирорастворимые соединения и проникать через кожный барьер. Различные повреждения кожи способствуют проникновению токсического вещества в кровеносное русло.

Катионы и анионы транспортируются активно с помощью специальных носителей, которые могут претерпевать определенные химические превращения. Этот вид транспорта осуществляется против градиента концентрации. Существуют специальные каналы для транспорта ионов, они могут активироваться либо биологически активными веществами, либо изменением поляризации клеточной мембраны. Транспорт полярных молекул происходит значительно медленнее, чем неполярных.

Крупные молекулы (белки, полимеры) могут проникать через клеточные мембраны путем пиноцито-за: мембрана окружает частицу, вместе с ней проникает внутрь клетки, подходит к противоположной стороне клетки и выталкивает содержимое наружу, происходит экзоцитоз (экструзия) молекулы.

Перечисленные механизмы транспорта осуществляются в различных тканях при нормальном функционировании организма. Изменение гемодинамики, гипоксия, ацидоз, повреждения клеточных мембран могут существенно изменить процессы транспорта, ускорить или замедлить его в зависимости от возникшей патологии и качества вещества.

Вещество, попадая в кровеносное русло, может оказаться в нем в свободно растворенном виде или в виде связанной с белками плазмы крови фракции [13]. Процент связанной фракции у разных веществ неодинаков, он может колебаться от 1 до 99% в зависимости от физико-химических свойств [6].

Связанная с белками фракция - своеобразное депо, из которого вещество постепенно отщепляется, посту-

пая затем в ткани. Вещество в таком виде может длительно циркулировать в крови, однако, как правило, не фильтруется клубочками почек и плохо удаляется путем внепочечного очищения [8].

Из плазмы крови молекулы веществ поступают в ткани, причем с жирорастворимыми, неионизирован-ными молекулами это происходит быстрее, чем с водорастворимыми, ионизированными. Обычно яды попадают в органы и ткани с наиболее интенсивным кровоснабжением: мозг, печень, почки, сердце и легкие. Поэтому названные органы и являются объектом первого воздействия ядов. В других тканях (мышцы, жир), составляющих большой процент от массы тела человека, вещества могут накапливаться. Создаваемое, таким образом, депо может достаточно длительный период времени поддерживать концентрацию веществ в плазме крови на определенном уровне [16].

В связи с различным соотношением мышечной ткани и жира у новорожденных и у взрослых людей, перераспределение различных веществ у детей раннего возраста происходит хуже, и они дольше задерживаются в мозге, печени, почках, сердце и пр.

У новорожденного общий объем жидкости в организме 70% (а не 60%, как у взрослых), объем внеклеточной жидкости - 40% от массы тела (а не 20%, как у взрослых). С возрастом количество жидкости в организме ребенка снижается, но даже к 16 годам не сравнивается с количеством воды в организме взрослого [1].

Очевидно, чем больше объем распределения вещества, тем больше оно депонировалось тканями, тем меньше шансов удалить его из крови с помощью форсированного диуреза или внепочечного очищения организма. Напротив, чем меньше объем распределения, тем больше его находится в крови и/или во внеклеточной жидкости и тем больше шансов ускорить его выведение почками или внепочечными методами элиминации.

Распределясь в организме, токсическое вещество может проникать не только в ткани, но и в форменные элементы крови, в частности в эритроциты, влияя на их мембраны, гемоглобин.

В условиях гипоксии и ацидоза (в связи с нарушением дыхания) увеличивается кровоснабжение мозга, что облегчает поступление в него липидорастворимых веществ. Особенно большое значение это имеет для детей раннего возраста, у которых и в физиологических условиях гематоэнцефалический барьер более проницаем, чем у более старших детей и взрослых. Поэтому депримирующие вещества вызывают у них более выраженный эффект, чем у взрослых [6].

Элиминация - суммарный результат биотрансформации и экскреции вещества из организма.

Биотрансформация - преимущественно осуществляется в печени, но, как отмечалось, может быть также в стенке желудка и кишечника, в почках, сердце, легких, мозге, в крови и пр., хотя и с меньшей интенсивностью [8].

Биотрансформации в печени предшествует процесс захвата из крови циркулирующего вещества специаль-

ными белками - лигандинами. Только фиксированные в печени вещества подвергаются воздействию ферментов. И.В. Маркова с соавт. [6] рассматривает сущность механизма биотрансформации в виде двух этапов.

Второй этап биотрансформации заключается в образовании парных эфиров с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, а также глицином, глутатионом и другими аминокислотами. Образующиеся метаболиты характеризуются высокой полярностью и растворимостью в воде, поэтому они быстро выводятся почками.

Скорость биотрансформации в печени и других органах зависит не только от физико-химических свойств вещества, но и от функционирования как всего организма, так и от функции элиминирующего органа. При этом следует заметить, что у детей первых месяцев жизни активность всех ферментов (как 1, так и 2 этапа) гораздо меньше, чем у более старших детей и взрослых. К тому же у них менее активны и лиганди-ны, захватывающие вещества из кровеносного русла.

Выделение ядов и их метаболитов из организма осуществляется всеми органами, обладающими внешнесекреторной функцией [11,12,13]. Экскреция ядов в основном осуществляется почками, но в этом процессе участвует также печень и кишечник. Летучие вещества удаляются легкими.

Почки - основной экскретирующий орган, удаляющий водорастворимые вещества и метаболиты. Экскреция вещества почками определяется тремя процессами: фильтрацией в клубочках, активной секрецией и реабсорбцией в канальцах. У детей раннего возраста клубочковая фильтрация осуществляется хуже, чем у взрослых, она достигает постоянного уровня примерно к 1-2 годам. Канальцевая секреция у детей раннего возраста достигает уровень взрослого человека только к 4-10 месяцам [6]. При патологии почек экскреция многих веществ задерживается, и тогда даже обычные терапевтические дозы после повторного введения могут вызвать токсический эффект.

Скорость удаления летучих веществ легкими зависит от интенсивности дыхания. Очевидно, что при его ослаблении удаление таких ядов задерживается.

Представленные данные не раскрывают всех аспектов экспертной оценки отравлений детей. Очевид-

но, что судебно-медицинская диагностика отравлений в детском возрасте должна основываться на анализе токсической ситуации условий окружающей среды, в которой произошло отравление, и клинико-морфологической и химической оценках повреждений как на месте первичного воздействия яда, так и последующего его генерализованного токсического эффекта на организм. Применительно к задачам судебно-меди-

цинской оценки отравлений эти вопросы остаются открытыми и требуют своего специального рассмотрения с акцентом на выявление в скрытом и токсико-генном периодах специфических (патогномоничных) клинико-инструментальных симптомов и лабораторных данных, характеризующих фармакологические свойства токсического вещества, выделяющего его из многообразия различных групп ядов.

1. ВельтищевЮ.Е. Водно-солевой обмен ребенка.-М., 1967.

2. Витер В.И., Толстолуцкий В.Ю. //Российские морфологические новости. - 1995. - № 2. - С. 23 - 31.

3. Гуцаев Ю.П. Профилактика отравлений химическими веществами у детей. - Орджоникидзе, 1983.

4. ЗагрядскаяА.П. Судебно-медицинская экспертиза отравлений (схема методики исследования, принципы формулировки экспертных выводов): Лекция для студентов. —Горький, 1975.

5. Каракчиев Н.И. Военная токсикология и защита от ядерного и химического оружия: Учебное пособие для медицинских институтов/Подред. В.И.Артамонова. -4-е изд., доп. и перераб. - Ташкент, 1988.

6. Клиническая токсикология детей и подростков /Под ред. И.В.Марковой, В.В.Афанасьева, Э.К.Цыбулькина, М.В.Неженце-ва.-С-Пб, 1998.-Т.1.

7. Лудевиг Р, Лос. К. Острые отравления: Пер. с нем.-М., 1983.

8. Лужников Е.А., Костомаров Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей.-М., 1989.

9. Мельникова А.П. //Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы детей. - Л., 1989. - С. 36 - 38.

10. Мельникова Е.Ю. // Современные технологии в здравоохранении и медицине: Сборник научных трудов. - Воронеж, 2000. - С. 244 - 245.

11. Михов X. Отравления у детей: Пер. с болг. - М., 1985.

12. Могош Г. Острые отравления (диагноз, лечение): Пер. срум.-Бухарест, 1984.

13. ПашинянГ.А., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. Судебная медицина в кратком изложении.-М., 1999.

14. Попов В.Л., Тимченко Г.П. //Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы детей. -Л., 1989. - С. 3-8.

15. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений / Под ред. Я.С.Смусина, Р.В.Бережного, В.В.Томилина, П.П.Ширинского.-М., 1980.

16. Руководство по судебной медицине / Под ред. В.В.Томилина, Г.А.Пашиняна. -М., 2001.

17. EllenhormM.Y., BarcelouxD.Y. Medical Toxicology. Diagnosis Treatment of Human Poisoning. Elsevier, 1988.

18. Hincal F., HincalA.A., Мь]^ь Y. et al. //Hum. Toxicol. -1987. - Vol. 6, № 2. -P. 147-152.

19. Jacobsen D.,Wilk-Larsen E.,Dahl T. // Eur. Clin J. Pharmacol. -1984. - Vol. 26. - P. 109 - 112.

20. Lauermann J., Schafer H.-D. // Wiss. Z.M. -Luther-Univ. Halle-Witterberg. -1983. - Vol. 32, № 2.- P. 9 -12.

21. Prokop O.,Radam G. Atlas der derichtlichen Medizin. - Berlin,1987.

22. Vale J.A., Meredith T.J. Poisoning diagnosis and treatment. -London, 1981.

В.И. Витер, С.В. Хасанянова ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОМОРФОЛОГИИ КОЖНЫХ РАН ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ДАВНОСТИ ИХ ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)

Ижевской государственной медицинской академии.

В статье представлены морфологические изменения кожных ран с давностью до 1 суток. Выявленные структурные изменения зависят от времени причинения травмы, локализации, поверхностной температуры и степени кровоснабжения кожных покровов.

Ключевые слова:раны кожи, патоморфология, да.вность повреждений.

V.I.Viter, S.V.Khasanyanova PATHOMORPHOLOGICAL INVESTIGATION OF SKIN WOUNDS FOR THEIR AGE DEMONSTRATION

The morphological changes of skin wounds with age till one day are devoted in the article. Revealed structure changes depend on wound time,localization,surface temperature and blood circulation of coverlet.

Key words: skin s wounds, patomorphology, remoteness of injury.

Проблема судебно-медицинской диагностики прижизненности и давности возникновения повреждений является одной из актуальных в судебно-медицинской практике. В настоящее время вопрос об определении давности происхождения повреждений выделился в самостоятельную научную проблему.

Установление дифференциально-диагностических критериев прижизненности и давности механической травмы производится многими методами, в том числе и морфологическими. Объектом для исследований часто выбирается кожа, потому что она повреждается обычно при любом ранении, доступна для изу-

СИНДРОМОЛОГИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОСТРОГО ГРУППОВОГО ПЕРОРАЛЬНОГО ОТРАВЛЕНИЯ ГИДРОКСИЛАМИНСУЛЬФАТОМ

Институт экогигиены и токсикологии им. Л.И. Медведя, г. Киев

В последние годы острые пероральные отравления различными химическими соединениями регистрируются значительно чаще [1—3]. Этому способствует прогрессирующее загрязнение окружающей среды, а, следовательно, продуктов питания и питьевой воды, различными ксенобиотиками [2, 4, 5]. Нередко причиной отравления является употребление фальсифицированных продуктов питания, напитков и пищевых добавок. Чаще всего пероральные отравления связаны со случайным (ошибочным) или преднамеренным приемом химических веществ или высоких доз медикаментов [1]. Продолжают регистрироваться острые отравления этиловым спиртом или его суррогатами, групповые пероральные отравления солями тяжелых металлов, особенно талием, мышьяком, медью [1—3].

До настоящего времени распространены отравления веществами, образующими метгемоглобин (MtHb) как при ингаляционном и перкутанном воздействии на производстве [5—8], так и при пероральном, вследствие попадания нитратов и других соединений в продукты питания, питьевую воду [2, 4], при случайном или преднамеренном употреблении MtHb-образователей внутрь [9—13]. Известно, что под влиянием MtHb-образователей двухвалентное железо гема обратимо переходит в трехвалентное. Формирующийся при этом MtHb теряет способность присоединять и трансформировать молекулярный кислород, что вызывает развитие гипоксемии и гемической гипоксии [5, 6, 12]. Эти процессы усугубляются замедлением диссоциации оксигемоглобина в присутствии MtHb [6]. Под влиянием MtHb-образователей, в состав которых входят соединения серы, происходит окисление a -метильной группы порфирина с последующим включением атома серы в пиррольные кольца с образованием патологического деривата гемоглобина — сульфгемоглобина [5, 6]. Последний также не способен присоединять молекулярный кислород. Если MtHb после прекращения действия токсиканта под влиянием внутриэритроцитарных редуцирующих систем и рациональной терапии обычно исчезает из крови в зависимости от степени интоксикации через несколько часов или дней, то сульфгемоглобин сохраняется в эритроцитах до конца их жизненного цикла. В процессе деметгемоглобинизации в эритроцитах на 2—5 день после воздействия большинства MtHb-образователей нередко выявляются белковые гранулы — тельца Гейнца-Эрлиха [5, 6]. Авторы считают, что образованию их обязательно предшествует превращение гемоглобина в MtHb при воздействии экзогенных или эндогенных факторов. При воздействии MtHb-образователей в эксперименте на животных отмечаются общетоксические эффекты с поражением нервной, сердечно-сосудистой систем, печени. Описаны также поражения кожи, почек и мочевых путей [5, 6, 14]. Установлено, что MtHb образуют не столько сами MtHb-образователи, сколько их метаболиты, преимущественно фенил-гидроксиламин и нитробензол [5, 6, 11, 12]. Если симптомы отравлений MtHb-образователями в эксперименте изучены хорошо, то клиническая синдромология представлена недостаточно, особенно в динамике развития интоксикации.

В работе изучены особенности клинических проявлений острого массового перорального отравления MtHb-образователем-гидроксиламинсульфатом (ГС). Сернокислый гидроксиламин относится одновременно к сильным окислителям и восстановителям, представляет собой белые кристаллы, хорошо растворимые в воде, широко используется при производстве капролактама, в фармацевтической промышленности и в ряде органических синтезов [14, 15]. При интенсивном контакте с ГС на производстве, особенно при его расфасовке, у некоторых рабочих к концу смены отмечалось образование MtHb до 10—20% [5].

Известно, что токсикодинамические эффекты ксенобиотиков зависят от стадии (фазы) интоксикации [1, 14]. В токсикогенной фазе, протекающей в присутствии токсической концентрации яда в крови, его эффекты зависят от вида и функциональной роли определенных рецепторов, с которыми взаимодействует токсикант. В свою очередь, для соматогенной фазы, наступающей после выведения яда из организма, характерно появление синдромов, связанных с развившимся поражением определенных органов или систем. В связи с этим представляло интерес изучить особенности клинических проявлений и гематологические сдвиги у больных с острым пероральным отравлением ГС в различные фазы интоксикации в процессе лечения и в отдаленные сроки. Предпринята попытка выявить информативные клинико-лабораторные показатели для оценки степени выраженности интоксикации и прогнозирования отдаленных эффектов.

Материалы и методы исследования

Обследовано 76 больных с острым пероральным отравлением ГС. Отравление возникло после употребления лимонада, приготовленного в домашних условиях с использованием лимонной кислоты, купленной на рынке в пакетиках без этикеток. Группу пострадавших составили 14 детей в возрасте от 3 до 12 лет и 62 взрослых — от 18 до 48 лет. Из одной семьи доставлено 42 человека после приема "лимонада" за праздничным столом, остальные больные — по 2—3 человека из разных семей. При экспертизе остатков белого кристаллического порошка, использованного как лимонная кислота, в лаборатории физико-химического анализа института был идентифицирован ГС. В процессе расследования уголовного дела установлено, что в этот период с шинного завода, расположенного в данном районе, похищено более тонны ГС.

Наряду с общеклиническим обследованием у всех больных определяли содержание MtHb и сульфгемоглобина спектрофотометрическим методом [5, 6], а также оценивали интенсивность образования телец Гейнца-Эрлиха в эритроцитах. Общеклиническое биохимическое обследование с определением билирубина, церулоплазмина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрасферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), уробилина, мочевины, креатинина для оценки состояния эндотоксикоза дополнено определением среднемолекулярных пептидов (СМП) [16] и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [17]. Проводили также электрокардиографическое обследование в общепринятых отведениях и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Для уточнения и подтверждения диагноза острого отравления ГС использовали следующие предикты:
- установление факта употребления "лимонада", приготовленного в домашних условиях;
- хронологию возникновения специфических клинических признаков (цианоза, тошноты, рвоты и др.);
- отсутствие другой возможной этиологии;
- результаты лабораторно-инструментальных исследований;
- регресс клинической симптоматики в процессе медикаментозной деметгемоглобинезации.

Исследования проводили в первые сутки после отравления, а также в процессе лечения через 1 и 3 недели. Отдаленные эффекты прослежены при ежегодном наблюдении в течение 3 лет. Всем больным была проведена комплексная детоксикационная терапия с промыванием желудка, кишечника, назначением инфузий 1% раствора метиленовой сини (5,0—10,0 мл внутривенно однократно при MtHb свыше 30%), инфузий и пероральных назначений витамина С, глюкозы, реополиглюкина, а также углеродной энтеросорбции (карболонг по 1 ст.л. 3 раза в день в течение 7—10 дней), ацетилцистеина, ноотропов и антиоксидантов в обычной дозировке. Статистическую обработку результатов проводили с использованием критериев Стьюдента для связанных совокупностей.

Результаты и их обсуждение

Из анамнеза установлено, что все больные употребляли напиток от 100,0 до 600,0 мл. Некоторые пострадавшие отмечали после его употребления отрыжку с легким запахом тухлых яиц. У всех больных через 1—1,5 ч появилась головная боль, головокружение, общая слабость (табл. 1). У большинства пострадавших (90,8%) появились тошнота, рвота, синюшность лица, особенно губ, носа, концевых фаланг пальцев, у 48 — тахикардия, у 28 — одышка. Выраженность клинических проявлений зависела от количества выпитого напитка, частота их отражена в табл. 1.

У больных, выпивших не более 100 мл напитка, наблюдались отдельные симптомы интоксикации (головная боль, головокружение, тошнота), тогда как после употребления напитка свыше 100,0 мл отмечалось сочетание нескольких симптомов в большей степени выраженности. Головная боль, головокружение, гипергидроз, общая слабость, снижение аппетита выявлялись у всех пострадавших. Почти во всех случаях наблюдался акроцианоз разной степени выраженности, лишь у 7 человек, выпивших не более 100 мл напитка, кожа и видимые слизистые оболочки были обычной окраски. Выявлялись тахикардия с частотой пульса до 92—112 в 1 мин (63,2%), боли в правом подреберье (50,0%), одышка (36,8%). Реже наблюдались боли в области сердца, парестезии и боли в пальцах конечностей, иктеричность кожи, увеличение размеров печени на 1—2 см. Увеличение селезенки было отмечено лишь в двух случаях. По степени выраженности клинических проявлений больные были разделены на 2 группы — с легкой степенью (68 больных) и тяжелой — 8 больных. У больных с тяжелой степенью интоксикации отмечались выраженный цианоз до сине-черной окраски губ, носа, ушных раковин, ногтевых лож, языка, слизистой оболочки рта, многократная рвота, одышка, тахикардия, общемозговые явления: заторможенность, сонливость, вялая реакция зрачков, повышение сухожильных рефлексов. Если у больных с легкой степенью интоксикации симптомы заболевания исчезли или значительно уменьшились через 3—7 дней, то у больных с тяжелой степенью они держались до 14—18 дней и более. В двух случаях заболевание осложнилось нижнедолевой пневмонией. У одного из этих больных наряду с пневмонией развился крупный инфаркт селезенки (до 5 см в диаметре), мелкоочаговый инфаркт миокарда и токсический гепатит. Учитывая тяжесть состояния, больной был переведен в реанимационное отделение областной больницы. После трех месяцев консервативной терапии состояние его улучшилось, но трудоспособность не восстановилась, в связи с чем больного направили на МСЭК, где определена II группа инвалидности. Формирование инфарктов в селезенке, почках при воздействии больших доз MtHb-образователей отмечали в эксперименте на животных вследствие повышения вязкости крови и другие авторы [5].

Анализ ЭКГ у обследованных больных выявил нарушения процессов реполяризации в виде высоких остроконечных симметричных зубцов Т (субэндокардиальная гипоксия) у 23 обследованных (30,3%), сглаженность или слабую негативизацию зубца Т с появлением зубца U — у 5 (6,2%) и выраженную инверсию зубца Т с косовосходящей депрессией сегмента ST у одного больного, свидетельствующей о глубоких дистрофических изменениях миокарда с формированием некоронарогенного некроза субэндокардиальной локализации. У 48 пострадавших (63%) имела место синусовая тахикардия, у 6 (7,8%) — регистрировалась частая желудочковая экстрасистолия.

Изучение показателей крови (табл. 2) позволило выявить метгемоглобинемию от 4 до 47% у большинства пострадавших (90,8%). В среднем уровень mthb при поступлении составил 16,2±0,84%, его содержание нормализовалось в течение 2—7 дней. Наряду с метгемоглобинемией выявлялись признаки гемолитической анемии со снижением уровня гемоглобина до 90—100 г/л у большинства пострадавших с легкой степенью интоксикации и до 48 г/л — с тяжелой. Параллельно отмечалось снижение количества эритроцитов (в отдельных случаях до 2,0•10 12 /л, в среднем до 2,8•10 12 /л), а у ряда больных — снижение цветового показателя, однако, средний его уровень изменился несущественно. Явления анемии у лиц с легкой степенью отравления регрессировали через 1 нед, а при выраженных формах интоксикации умеренная анемия с признаками гипохромии сохранялась и через 3 недели.

Наряду с метгемоглобинемией у 32 больных (42%) при поступлении обнаружили в эритроцитах тельца Гейнца-Эрлиха — от 0,2 до 500‰ (в одном случае 50% эритроцитов содержали по несколько крупных гранул). Содержание телец Гейнца-Эрлиха было выше у лиц с более высоким уровнем MtHb. Следует отметить, что интенсивность образования их была больше через 1 нед после отравления и сохранялась в течение 2—3 недель. Параллельно в 47,3% случаев в крови выявлялся сульфгемоглобин. Если у здоровых лиц его содержание почти не определялось, то у 36 из 76 пострадавших его уровень при поступлении колебался от 1 до 12% (в среднем — 6,4±0,44%), почти на таком же уровне и через 1 нед, приближаясь к норме через 3—4 недели.

Анализ биохимических показателей позволил выявить у большинства больных (92,1%) в первые дни после отравления гипербилирубинемию, достигающую 70 мкмоль/л за счет непрямой фракции (табл.3), и повышение уровня уробилина в среднем до 14,8±1,2 ед. Повышенное содержание билирубина и уробилина у большинства больных держалось в течение 7—14 дней. В случаях с выраженной метгемоглобинемией одновременно на фоне болей в правом подреберье, гепатомегалии отмечалось умеренное повышение уровня трансаминаз, ЩФ, креатинина, однако, в среднем эти показатели, а также содержание мочевины, существенно не отличались от нормы. У 40 из 76 больных (52,6%) регистрировали умеренное снижение содержания церулоплазмина в крови, что свидетельствует о некотором угнетении антиоксидантной защиты [1, 14], однако средний его уровень практически не изменялся. Известно, что наибольшей токсичностью обладают не столько низкомолекулярные вещества типа мочевины, креатинина, сколько среднемолекулярные пептиды (СМП) с молекулярной массой 500—5000 Д [1, 16]. У больных повышение их уровня отмечено как на волне 254 нм, так и 280 нм. Восстановление этого показателя в большинстве случаев отмечалось через 2—3 нед, однако у больных с тяжелой степенью интоксикации он был повышен и через 3 недели.

СМП обладают нейротоксичностью, угнетают процессы биосинтеза белка, клеточного дыхания, подавляют активность многих ферментных систем, оказывают токсическое воздействие на эритропоэз [16]. Нельзя исключить, что в выраженности и стойкости клинических проявлений у больных с высоким уровнем MtHb наряду с воздействием ГС определенная роль принадлежит и СМП.

В развитии патологического процесса и отдаленных токсических эффектов при воздействии ксенобиотиков важное значение отводится аутоиммунным реакциям, особенно формированию патогенных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [1, 17]. Если формирование ЦИК крупных размеров отражает адаптационные механизмы процессов детоксикации, направленные на выведение чужеродных веществ, то повышение уровня ЦИК мелких размеров свидетельствует преимущественно об активации аутоиммунных реакций, участвующих в прогрессировании патологического процесса. В ранние сроки интоксикации у больных отмечается достоверное повышение уровня ЦИК мелких размеров. При высоком уровне MtHb и сульфгемоглобина через 3 нед, несмотря на определенный регресс клинических проявлений, отмечался дальнейший рост уровня ЦИК мелких размеров.

Сопоставление клинико-лабораторных показателей у пострадавших позволило выделить основные клинические синдромы отравления ГС. Из табл. 4 видно, что превалировали астено-вегетативный синдром и гемолитическая анемия, реже отмечались умеренно-выраженная острая кардиомиопатия и гепатопатия. В 6 случаях при тяжелой степени интоксикации на фоне вышеуказанных синдромов выявлялась вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей, в двух — нижнедолевая пневмония, у одного — инфаркт селезенки и мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Развитие этих синдромов, вероятно, обусловлено гемической гипоксией вследствие образования MtHb и снижения кислородной емкости крови, компенсаторной активацией симпато-адреналовой системы, внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, повышением вязкости крови, нарушением микроциркуляции, а также формированием процессов метаболического эндотоксикоза и патогенных ЦИК.

Динамическое наблюдение в течение 3 лет выявило регресс большинства клинических синдромов. Лишь у 12 больных (15,8%) периодически наблюдались рецидивы умеренно-выраженной гипохромной анемии, в 3 случаях сохранялись явления хронического гепатита, в 2 — вегетативно-сенсорной полиневропатии. В острый период у этих больных отмечались наиболее высокие показатели MtHb, эндотоксикоза и мелких ЦИК

Таким образом, пероральное употребление напитка, содержащего ГС, вызвало острое отравление с метгемоглобинемией, сульфгемоглобинемией, гемолитической анемией, острой кардиомиопатией и гепатопатией, в отдельных случаях отмечалось поражение периферической нервной системы. Динамическое наблюдение свидетельствует об обратимости процесса у большинства больных. В хронизации умеренно-выраженной анемии, хронического гепатита и вегетативно-сенсорной полиневропатии нельзя исключить роль СМП и патогенных ЦИК. Сопоставление их уровней с выраженностью клинических проявлений в острый и отдаленный периоды свидетельствует о целесообразности определения данных тестов как для оценки степени выраженности интоксикации, так и для прогнозирования вероятности хронизации основных клинических синдромов.

Читайте также:

• Можно ли отравиться выпечкой
• Симптомы отравления кумарином человека
• Максилак можно при отравлении
• Чем укрепить сердце после алкогольной интоксикации
• Кто отравился продуктами из магнита

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.