![]()
|
Зульфия Равильевна Галимова – врач-терапевт, врач высшей категории
— Что такое – гиперурикемия?
— Гиперурикемия – это патологическое состояние, для которого характерно повышение уровня мочевой кислоты в крови. Это состояние является одной из причин высокого риска развития у человека подагры (разновидность артрита с поражением не только суставов, но и почек).
Следует рассмотреть механизм возникновения заболевания. Пурины – это вещества, необходимые организму для синтеза нуклеиновых кислот. Основной объем пуриновых соединений поступает с пищей, и лишь малое количество организм производит самостоятельно. В результате распада пуринов в плазме крови появляется небольшое количество мочевой кислоты. В норме последняя выводится почками почти в том же количестве, в котором и поступила в кровь. Если этого не происходит по причине избытка выработки/недостатка использования пуринов или из-за нарушений в работе почек, концентрация мочевой кислоты в крови возрастает. Это явление и носит название гиперурикемии. Такое состояние обусловлено нарушением пуринового обмена и диагностируется практически у каждого пятого взрослого человека. У детей такое расстройство встречается крайне редко.
— Какие виды гиперурикемии бывают?
— Различают генетически обусловленную (первичную) гиперурикемию – она развивается редко ввиду особой предрасположенности, иногда – при наличии благоприятных условий (особенностей питания), а также - вторичную форму, возникающую на фоне основной патологии.
С позиции механизма возникновения заболевания выделяют три вида гиперурикемии:
- Метаболическая – характеризуется повышенным образованием продукта распада пурина и нормальным его выведением;
- Почечная – возникает на фоне пониженного выведения соединения;
- Смешанная – аномально высоким является количество как синтезируемой, так и выводимой мочевой кислоты. В последнем случае неизбежно возникает и гиперурикозурия – возрастание содержания мочевой кислоты в моче.
— Какие патологические процессы в организме вызывают это состояние?
Стоит отметить, что в подобных условиях избыток пурина может возникать и без генетических нарушений. Яркий пример этого – распространенность подагры (заболевания, которое часто сопровождает и является последствием гиперурикемии) у мужчин. Причиной этого является комбинация особенностей питания, приема алкоголя и стрессовых ситуаций.
Отдельного упоминания заслуживает возможность повышения уровня мочевой кислоты при приеме кофеина, теофиллина и производных – все они содержат пурины; мочегонных; никотиновой кислоты; бесконтрольного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (нурофена, МиГ и т.д.); антибиотиков; цитостатиков; ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах.
Причинами для вторичной гиперурикемии служат: патологический избыточный вес; сахарный диабет; атеросклероз сосудов (особенно - в сочетании с диабетом, ожирением) – способствует поражению сосудов почек; злокачественные новообразования; гипертоническая болезнь; заболевания кроветворной и лимфатической системы, сопровождающиеся распадом нуклеиновых кислот в тканях; патологии, ведущие к нарушению функционирования почек.
Гиперурикемия может выступать в роли сопутствующего синдрома при следующих патологических или специфических состояниях: различные типы анемий (в том числе, B12- и железодефицитная); тяжелый токсикоз при беременности; нарушение кислотно-щелочного равновесия в организме - ацидоз; незаразные кожные заболевания – крапивница, хроническая экзема, аутоиммунные дерматозы (псориаз, чешуйчатый лишай); инфекционные болезни в период обострения. Особенности механизмов возрастания в крови концентрации пуринов таковы, что патологическое состояние чаще диагностируется у взрослых.
— Каковы симптомы заболевания?
— Коварство заболевания кроется не только в том, что причин его развития может быть множество, но и в симптоматике: симптомы могут вообще не проявляться. Из-за этого часто болезнь диагностируют лишь в хронической или запущенной стадии.
Развитие патологии в детском возрасте может сопровождаться болями в животе. Как правило, такой симптом могут связывать со множеством заболеваний, но никак не с развивающейся гиперурикемией. Дети часто страдают от запоров, но при этом недуге они беспокоят особенно часто. Также неудобства может причинять ночной энурез, а также – повышенная потливость.
В подростковом возрасте состояние организма уже более красноречиво говорит о наличии болезни. Проявляются такие признаки: зуд во время мочеиспускания, боль в области поясницы, увеличение веса.
У взрослых также могут встречаться мышечные и суставные боли, непроизвольные лицевые тики и подергивания конечностей, комплекс астенических проявлений – синдром хронического истощения, повышенный уровень потоотделения, дискинезия желчевыводящих путей, сопровождающаяся отрыжкой, запорами, вздутием живота, метеоризмом, слюноотделением. Могут беспокоить спазмы и боли в животе. Среди признаков интоксикации – тошнота, слабость, головная боль и частые ночные позывы к мочеиспусканию.
Но чаще гиперурикемия протекает бессимптомно, и её выявляют лишь при возникновении выраженных вторичных изменений. Как классика жанра – острый подагрический артрит или явления острой почечной недостаточности.
— Каков стандарт лечения гиперурикемии?
— При появлении признаков следует обратиться к врачу, который, изучив симптоматику, сможет правильно составить план диагностики заболевания. Как правило, в первую очередь проводят исследование мочи; анализ на содержание в крови мочевой кислоты; тщательное обследование почек и мочеточников; рентгенографию суставов.
Чтобы исследования дали точную информацию, необходимо придерживаться определенных правил перед сдачей анализов. Если речь идет о крови и урине, то в течение нескольких дней до сдачи материала категорически запрещается употреблять продукты, богатые белком. Кроме того, необходим полный отказ от алкоголя.
Далее врач назначает медикаментозное лечение. Сразу стоит отметить, что оно исключительно индивидуальное, поскольку основывается на причинах развития патологии. Обычно лечение включает в себя прием препаратов для снижения концентрации мочевой кислоты. Основой лечения остается изменение образа жизни и питания. Диета при гиперурикемии предусматривает отказ от ряда продуктов, среди которых:
- Алкоголь (кроме небольшого количества сухого вина);
- Жареные или запеченные рыба и мясо любых сортов;
- Жирные бульоны и супы на них;
- Копчёности и колбасы;
- Консервы;
- Бобовые культуры;
- Твердый сыр;
- Грибы;
- Шоколад и какао;
- Редис, щавель, шпинат, цветная капуста.
Строгое питание не ограничивает употребление диетических сортов мяса, таких как курица, индейка или кролик; кисломолочных и молочных продуктов; овощных супов; яиц, но только в отварном виде; ягод, зелени, фруктов и овощей, кроме запрещённых.
Приветствуются тыква и дыня, яблоки и груши, виноград и горошек, абрикосы и морковь, черешня и вишня, баклажаны и огурцы, морковь и перец, калина и белокочанная капуста; употребление морсов, фрешей и компотов.
Необходимо употреблять более двух литров жидкости в день. Во время лечения можно принимать щелочную минеральную воду, но не более двухнедельного срока. Также благоприятным воздействием обладают разгрузочные дни, которые необходимо устраивать один раз в неделю.
При соблюдении простых правил питания и достаточной физической нагрузки осложнения гиперурикемии можно отодвинуть на многие годы.
Академик РАМН В. Насонова, кандидат медицинских наук В. БАРСКОВА. Записала О. БЕЛОКОНЕВА.
Князю было около пятидесяти лет, но он казался гораздо старее. Излишества всякого рода изнурили его здоровие и положили на нем свою неизгладимую печать. Князь прихрамывал, устав от своей прогулки. После обеда Кирила Петрович предложил ехать верхом, но князь извинился, . шутя над своею подагрой.
А. С. Пушкин. "Дубровский".
Подагра (в переводе с греческого "ловушка для ног") была известна еще во времена Гиппократа. В конце ХVII века английский врач Томас Сиденгам классифицировал ее как отдельную болезнь и очень точно описал острый приступ подагрического артрита. Попытаемся пересказать его описание своими словами.
После приятно проведенного вечера и обильного ужина человек ложится спать, но примерно в два часа ночи просыпается от сильнейшей боли. Возникает она обычно с большого пальца ноги и нарастает настолько быстро, что через час-два человек практически не может пошевелиться. Раздирающая боль распространяется на все кости и связки ног. Больному кажется, что в палец впилась клыками огромная собака и что кто-то раздирает сухожилия. Больного сильно знобит. Палец становится красным, горячим, иногда опухает.
В начальной стадии заболевания все симптомы подагры проходят полностью без всякого врачебного вмешательства примерно через сутки. Из-за такого внезапного "излечения" подагрики и не обращаются к врачу.
Причина подагры - нарушение метаболизма пуриновых оснований, аденина и гуанина, - соединений, входящих в состав РНК и ДНК всех живых существ. В организме человека пурины превращаются в мочевую кислоту. Мочевая кислота представляет собой белый, плохо растворимый в воде порошок. При повышении концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемии) у людей, предрасположенных к кристаллообразованию, она начинает откладываться в суставах в виде натриевой соли (моноурата натрия). Отложение моноурата в суставах и вызывает приступ.
Подагра - болезнь преимущественно мужская, она интересна особенным контингентом пациентов; ею страдали и страдают люди активные, выдающиеся. Среди подагриков много бизнесменов, видных ученых, известных литераторов, композиторов, артистов, художников. Подагрики веселые, жизнелюбивые, общительные люди, эпикурейцы. Они любят женщин, любят ухаживать. Обычно у таких людей очень высокая сексуальная активность, что связано с особенностями их эндокринной системы.
Нас, медиков, зачастую удивляет психология больных: они обычно обращаются к врачу, когда болезнь уже запущена. В Институт ревматологии ежегодно поступает 100-120 таких "запоздалых" пациентов. Практически у всех сильно увеличены и воспалены суставы. Запущенная подагра - результат беспечности больных по отношению к собственному здоровью: им кажется, что приступ закончился, они выздоровели и к врачам обращаться ни к чему. По результатам проведенного анкетирования , 80 процентов больных стремятся поскорее обрести работоспособность, чтобы снова отдать себя любимому делу. Переломить психологию этих людей, заставив их своевременно обратиться к врачу и соблюдать все предписания, очень трудно.
Очень часто болезнь возникает как следствие переедания и злоупотребления алкоголем. Это основные причины быстрого роста числа больных подагрой в развитых странах. Поэтому ее иногда называют "болезнью изобилия". Чем выше уровень жизни, тем шире распространена подагра. В военные годы больных немного.
Огромную роль в возникновении подагры играет и генетическая предрасположенность. Например, у 40 процентов жителей островных государств Юго-Восточной Азии повышено содержание мочевой кислоты в крови, и, как следствие, 10 процентов населения страдают подагрой, хотя уровень жизни в этих странах не очень высокий. А вот в США подагрой болеют "лишь" 3 процента населения. В России же за последние 20 лет заболеваемость подагрой повысилась в 10 раз и сегодня составляет около 1 процента. По этому показателю мы вплотную приблизились к нашему соседу - Финляндии.
Рост заболеваемости, наблюдающийся в развитых странах начиная с 1986 года, также связывают с широким распространением сети ресторанов быстрого питания. Тут, видимо, отрицательную роль играют два фактора: плохое качество жиров и большое количество пуринов в пище. Не исключено, что и в России число заболевших в больших городах растет отчасти по той же причине.
Нередки случаи, когда приступ вызван приемом какого-либо лекарственного препарата, например витамина B 12 или диуретиков (мочегонных средств), которые задерживают выведение мочевой кислоты из организма. Так, больные гипертонической болезнью принимают мочегонные регулярно, что приводит к повышению уровня мочевой кислоты в крови, а следовательно, к увеличению риска развития подагры. Поэтому у гипертоников, принимающих диуретики, уровень мочевой кислоты в крови нужно постоянно контролировать и по мере необходимости заменять мочегонные другими гипотензивными средствами.
В последнее время подагрой стали болеть и женщины. По данным американских исследователей, в начале 80-х годов прошлого века на 20 мужчин, страдающих подагрой, приходилась одна женщина. А к концу 90-х подагриков-мужчин в Америке стало "всего" в семь раз больше, чем женщин. Причем мужчин подагра настигает в относительно молодом возрасте - 40-50 лет, а женщин - как правило, после менопаузы. В этом возрасте в организме резко уменьшается количество женских гормонов - эстрогенов, которые способствуют выведению мочевой кислоты почками. В последние годы в развитых странах население стареет, пожилых женщин становится все больше и за счет них возрастает количество больных подагрой. Кроме того, женщины в целях коррекции фигуры все чаще и чаще прибегают к "помощи" мочегонных средств. Такое увлечение диуретиками вносит определенный вклад в повышение уровня заболеваемости подагрой среди представительниц слабого пола.
Поначалу подагра поражает нижние конечности. Поводом для подагрического приступа могут быть травма ноги, длительная ходьба, игра в футбол, хирургическая операция. Иногда приступ провоцируется долгим сидением за рулем. При хирургическом вмешательстве или после травмы поврежденная ткань обезвоживается, в результате локальная концентрация мочевой кислоты повышается, что увеличивает вероятность отложения солей в травмированном суставе. К факторам риска обострения подагрического артрита можно отнести и переохлаждение. Снижение температуры тела всего на полградуса иногда провоцирует кристаллизацию уратов в суставах. И наоборот - подагрический приступ часто "схватывает" после парнoй или сауны, поскольку баня приводит к резкому обезвоживанию всего организма. По той же причине обострения подагры можно ожидать после поездки в жаркие страны.
Представление о том, что подагрический приступ "накатил", отпустил - и болезнь закончилась, кануло в прошлое. За последние пять-шесть лет во взглядах медиков на подагру произошел переворот. Теперь врачи рассматривают ее как системное заболевание, поражающее организм в целом. Испанский врач Паскуаль, который занимался магнитно-резонансной томографией всего организма, доказал, что уже на момент самого первого приступа в организме человека имеются так называемые тофусы. Тофус - это подагрический узел, образующийся на месте отложения кристаллов натриевой соли мочевой кислоты. Кристаллы вырастают не только в суставах, но и в аорте, в сердечных клапанах, в почках. Кстати, разновидность мочекаменной болезни, уратные камни в почках - тоже одно из проявлений нарушения метаболизма пуринов. И люди должны понимать, что первый приступ - лишь признак системного заболевания, уже поразившего весь организм.
Сейчас много говорят и пишут о метаболическом синдроме, или нарушении обмена веществ. Его признаки - непропорциональное увеличение объема талии по сравнению с другими частями тела, повышение уровня триглицеридов и холестерина, снижение концентрации липопротеинов высокой плотности с одновременным повышение м уровня липопротеинов низкой плотности, повышение уровня инсулина в крови. Обычно эти биохимические отклонения приводят к атеросклерозу, повышению артериального давления (артериальной гипертензии), а также к развитию сахарного диабета второго типа.
Как выглядит типичный подагрик? Краснолицый, полный, с признаками ожирения в области талии. Это неудивительно. Согласно современным представлениям, подагра - ярчайшее проявление метаболического синдрома. Помимо ожирения у больного подагрой можно найти и другие признаки нарушения обмена веществ. Одно из наиболее ранних его проявлений - резистентность, или, другими словами, потеря чувствительности тканей организма к инсулину. Это означает, что белковые структуры на клеточной мембране - инсулиновые рецепторы перестают связывать молекулы инсулина. В результате в крови повышается его концентрация, снижается потребление глюкозы тканями организма, особенно скелетными мышцами. Неудивительно, что у 10-15 процентов больных подагрой развивается диабет. В крови больных подагрой сильно повышена концентрация липопротеинов низкой плотности, которые формируют бляшки при атеросклеротическом поражении сосудов. Содержание холестерина обычно также выше нормы. Поэтому подагрики обычно страдают и атеросклерозом, а у многих из них наблюдаются симптомы еще и артериальной гипертензии. Следует отметить, что у больных подагрой часто прогрессирует коронарная недостаточность, что значительно повышает риск развития инфарктов. Сейчас, когда подагра наступает стремительно, необходимо, чтобы не только ревматологи, но и терапевты, кардиологи, диабетологи, нефрологи знали ее симптомы и подходы к ее лечению.
В постановке диагноза "подагра" иногда случаются ошибки. Недавно к нам пришел больной, которому удалили большой палец ноги, решив, что у него гнойное воспаление. А между тем это был классический случай подагрического приступа.
Прямое доказательство подагры - наличие кристаллов соли мочевой кислоты - моноурата натрия в любой доступной для исследования жидкости или ткани организма. Их легко увидеть в поляризационном микроскопе. В Институте ревматологии впервые показали, что кристаллы моноурата натрия у больных подагрой обнаруживаются даже в слизистой оболочке желудка. Самый же главный клинический критерий - максимальное воспаление сустава большого пальца ноги в первый день приступа. Чаще всего асимметрично поражается только один палец. Воспаление сустава протекает приступообразно в несколько стадий. Поначалу приступы мучают больного редко, затем учащаются. Наступает хроническая стадия, когда поражаются многие крупные и мелкие суставы. У некоторых больных развиваются симптомы хронического артрита.
Своевременное лечение позволяет снизить концентрацию мочевой кислоты в крови и предотвратить развитие приступов подагры. Специальные препараты (на основе аллопуринола) нужно принимать исключительно между приступами, в состоянии относительного здоровья. Недавно испанские ученые продемонстрировали, что поддержание с помощью медикаментов нормального уровня мочевой кислоты в течение нескольких лет приводит не только к устранению симптомов артрита, уменьшению тофусов, но и к значительному улучшению функции почек. То есть нарушения пуринового обмена, происходящие на ранней стадии развития подагры, с помощью медикаментов вполне можно "обратить вспять". Больные должны знать, что от симптомов подагры легко избавиться. Но так же, как и при диабете, лекарство нужно будет принимать всю жизнь. Врач подбирает индивидуальную дозировку с тем, чтобы у больного не было приступов и болезнь не прогрессировала. К сожалению, многие не понимают, что прием лекарства - такая же необходимость, как сахароснижающая терапия при диабете.
В последнее время мы предложили для лечения подагры противовоспалительный препарат "Нимесил" , который снимает воспаление и боль в пораженном подагрой суставе.
Что можно посоветовать в качестве профилактики? Если в семье встречались случаи болезни, то, прежде всего, необходимо соблюдать режим питания: отказаться от крепких напитков, солений, копченостей, кофе, шоколада, крепкого чая; ограничить употребление мяса и субпродуктов, но ни в коем случае не голодать.
Самое важное, чтобы после первого же приступа больной осознал, что даже если у него болит только палец на ноге, подагра уже поразила весь организм. Но отчаиваться не стоит - современные методы лечения позволяют избавиться от болей и практически полностью предотвратить развитие болезни. Не надо только ее запускать, последствия могут быть самыми тяжелыми - от поражения почек до инфаркта.
Подписи к иллюстрациям
Илл. 1. Производные пурина аденин и гуанин входят в состав РНК и ДНК всех живых организмов. В организме человека аденин и гуанин распадаются до мочевой кислоты и в такой форме выводятся с мочой. При нарушении пуринового метаболизма повышается концентрация мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и происходит отложение кристаллов ее соли (моноурата натрия) в органах и тканях. Отложение солей в суставах - причина сильных болей при подагре. Гиперурикемия может быть связана с нарушением выведения мочевой кислоты почками, а также с высоким содержанием пуринов в пище (например, мясная диета). Для снижения уровня мочевой кислоты в крови обычно принимают аллопуринол - вещество, блокирующее образование мочевой кислоты на последней стадии ее биосинтеза в организме.
Что такое подагра, причины её развития, симптомы и течение болезни
Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставных или околосуставных тканях и развитием в связи с этим воспаления.
В основе развития болезни лежит нарушение образования и выведения мочевой кислоты. Большое количество мочевой кислоты в организме может быть по двум причинам: во первых, когда здоровые почки не справляются с выводом необычно большого количества мочевой кислоты; во вторых, когда мочевая кислота выбрасывается в нормальных количествах, но почки оказываются не в силах выводить её.
Другими сопутствующими факторами могут быть:
• склонность к употреблению мяса, алкоголя, особенно пива и вина;
• физические перегрузки, в том числе и статические (тесная обувь);
• уменьшение выведения мочевой кислоты;
• прием лекарственных препаратов: аспирина, диуретиков, высокие дозы витамина В12, гепарин в\в;
Симптомы острого подагрического приступа весьма характерны. Внезапно появляется (обычно ночью) резкая боль, чаще всего в суставе большого пальца одной из стоп. Быстро развивается припухлость сустава, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, блестящей, напряженной. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов и сопровождаются лихорадкой (иногда повышается температура до 40 °С), ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Мучительные боли, усиливающиеся даже при соприкосновении больного сустава с одеялом. Функция сустава нарушена, больной обездвижен. Через 5-6 дней признаки воспаления постепенно затихают.
Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки времени - через несколько месяцев или даже лет. Между приступами больной обычно чувствует себя хорошо и не предъявляет никаких жалоб. С течением времени межприступные периоды становятся все короче. Постепенно появляются стойкие деформации, тугоподвижность суставов, и развивается вторичный остеоартроз.
Характерным проявлением подагры является отложение уратов под кожей. Это плотные, возвышающиеся над поверхностью кожи подагрические узлы (тофусы). Они развиваются в среднем через 6 лет после первого приступа, но у некоторых больных раньше. Размеры их бывают различными - от булавочной головки до небольшого яблока. Располагаются тофусы на ушных раковинах, в области суставов, чаще всего локтевых, а также коленных, на стопах (большой палец, тыл стопы, пятка), кистях-вокруг мелких суставов и на мякоти пальцев. Время от времени могут наступать обострения подагры.
• употребление жирной пищи;
• различные острые заболевания, включая инфекционные;
• прием некоторых лекарственных средств;
Диагностика и лечение болезни
Диагностирование осуществляется на основании клинических симптомов и патологических проявлений заболевания.
При обследовании пациента на наличие у него подагры проводят:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (содержание мочевой кислоты);
- рентгенография пораженных суставов;
- исследование синовиальной жидкости.
При точном установлении диагноза врач назначает лечение. Оно, как правило, пожизненное. Применяется как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение. Широко распространено физиолечение. В ряде случаев прибегают к хирургическому вмешательству.
Во время острого приступа для прекращения невыносимых болей необходим постельный режим, холод на сустав, а при стихании боли - согревательный компресс, обильное питье – до 2-2,5л в день (вода, фруктовые соки, минеральные воды - ессентуки, нарзан, боржоми, смирновская). Вне приступа – активный подвижный образ жизни, прогулки, занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтическое лечение, массаж. Питание должно быть весьма умеренным, с полным отказом от спиртных напитков. Из пищи нужно полностью исключить копчености, колбасные изделия, закусочные консервы, печенку, почки, мозги, жареное мясо и рыбу, щавель, шпинат, редиску, горох, бобы, фасоль, чечевицу. Пища больного должна быть преимущественно молочная с достаточным содержанием овощей (за исключением перечисленных выше) и фруктов. Два раза в неделю разрешаются вареные мясо и рыба (бульоны, мясные супы давать больному нельзя).
При несвоевременном начале лечения или его прерывании возможны осложнения подагры: поражение почек, развитие мочекаменной болезни, нарушение функции почек.
Рекомендации больным подагрой
Основное правило - прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты и периодический её лабораторный контроль.
Никогда не прекращать прием назначенных лекарств, не посоветовавшись с врачом. Резкая отмена лекарства приведет к обострению подагры.
Соблюдать диету. Важно не переедать, но и не голодать. При необходимости делать разгрузочные дни (овощи, фрукты) один раз в неделю.
Беречь от травм суставы, ограничивать физические нагрузки. Не носить очень узкую обувь, которая может провоцировать приступ подагры.
Избегать переохлаждений и простудных заболеваний.
Контролировать артериальное давление. Если в дополнение к подагре у больного и высокое артериальное давление, то он подвергается двойному риску.
Помните! Ваше здоровье в ваших руках!
Следование изложенным рекомендациям позволит избежать заболевания подагрой, а при ее наличии – не ухудшать качество жизни.
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
