Лабораторная диагностика при отравлении свинцом

Воздействие на почки. Непосредственным воздействием длительного воздействия свинца на почки является нефропатия. Ухудшение функции проксимальных извитых канальцев проявляется в виде появления в моче аминокислот и/или глюкозы, а также гиперфосфатурии (Фалькони-подобный синдром). Также имеются свидетельства о связи между воздействием свинца и повышением кровяного давления. Последнее может реализовываться посредством почечных механизмов. Вызванная воздействием свинца гиперурикемия с избирательным снижением относительного уровня выделения мочевой кислоты до снижения уровня удаления креатинина может привести к развитию подагры. Десять процентов пациентов-подагриков в год умирает от почечной недостаточности.

Воздействие на размножение и развитие. Свинец, откладывающийся в организме матери, легко проходит через плаценту, подвергая эмбрион риску. Увеличение частоты выкидышей и мертворождений у женщин, работающих на производствах, связанных со свинцом регистрировалось уже в конце 19 века. Хотя данные по дозам (концентрациям) неполны, эти последствия, вероятно, являются результатом воздействия намного больших доз, чем концентрации свинца на современных производствах, связанных со свинцом. До сих пор отсутствуют надежные данные по зависимости доза-эффект в аспекте воздействия на репродуктивную систему женского организма.

Все большее количество данных свидетельствует о том, что свинец не только воздействует на жизнеспособность человеческого эмбриона, но и на его развитие. В аспекте развития, к последствиям пренатально полученных малых доз свинца относятся уменьшение веса новорожденного и недоношенность. Свинец является тератогеном для животных, однако, большинство исследований не подтвердило связи между воздействием свинца и врожденными пороками у человека.

Воздействие свинца на мужскую репродуктивную систему недостаточно хорошо охарактеризовано. Имеющиеся данные подтверждают экспериментально полученный вывод, что воздействие на семенники, включая уменьшение количества и подвижности сперматозоидов, может быть результатом хронического воздействия свинца.

Канцерогенное воздействие . Свинец и его неорганические производные классифицируются Агентством по изучению рака (IARC) как вещества группы 2Б (потенциальные канцерогены для человека). Статистика заболеваемости свидетельствует о том, что свинец является потенциальным почечным канцерогеном для человека, но какова эта связь, остается неясным. Было засвидетельствовано, что такие растворимые соли, как ацетат и фосфат свинца, вызывают опухоли почек у крыс.

Континуум признаков и симптомов, связанных с токсическим воздействием свинца
Признаки легкого токсического воздействия свинца включают следующее:

· миалгия или парестезия,
· легкое утомление,
· возбудимость,
· летаргия (вялость),
· случающийся время от времени дискомфорт в области живота.

Признаки и симптомы умеренного токсического воздействия свинца включают следующее:

· боли в суставах,
· общее утомление,
· трудности концентрации,
· мышечное истощение,
· тремор (дрожание),
· головная боль,
· рассеянные боли в области живота,
· рвота,
· потеря в весе,
· запор.

Признаки и симптомы тяжелого токсического воздействия свинца включают следующее:

· парез или паралич,
· энцефалопатия, которая может внезапно привести к припадкам, изменениям в сознании, коме и смерти,
· "свинцовая линия" (иссиня-черная) на ткани десен,
· колики (повторяющиеся сильные спазмы живота).

Некоторые гематологические признаки отравления свинцом напоминают другие заболевания и условия. При дифференциальной диагностике микроцитарной анемии диагноз "отравление свинцом" обычно ставится по концентрации свинца в венозной крови. Если уровень свинца в крови менее 25 мкг/дл, анемия обычно отражает нехватку железа, или гемоглобинопатию. Два редких заболевания, острая перемежающаяся порфирия и копропорфирия, также выражаются в отклонениях обмена гема от нормы, сходных с таковыми при отравлении свинцом.

Другие последствия отравления свинца могут вводить в заблуждение. Например, пациентов, проявляющих неврологические признаки отравления свинцом, лечили только от расстройства периферической нервной системы или синдрома анкилостомоза запястий, задерживая лечение от интоксикации свинцом. Несвоевременная диагностика желудочно-кишечного истощения, вызванного свинцом, привела к неуместной хирургической полостной операции.

Лабораторное оценивание
При подозрении на намеренный или случайный прием внутрь (употребление в пищу) объектов, содержащих свинец (таких, как грузики занавесей или рыболовных грузил) необходимо провести рентгенологическое исследование брюшной полости. Анализ волос обычно не применяется как тест на токсическое воздействие свинца, так как не было обнаружено корреляции между количеством свинца в волосе и уровнем воздействия.

Возможность загрязнения лабораторного образца свинцом из окружающей среды и несоответствующее приготовление проб делает результаты анализа волос трудно интерпретируемыми. Лабораторные тесты, предложенные для оценки интоксикации организма свинцом включают следующие:

· CBC и мазок периферической крови,
· определение концентрации свинца в крови,
· анализ уровня эритроцитарного протопорфирина
· BUN анализ уровня креатинина,
· анализ мочи.

CBC и мазок периферической крови. У пациента, отравившегося свинцом, относительные количества клеток крови и гемоглобина могут быть слегка или умеренно занижены. Дифференциальное и суммарное число белых кровяных телец может оказаться нормальным, мазок периферической крови может быть как нормохромным и нормоцитным, так и гипохромным и микроцитным. Базофильная исчерченность обычно наблюдается лишь у пациентов, подвергшихся значительно выраженному отравлению в течение длительного периода. У пациентов, подвергшихся токсическому воздействию свинца, может появляться эозинофилия, но этот признак не показывает четкой зависимости доза-эффект.

Важно отметить, что базофильная исчерченность не всегда наблюдается у пациентов со свинцовым отравлением.

Уровень свинца в крови . Уровень свинца в крови - наиболее пригодный тест для скрининга и диагностики отравления свинцом. Этот параметр отражает динамическое равновесие между поглощением свинца, его выведением из организма и отложением в мягких и твердых тканях. При хроническом воздействии уровень свинца в крови часто отражает суммарный груз свинца в организме; однако этот параметр является широко распространенной и общепринятой мерой оценки дозы свинца. Уровень свинца в организме относительно быстро реагирует на резкие или скачкообразные изменения поглощаемой дозы свинца (напр., употребление детьми в пищу щепок, окрашенных свинцовой краской или стертой свинцовой краски) и, в ограниченных пределах, проявляет линейную зависимость от таких доз поглощения.

В наше время средний уровень свинца в крови населения США, например, ниже 10 мкг/дл, что ниже по сравнению с 1970-ми гг. (16 мкг/дл). Последний уровень имел место до официального запрещения использования свинцовых добавок к бензину. Уровень свинца 10 мкг/дл - это почти в три раза выше, чем средний уровень, обнаруженный в некоторых удаленных на большие расстояния популяциях человека.

Уровень свинца в крови, который может вызвать отравление свинцом, постепенно снижается. Все отдельные виды воздействий, взятые вместе, встречаются при широко изменчивых концентрациях свинца в крови, не свидетельствуя о существовании какого-либо порога. Пока не определен безопасный уровень для детей. Даже у взрослых воздействие обнаруживается при все меньших и меньших уровнях свинца в крови в ходе развития более чувствительных методов анализа и оценки.

Уровень эритроцитарного протопорфирина . До настоящего времени лучшим рекомендованным тестом для скрининга населения, не проявляющего симптомов отравления свинцом, был анализ на эритроцитарный протопорфирин (ЭПП), уровень которого обычно оценивался по протопорфирину цинка (ППЦ). Повышенный уровень протопорфирина в крови является результатом его накопления, следующего за дисфункцией ферментов эритроцитов. Стабильного состояния в крови он достигает лишь тогда, когда вся популяция циркулирующих эритроцитов претерпит превращение, т.е. за 120 дней. Следовательно, по сравнению с уровнем свинца в крови наблюдается запаздывание этого параметра, и последний является косвенной оценкой длительного воздействия свинца на организм.

Наибольшее неудобство в использовании тестирования уровня ЭПП (ППЦ) для скрининга воздействия свинца на человека-нечувствительность к легкому отравлению свинцом. Данные второго государственного отчета об обследовании здоровья и питания населения США (NHANES II) свидетельствуют о том, что у 58% из 118 детей с уровнем свинца в крови выше 30 мкг/дл наблюдался уровень ЭПП в пределах нормы. Это открытие показывает, что значительная часть детей, подвергшихся токсическому воздействию свинца, будет "пропущена" при использовании теста на ЭПП (ППЦ) как метода скрининга. Но тест на ЭПП (ППЦ) до сих пор пригоден для скрининга пациентов с железо-дефицитными анемиями.

Нормальный уровень ППЦ обычно ниже 35 мкг/дл. Гипербилирубинемия (желтуха) вызывает ложную интерпретацию повышения при использовании гематофлуорометра. Уровень ЭПП повышен при железо-дефицитной, серповидно-клеточной и других гемолитических анемиях. При эритропоэтической протопорфирии, исключительно редком заболевании, уровень ЭПП значительно превышен (обычно выше 300 мкг/дл).

BUN, креатинин и анализ мочи. Эти параметры могут отражать лишь поздние, значительно выраженные воздействия свинца на функцию почек. Функция почек у взрослых может быть также оценена путем дробного измерения выделяемой мочевой кислоты (в норме - от 5 до 10%, менее 5% - при суриковой подагре, более 10% - при синдроме Фалькони).

Интоксикация органическими производными свинца
Поглощение организмом достаточного количества тетраэтилсвинца, как большой дозы за короткое время, так и малых доз в течение длительных периодов, вызывает острое отравление ЦНС. К более мягким проявлениям относятся бессонница, усталость и нервное возбуждение, которое проявляет себя в мрачных снах и в сноподобных бодрствующих состояниях тревоги, также проявляются тремор, гиперрефлексия, спазмоидные мышечные сокращения, брадикардия, пониженное кровяное давление и гипотермия. Более тяжелая реакция включает рекуррентные (иногда почти непрерывные) периоды полной дезориентации с галлюцинациями, гримасами и интенсивной общей активностью соматических мышц с сопротивлением внешнему ее ограничению. Такие периоды могут резко переходить в маниакальные или сильные конвульсивные припадки, которые могут закончиться комой или смертью.

Болезнь может продолжаться днями и неделями, с периодами покоя, быстро переходящими в периоды сверхактивности по какому-либо из типов описанных расстройств. В таких менее острых случаях обычны падение кровяного давления и потери в весе тела. Когда начало такой симптоматики происходит практически сразу же (в течение нескольких часов) после кратковременного сильного воздействия тетраэтилсвинца, а симптоматика развивается быстро, следует опасаться раннего фатального исхода. Однако, когда интервал между окончанием краткого или длительного воздействия и началом проявления симптоматики более растянут (до 8 дней), прогноз довольно благоприятный, хотя частичная или рекуррентная дезориентация и угнетение циркуляторной функции могут продолжаться неделями.

Начальный диагноз ставится на основе подтвержденной истории получения значительной дозы тетраэтилсвинца или по клинической картине болезни. Он может быть подтвержден дальнейшим развитием заболевания и сведениями о поглощении значительного количества свинца, полученными из анализов мочи и крови (резкое повышение уровня выделяемого свинца в моче и довольно незначительное повышение концентрации свинца в крови).

Контролирование концентрации свинца на рабочих местах
Исторически, клиническое отравление свинцом является одним из важнейших профзаболеваний, и в настоящее время представляет серьезную опасность. Значительная часть знаний о токсических воздействиях свинца обогатилась с 1980х гг. новыми важными сведениями о более тонких субклинических воздействиях. В некоторых странах чувствуется необходимость модернизации защитных мер, действовавших с прошлой половины столетия и с более ранних времен.

Так, в ноябре 1979 г. Администрацией по безопасности и охране здоровья на производстве (OSHA) США был выпущен новый Стандарт по дозам воздействия свинца на производстве, а в ноябре 1980 г. в Великобритании вышел в свет исчерпывающий Утвержденный кодекс практических мер, рассматривающий контроль над уровнем свинца на рабочем месте.

Основная особенность этих законов, правил и практических кодексов, вышедших в свет в 1970х гг., - охрана здоровья работающего населения на рабочих местах с привлечением всесторонних систем, учитывающих все обстоятельства на рабочих местах, где присутствует свинец, и придающих равное значение гигиеническим мерам, мониторингу параметров среды и надзору за здоровьем (включая биологический мониторинг).

Большинство кодексов практических рекомендаций включают следующие аспекты:

· оценка работ, приводящих к воздействию свинца на персонал;
· информация, инструктаж и обучение;
· меры контроля над материалами, заводами и производственными процессами;
· использование и поддержка предупредительных мер;
· средства защиты дыхательных путей и защитная одежда;
· все необходимое для обеспечения возможности помыться и переодеться на работе и уборка производственных помещений;
· места для приема пищи, питья и курения, отдельные от производственных помещений;
· обязательства по предотвращению распространения загрязнения свинцом;
· мониторинг воздуха;
· медицинский надзор и биологическое тестирование;
· ведение и сохранность записей.

Некоторые инструкции, например стандарт по свинцу OSHA определяют ПДК свинца на рабочем месте, частоту и глубину медицинского мониторинга и другие виды ответственности работодателя. Согласно данному стандарту, если уровень свинца в крови работника выше 40 мкг/дл, он должен быть проинформирован об этом в письменной форме и обеспечен медицинским наблюдением. Если уровень свинца в крови работника достигает 60 мкг/дл (или в среднем составляет 50 мкг/дл и более), работодатель обязан отстранить работника от работы с повышенным уровнем воздействия свинца с сохранением должности и зарплаты, до тех пор, пока уровень свинца в крови не упадет ниже 40 мкг/дл (29 CFR 91 O.1025) (медицинские льготы по защите на период восстановления).

Рекомендации по безопасности и охране здоровья
Цель предостережений: первое, предотвратить вдыхание свинца и, второе, предотвратить его попадание внутрь через рот. Эти цели наиболее эффективно достигаются замещением соединения свинца менее токсичным веществом. Один из примеров - использование полисиликатов свинца в гончарном производстве. Прекращение использования красок с карбонатом свинца для отделочных работ внутри зданий показало себя как эффективная мера уменьшения числа случаев т.н. "малярных колик"; эффективное замещение свинца стало настолько легко доступным, что в некоторых странах сочли запретить использование свинцовых красок для отделочных работ внутри зданий.

Даже если невозможно избежать использования свинца самого по себе, все же возможно избежать появления свинцовой пыли. Для предотвращения образования пыли и формирования ее воздушной взвеси можно применять водяные разбрызгиватели. Таким способом можно обрабатывать руду и скрап при плавке свинца, а полы, где они складываются, можно увлажнять. К сожалению, в данном случае всегда имеется потенциальный источник пыли, если когда-либо обрабатываемые материалы или полы высохнут. В некоторых случаях применяют специальные меры для того, чтобы образующаяся пыль состояла из крупных, а не мелких частиц. Другие специальные технические предостережения обсуждаются в других статьях и главах данной Энциклопедии.

Работников, подвергающиеся воздействию какой-либо формы свинца, необходимо снабдить индивидуальными средствами защиты (ИСЗ), которые подлежат регулярной чистке или замене. Защитная одежда из искусственных волокон удерживают намного меньше пыли, чем хлопчатобумажная спецодежда, и поэтому первую следует использовать там, где это позволяет специфика работы; необходимо отказаться от отворотов, манжет и карманов, где может собираться свинцовая пыль.

Необходимо обеспечить бытовое помещение для ИСЗ, с отдельным помещением для одежды, снимаемой на время работы. Следует предоставить и ввести в использование помещение для стирки и мытья, включая помещение для купания с теплой водой, а для мытья перед едой нужно предоставить специально выделенное время. Необходимо принять меры по запрещению принятия пищи и курения в непосредственной близости, где идут производственные процессы, связанные со свинцом, а для еды должны быть оборудованы удобные столовые.

Существенно, что цеха и заводы, связанные с производствами, в которых задействован свинец, следует содержать в чистоте, постоянно проводя в них влажную уборку или обработку пылесосом. Там, где, несмотря на эти меры предосторожности, работники могут все же подвергнуться воздействию свинца, необходимо обеспечивать их средствами защиты дыхательных путей с соответствующим слежением за своевременным применением этих средств и поддержанием их в чистом подготовленном состоянии, что должно обеспечиваться руководством.

Органические производные свинца
Учитывая и токсичность органических производных свинца, и легкость их поглощения организмом, должны быть тщательно предотвращены возможность контакта кожи работников с этими соединениями, как отдельными, так и в концентрированных смесях коммерческой рецептуры и назначения, а также в бензине или других органических растворителях. Необходимы технологический и управленческий надзор и соответствующее обучение рабочих технике безопасности и использованию ИСЗ. Существенно, что следует добиваться, чтобы в атмосфере поддерживались исключительно низкие концентрации алкильных производных свинца. Персоналу необходимо запретить принимать пищу, курить или хранить негерметично упакованную пищу или напитки на рабочем месте. Следует позаботиться о хорошо организованных санитарных приспособлениях, включая души, необходимо поощрять повышение уровня личной гигиены рабочих, особенно прием душа или мытье после смены. Для рабочей и личной одежды должны быть установлены специальные шкафчики.

Тяжелый токсичный металл, повышенное содержание которого в крови позволяет выявить острое или хроническое отравление свинцом – сатурнизм.

Масс-спектрометрия с индуктивно-связанной плазмой.

Мкг/л (микрограмм на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Среди тяжелых токсичных металлов свинец является наиболее частой причиной отравлений. Он широко используется в промышленности и в небольшом количестве содержится в окружающей среде. В течение многих лет он использовался при изготовлении красок, водопроводных труб, пестицидов и консервных банок. Его содержание повышено в старых обветшалых домах и на территориях, окружающих многие промышленные предприятия.

Свинец попадает в организм через органы дыхания или абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Степень абсорбции зависит от размера частиц и химической формы свинца. В организме взрослого человека из кишечника всасывается 6-10 % этого металла и совсем небольшое его количество удерживается в тканях. В связи с интенсивным ростом и высокой степенью абсорбции в кишечнике ребенка всасывается 40-50 % поступившего в организм свинца, из которых 20-25 % накапливается в тканях.

Даже в небольших количествах свинец оказывает негативное воздействие на многие органы и ткани (симптомы интоксикации могут отсутствовать). В организме человека он угнетает синтез гемоглобина и приводит к микроцитарной анемии при нормальном уровне железа. Молекулы свинца нарушают проведение импульса по нервному волокну.

Степень вреда и выраженности симптомов зависит от дозы металла и длительности его воздействия, возраста человека, его нутритивного статуса, наличия сопутствующих заболеваний и патологий. Например, у людей с недостаточным питанием и с железодефицитом значительно повышена абсорбция свинца из кишечника. Дети и беременные наиболее восприимчивы к токсическому воздействию данного металла. Свинец способен проникать через плаценту от матери в организм плода, что может не только влиять на формирование органов и тканей ребенка, но и способствовать невынашиванию или преждевременным родам.

Основной "мишенью" свинца является центральная нервная система. У детей в связи с несовершенным развитием гематоэнцефалического барьера он проникает в нервную ткань значительно быстрее, чем у взрослых. Свинцовая интоксикация влияет на формирование слуха и зрения, вызывает задержку развития, стойкие нарушения нервно-психических функций и поведения, снижение умственных способностей.

Свинцовое отравление у взрослых чаще возникает при профессиональном контакте с этим металлом или при использовании в быту материалов, содержащих его. Вероятность отравиться высока у работников заводов, авторемонтников, изготовителей свинцовых покрытий, шахтеров, сварщиков, строителей, сталеваров, литейщиков. Также интоксикация возможна при изготовлении свинцовых пуль и рыболовных грузил, витражей и керамики, паяльных работах, рисовании с использованием красок, содержащих свинец.

Содержание свинца бывает повышено у детей младше 6 лет, что связано с их привычкой пробовать вещи на вкус и высокой степенью абсорбции в кишечнике. В США Американская педиатрическая академия рекомендует обязательное скрининговое обследование на свинец в крови у всех детей, особенно на первом и втором годах жизни.

Свинец накапливается преимущественно в костях и очень медленно выводится из организма. Острое отравление возникает редко и проявляется энцефалопатией, сильными болями в животе, рвотой, нарушением стула, судорогами, а в некоторых случаях заканчивается комой и даже смертью. Хроническое воздействие свинца длительно может протекать бессимптомно. Его признаками может быть бледно-серый цвет кожи, темная кайма по краям десен, слабость, тошнота, утомляемость, потеря массы тела, анемия, головные боли, рези в области желудка, нарушения функции почек, нервной и половой систем.

Концентрация свинца в крови коррелирует с его содержанием во всем организме. По ней можно определить степень тяжести отравления и решить вопрос о тактике лечения и назначении антидотов, оценить эффективность терапии.

Для чего используется исследование?

Для диагностики отравления свинцом.
Для дифференциальной диагностики вероятных причин отравления химическими веществами (с одновременным определением уровня других токсических металлов).
Для мониторинга избыточного воздействия свинца на организм человека в условиях производства.
Для того чтобы оценить эффективность лечения сатурнизма.

Когда назначается исследование?

При симптомах отравления свинцом.
При профилактическом обследовании детей и взрослых.
При обследовании членов семьи человека, работающего в условиях повышенного содержания свинца (в связи с возможностью поступления в дом свинца с загрязненной одеждой).
При обследовании людей, работающих в условиях воздействия свинца.
Во время и после терапии отравления.

Что означают результаты?

Референсные значения: 0 - 250 мкг/л.

Причины повышения уровня свинца в крови:

Острое или хроническое отравление свинцом.

Кто назначает исследование?

Профпатолог, невролог, токсиколог, реаниматолог, терапевт, педиатр.

Номенклатура МЗРФ (Приказ №804н): A09.05.242 "Исследование уровня металлов в крови"

Биоматериал: Кровь с ЭДТА

Срок выполнения (в лаборатории): 5 р.д. *

Описание

Свинец относится к группе тяжелых металлов — токсичный элемент, широко распространенный в окружающей среде и способный вызывать у людей заболевания. Используется в промышленности при изготовлении красок, водопроводных труб, консервных банок, пестицидов. Попадает в организм через дыхательные пути, абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Всасывается 6-10 % металла из кишечника. Свинец способен оказывать негативное воздействие на многие органы и ткани даже в небольших количествах, при этом симптомы интоксикации могут отсутствовать. В организме приводит к угнетению синтеза гемоглобина, что вызывает микроцитарную анемию при нормальном уровне железа.
Более восприимчивы к токсическому воздействию свинца дети и беременные. Свинец может проникать через плацентарный барьер, что может влиять как на формирование органов и тканей плода, так и привести к невынашиванию беременности или преждевременным родам. Основная мишень свинца — центральная нервная система. В связи с несовершенным развитием гемато-энцефалического барьера у детей свинец проникает в нервную ткань значительно быстрее.
Интоксикация свинцом оказывает влияние на формирование слуха и зрения, вызывает задержку развития, нарушения нервно-психических функций, снижает умственные способности. У взрослых отравление свинцом чаще всего происходит в случаях профессионального контакта с данным металлом (работники заводов, авторемонтники, изготовители свинцовых покрытий, шахтеры, сварщики и др.), либо при использовании его в быту. Накапливается в костях. Выводится медленно, преимущественно почками. Как правило, острое отравление возникает редко, проявляясь энцефалопатией, сильными болями в животе, нарушением стула, рвотой, судорогами. Уровень свинца коррелирует с его содержанием в организме.

Показания к назначению

диагностика отравления свинцом;
оценка эффективность лечения сатурнизма;
профилактическое обследование детей и взрослых;
обследование людей, работающих в условиях воздействия свинца.

Подготовка к исследованию

Кровь рекомендуется сдавать утром с 8:00 до 11:00, строго натощак (не менее 8 и не более 14 часов голодания), можно пить негазированную воду. Накануне избегать переедания.

Интерпретация результатов/Информация для специалистов

Повышение референсных значений: острое или хроническое отравление свинцом; эффективная антидотная терапия сатурнизма.
Понижение референсных значений: не имеет диагностического значения.

Где сдать анализ?

Адреса медицинских центров, в которых можно заказать исследование, уточняйте по телефону 8-800-100-363-0
Все медицинские центры СИТИЛАБ в г. Казань >>

Код	Наименование	Срок	Цена
95-10-001	Алюминий (Al) в крови	от 6 р.д.	740.00 р.
95-10-003	Селен (Se) в крови	от 6 р.д.	720.00 р.
95-10-012	Медь (Cu) в крови	от 5 р.д.	720.00 р.
95-10-013	Цинк (Zn) в крови	от 6 р.д.	720.00 р.
95-10-014	Мышьяк (As) в крови	от 5 р.д.	740.00 р.

* На сайте указан максимально возможный срок выполнения исследования. Он отражает время выполнения исследования в лаборатории и не включает время на доставку биоматериала до лаборатории.
Приведенная информация носит справочный характер и не является публичной офертой. Для получения актуальной информации обратитесь в медицинский центр Исполнителя или call-центр.

(сатурнизм)

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;

, MD, Albert Einstein Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Gerald F. O’Malley, DO; Rika O’Malley, MD

Никакого содержания свинца в крови не наблюдается, и это не имеет вредного влияния. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют необходимость прохождения реабилитации детям с уровнем свинца в крови > 5 мкг/дл, проведения повторных исследований и периодического мониторинга, а также оценку дефицита витаминов и общего алиментарного статуса.

Этиология

До 1960-го года было распространено использование красок, содержащих свинец, значительно сокращено в начале 1970-х и полностью прекращено в 1978 г. Таким образом, для многих домов старой постройки свинцовые краски остаются источником опасности. Отравление свинцом обычно происходит в результате непосредственного проглатывания частиц содержащей свинец краски (в результате отшелушивания краски при зачистке поверхностей). Пациенты могут поглощать значительное количество свинца в виде аэрозоля во время ремонта жилого помещения, образующегося при соскабливании или зашкуривании при подготовке поверхности к перекрашиванию.

Некоторые сорта глазури для покрытия керамических изделий содержат свинец: керамическая посуда (например, кувшины, чашки, тарелки), изготовленные с использованием такой глазури (обычно за пределами США), могут, выщелачиваясь, выделять свинец, особенно при контакте с продуктами, содержащими кислоту (например, фрукты, напитки типа колы, томаты, вино, сидр). Возможными источниками свинца могут быть загрязненные контрабандное виски, лекарства народной медицины, а также случайно попадающие в желудок и другие ткани инородные тела, содержащие свинец (например, пули, грузики для занавесок и грузила для рыбной ловли). Пули, застрявшие в мягких тканях поблизости от синовиальной или цереброспинальной жидкости могут вызвать увеличение содержания свинца в крови, но для этого требуются годы.

Производственный контакт может произойти при изготовлении и утилизации батареек, бронзировке, покрытии латунью, изготовлении стекла, резке труб, пайке и сварке, плавке, работе с гончарными изделиями или красителями. Определенные этнические косметические товары и импортные травяные изделия и лекарственные травы содержат свинец и вызывают групповые вспышки отравления свинцом в иммигрантских общинах. Пары этилированного бензина (в других странах кроме США), вдыхаемые с целью наркотического опьянения, могут вызвать отравление свинцом.

Клинические проявления

Отравления свинцом в большинстве случаев носят характер хронических расстройств и могут не вызывать остро развивающихся симптомов. Вне зависимости от наличия или отсутствия остро проявляющихся симптомов отравление со временем вызывает необратимые поражения (например, когнитивные дефекты, периферическую нейропатию, прогрессирующее нарушение функции почек).

Симптомы отравления свинцом примерно пропорциональны концентрации свинца, однако безопасных уровней свинца не существует. Риск когнитивных нарушений возрастает, когда уровень свинца в цельной крови (PbКр) ≥ 10 мкг/дл ( ≥ 0,48 ммоль/л) в течение длительного периода, хотя этот отрезок времени может быть даже короче. Другие симптомы (например, кишечная колика, запоры, тремор, изменения настроения) могут наблюдаться, если концентрация PbКр > 50 мкг/дл ( > 2,4 ммоль/л). Вполне вероятно развитие энцефалопатии, если PbКр > 100 мкг/дл ( > 4,8 ммоль/л).

У детей острое отравление свинцом может вызвать раздражительность, снижение внимания и острую энцефалопатию. В течение 1–5 дней развивается отек мозга, вызывая упорную сильную рвоту, неустойчивую атаксичную походку, судороги, нарушение сознания и в конце концов некупирующиеся судороги и кому. В течение нескольких недель энцефалопатии может предшествовать раздражительность и снижение игровой активности.

Хроническое отравление свинцом у детей может привести к снижению интеллекта, наклонности к судорожным припадкам, агрессивному поведению, нарушению развития, хроническим болям в животе и анемии.

У взрослых при производственном контакте характерно развитие симптомов (например, изменение личности, головные боли, боль в животе, имеющая характерное название кишечная колика, нейропатия) через несколько недель и дольше. Энцефалопатия не характерна. Может развиться также снижение полового влечения, бесплодие, а у мужчин нарушение эрекции.

У детей и взрослых может развиться анемия, поскольку свинец нарушает нормальную выработку гемоглобина. У детей и взрослых, вдыхавших тетраэтил, или тетраметилсвинец (содержащийся в этилированном бензине), может развиться токсический психоз вдобавок к большинству характерных симптомов отравления свинцом.

Диагностика

Определение уровня свинца в капиллярной или цельной крови

Отравление свинцом можно заподозрить при наличии у пациентов характерных симптомов. Однако, в связи с частой неспецифичностью симптомов, диагноз при отравлении свинцом ставится с опозданием. Диагностика отравления включает общий анализ крови и исследование уровней электролитов, АМК, сывороточного креатинина, глюкозы в плазме крови и PbКр. Следует провести рентгенологическое исследование брюшной полости для обнаружения рентгеноконтрастных частичек свинца. Детям проводится рентгенологическое исследование трубчатых костей. Горизонтальные свинцовые полосы в области метафиза костей, отражающие недостаточное ремоделирование кости и усиленное отложение кальция в зонах оссификации детских трубчатых костей, являются в какой-то мере специфическими для отравления свинцом или другими тяжелыми металлами, хотя и не абсолютными. Нормоцитарная или микроцитарная анемия предполагает отравление свинцом, в особенности при увеличении количества ретикулоцитов и наличии базофильной зернистости в эритроцитах; однако абсолютность значения и специфичность этих признаков ограничена. Диагноз не вызывает сомнения, если уровень PbКр ≥ 5 мкг/дл.

Поскольку измерение уровня PbКр не всегда возможно и может быть достаточно дорогостоящим, могут использоваться другие предварительные или скрининговые тесты на отравление свинцом. Тест с капиллярной кровью на свинец является точным, недорогим и быстрым. Все положительные тесты должны быть подтверждены PbКр. Исследование протопорфирина эритроцитов (также именуемое цинк-протопорфириновый тест или свободный порфирин эритроцитов) часто бывает неточным и сейчас используется редко.

Дети с PbКр > 5 мкг/дл должны быть обследованы клинически и, при необходимости, с исследованием питания и недостатка витаминов (например, железа, Ca, недостатка витамина C).

Провокационный анализ мочи на металлы для определения свинца и других металлов в которых хелатирующих веществах (например, димеркаптосукциновой кислоте, димеркаптопрановой кислоте, кальция динатрия эдетате) приведен для пациента, а затем измерялись уровни выделяемых при мочевыведении металлов. Нет никаких научных подтверждений имеющейся пользы анализа, и его результаты могут быть вредными при оценке и лечении пациентов, у которых есть подозрение на отравление металлами.

Лечение

Выведение из организма источника свинцового отравления (например, промывание всего кишечника, если свинец находится в ЖКТ)

Комплексообразователи используются в лечении взрослых при наличии симптомов отравления и уровне PbКр > 70 мкг/дл

Комплексообразователи используются в лечении детей с энцефалопатией и уровнем PbКр > 45 мкг/дл ( > 2,15 ммоль/л).

У всех пациентов источник свинца должен быть выведен из организма. Если крошки свинца видны при рентгенологическом исследовании брюшной полости, должно проводится промывание всего кишечника полиэтиленгликолем в растворе электролитов в объеме 1–2 л/ч взрослым и 25– 40 мл/кг в час детям до тех пор, пока повторное рентгенологическое исследование покажет отсутствие свинца. Для доставки таких больших объемов может быть необходимым введение с помощью назогастрального зонда, а при врачебном уходе должны быть приняты меры для защиты дыхательных путей; может быть необходимым проведение интубации. Если источником свинца является пуля, она должна быть удалена хирургически. Дети с PbКр > 70 мкг/дл ( > 3,4 мкмоль/л) и все пациенты с неврологическими симптомами должны быть госпитализированы. Пациенты с острой энцефалопатией помещаются в ПИТ.

Комплексообразующие лекарства (например, сукцимер [мезо-2,3-димеркаптоянтарная кислота], CaNa₂ЭДТА, димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) [британский антилюизит, или БАЛ]) можно давать для связывания свинца в соединения, которые могут быть выведены почками. Лечение комплексообразователями должно проводиться под наблюдением опытного токсиколога. Комплексообразователи показаны взрослым пациентам с симптомами отравления и уровнем PbКр > 70 мкг/дл и детям с энцефалопатией или PbКр > 45 мкг/дл ( > 2,15 ммоль/л). Нарушения функции печени и почек являются относительными противопоказаниями для применения комплексообразующих лекарств. Комплексообразующие лекарства нельзя давать ни одному пациенту, у которого сохраняется присутствие свинца в пищеварительном тракте, поскольку действие комплексообразователя может усилить абсорбцию свинца из ЖКТ. Комплексообразователи выводят относительно небольшое количество металла. При очень большой нагрузке организма свинцом могут потребоваться многочисленные использования комплексообразователей в течение многих лет.

Пациентов с энцефалопатией лечат димеркапролом (в РФ не зарегистрирован) в дозе 75 мг/м 2 (или 4 мг/кг) внутримышечно каждые 4 часа и CaNa₂ ЭДТА 1 000–1 500 мг/м 2 внутривенно капельно 1 раз/день. Первое введение димеркапрола должно предшествовать первому введению CaNa₂ ЭДТА по крайней мере за 4 ч, чтобы предовтратить попадание свинца в мозг. Введение димеркапрола может быть прекращено после первых нескольких доз в зависимости от уровня свинца и тяжести симптомов. Сочетанная терапия димеркапролом и CaNa₂ ЭДТА продолжается до 5 дней, за которыми следует 3-дневная промывка организма; после этого переоценивается необходимость продолжения лечения комплексообразователями.

Пациентов с энцефалопатией обычно лечат сукцимером по 10 мг/кг перорально каждые 8 ч в течение 5 дней, затем по 10 мг/кг перорально каждые 12 ч в течение 14 дней. При наличии симптомов в качестве альтернативы этих пациентов можно лечить в течение 5 дней димеркапролом (в РФ не зарегистрирован) по 50 мг/м 2 , вводя внутримышечно глубоко каждые 4 ч плюс CaNa₂ЭДТА по 1000 мг/м 2 внутривенно 1 раз/день.

Поскольку димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) может вызывать рвоту, его применяют вместе с жидкостью, вводимой парентерально или внутрь. Димеркапрол (в РФ не зарегистрирован) может также вызывать боль в месте инъекции, некоторые системные симптомы и у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может развиться острый внутрисосудистый гемолиз средней или тяжелой степени. Лекарство следует давать одновременно с добавками, содержащими железо. В состав димеркапрола (в РФ не зарегистрирован) входят продукты переработки арахиса и поэтому он противопоказан пациентам с известной или предполагаемой аллергией на арахис. (В России используется унитиол, МНН – 2,3-димеркаптопропансульфонат натрия, 5% водный раствор, который вводится в/мышечно, внутривенноенно капельно, перорально).

CaNa₂ ЭДТА может вызывать тромбофлебиты, которые можно избежать, вводя лекарство внутримышечно, но не внутривенно, а внутривенно использовать в концентрации 0,5%. Перед началом лечения CaNa₂ ЭДТА необходимо убедиться в адекватном диурезе. Серьезные реакции на CaNa₂ ЭДТА включают почечную недостаточность, протеинурию, микрогематурию, лихорадку и диарею. Токсическое поражение почек является дозозависимым и обычно обратимым. Побочное действие CaNa₂ ЭДТА возникает, возможно из-за снижения уровня цинка. (В России в настоящее время этот препарат заменен пентацином – кальций-тринатриевая соль диэтилен-триаминопентауксусной кислоты, или кальций тринатрий пентетат).

Сукцимер может вызвать появление сыпи, желудочно-кишечные симптомы (например, анорексию, тошноту, рвоту, диарею, металлический вкус во рту) и проходящее повышение печеночных ферментов.

Больные с PbКр > 5 мкг/дл должны проходить тщательный мониторинг с проведением повторных исследований в случае необходимости, они или их родственники должны быть обучены методам снижения воздействие на них свинца.

Профилактика

Пациентам из группы риска необходимо обеспечить скрининг уровня PbКр. Меры, которые позволят снизить риск бытового отравления включают регулярное мытье рук, детских игрушек и сосок и регулярную чистку поверхностей в доме; питьевая вода, покраска дома (кроме домов, построенных после 1978 г.) и керамические кустарные изделия, произведенные за пределами США, также должны быть исследованы на свинец. Взрослые, контактирующие со свинцовой пылью на работе, должны пользоваться соответствующими средствами индивидуальной защиты, менять одежду и обувь перед уходом домой и принимать душ перед сном.

Ключевые моменты

Риск отравления свинцом увеличивается благодаря проживанию в домах, окрашенных до 1978 года (в частности, при ремонте или перекрашивании), использованию некоторых керамических изделий (например, кувшинов, чашек, тарелок), покрытых свинцовой глазурью, и некоторым вредным условиям работы.

Исследуйте пациентов путем измерения капиллярного уровня или PbКр.

Удалите из организма источник свинцового отравления (например, методом промывания всего кишечника, если свинец находится в ЖКТ).

Упорядочьте хелатирующую терапию для взрослых с PbКр > 70 мкг/дл и для детей с энцефалопатией или PbКр > 45 мкг/дл.

Используйте сукцимер или CaNa₂ ЭДТА, с или без димеркапрола, для проведения хелатирующей терапии.

Читайте также: