Кровь не сворачивается при отравлении

, MD, Baylor College of Medicine

При помощи гемостаза организм прекращает кровотечение из поврежденных кровеносных сосудов. Гемостаз включает свертывание крови.

Слишком интенсивное свертывание также может приводить к закупорке кровеносных сосудов, которые не кровоточат.

Слишком низкое свертывание может вызвать чрезмерное кровотечение от незначительной травмы.

Таким образом, в организме имеются контролирующие механизмы, ограничивающие свертывание и растворяющие ненужные сгустки. Аномалия, возникающая в любой компоненте контролирующей свертывание системы, может привести к избыточному кровотечению или избыточному свертыванию. Каждое из этих явлений представляет угрозу для организма. Если свертывание происходит недостаточно интенсивно, то даже незначительное повреждение кровеносного сосуда может привести к серьезной кровопотере. Если свертывание происходит слишком интенсивно, то небольшие кровеносные сосуды, расположенные на жизненно важных участках организма, могут закупориваться сгустками крови. Закупорка сосудов в головном мозге может приводить к инсультам, а закупорка сосудов, ведущих к сердцу, может вызывать инфаркт миокарда. Фрагменты сгустков из вен на ногах, в области малого таза или брюшной полости могут перемещаться с током крови в легкие и закупоривать расположенные там крупные артерии (тромбоэмболия легочной артерии).

Гемостаз состоит из трех главных процессов:

Сужение (сокращение) кровеносных сосудов

Активация клеткоподобных частиц крови, которые способствуют свертыванию (тромбоцитов)

Активация присутствующих в крови белков, которые вместе с тромбоцитами участвуют в свертывании (факторов свертывания крови)

Тромбоциты активируются в том случае, если травма приводит к разрыву стенок кровеносного сосуда. Они меняют форму с круглой на игольчатую, приклеиваются к стенкам пораженного сосуда и друг к другу и начинают закупоривать разрыв. Также они взаимодействуют с другими белками крови, что приводит к образованию фибрина. Нити фибринов образуют сеть, которая захватывает большее количество тромбоцитов и клеток крови, формируя сгусток, который закупоривает разрыв.

Факторы кровеносного сосуда

Поврежденный кровеносный сосуд сокращается, поэтому кровь проходит по нему медленней, что позволяет запустить процесс свертывания. В то же время кровь, скопившаяся за пределами кровеносного сосуда (гематома), давит на сосуд, помогая предотвратить дальнейшее кровотечение.

Факторы тромбоцитов

Факторы свертывания крови

Образование тромба также включает активацию каскада факторов свертывания крови, которые представляют собой белки, вырабатываемые преимущественно в печени. Существует более десятка факторов свертывания крови. Они взаимодействуют в сложной цепи химических реакций, которые в конечном итоге приводят к образованию тромбина. Тромбин превращает фибриноген (фактор свертывания, в нормальных условиях растворенный в крови), в длинные цепи фибринов, которые отходят от слипшихся тромбоцитов и формируют сеть, захватывающую большее количество тромбоцитов и клеток крови. Нити фибринов делают формирование сгустка крови более интенсивным и помогают удерживать его на месте, оставляя стенки сосуда закупоренными.

При тяжелом заболевании печени (например, циррозе или печеночной недостаточности) выработка факторов свертывания крови может снижаться, что повышает риск обильного кровотечения. Поскольку печень нуждается в витамине К для синтеза некоторых факторов свертывания крови, недостаточность витамина К может вызвать чрезмерное кровотечение.

Прекращение свертывания

Реакции, приводящие к формированию сгустков крови, уравновешиваются другими реакциями, останавливающими процесс свертывания крови и растворяющими сгустки после заживления кровеносных сосудов. Если такая система контроля не функционирует, даже незначительные повреждения кровеносных сосудов могут запускать масштабное свертывание крови во всем организме, как это и происходит при некоторых заболеваниях.

Лекарственные препараты и сгустки крови

Взаимосвязь между лекарственными препаратами и способностью организма контролировать кровотечения (гемостазом) является достаточно сложной. Способность организма формировать сгустки крови имеет критическое значение для гемостаза, но слишком интенсивное свертывание крови увеличивает риск инфаркта миокарда, инсульта или тромбоэмболии легочной артерии. Многие лекарственные препараты оказывают преднамеренное или непреднамеренное воздействие на способность организма формировать сгустки крови.

Некоторые люди находятся в зоне высокого риска формирования сгустков крови и целенаправленно принимают лекарственные препараты, позволяющие снизить такой риск. Также люди могут принимать лекарственные препараты, которые уменьшают сцепляемость тромбоцитов, благодаря чему тромбоциты не связываются друг с другом, блокируя кровеносные сосуды. К числу лекарственных препаратов, которые снижают активность тромбоцитов, относятся аспирин, тиклопидин, клопидогрел, прасугрел, абциксимаб и тирофибан.

Врачи контролируют воздействие некоторых из этих препаратов при помощи анализов крови, измеряющих время, которое необходимо для формирования сгустка, и регулируют дозу в соответствии с результатами анализов. Слишком низкие дозы могут оказаться неэффективными с точки зрения предотвращения формирования сгустков крови, а слишком высокие дозы могут приводить к серьезным кровотечениям. Другой тип антикоагулянтных препаратов, таких как низкомолекулярный гепарин, не требует такого тщательного наблюдения.

Новые прямые пероральные антикоагулянты (ППАК) ингибируют непосредственно тромбин или активированный фактор X — высокоактивные белки, необходимые для свертывания крови. Примеры ППАК включают дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан. При приеме этих препаратов не требуются частые лабораторные анализы на свертываемость крови, в отличие от варфарина.

Если у человека уже имеется сгусток крови, то для ускорения растворения такого сгустка могут использоваться тромболитики (фибринолитические лекарственные препараты). Тромболитики, включая стрептокиназу и тканевой активатор плазминогена, в некоторых случаях используются для лечения сердечных приступов и инсультов, вызванных сгустками крови. Эти лекарственные препараты могут спасти жизнь, но иногда повышают риск возникновения серьезных кровотечений. Гепарин, лекарственный препарат, который назначают для снижения риска формирования сгустков крови, в некоторых случаях оказывает непредсказуемое парадоксальное воздействие и активирует тромбоциты, что приводит к увеличению вероятности образования сгустков крови (гепарин-индуцированной тромбоцитопении-тромбозу).

Эстроген , принимаемый отдельно или в составе пероральных контрацептивов, может оказывать непредусмотренное воздействие и повышать свертываемость крови. Определенные лекарственные препараты, которые используются для лечения злокачественных заболеваний (химиотерапевтические препараты), также могут увеличивать риск формирования сгустков крови.

, MD, Baylor College of Medicine

Появление кровоподтеков или кровотечения после травмы является нормальным (см. также Как свертывается кровь). Но у некоторых людей имеются расстройства, в результате которых кровоподтеки или кровотечения появляются слишком часто. Иногда у людей начинается кровотечение без всякой видимой причины или травмы. Внезапные кровотечения могут начинаться практически в любой части организма, но самыми распространенными являются кровотечения в носу, во рту и в пищеварительном тракте. У людей с гемофилией часто бывает кровотечение в суставы или мышцы. Чаще всего кровотечения являются незначительными, но могут оказаться и достаточно сильными, чтобы представлять угрозу для жизни. Тем не менее, даже незначительные кровотечения оказываются опасными, если они случаются в головном мозге.

Заподозрить, что у человека имеется нарушение свертываемости крови, позволяет несколько симптомов:

Носовые кровотечения с невыясненной причиной (эпистаксис)

Избыточные или слишком продолжительные менструальные кровотечения (меноррагия)

Продолжительное кровотечение после незначительных порезов, забора крови, небольших хирургических или стоматологических процедур либо после чистки зубов щеткой или зубной нитью

Появление на коже пятнышек непонятного происхождения, включая крошечные красные или лиловые точки (петехия), красные или лиловые участки (пурпура), кровоподтеки (экхимозы) или небольшие кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся заметными на коже или слизистых оболочках (телеангиэктазии)

Петехии — это маленькие красные пятна, показанные здесь во рту.

Экхимозы — это большие фиолетовые синяки, показанные здесь на ноге.

В некоторых случаях предрасположенность человека к кровотечениям выявляют лабораторные анализы, которые проводятся в рамках лечения другого заболевания.

Причины

Три фактора, которые необходимы для остановки кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов: тромбоциты (клетки крови, участвующие в свертывании крови), факторы свертывания крови (белки, которые в большом количестве вырабатываются печенью и некоторыми клетками, покрывающими кровеносные сосуды с внутренней стороны) и сужение (сокращение) кровеносных сосудов. Аномальные характеристики одного из этих факторов могут приводить к избыточному кровотечению или появлению кровоподтеков:

Заболевания тромбоцитов, включая слишком малое количество тромбоцитов (тромбоцитопению), слишком большое количество тромбоцитов и нарушение функции тромбоцитов

Сниженная активность факторов свертывания крови (например, в результате гемофилии, болезней печени, недостаточности витамина K или использования определенных лекарственных препаратов)

Дефекты кровеносных сосудов

Заболевания тромбоцитов сначала приводят к появлению небольших красных или лиловых точек на коже. Позднее, по мере прогрессирования расстройства, может возникнуть кровотечение. Пониженное количество факторов свертывания крови обычно приводит к кровотечениям и появлению кровоподтеков. Дефекты кровеносных сосудов обычно чаще приводят к возникновению красных или лиловых точек и участков на коже и реже становятся причиной кровотечений.

В большинстве случаев причиной кровоподтеков, появляющихся слишком часто или в слишком большом количестве, являются особенности кожи и хрупкость кровеносных сосудов. У женщин и пожилых людей обоих полов такое расстройство встречается наиболее часто. Кровоподтеки обычно появляются на бедрах, ягодицах и верхней части рук. Так или иначе, другие симптомы избыточной кровоточивости у таких людей могут отсутствовать, а результаты анализов крови соответствуют норме. Такое состояние не является серьезным, поэтому его лечение не требуется.

В большинстве случаев наиболее распространенными причинами частых кровотечений являются:

Серьезная нехватка тромбоцитов

Использование лекарственных препаратов, ингибирующих свертывание (антикоагулянты), включая гепарин, варфарин и прямые пероральные антикоагулянты

Болезни печени (приводящие к недостаточной выработке факторов свертывания крови)

Нехватка тромбоцитов может возникать в результате недостаточной выработки тромбоцитов костным мозгом или избыточного разрушения тромбоцитов (например, при увеличенной селезенке, приеме определенных лекарственных препаратов или наличии инфекций).

При наличии склонности к образованию сгустков крови можно назначать гепарин, варфарин или прямые пероральные антикоагулянты (включая дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан) для снижения этой склонности (см. Лекарственные препараты и сгустки крови). Тем не менее, в некоторых случаях эти лекарственные препараты снижают свертываемость крови слишком сильно, в результате чего у человека возникают кровотечения и (или) появляются кровоподтеки.

Печень является основным местом выработки факторов свертывания крови и помогает регулировать свертывание крови, поэтому у лиц с заболеваниями печени (например, гепатитом или циррозом) наблюдается склонность к легкой кровоточивости.

Гемофилия — это редкое наследственное расстройство, при котором организм не вырабатывает один из факторов свертывания крови в достаточном количестве. У людей с такими расстройствами наблюдаются обильные кровотечения в глубоких тканях, например, в мышцах, суставах или задней стенке брюшной полости, которые обычно возникают после незначительной травмы. Кровотечение может открываться в головном мозге и приводить к фатальным последствиям.

Определенные расстройства запускают систему свертывания крови во всем организме. Тромбоциты и факторы свертывания крови не приводят к формированию сгустков крови во всем организме, а быстро расходуются, в результате чего открывается кровотечение. Этот процесс, который называют диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС), может запускаться в результате ряда различных состояний, включая серьезные инфекции, тяжелые травмы, роды и родоразрешение, а также определенные злокачественные заболевания. Часто ДВС развивается в тот момент, когда человек уже госпитализирован. У таких людей обильные кровотечения случаются даже после укола иглой и часто наблюдаются серьезные кровотечения в пищеварительном тракте.

Пониженное количество тромбоцитов

Цирроз (в том случае, если селезенка увеличена)

ДВС (при быстром прогрессировании)

Лекарственные препараты, которые могут инициировать разрушение тромбоцитов (в том числе гепарин, хинидин, хинин, сульфаниламидные препараты, сульфанилмочевины, рифампин)

Повышенное количество тромбоцитов (которое часто приводит к избыточному свертыванию крови, но в некоторых случаях вызывает обильные кровотечения)

Нарушения функции тромбоцитов

Лекарственные препараты, которые могут приводить к нарушениям функции тромбоцитов (в том числе аспирин или другие НПВП)

Нарушения свертывания крови

Антикоагулянты (препараты, ингибирующие свертывание крови), в том числе гепарин, варфарин или ППАК (включая дабигатран, апиксабан, эдоксабан и ривароксабан)

ДВС (при медленном прогрессировании)

Заболевания кровеносных сосудов

Нарушения соединительной ткани (такие как синдром Марфана)

ДВС = диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; ППАК = прямые пероральные антикоагулянты; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; ФВ = фактор Виллебранда.

Обследование

В первую очередь врачи стараются определить, действительно ли у пациента наблюдаются такие симптомы, как частые или обильные кровотечения. Если наличие таких симптомов подтверждается, они ищут возможные причины. Приведенная ниже информация поможет понять, в каких случаях следует обращаться к врачу, а также узнать, что будет происходить во время обследования.

Если у человека наблюдаются частые или обильные кровотечения, то основанием для беспокойства являются определенные симптомы. Они включают:

Симптомы серьезной кровопотери, например, повышенное потоотделение, слабость, обмороки или головокружения, тошнота или слишком сильная жажда

Беременность или недавние роды

Признаки инфекции, например, повышение температуры, озноб, диарея или ощущение общего ухудшения самочувствия

Головная боль, дезориентация или другие внезапные симптомы, связанные с головным мозгом или нервной системой

Людям с настораживающими признаками, а также тем, у кого продолжается кровотечение, и тем, у кого объемы кровопотери превышают незначительные, следует обратиться к врачу немедленно. Людям без настораживающих признаков, отмечающим у себя частое кровотечение или появление кровоподтеков, следует позвонить своему врачу. Врач определит, как быстро необходимо обследовать человека, опираясь на имеющиеся у него симптомы и другие факторы. Как правило, людям с ощущением недомогания или факторами риска развития кровотечений (такими как болезнь печени или использование определенных препаратов), а также людям, в семейном анамнезе которых имеется нарушение свертывания крови, следует показаться врачу в течение одного-двух дней. Люди, у которых ощущение недомогания отсутствует, но при этом изредка случаются носовые кровотечения, останавливающиеся сами по себе, или появляются кровоподтеки и пятна на коже, могут показаться врачу при удобном случае. Маловероятно, что задержка на неделю или чуть больше окажется опасной.

Сначала врачи расспрашивают пациента о его симптомах и медицинском анамнезе. Затем они проводят физикальное обследование. Данные, полученные в результате выяснения анамнеза и физикального обследования, иногда позволяют предположить причину кровотечений и кровоподтеков, но обычно для этого требуется проведение анализов.

Врачи задают вопросы о типах кровотечений, включающих частые носовые кровотечения, кровотечения из десен во время чистки зубов, кровохаркание, кровь в кале или моче, либо дегтеобразный кал темного цвета (кишечное кровотечение). Также они спрашивают о других симптомах, включающих боль в животе и диарею (могут указывать на болезнь органов пищеварительного тракта), боль в суставах (может указывать на болезнь соединительной ткани), а также сбой менструального цикла и утреннюю тошноту (могут указывать на беременность). Врачи выясняют, принимает ли человек лекарственные препараты, которые могут увеличивать риск кровотечений (такие как аспирин, индометацин, гепарин или варфарин). Частые кровотечения у человека, принимающего варфарин, вероятней всего вызваны лекарственным препаратом (особенно если доза была недавно увеличена). Кроме того, врачи задают человеку вопросы, позволяющие выяснить, имеется ли у него состояние, которое может являться причиной проблем со свертыванием крови. К таким состояниям могут относиться:

Наблюдавшееся раньше избыточное или необычное кровотечение либо потребность в проведении переливаний крови

Обильные кровотечения в семейном анамнезе

Человека спрашивают о том, употребляет ли он алкоголь либо внутривенные наркотические или лекарственные препараты. Чрезмерное употребление алкоголя является фактором риска, увеличивающим вероятность развития болезни печени, а употребление внутривенных наркотических или лекарственных препаратов может являться фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией.

У людей с обильными кровотечениями в семейном анамнезе может обнаружиться наследственное нарушение свертываемости крови, такое как наследственная геморрагическая телеангиэктазия, гемофилия или болезнь Виллебранда. Тем не менее, не все люди с такими расстройствами знают о наличии подобного заболевания в семейном анамнезе.

Во время физикального обследования врачи проверяют основные показатели состояния организма (температуру, артериальное давление и частоту сердечных сокращений). Такие показатели могут позволить выявить на ранней стадии серьезные расстройства, особенно понижение объема крови или инфекцию. Высокая частота сердечных сокращений вместе с низким артериальным давлением позволяет заподозрить снижение объема крови вследствие кровотечения. Лихорадка предполагает наличие инфекции.

Врачи осматривают кожу и слизистые оболочки носа, ротовой полости и влагалища, проверяя их на наличие признаков кровотечений. Пальцевое ректальное обследование проводится для проверки на наличие кровотечений из пищеварительного тракта. Кроме того, врачи обращают внимание на признаки, которые могут указывать на кровотечение в более глубоких тканях (слабость или болезненные ощущения при движении или локальные отекания). У человека с внутричерепным кровотечением может наблюдаться дезориентация, скованность мышц шеи или неврологические отклонения (такие как головная боль, проблемы со зрением или слабость). Выявление очага кровотечения может указывать на его причину. Кровотечение, очаг которого локализуется на поверхности, позволяет заподозрить наличие расстройств, касающихся тромбоцитов или кровеносных сосудов. Кровотечение в глубоких тканях, напротив, может указывать на проблемы с системой свертывания крови.

Дополнительные данные могут позволить врачам свести к минимуму причину, приводящую к возникновению кровотечений. Скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение селезенки (спленомегалия) и желтый оттенок кожи и (или) белков глаз (желтуха) позволяют заподозрить, что причиной кровотечения является болезнь печени. Вероятность диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови существует у беременных женщин или рожениц, у людей, которые находятся в состоянии шока, а также у людей с повышенной температурой, ознобом и другими признаками серьезной инфекции. Если у ребенка наблюдается повышенная температура и расстройство пищеварения, особенно кровавый понос, у врачей может возникнуть подозрение на гемолитико-уремический синдром. Сыпь на ногах, боли в суставах и расстройство пищеварения могут указывать на иммуноглобулин-А-ассоциированный васкулит.

Большинству людей с обильным кровотечением необходимо назначить анализы крови. В первую очередь выполняются следующие анализы:

Общий анализ крови (включая подсчет количества тромбоцитов), оценивающий все клеточные компоненты образца крови

Мазок крови (обследование образца крови под микроскопом, позволяющее выявить поврежденные, аномальные или незрелые клетки)

Протромбиновое время (ПТ) и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), позволяющие измерить активность факторов свертывания крови

Эти анализы считаются скрининговыми. Они выполняются для того, чтобы определить, является ли нормальной система свертывания крови. Если во время одного из таких анализов обнаруживается аномалия, то обычно для выявления ее причины требуются дополнительные анализы.

Другие анализы крови могут требоваться для подтверждения того, что причиной кровотечения является ВИЧ-инфекция или гепатит. Биопсия костного мозга может требоваться в том случае, если у врачей возникает подозрение на наличие заболевания костного мозга.

Визуализирующие обследования часто выполняются для того, чтобы выявить внутреннее кровотечение у людей с сопровождающимися кровотечениями болезнями. К примеру, компьютерная томография (КТ) головного мозга должна проводиться в том случае, если у человека наблюдаются сильные головные боли, травмы головы или нарушения сознания. КТ брюшной полости выполняется в том случае, если у человека наблюдаются боли в животе.

Лечение

Выбор конкретного варианта лечения частых кровоподтеков и кровотечений зависит от вызывающей их причины. Например:

Лечение онкологических заболеваний и инфекций

Отмена препаратов, вызывающих кровотечение

При недостатке витаминов назначение соответствующих витаминов

При заболеваниях печени иногда назначение витамина К или переливание свежезамороженной плазмы

Люди с более серьезными кровотечениями нуждаются во внутривенном введении жидкостей и (в некоторых случаях) в переливании крови. Людям со слишком малым количеством тромбоцитов часто требуется переливание тромбоцитарной массы. Людям с нарушениями свертывания крови врачи могут проводить переливания свежезамороженной плазмы до тех пор, пока не будет установлено, какого именно компонента не хватает в организме. После обнаружения недостающего фактора человек может получать только трансфузии этого конкретного фактора свертывания.

Люди, у которых частые кровоподтеки возникают из-за особенностей кожи и хрупкости кровеносных сосудов, не нуждаются в лечении, хотя в некоторых случаях врачи могут порекомендовать таким людям избегать приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Главное, что нужно знать пожилым людям

У пожилых может наблюдаться большая предрасположенность к частым кровоподтекам. С возрастом кожа истончается и человек теряет часть защищающей организм жировой прослойки, располагающейся под поверхностью кожи. Поэтому незначительные травмы легче приводят к разрушению кровеносных сосудов, вызывающему появление кровоподтеков. Кроме того, сами небольшие кровеносные сосуды становятся менее эластичными и более хрупкими, что также учащает появление кровоподтеков. Пожилые люди также с большей вероятностью могут принимать аспирин, клопидогрел, варфарин или прямые пероральные антикоагулянты, которые приводят к более легкому появлению кровоподтеков и кровотечений.

Ключевые моменты

Обильное кровотечение может произойти само по себе или после незначительной травмы.

Масштабы кровотечений могут варьировать от минимальных до крупных. Кровотечения, возникающие внутри головного мозга, очень опасны.

Распространенными причинами кровотечений являются болезни печени, низкое количество тромбоцитов и определенные лекарственные препараты (особенно варфарин, гепарин, аспирин и НПВП).

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови — это редкая, но серьезная причина, которая чаще всего обнаруживается у людей, которые уже имеют то или иное заболевание или госпитализированы.

Частые кровоподтеки довольно распространены и редко являются основанием для беспокойства, если человек чувствует себя хорошо, и у него нет других признаков частых кровотечений.

Токсическая доза

Средства для уничтожения грызунов с антикоагулянтным активным веществом могут быть приобретены без рецептов или же через службы по борьбе с вредителями. Данные препараты подразделяются на антикоагулянтные родентициды первого и второго поколения в зависимости от их эффективности против крыс, устойчивых к варфарину. Антикоагулянтные родентициды, которые оказывают воздействие на устойчивых к варфарину крыс, называются средствами для уничтожения грызунов второго поколения.

Эти средства обладают большей силой воздействия и более продолжительным эффектом по сравнению с веществами первого поколения. Дозировка данных препаратов выше, а лечение с использованием витамина К1 в случае отравления животных – продолжительнее, чем при отравлении ядами первого поколения.

Механизм токсичности

При отравлении антикоагулянтным родентицидом характерным является возникновение коагулопатии. Витамин К1 необходим для синтеза форм факторов свертывания крови II, VII, IX, X, которые являются пусковым механизмом формирования фибрина.

Факторы VII, IX, X имеют периоды полураспада, составляющие 6,2, 13,9 и 16,5 ч у собак, так что концентрация данных факторов в плазме снижается спустя 24–64 ч после отравления антикоагулянтным родентицидом. Клиническая коагулопатия наступает после истощения запасов витамина К1 в печени и затем после разрушения активирующих факторов VII, IX, X в плазме. Эта цепочка событий ведет к задержке, наблюдаемой в промежутке между проглатыванием приманки с ядом и началом возникновения клинических признаков. Задержка в основном продолжается от трех до пяти дней. Факторы свертывания крови, зависящие от витамина К1, связаны как с внешними, так и с внутренними каскадами свертывания, так что протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время увеличиваются.

Клиническая картина

Вследствие снижения активных факторов свертывания крови у животного могут возникать кровоизлияния фактически в любом месте. На основании литературных источников можно сделать вывод о том, что приблизительно у половины животных, пострадавших от отравления ядами, возникает кровоизлияние в легких, и, как следствие, типичная клиническая картина характеризуется появлением двустороннего носового кровотечения, кровохарканья, слабости, летаргии, бледности, одышки и непереносимости физической нагрузки.

Поскольку у второй половины пострадавших животных кровоизлияния могут происходить в любом месте, то и факторы клинической картины также будут различными: дегтеобразный стул, кровавый стул, гематурия, хромота (при гемартрозе), парез или паралич (при эпидуральном или субдуральном кровоизлиянии), кровоподтек, кровоточивость десен, судороги (внутримозговое кровоизлияние), кровоизлияние в области гортани и зобной железы, вздутие живота, боль и дрожь. Обширные кровоподтеки могут возникать на коже в зависимости от того, какое лечение проводилось после обнаружения коагулопатии. Иногда диагноз отравления родентицидом ставят после хирургического вмешательства благодаря возникновению большого количества кровоизлияний на месте разреза после операции.

Лабораторная диагностика должна включать забор крови перед лечением для общего и биохимического анализов, мониторинга гемостаза. Анемия (от умеренной до острой), тромбоцитопения и гипопротеинемия наблюдаются у большинства больных животных. В зависимости от того, как скоро после отравления пациент будет обследован, анемия может быть регенеративной или нерегенеративной. При проведении теста с повреждением слизистой оболочки щек наблюдается удлинение времени остановки кровотечения на 25 %.

Коагулограмма. В ранний период признаком нарушения внешнего пути свертывания крови является увеличение продолжительности протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Позднее оценивают состояние внутреннего пути свертывания крови и отмечают увеличение показателя тромбопластинового времени. АЧТВ значительно увеличивается: до 200–400 секунд и выше.

Схемы лечения варьируются в зависимости от времени поступления пациента в клинику и наличия/отсутствия симптомов коагулопатии. Традиционная процедура очистки (вызов рвоты – введение активированного угля – прием слабительного препарата) может быть выполнена у пациентов, которых приводят в клинику спустя несколько часов после перорального попадания отравляющего вещества. Эти процедуры не показаны в случаях наличия у животных нарушения свертываемости крови.

Основная цель терапии направлена на замену у пациентов с кровотечением факторов свертывания посредством гемо- или плазмотрансфузии и введение витамина К1.

Факторы свертывания крови можно восстановить переливаниями плазмы или цельной крови. Выбор инфузионной терапии зависит от степени анемии. Количество плазмы составляет от 6 до 10 мл/кг, цельной крови – от 12 до 20 мл/кг в зависимости от показателей коагулограммы или показателей красной крови соответственно 1 .

Витамин К1 не оказывает прямого влияния на свертываемость крови. Для клинически значимого синтеза новых факторов свертывания крови обычно требуется от 6 до 12 ч. Таким образом, экстренную необходимость замены циркулирующих факторов свертывания крови можно удовлетворить только переливанием крови.

Дозировка витамина К1 – от 1,25 до 2,5 мг/кг каждые 12 ч. Загрузочная доза – 2,5–5,0 мг/кг. В большинстве случаев срок приёма витамина К1 составляет 3–4 недели . Через 36–48 ч после окончания терапии необходимо повторно сдать коагулограмму. Если время свертывания крови увеличится, терапию продляют еще на неделю.

Собака (кобель, 4 года и 4 месяца, метис, вес – 9,8 кг) поступила из сторонней клиники для проведения компьютерной томографии. Хозяева жаловались на кашель с кровью у питомца. Результаты ОАК на момент поступления собаки см. на рис. 1.

Во время интубации и проведения компьютерной томографии началось струйное истечение алой крови из интубационной трубки. Животное было переведено в стационар ОРИТ. Спонтанное дыхание оставалось на протяжении всей процедуры КТ и нахождения пациента в стационаре.

1. Консолидация правого легкого и сегментов краниальной доли левого легкого с участками усиления внутридолькового рисунка. Обструкция долевого бронха средней доли правого легкого (по-видимому, заполнение бронха геморрагическим экссудатом). Ателектаз средней доли правого легкого и вентральных сегментов других долей правого легкого. Данная картина характерна для развития пневмонии (вторично) с осложнением – диффузным перибронхиальным отеком, вероятно, на фоне патогенного агента (грибковая или бактериальная инфекция).
2. Сужение просвета легочных вен и бронхов в правом легком за счет утолщения стенок сосудов и бронхов. Наиболее выражено в средней и добавочной долях правого легкого. Определяются легочные сегменты, где в легочных венах не прослеживается контраст. Данная картина характерна для развития васкулита легочных сосудов.
3. Скопление геморрагического экссудата в просвете трахеи. Во время исследования экссудат из трахеи был удален.
4. Однородное мягкотканное образование в краниальном средостении, размер 73,70 × 19,77 × 28,53 мм. Вентральная часть смещается влево. По расположению данное образование характерно для тимуса (замедление инволюции или тимома).
5. Единичная киста в правой доле печени, диаметр до 10,15 мм.

При диалоге с владельцами выяснилось, что животное любит подбирать инородные предметы. Периодически собака бывает на даче, где в начале весны закапывали приманки с крысиным ядом. На этих участках собака рыла норы.

При поступлении в стационар у животного не было признаков геморрагического или гиповолемического шока. Ротовая полость – в крови. При экстубации из ноздрей струйно вытекала алая кровь. Брюшной тип дыхания, ЧДД – 48 дых. дв./мин, ВСО – анемичные, СНК – 1,5 сек. Время свертывания крови (ВСК) > 15 мин.

У пациента была взята кровь для проведения ОАК (рис. 5) и коагулограммы (рис. 6). Не дожидаясь результатов анализов крови, основываясь только на данных анамнеза, было назначено лечение от отравления родентицидами .

Была проведена гемотрансфузия – переливание свежей цельной крови в объеме 500 мл (источник эритроцитов, тромбоцитов, факторов свертывания крови).

Витамин К1 (фитоменадион) – 5 мг/кг однократно, в/в, болюсно, далее – 2 мг/кг два раза в день, подкожно – в течение 28 дней.

Амоксициллин + клавулановая кислота – 10 мг/кг три раза в день, в/в, в условиях стационара, при амбулаторном лечении – перорально два раза в день.

После окончания гемотрансфузии и введения витамина К1 кровотечение значительно уменьшилось и полностью прекратилось через 30–40 мин. Время свертывания крови (ВСК) через 12 ч. составило 9 мин. Животное было выписано из стационара через 24 ч с частотой дыхательных движений – 36–42 в покое, кашлем при нагрузках и периодическим кровохарканьем.

Через 4 недели общее состояние животного было удовлетворительным, кашель отсутствовал, ЧДД - 24-36 дых.дв./мин в покое. У животного была отобрана коагулограмма (рис. 7), по результатам которой (удовлетворительным) было принято решение об отмене приёма витамина К.

Через 3 дня после отмены витамина К1 результаты коагулограммы крови соответствовали референсным значениям.

Отравление антикоагулянтными родентицидами является опасным для жизни состоянием, которое без применения специфического лечения может стать смертельно опасным. Кровотечения у животных с антикоагулянтной родентицидной коагулопатией могут самопроизвольно возникать в любом месте (от петехий и экхимозов до гематурии, гемоабдомена и даже субдурального кровоизлияния в центральной нервной системе). Место кровотечения определяется клиническими симптомами. Клинические признаки, наблюдаемые более чем в половине случаев отравления родентицидами, включают в себя слабость, кашель, носовое кровотечение или удушье, вызванное кровоизлиянием в легкое, трахею, грудную полость. Зачастую времени для ожидания результатов коагулограммы нет. Основываясь только на данных клинической картины и подробного расспроса владельца о фактах использования пестицидов в прошлом, можно выявить и вовремя начать лечить коагулопатию, вызванную отравлением антикоагулянтными родентицидами.

Small Animal Toxicology. Michael E. Peterson, DVM, MS Reid Veterinary Hospital Albany, Oregon, Patricia A. Talcott, MS, DVM, PhD, DABVT Professor Department of Veterinary Comparative Anatomy, Pharmacology & Physiology Washington State University, College of Veterinary, 2013.

Handbook of Canine and Feline Emergency Protocols. Maureen McMichael, DVM, Diplomate ACVECC Associate Professor & Service Chief Emergency & Critical Care Veterinary Teaching Hospital, College of Veterinary Medicine, University of Illinois, Urbana, Illinois US, 2014.

Отравление антикоагулянтными родентицидами. Калашникова О. В., ветеринарный врач-терапевт, токсиколог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии, СПб, Ветеринарный Петербург, № 2/2018.

Veterinary Toxicology Basic and Clinical Principles, Ramesh C. Gupta, DVM, MVSc, PhD, DABT, FACT, FACN, FATS Professor and Head, Toxicology Department, Breathitt Veterinary Center, Murray State University, Hopkinsville, KY, United States, 2018