Анемии при отравлении гемолитическими ядами

Криминалистика


Справочник криминалиста

Судебная медицина


Курс судебной медицины

Оперативно розыскная деятельность


Основы ОРД

Криминология


Курс криминологии

Право охранительные органы


Органы и судебная система

ОТРАВЛЕНИЯ ГЕМОТРОПНЫМИ ЯДАМИ

К гемотропным (кровяным) ядам относят различные в токсикодинамическом отношении вещества, в симптомоком- плексе отравления которыми определяющими являются первичные изменения состава и свойств крови. Условно их подразделяют на вещества, преимущественно воздействующие на гемопоэтическую функцию организма (бензол, соединения свинца, таллия и др.), вызывающие гемагглютинацию (фа- зин), обладающие гемолитическим и гемоглобинотропным действием. Наибольший практический интерес представляют последние две группы гемотропных ядов.

Отравления гемолитическими ядами. В основе токсического действия этих ядов (мышьяковистый водород арсин, яд пауков и змей, гельвеловая кислота строчков, аманитогс- молизин бледной поганки, уксусная кислота и некоторые другие) лежит их способность разрушать строму эритроцитов, способствуя выходу гемоглобина в плазму.

Для клинической картины отравления ядами этой группы характерны массивный внутрисосудистый гемолиз с желтухой и появлением бронзоватого оттенка кожи, гемолитическая анемия, дистрофия печени, острый гемоглобинурийный (пигментный) нефроз с развитием почечной недостаточности. При макроскопическом исследовании в почках обнаруживают черно-бурую радиальную исчерченность пирамид, при гистологическом — коагуляционный некроз эпителия почечных канальцев и гемоглобиновые цилиндры в просвете их дне- тальных отделов, а также стеатоз, очаговые и диффузные центролобулярные некрозы печени.

Отравления гемоглобинотропными ядами. Метгемогло- бинобразующие яды. К метгемоглобинобразователям относят хлорат калия (бертолетову соль), анилин, нитробензол, нитроглицерин, нитрит натрия, гидрохинон и др.

Метгемоглобинобразующие вещества довольно широко используются в промышленности (например, нитриты — при Производстве резины, для консервирования мяса, анилин — при производстве красителей и искусственных смол) и медицинской практике (в качестве сосудорасширяющих средств). Отравления ядами этой группы встречаются редко, в основном при несоблюдении правил техники безопасности на соответствующих производствах или в быту при ошибочном употреблении вместо лекарственных средств или пищевых веществ.

Токсическое действие этих ядов сводится к замещению гемоглобина метгемоглобином — стойким соединением, неспособным выполнять функции транспорта кислорода в организме. Поэтому в основе клинической картины отравления мет- гемоглобинобразующими ядами лежит развитие острого кислородного голодания. Первые признаки интоксикации проявляются, если содержание метгемоглобина составляет более 30 %; если оно превышает 70 — 80 %, наступает смерть пострадавшего .

Общими признаками отравления метгемоглобинобразую- щими ядами служат головная боль, головокружение, одышка, резкий цианоз кожного покрова и помрачение сознания. При отравлении хлоратом калия, кроме того, наблюдаются рвота, боли в желудке, развитие нефрита, приводящего к уремии. При отравлении анилином или гидрохиноном поражается ЦНС с исходом в виде паралича дыхательного центра. Действие нитрита натрия связано с угнетением сосудодви- гательного центра и паралитическим расширением сосудов, увеличением проницаемости сосудистой стенки, падением артериального давления и коллапсом.

В значительных концентрациях метгемоглобин снижает осмотическую резистентность эритроцитов и приводит к их гемолизу Поэтому при подостром течении отравления на первый план могут выступать симптомы поражения печени (увеличение органа, желтуха) и почек (олигурия, анурия, Уремия). Метгемоглобинобразующие яды способны временно Депонироваться в печени и жировой ткани, в связи с чем нередки случаи повторного метгемоглобинобразования за счет выхода яда из депо в кровь.

Секционная картина довольно специфична: трупные Пятна, кровь, мягкие ткани и внутренние органы имеют серовато-коричневую окраску. Печень увеличена, с явлениями белковой и жировой атрофии. Почки увеличены, дряблые, с Признаками гемоглобинурийного нефроза. При отравлении Динитробензолом из полостей и от органов трупа ощущается запах горького миндаля, анилином — анилина. При отравлении гидрохиноном моча, оставленная в незакрытом флаконе через некоторое время приобретает зеленую окраску.

На метгемоглобинемию указывает наличие характерной полосы поглощения в красно-оранжевой части спектра при проведении в процессе вскрытия трупа спектроскопического исследования крови. Количественное определение метгемо- глобина и крови осуществляют спектрофотометрическим или газохроматографическим способом при проведении судебно- химического исследования.

Смертельная доза анилина при пероральном отравлении составляет 10 — 20 г, хлората калия — 10—12 г, нитрита натрия — 1-2 г, гидрохинона около 10 г.

Оксид углерода. Оксид углерода — газ без цвета и запаха, несколько легче воздуха. Образуется при неполном сгорании органических углеродсодержащих веществ. Смертельные отравления оксидом углерода являются в основном результатом несчастного случая при пожаре, нарушении правил топки печей, пребывании потерпевшего в плохо вентилируемом гараже при работающем двигателе автомобиля и др. По частоте встречаемости отравления оксидом углерода уступают лишь отравлениям алкоголем и его суррогатами.

Токсическое действие оксида углерода на организм обусловлено образованием карбоксигемоглобина крайне стойкого соединения, неспособного выполнять функции переносчика кислорода тканям, и развитием в связи с этим острого кислородного голодания. В больших концентрациях оксид углерода оказывает также ингибирующее влияние на тканевые биохимические системы, содержащие железо (миогло- бин, цитохромы, пероксидазы, каталазы), вызывая угнетение тканевого дыхания, и прежде всего клеток головного мозга. Первые признаки интоксикации проявляются, если содержание карбоксигемоглобина в крови составляет более 30 %; если оно превышает 60 %, как правило, наступает смерть пострадавшего. Женщины переносят отравление легче, чем мужчины, а дети в возрасте до 1 года - чем взрослые.

При отравлении оксидом углерода вначале появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, затем тошнота, рвота, быстро прогрессирующая мышечная слабость и сонливость, переходящая в потерю сознания. Развивается кома, сопровождающаяся тонико-клоническими судорогами. Смерть пострадавшего наступает от паралича дыхательного центра. В ряде случаев наступление смерти возможно и через 1—3 нед вследст вие сосудистых расстройств и кровоизлияний в подкорковые узлы больших полушарий головного мозга, продолговатый мозг и миокард. Следует иметь в виду, что иногда начальный период отравления может напоминать алкогольное опьянение. Потерпевший психомоторно возбужден, болтлив, плохо ориентирован в окружающей обстановке, совершает нецелесообразные поступки с явной опасностью для себя и окружающих. При очень высоких концентрациях оксида углерода в окружающей среде (свыше 1 %) возможно развитие похожей на геморрагический инсульт молниеносной формы отравления, характеризующейся моментальной потерей сознания, непродолжительными судорогами и быстрой остановкой дыхания. Карбоксигемоглобин в зтих случаях обнаруживается лишь в крови из полости левого желудочка сердца и грудной части аорты, где его концентрация составляет 80 % и более.

При исследовании трупа в типичном случае характерны розоватый цвет кожного покрова, ярко-красная окраска трупных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов, застойное полнокровие и отек органов, точечные кровоизлияния под плеврой, брюшиной, эпикардом, дистрофические и некротические изменения в головном мозге, сердце, печени и почках.

В процессе вскрытия наличие карбоксигемоглобинемии устанавливают так называемыми предварительными пробами. При добавлении к крови, содержащей карбоксигемогло- бин, 33 % раствора гидроксида натрия или калия (проба Гоппе-Зейлера) либо формальдегида (проба Либмана) цвет ее не меняется. В контроле он становится бурым или коричнево-черным за счет образования лщелочного гематина или формалинового пигмента. Используется также и спектроскопическая проба: при добавлении восстановителя (гидросульфита натрия, сульфида аммония и т.д.) спектральная картина крови, содержащей карбоксигемоглобин, не меняется. В контроле характерные для окси- и карбоксигемоглобина 2 полосы поглощения в желто-зеленой части спектра замещаются на одну за счет образования восстановленной формы гемоглобина.

Количественное определение содержания карбоксигемо- глобина осуществляют при судебно-химическом исследовании крови, взятой из глубоких сосудов и полостей сердца, либо (при невозможности набрать кровь) 50—100 г скелетных мышц. Карбоксигемоглобин выявляют в крови трупа даже через длительное время после смерти (2-3 мес), его можно обнаружить также в высушенной крови и ее пятнах. Отрицательный результат судебно-химического исследования не Исключает отравления оксидом углерода, в частности, при Молниеносной форме отравления, быстром удалении пострадавшего из зоны повышенного содержания оксида углерода в атмосфере, после детоксикационных воздействий. При отравлении оксидом углерода лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, происходит суммация токсического действия на организм этих веществ.

1. Охарактеризуйте механизм действия, основные клинические проявления и морфологические признаки отравления гемолитическими ядами.

2. Укажите основные метгемоглобинобразующие яды, охарактерц. зуйте механизм их действия, основные клинические проявления и морфологические признаки отравления.

3. Охарактеризуйте механизм действия на организм человека оксида углерода, укажите основные клинические проявления и морфологические признаки отравления.

4. Какие дополнительные пробы в процессе исследования трупа целесообразно провести при подозрении на отравление оксидом углерода?

Классификация ядов и отравлений. Отравления различаются по причине (случайные и преднамеренные) и по обстоятельствам возникновения (производственные и бытовые).
Яды, изменяющие состав крови, — кровяные.

48. Классификация ядов и экспертиза отравлений (разрешаемые вопросы).
56. СМЭ следов крови, спермы, волос слюны и других выделений человека (разрешаемые вопросы). 57. СМЭ по материалам дел (разрешаемые вопросы).

2. Химические факторы (ядовитые вещества, вызывающие химические ожоги и отравления)
• боевые отравляющие вещества. 3. Биологические факторы: • инфекционные агенты и токсины

Уремия (патолог.) - обозначает отравление крови, а чрез это и всего. организма составными частями мочи; последняя при известных. патологических условиях, вызывающих задержку выделения мочи, скопляются.

Некоторые отравляющие вещества, всасываясь или поступая в кровь при вдыхании, оказывают действие непосредственно на кровь, вызывая тяжелые расстройства, а иногда и смерть. Нарушение функции крови может быть связано с гемолизом (гемолитические яды) или изменением гемоглобина, заключающемся либо в образовании метгемоглобина (метгемоглобинизирующие яды), либо в вытеснении кислорода и образовании с гемоглобином стойкого соединения (например, карбоксигемоглобин при отравлении окисью углерода). Эти яды образуются как побочные продукты при химических и металлообрабатывающих процессах или применяются как органические растворители.

К гемолитическим ядам относится большое количество ядов, способных вызывать гемолиз эритроцитов, из них практическое судебно-медицинское значение имеет мышьяковистый водород.

Мышьяковистый водород (AsH3). Бесцветный газ с высоким удельным весом (2,69) и неприятным чесночным запахом. Образуется при воздействии технических минеральных кислот на различные металлы, которые в нечистом виде обычно содержат примесь мышьяка. Попадает в организм при вдыхании. Первые симптомы отравления появляются спустя 3–6 ч и характеризуются внезапным возникновением сильной головной боли, слабости, боли в подмышечной области и области печени. Затем появляются упорная рвота темно- зелеными массами (от примеси желчи) и боли в пояснице. Моча темная, имеет кровавый вид. Через 15–20 ч отмечается желтушность кожных покровов, печень увеличена и болезненна, пульс и дыхание учащены, температура повышается до 37– 38°С. В моче – 4–5% белка. Быстро уменьшается количество эритроцитов (иногда до 800–900 тыс.). Резкая аноксемия, приводящая к смерти в ближайшие 2–3 дня. В тяжелых случаях возникают расстройства со стороны нервной системы (бред, галлюцинации, повышение сухожильных рефлексов, мышечная ригидность и др.). При затянувшемся течении отравления смерть может наступить (при явлениях олигурии и даже анурии) на 7–9-й день. Вдыхание в течение 5–10 мин воздуха, содержащего яд в количестве 1 мг/л, является смертельным.

На трупе кожные покровы резко желтушной окраски, отмечается густая, гемолизированная, нередко свернувшаяся кровь, выпотная темно-красная жидкость в полостях плевры, перикарда и брюшины, увеличенная напряженная селезенка темно-красного цвета, увеличенные плотные почки, на разрезе темно-красного цвета. В затянувшихся случаях – явления жирового перерождения в сердечной мышце и печени (глинисто-желтая с неясным рисунком).

К метгемоглобинобразующим ядам относятся бертолетовая соль, нитробензол, анилин и др. Они вызывают превращение железа гемоглобина из двухвалентного (оксигемоглобин) в трехвалентное состояние (метгемоглобин). В результате этого красящее вещество крови утрачивает способность легко присоединять и отщеплять молекулярный атмосферный кислород. Образование большого количества метгемоглобина (он имеет коричневую окраску) ведет к наступлению явлений кислородного голодания и асфиксии. Особенно чувствительны к этим ядам дети. Наличие метгемоглобина в крови устанавливается с помощью спектроскопии (темная полоса поглощения в красной области спектра).

Бертолетовая соль (КСIO3). Белый кристаллический порошок, солоноватого вкуса, легкорастворимый в воде. Симптомы отравления при приеме внутрь (особенно если желудок не наполнен и происходит быстрое всасывание яда) проявляются через несколько минут. Основные клинические признаки – затруднение дыхания, синюшность лица, расширение зрачков и упадок сердечной деятельности. Отмечается тупая боль в желудке, сильная жажда, может быть рвота пищевыми массами, а затем слизью буровато-кровянистого или зеленоватого цвета. Смерть может наступить быстро, в течение нескольких часов. Если течение отравления затягивается, моча приобретает темный цвет, в ней появляется метгемоглобин, наблюдаются явления анемии, нефрита (часто с уремией). Смертельная доза – около 15 г.

При исследовании трупа находят серовато-коричневые, иногда дымчатые трупные пятна, жидкую, вязкую кровь шоколадного или кофейного цвета; слизистая желудочно- кишечного тракта набухшая, окраска соответствует цвету крови; печень, селезенка, почки увеличены, имеют дегенеративные изменения.

Нитробензол (O6Η5ΝΟ2). Желтоватая маслянистая жидкость, сладковатого вкуса, с резким запахом горького миндаля, нерастворимая в воде и хорошо растворимая в спирте, эфире и маслах. При отравлении нитробензолом и другими нитросоединениями ароматического ряда (анилин, нитротолуол и пр.) образование метгемоглобина приводит к сходным с отравлением КСЮ3 клиническим и секционным признакам. Однако при действии этих ядов нередко на первое место выступают резко выраженные расстройства со стороны центральной нервной системы, сосудистой системы и паренхиматозных органов, в частности печени. Смертельная доза – 3–4 г.

К карбоксигемоглобинобразующим ядам относится окись углерода – газ без цвета и запаха. Обычно находится в смеси с другими газами, продуктами неполного сгорания органического материала (твердого и жидкого топлива и др.). Угарный газ печей содержит 0,3-0,8% окиси углерода, светильный газ, получаемый при сухой перегонке каменного угля, – до 10%, а водяной, образующийся при прохождении водяных паров над раскаленным углем, – до 40%. Окись углерода содержится в рудничном газе и выхлопных газах (при движении автомобиля – до 2%, а при работе мотора на месте – до 10%). Она образуется при сгорании природного газа. При вдыхании воздуха, содержащего окись углерода (удельный вес 0,97), происходит постепенное замещение кислорода группой СО (в силу значительного, по сравнению с кислородом, и примерно в 200 раз большего сродства СО к гемоглобину крови). Кровь теряет способность доставлять кислород тканям, развивается асфиксия, и наступает смерть от паралича дыхания.

Среди многих веществ, способных соединяться с гемоглобином или с оксигемоглобином, лишь углерод образует прочное соединение – карбоксигемоглобин.

Характер и степень выраженности клинических проявлений отравления связаны с концентрацией СО во вдыхаемом воздухе. При содержании в воздухе 0,02–0,05% СО (связывается 10–20% гемоглобина крови) наблюдается умеренная одышка, шум в ушах, покраснение лица, тошнота, появляется головная боль. При содержании в воздухе 0,1% СО (связывается примерно 30% гемоглобина крови) возникает значительная головная боль, при повышении концентрации СО до 0,15–0,2% (связывается 40–50% гемоглобина крови) она сопровождается значительной мышечной слабостью, спутанностью сознания и обмороком. При концентрации СО 0,3– 0,5% (связывается 60–70% гемоглобина крови) быстро наступает бессознательное состояние и смерть, а при содержании СО 0,8% и выше (связывается свыше 70% гемоглобина крови) следует быстрое, иногда молниеносное, наступление смерти.

При исследовании трупа находят ярко-красные трупные пятна, следы рвотных масс вокруг рта, жидкую ярко-красную кровь в сердце и сосудах, полнокровие внутренних органов с кровоизлияниями под серозные оболочки. При судебнохимическом исследовании в крови обнаруживается карбоксигемоглобин.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии характеризуются тем, что при них имеет место распад красных кровяных телец. По этиологическому признаку гемолитические анемии могут быть разделены на две группы: 1) анемии с Известным этиологическим фактором и 2) анемии о неизвестной этиологией (Тюрк). Гемолитические анемии могут протекать остро и хронически.

Вещества, действующие токсически на клетки крови, в частности, на эритроциты, называются кровяными ядами. Под влиянием одних кровяных ядов эритроциты растворяются в кровяном русле, другими же только повреждаются и уничтожаются в дальнейшем в ретикуло-эндотелиальном аппарате.

Первые яды называются гемолитическими, вторые— токсическими. Конечный результат действия обоих на кровяные клетки одинаков, а поэтому их вполне можно объединить под названием гемолитических ядов.

В качестве сильных гемолитических ядов можно назвать: фенил гидразин, толуилендиамин, пиридин, пирогаллол, гваякол, сапонин, солянин, яд змей, пауков и скорпионов, токсины бактериального происхождения, токсины желудочно-кишечного тракта, жёлчные кислоты, бертолетова соль (хлорноватокислый калий), хромовая кислота, свинец, мышьяк, мышьяковистый водород, окись углерода, светильный газ, сернистый водород, бензол, бензин, нитробензол, анилин, сероуглерод и др.

Все гемолитические яды действуют одновременно на эритроциты и лейкоциты. Но есть вещества, которые больше действуют на лейкобластическую часть костного мозга; к ним относятся нуклеиновокислый натрий, скипидар и др.

Некоторые яды, например, яд кобры, in vitro не разрушают эритроциты. Это объясняется тем, что яд кобры активизируется в организме в присутствии липоидных субстанций. Не действуя в пробирке, яд кобры в организме производит огромное разрушение эритроцитов, забивая сосуды осколками разрушенных красных кровяных шариков. То же можно сказать в отношении яда ленточных глистов, который, по новейшим исследованиям, оказался состоящим из маслянокислого эстера холестерина, не действующего в пробирке на эритроциты. В организме происходит распад этого вещества с выделением масляной кислоты, которая и вызывает гемолиз красных кровяных телец. Несмотря на некоторую специфичность отдельных кровяных ядов, действие их, в основном, сводится к разрушению красных кровяных телец и лейкоцитов. Все гемолитические анемии клинически протекают по одному типу, с некоторой разницей между острым и хроническим отравлениями.

При остром отравлении средними дозами, уже в первые несколько часов теряется от 76 Д° 7з веса эритроцитов. Количество лейкоцитов периферической крови не превышает 74—7б нормы. Под микроскопом открывается картина сплошного распада эритроцитов. Среди изуродованных клеток и осколков эритроцитов изредка можно видеть цельные эритроциты. Кровь при уколе быстро свёртывается, становится вязкой.

Очищение крови от яда продолжается в течение 5—7 дней. Количество форменных элементов к концу очищения составляет не больше 77 части общего количества (Шустров), вследствие чего развивается сильнейшая анемия.

Регенерация крови начинается на 5-й день. В периферической крови появляются ядерные эритроциты, поли-хроматофилы и гранулофилоциты. К 10-му дню вся кровь состоит из молодых элементов. Количество эритроцитов начинает постепенно нарастать; одновременно развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Кровяной показатель вначале бывает выше единицы, благодаря тому что эритроциты захватывают продукты распада, а с момента омоложения крови становится ниже единицы, так как молодые клетки содержат меньше гемоглобина.

Максимальная осмотическая резистентность эритроцитов резко повышается; минимальная также повышается, но в меньшей степени. При омоложении крови и прекращении распада максимальная резистентность понижается,-а минимальная резко падает.

Кровь восстанавливается до пределов нормы через 3—4 недели.

При отравлении гемолитическими ядами повышается деятельность селезёнки по удалению повреждённых эритроцитов; она гиперемируется и увеличивается в размере.

Большую работу после отравления выполняет также и печень. Кровяной пигмент, поступивший из селезёнки, перерабатывается в печени в жёлчь. Слизистые оболочки и склера окрашиваются в жёлтый цвет, интенсивность которого находится в прямой зависимости от степени гемолиза крови, который, в свою очередь, зависит от количества яда.

В моче отравленных появляется уробилин, что указывает на гемолиз крови и повреждение печени.

Костный мозг при отравлениях активизируется. Масса красного мозга увеличивается, заполняя диафизы всех трубчатых костей. Эта компенсаторная реакция организма на кровопотерю получается за счёт замены жёлтого мозга красным. Эрлих считал её возвратом к эмбриональному кроветворению.

При отравлениях отмечается кровоизлияние в кожу и различные органы, что, видимо, связано с повреждением сосудистой етешш ядами и эмболией капилляров распавшимися эритроцитами. Кроме того, имеется отложение кровяного пигмента в эндотелиальных клетках костного мозга, селезёнки, печени и в лимфатических узлах.

С уменьшением распада эритроцитов уменьшается величина и падает функция селезёнки.

При хронических отравлениях гемолитическими ядами развитие болезненных явлений напоминает естественные гемолитические анемии, вызванные глистными ядами, жёлчными кислотами, змеиным ядом, туберкулёзом, желудочно-кишечными интоксикациями и т. д.

Шустров в течение 10—12 месяцев подвергал ряд животных ежедневному отравлению малыми дозами фенилгидразииа. Как правило, при отравлении малыми дозами у животных отмечалась полиглобулия. Количество эритроцитов с 6 млн. (в норме) возрастало до 7%—9 млн. в 1 мм3; гемоглобин-о 80 до 120%. Количество лейкоцитов было увеличено; в формуле преобладали нейтрофилы. Резистентность эритроцитов, как максимальная, так и минимальная, была warm нормы; особенно низко падала минимальная резистентность.

Повышенное количество эритроцитов связано с раздражением костного мозга, о чём говорит наличие в крови молодых форм эритроцитов—полихроматофилов.

Таким образом, малые дозы гемолитических ядов, как это видно из опытов Шустрова и других, обусловливают раздражение костного мозга и вызывают полиглобулию.

При отравлении средними дозами Шустров отмечает разрушение эритроцитов, с убылью к концу 5—6-го дня 6/ их количества в нормальной крови.

На 5—6-и день в крови появились первые ядерные эритроцита. На 8—10-й день вся кровь заменилась молодой, причём пойкилоцитоз, отмеченный в первые дни отравления, исчез совершенно. С момента омоложения крови количество эритроцитов начинает возрастать, причем одновременно увеличивается и количество лейкоцитов. Шустров определяет этот период как привыкание организма к яду, которое он объясняет тем, что молодые, бедные липоидами эритроциты устойчивы к гемолитическим ядам и неустойчивы к гипотоническим растворам NaCl; старые эритроциты, содержащие больше липоидов, наоборот, мало устойчивы против гемолизинов и резистентны к гипотоническим растворам NaCl.

Если отравление животного продолжать, то из крови постепенно исчезают молодые формы, кровь стареет. При старении крови гемолиз усиливается снова, и дней через 40 после начала отравления вновь развивается анемия. Количество эритроцитов снижается до 2—3 млн.; число лейкоцитов также падает. Временами наступают периоды кратковременного улучшения: количество эритроцитов возвращается к норме, появляются молодые формы. Но скоро вновь наступает рецидив, и так несколько раз в течение года. Смена рецидива и ремиссий при экспериментальных анемиях напоминает естественное течение процесса при пернициозных анемиях, эритремиях и т. д. Из других сходных черт экспериментальных анемий с естественными процессами необходимо отметить смену гипер-хромии (повышение F. index) и гипохромии (понижение F. index), а также изменение резистентности эритроцитов.

Большие дозы гемолитического яда без раздражения костного мозга приводят к его недостаточности. Новообразование эритроцитов отсутствует, и при вскрытии животных не отмечается замены жёлтого мозга красным и создания новых очагов кроветворения.

Вирт вызывал гемолитическую анемию у лошадей введением сыворотки, содержащей токсины столбняка. После инъекции количество эритроцитов резко снижалось. В одном случае через 15 часов число эритроцитов упало на 5 128 000 в 1 мм3, т. е. на 67% по сравнению с нормой. Анемия, возникающая у лошади после введения сыворотки, как правило, гиперхромного типа. Цветной показатель увеличен на 0,3—0,4, по сравнению с нормой, и всегда выше единицы. Резистентность крови отсутствует. Наблюдается анизоцитоз: диаметр эритроцитов в первые дни колеблется в широких пределах (3,34—10,За).

Несмотря на большие потери эритроцитов, Вирт наблюдал в отдельных случаях полное восстановление крови, что говорит о большой регенеративной способности кроветворных органов лошади.

Гемолитическая анемия объединяет группу заболеваний красной крови наследственного и приобретенного характера, основным признаком которых является выраженный гемолиз. Это может быть связано с двумя причинами: 1 – с воздействием на эритроциты внешних факторов, которые либо непосредственно повреждают клетки, либо так изменяют их свойства, что эритроциты быстро разрушаются (приобретенные гемолитические анемии), 2 – с наследственными дефектами эритроцитов (наследственные гемолитические анемии) [1, с. 562].

Токсическая гемолитическая анемия – вид анемии, вызванный воздействием лекарственных препаратов или химических веществ. Возможные вещества, которые вызывают этот вид анемии: противомалярийные препараты (с хинином), металлы, нитриты, некоторые антибактериальные и противовирусные средства, змеиный яд, сульфаниламиды и другие вещества.

Доказано, что бензол, его гомологи и соединения при длительном воздействии на организм в концентрациях, превышающих предельно допустимую концентрацию, могут вызывать угнетение костномозгового кроветворения с развитием гипопластической, апластической анемии, метгемоглобинемию, гемолитическую анемию и способствовать развитию лейкозов.

Гемолитические анемии представлены большой группой разнородных по механизму и происхождению анемических состояний. Их объединяющим признаком является преобладание процессов кроверазрушения над процессами кровообразования. Кроверазрушение может происходить преимущественно внутри сосудов или вне их. Причины внутрисосудистого гемолиза: гемолитические яды, тяжелые ожоги, малярия, сепсис, переливание несовместимой крови, нарушения в работе иммунной системы, вирусные инфекции, хронический лимфолейкоз, системная красная волчанка. Внутриклеточный гемолиз происходит в некоторых внутренних органах, преимущественно в селезенке, сопровождается увеличением селезенки. Вследствие повышенного разрушения эритроцитов в крови нарастает количество непрямого билирубина. Кроверазрушение сопровождается уменьшением общего количества эритроцитов и повышением количества ретикулоцитов в крови, а также увеличением количества эритробластов в костном мозге. Уровень железа в сыворотке крови может быть повышен. При ряде нарушений характерно снижение стойкости эритроцитов, что способствует их быстрому разрушению. [2, с.67–68]

Среди анемий химической этиологии гемолитические встречаются наиболее часто. Вещества, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, можно разделить на три группы:

1. Разрушающие эритроциты (при определенной дозе): яд змей и пауков, сульфоны, фенол, бензол, толуол, хлороформ.

2. Гемолизирующие все форменные элементы у лиц с врожденной недостаточностью Г-6Ф-ДГ: ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, хлорамфеникол, сульфаниламиды.

3. Вызывающие иммунные гемолитические анемии: пенициллин и ряд других антибактериальных препаратов, некоторые НПВС.

Часть веществ, относящихся к первой группе, такие как бензол, толуол, хлороформ, действуют непосредственно на мембрану эритроцитов, разрушая ее. Другие – являются метгемоглобинообразователями, и развивающийся при интоксикации ими гемолиз является вторичным явлением. Особенно чувствительны к таким токсикантам лица с дефицитом глутатионредуктазы и Г-6Ф-ДГ, что объединяет их с веществами, составляющими вторую группу. Действуя в высоких дозах, препараты второй группы вызывают гемолиз и у лиц без дефектов энзимов. Таким образом, различие между группами достаточно условно.

Механизмы лекарственно-индуцированных иммунных гемолитических анемий могут быть разными. Некоторые препараты (пенициллин) ковалентно связываются с белками мембраны эритроцитов. Гемолиз развивается вследствие атаки изменённых мембран эритроцитов антителами (обычно IgG) в присутствии комплемента.

Таким образом, гаптеновый механизм развития лекарственно-обусловленных гемолитических анемий заключается в том, что лекарственное средство присоединяется к мембране эритроцита. В последующем вырабатываются аутоантитела против данного комплекса. Прямая проба Кумбса при этом положительная. При фиксации к комплексу комплемента возможно развитие внутрисосудистого гемолиза.

Иммунокомплексный механизм развития лекарственно-обусловленных гемолитических анемий заключается в следующем. Такие лекарственные препараты, как, например, хинидин, вызывают образование антител IgM. В результате образуются иммунные комплексы, оседающие на поверхности эритроцитов. После отмены лекарственных препаратов отмечается, как правило, положительная динамика.

Образующиеся антитела класса IgM или IgG часто фиксируют комплемент. При этом элиминация иммунного комплекса происходит на мембране эритроцита с его повреждением.

Также к механизмам развития лекарственно-обусловленных гемолитических анемий относится аутоиммунный. Лекарственные средства (метилдопа и др.) способны индуцировать выработку аутоантител прямого действия против эритроцитов с развитием заболевания, схожего с идиопатической АИГА с тепловыми агглютининами [3, с. 189].

Гемолитики разрушают эритроциты, и гемоглобин выходит в плазму крови. Растворенный в плазме гемоглобин способен связывать кислород в такой же степени, как и заключенный в эритроциты. Поэтому в первые часы после острого воздействия токсикантов клиническая картина гипоксии практически не выражена.

Важными элементами патогенеза острых интоксикаций гемолитиками являются:

– существенное повышение коллоидно- осмотических свойств крови (содержание белка в плазме крови возрастает с 7 до 20 %);

– ускоренное разрушение гемоглобина (в эритроцитах гемоглобин сохраняется в среднем около 100 дней, т. е. весь период жизни клетки, а в случае тяжелого гемолиза уже через сутки уровень Hb может составлять менее 30 % от нормы);

– затруднение диссоциации оксигемоглобина и, как следствие, ухудшение оксигенации тканей (одна из причин явления – существенно более низкое содержание в плазме крови, в сравнении с эритроцитами, основного биорегулятора сродства кислорода к гемоглобину 2,3–дифосфоглицерата);

– нефротоксическое действие гемоглобина, свободно циркулирующего в плазме крови [4, с.551–553].

Общий механизм гемолиза эритроцитов заключается в дезорганизации фосфолипидно-белковой структуры их мембраны. [5, с.49] Повреждающий фактор вызывает повышение проницаемости мембраны эритроидных клеток и накопление в их гиалоплазме избытка осмотически активных веществ (Na+, K+, Ca2+ и др.). Это, в свою очередь, способствует гиперосмии цитозоля. Развиваются гипергидратация и набухание эритроидных клеток. Способность эритроцитов к деформациям в синусах селезенки снижается. Плазмолемма эритроидных клеток разрушается, то есть развивается гемолиз.

Наиболее объективным критерием тяжести гемолитического процесса следует считать определение содержания свободного гемоглобина в плазме крови, концентрация которого может достигать 10 г/л и более. Гемоглобинурия обычно отмечается при концентрации свободного гемоглобина в крови 0,8 – 1,0 г/л. При этом возможно изменение окраски мочи в характерный красно-бурый цвет, вплоть до чёрного.

Определение формы гемолитической анемии на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Спленомегалия и гепатомегалия подтверждаются при проведении УЗИ печени и селезенки.

В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. У части больных отмечается положительный прямой антиглобулиновый тест: появление IgG или IgG и комплемента [6].

Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина [7, с. 30–62].

Также для постановки диагноза используются данные миелограммы. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. При исследовании пунктата костного мозга выявляется гиперплазия эритроидного ростка.

В последнее время увеличивается роль приобретенных гемолитических анемий (как аутоиммунных, так и токсических) в связи с постоянно возрастающими антигенными, в том числе, лекарственными нагрузками. Гемолиз представляет собой преждевременное разрушение эритроцитов, приводящее к гемолитической анемии, когда активность костного мозга не может компенсировать потери эритроцитов. Этиология и патогенез преждевременного разрушения эритроцитов могут быть связаны с дефектами мембраны эритроцитов, нарушением нормальной структуры гемоглобина, дефектами ферментативных систем эритроцитов и их иммунного разрушения. Актуальными методами диагностики являются общий и биохимический анализы крови, прямой антиглобулиновый тест, исследование мочи, а также миелограмма.