Менингит после опоясывающего лишая
Герпетическая инфекция широко распространена среди населения. Первичный контакт с вирусами герпеса происходит обычно в раннем детстве. Уже в 3 года у 70–90 % детей имеются антитела к вирусу простого герпеса.
Классификация. По локализации поражения выделяют:
- поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингит, миелит);
- поражение периферической нервной системы (ганглионеврит);
- сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы;
- сочетанное поражение нервной системы и других органов.
Герпетический энцефалит. Относится к одной из наиболее тяжелых и частых форм вирусных энцефалитов. Встречается равномерно в течение всего года. В большинстве случаев заболевание вызывается вирусом простого герпеса 1-го типа. Вирус герпеса 2-го типа является возбудителем энцефалита у новорожденных, при этом заражение происходит от матерей с активной формой генитального герпеса. Он чаще вызывает генерализованные формы инфекции, когда кроме поражения мозга имеются симптомы поражения печени, легких, перикарда. Возможно развитие заболевания вследствие поражения вирусом опоясывающего герпеса (вирус герпеса 3-го типа). Вирус герпеса является дермато– и нейротропным. Входные ворота – кожа и слизистые оболочки. В месте внедрения происходит размножение вируса, возникает воспаление, очаговые изменения клеток шиповатого слоя кожи. В дальнейшем наступает вирусемия, благодаря которой происходит распространение возбудителя в различные органы и ткани, преимущественно в печень и центральную нервную систему. Кроме того, вирус по нервным окончаниям попадает в нервные ганглии, где персистирует долгие годы. Морфологически энцефалит представляет собой острый некротический процесс с преимущественной локализацией поражения в медиальной части височных долей. Вокруг зон некроза наблюдаются очаги воспалительной реакции.
Заболевание развивается остро, с резким повышением температуры тела, лихорадкой, головной болью. Менингеальный синдром выражен умеренно. Характерно наличие на ранней стадии заболевания фокальных или генерализованных повторных судорожных припадков. Быстро развивается нарушение сознания, сомноленция переходит в сопор и кому. Возникает очаговая неврологическая симптоматика, указывающая на поражение височных и лобных долей. Наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, аносмия, поведенческие нарушения, расстройства памяти, афазия, гемипарезы. Возможно развитие внутричерепной гипертензии. Без лечения летальный исход наступает в 50–70 % случаев. Если причиной энцефалита служит вирус опоясывающего герпеса, то его течение более благоприятно. Редко развивается коматозное состояние. Клинически энцефалит проявляется общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симптомами. Достаточно часто обнаруживаются стволовые, мозжечковые синдромы. В ликворе определяются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50—100 в 1 мм3), повышается содержание белка. На электроэнцефалограмме на фоне дизритмии возникают медленноволновая активность, а также периодические высокоамплитудные быстрые волны.
Герпетический менингит, вызванный вирусом простого герпеса, может не сопровождаться поражением слизистых оболочек и кожи. Редко сочетается с выраженными признаками респираторного заболевания. Температура тела обычно не превышает 37,5 °С. Склонен к затяжному течению. Часто имеется диссоциация оболочечного синдрома, когда преобладает ригидность затылочных мышц при незначительно выраженном симптоме Кернига. Менингиты, вызванные вирусом опоясывающего герпеса, часто протекают с более выраженной симптоматикой. Часто сопутствует поражение кожи, возникающее на 4—5-й день после развития опоясывающего лишая. Отмечается повышение температуры тела до 38–39 °С, резкие головные боли, возможна рвота. Выражены оболочечные симптомы, достаточно часто регистрируется очаговая неврологическая симптоматика. При люмбальной пункции ликвор бесцветный, прозрачный, давление повышено до 250–300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка, глюкозы нормальное.
Диагностика. Наряду с данными анамнеза, жалобами больного и объективной клинической картиной заболевания используется комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования. При подозрении на менингоэнцефалит обязательно проведение люмбальной пункции, при которой можно выявить симптомы воспалительного процесса. Информативными методами диагностики являются компьютерная диагностика и магнитно-резонансная томография, которые еще на ранней стадии заболевания позволяют выявить воспалительные изменения, отек, очаги мелких кровоизлияний в височных и лобных областях. Обнаружение участков пониженной плотности позволяет сделать вывод о некротическом характере процесса. В случае поражения периферической нервной системы обязательно проведение электронейромиографического исследования, которое позволяет выявить потенциалы фасцикуляций, снижение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам. Обязательны лабораторные исследования проб крови и ликвора. Предпочтительно использовать методы амплификации нуклеиновых кислот – МАНК ( полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ПЦР в реальном времени) . Чтобы выявить специфические антигены, используются реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Также с помощью ИФА определяют специфические антитела YgM и YgG и индекс авидности YgG.
Лечение. Лечение должно быть комплексным. Препаратом выбора при проведении этиотропной терапии является противовирусный препарат ацикловир (зовиракс). Препарат избирательно действует на ДНК вируса, подавляя ее синтез. В легких случаях препарат назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 5 дней или внутрь 400 мг 3 раза в день 5–7 дней. Возможно использовать фамцикловир внутрь по 250 мг 3 раза в день 5–7 дней или валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5—10 дней. При тяжелом течении заболевания назначают ацикловир внутривенно капельно каждые 8 ч. в суточной дозировке 30–45 мг/кг. Продолжительность лечения составляет 10–14 дней. Еще одним высокоэффективным препаратом, рекомендованным для лечения герпетических менингоэнцефалитов, является видарабин. Иногда применяется комбинированная схема лечения обоими препаратами: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин – по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день. Возможно применение комбинации ацикловира с интерфероном или индукторами интерферонов. Кроме того, важное значение придается патогенетической и симптоматической терапии, направленной на профилактику и устранение отека мозга, поддержание водно-солевого баланса организма, устранение эпилептического синдрома, купирование боли.
Предисловие: развитие неврологических осложнений из-за реактивации varicella zoster вируса является относительно нетипичным, особенно у иммунокомпетентных пациентов. В литературе описано лишь несколько случаев, большинство из которых касались возрастных пациентов.
Описание клинического случая: спустя 2 дня после того, как педиатр диагностировал опоясывающий лишай и назначил ацикловир перорально в дозе 400 мг трижды в день, 14-летний мальчик поступил в нашу больницу с выраженной лихорадкой, сильной головной болью, заторможенностью, головокружением и рвотой. Проведенное исследование спинномозговой жидкости показало повышение концентрации белка (95 мг/дл), нормальный уровень глюкозы (48 мг/дл) при уровне глюкозы крови 76 мг/дл и лимфоцитарный плейоцитоз (1400 кл/мкл); с помощью полимеразной цепной реакцией (ПЦР) была обнаружена ДНК VZV (1250 копий/мл). Результаты иммунологического скрининга на ВИЧ, подсчет субпопуляции лимфоцитов, уровень серологического Ig и комплемента (С3 и С4), восприимчивость к вакцинации и тест стимуляции лимфоцитов были без особенностей. Был назначен ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг трижды в день на протяжении 10 дней. Лечение оказалось высокоэффективным и клиническое состояние пациента быстро улучшилось: лихорадка исчезла спустя 2 дня, все знаки и признаки поражения нервной системы – спустя 4 дня. Кожная сыпь разрешилась спустя примерно неделю, боль и дизестезия не беспокоили. После 10-дневного лечения с улучшением состояния ребенок был выписан без назначения дальнейшей терапии. Результаты магнитно-резонансного исследования, проведенного немедленно после прекращения курса противовирусного лечения, были нормальными, и контрольное исследование, выполненное спустя 4 недели не выявило ни одного симптома заболевания.
Выводы: реактивация VZV может привести к неврологическим осложнениям у иммунокомпетентых детей. Вовремя назначенное лечение ацикловиром и отсутствие иммунодефицита являются важными факторами, обусловливающими исход, но другие, в настоящее время неизвестные факторы, возможно, также играют свою роль.
Ключевые слова: опоясывающий лишай, варицелла, варицелла зостер вирус, реактивация VZV.
Varicella zoster вирус (VZV) – альфа-герпесвирус, тропный исключительно к нервным тканям человека. После перенесенной пациентом первичной инфекции (ветряная оспа), вирус переходит в латентную форму и сохраняется в нейронах ганглиев вдоль всей нейрональной оси. С возрастом или при иммунодепрессии клеточный иммунитет к VZV снижается, и реактивация вируса приводит к герпес-зостерной инфекции (опоясывающему лишаю), которая может осложниться поражениями центральной или периферической нервной системы.
Развитие неврологических осложнений реактивации VZV является относительно нетипичным, особенно у иммунокомпетентных пациентов. В литературе описано лишь несколько таких случаев, большинство из которых касалось возрастных пациентов. Несмотря на то, что нет доказательств, описывающих их эффективность, в этих случаях были назначены различные режимы антивирусного лечения, включающие также препараты, не используемые в педиатрической практике.
В данной статье мы описываем случай опоясывающего лишая и серозного менингита, вызванного реактивацией VZV у иммунокомпетентного подростка, так как некоторые особенности клинического течения и результат антивирусного лечения делают этот случай интересным.
Презентация случая.
14-летний мальчик поступил в нашу больницу с выраженной лихорадкой (аксиллярная температура 38 о С), сильной головной болью, в заторможенном состоянии, с сонливостью и рвотой. За два дня до поступления в больницу родители заметили мелкопапулезную сыпь, которая быстро становилась везикулезной на эритематозном основании на строго ограниченном участке спины слева. Никаких других видимых изменений или симптомов замечено не было. Педиатр пациента диагностировал опоясывающий лишай и прописал ацикловир перорально в дозе 400 мг трижды в день. Медицинский анамнез ребенка был без особенностей за исключением рецидивирующих респираторных инфекций в первые три года жизни. В три года у него диагностировали ветряную оспу, но противовирусного лечения ребенок не получал.
При поступлении температура тела составила 37,8 о С, жизненно важные функции были без особенностей, кожные изменения, расположенные на небольшом участке в проекции иннервации ганглия С8 явились основанием для диагностики опоясывающего лишая. В то же время неврологическое обследование выявило типичные симптомы вовлечения менингеальных оболочек: пациент выглядил слегка растерянным, был неспособен переносить яркий свет; наблюдалась гиперрефлексия глубоких сухожильных релексов, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Сенсорный дефицит отсутствовал. Результаты общеклинических исследований крови были в пределах нормы, биомаркеры воспаления не повышались. Результаты компьютерной томографии головного мозга и энцефалографии были нормальными. Исследование спинномозговой жидкости показало повышение концентрации белка (95 мг/дл), нормальный уровень глюкозы (48 мг/дл), при уровне глюкозы крови 76 мг/дл и лимфоцитарный плейоцитоз (1400 кл/мкл). Полимеразной цепной реакцией (ПЦР) детектирована ДНК VZV (1250 копий/мл), тогда как ПЦР на вирус простого герпеса 1 и 2 типов, энтеровируса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и JC вируса были отрицательными.
Результаты иммунологического скрининга на ВИЧ, подсчет субпопуляции лимфоцитов, уровень серологического Ig и комплемента (С3 и С4), восприимчивость к вакцинации и тест стимуляции лимфоцитов были без особенностей.
Режим дозирования ацикловира был изменен на 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней внутривенно. Лечение оказалось высокоэффективным и клиническое состояние пациента быстро улучшилось: лихорадка исчезла спустя 2 дня, все симптомы и признаки поражения нервной системы -– спустя 4 дня. Кожная сыпь разрешилась спустя примерно неделю, боли или дезестезии не отмечалось. После 10-дневного лечения с улучшением состояния ребенок был выписан без назначения дальнейшей терапии. Результаты магнитно-резонансного исследования, проведенного немедленно после прекращения курса противовирусного лечения, были нормальными, и контрольное исследование, выполненное спустя 4 недели не выявило ни одного симптома заболевания.
Заключение.
Опоясывающий лишай в основном характерен для людей старшего возраста (доля людей старше 60 лет в 8-10 раз выше, чем более молодых) и для иммунокомпрометированных пациентов, включая тех, кто приобрел иммунодефицит вследствие назначения определенных лекарственных средств; также в группе риска реципиенты костного мозга и ВИЧ-положительные пациенты. Ослабление клеточного иммунитета считается главным фактором увеличения числа случаев опоясывающего лишая, так как титры антител остаются неизменными либо даже увеличиваются с возрастом, что объясняет, почему описано лишь несколько случаев у иммунокомпетентных детей.
Ситуация с нашим пациентом была противоположной: несмотря на то, что кожные проявления были распространены ограниченно, они были четкими и легко диагностировались как VZV-ассоциированные повреждения, но к удивлению, высыпания не были связаны со значительной болью или дистестезией ни на протяжении всего острого периода заболевания, ни позже, включая постгерпетическую невралгию. У ребенка не было сенсорного дефицита, который бы объяснил недостаточность болевых ощущений во время болезни, для которой характерна избирательность поражения чувствительных нервов.
Следовательно, разумно предположить, что доброкачественное течение клиники у пациента было связано с эффективной работой его иммунной системы, несмотря на то, что VZV вызвал поражение центральной нервной системы даже на фоне проводимой противовирусной терапии. Благоприятное разрешение болезни также могло быть связано с быстрым назначения антивирусного лечения ацикловиром, который известен своей эффективностью против VZV.
Серозный менингит может быть одним из возможных осложнений реактивации VZV. Это не самое тяжелое неврологическое осложнение и оно обычно не приводит к серьезным повреждениям головного мозга в сравнении с VZV-ассоциированной миелопатией, васкулопатией или заболеваними глаз. В нашем случае несмотря на то, что поражение нервной системы является было клинически явным, оно имело достаточно легкое течение и не вызвало какого-либо органического повреждения, возможно, из-за того, что антивирусная пероральная терапия была начата сразу же после постановки диагноза опоясывающего лишая. И хотя пероральная терапия не была способна создать высокую концентрацию ацикловира в спинномозговой жидкости, она могла смягчить тяжесть течения менингита и способствовала благоприятному клиническому исходу. В этом смысле наш случай схож с теми, что недавно были описаны Mantero et al. и Goyal et al., которые ретроспективно описали случаи VZV-ассоциированного менингоэнцефалорадикулонейропатии у иммунокомпетентной молодой женщины с менингитом и параличом черепных нервов, и менингит у 27-летнего мужчины, оба из которых выздоровели полностью. И если эти пациенты получали пролонгированную терапию ацикловиром, то нашему пациенту потребовались лишь 10 дней внутривенного лечения. Необходимы дополнительные данные, касающиеся вопросов, когда и на какой срок следует назначать антивирусное лечение пациентам с поражениями нервной системы из-за реактивации VZV.
Результаты иммунологических обследований нашего ребенка были в норме, но нормальная иммунная система не гарантирует благоприятное разрешение неврологических проявлений реактивации VZV. Mpaka et el. описали случай прежде здорового 66-летного мужчины, у которого сознание ухудшилось от оглушения до комы в течение 24 ч от начала заболевания после развития лимфоцитарного менингита со множественными билатеральными отечными и геморрагическими повреждениями преимущественно в белом веществе головного мозга в сочетании с внутрижелудочковыми и субарахноидальными кровоизлияниями. Диагноз VZV-ассоциированного энцефалита был подтвержден ПЦР-анализом спинномозговой жидкости и пациент получил соответствующее лечение ацикловиром. Несмотря на то, что его общее состояние было признано удовлетворительным спустя 2 года, этот случай демонстрирует, что менингит, вызванный реактивацией VZV, может иметь осложненное развитие даже у иммунокомпетентных субъектов.
Наш случай подчеркивает тот факт, что реактивация VZV может привести в неврологическим осложнениям у иммунокомпетентых детей, которые могут протекать благоприятно (как в нашем случае) или очень тяжело. Вовремя назначенное лечение ацикловиром и целостность иммунной системы являются важными факторами, обусловливающими исход, но другие, в настоящее время неизвестные факторы, возможно, также играют свою роль. Для прояснения связи между VZV и поражениями нервной системы требуется дополнительные исследования.
Подготовила: Разницына Ольга,
1. Этиологический фактор: VZV →разд. 18.1.6;
2. Патогенез: у лиц перенесших первичную инфекцию VZV, вирус остается в латентной форме в ганглионарных клетках задних корешков и ганглиях черепных нервов, а в благоприятных условиях (снижение иммунитета) реактивируется.
3. Резервуар и пути передачи: →разд. 18.1.6.
4. Факторы риска: возраст >65 лет, особенно 8-го и 9-го десятилетий жизни, злокачественные опухоли, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция и другие причины тяжелой недостаточности клеточного иммунитета; повышение риска у детей, если мать переболела ветряной оспой в течение беременности (после 20 нед.) — в таком случае врожденная ветряная оспа не развивается, но VZV может реактивироваться уже в детском возрасте.
5. Инкубационный период и период контагиозности : →разд. 18.1.6; контагиозность для контактирующих лиц гораздо ниже, чем в случае больного с ветряной оспой; в основном касается восприимчивых к VZV инфекции лиц, в случае контакта с везикулярными высыпаниями на открытых частях тела больного.
1. Период продромальных симптомов (70–80 % случаев): боль в пределах одного дерматома, постоянная или прерывистая, частая или спорадическая, пекущая, колющая, пульсирующая, иногда провоцируется только прикосновением; доминировать может зуд кожи и чувство ползания мурашек либо другие парестезии; возникает днем и ночью; обычно появляется за 3–4 дня перед кожными изменениями, иногда сохраняется дольше недели после их исчезновения; дополнительно может появиться лихорадка или субфебрильное состояние, плохое самочувствие, головная боль.
2. Период кожных изменений: полиморфная сыпь в пределах дерматома — сначала розеолезно-пятнистая (длиться непродолжительное время, ее легко не заметить), затем появляются скопления папул, на которых после 1–2 дней возникают наполненные серозной или мутной жидкостью везикулы, а затем пустулы; в течение следующих 4–5 дней везикулы вскрываются, оставляя болезненные эрозии и язвы, покрывающиеся корками (после 7–10дней). Новые высыпания появляются волнообразно в течение ≈7 дней. После 3–4 нед. корки отпадают; часто остаются рубцы, депигментация или гиперпигментация кожи. Изменения (эрозии и мелкие язвы) могут появляться на слизистых оболочках. При типичном течении элементы появляются скоплениями в области, иннервированной ветвями чувствительных нервов одного дерматома и одной половины тела, чаще всего кожи туловища (в области дерматомов от Th3 до L3) или головы, в области иннервации черепных нервов: V (особенно первой ветви V 1 ), VII и VIII. Реже изменения в области конечностей. Сыпь сопровождается зудом и болью (также как в продромальном периоде), а также общими симптомами ( 3. Другие симптомы: парез (5–15 %), чаще всего конечностей, в результате поражения двигательных нервов; особые формы: паралич Белла (результат поражения VII нерва — периферический парез лицевого нерва), синдром Рамсея Ханта (результат поражения коленчатого узла и VII нерва —периферический парез лицевого нерва и опоясывающий герпес уха с той же стороны; также может сопровождаться изменением вкусовых ощущений, нарушением слезотечения и саливации).
4. Особенные клинические формы
1) офтальмический опоясывающий герпес — изменения вдоль тройничного нерва (особенно ветви V 1 ); охватывает кожу лба, век, а также конъюнктиву и роговицу глаза; течение бывает тяжелым; в роговице могут появляться изъязвления; при отсутствии лечения может привести к нарушению зрения (даже слепоте) и параличу глазодвигательного нерва;
2) ушной опоясывающий герпес — изменения вдоль периферийных нервов коленчатого узла, охватывают кожу ушной раковины и заушной области, наружный слуховой проход, барабанную перепонку, которые сопровождаются сильной болью в ухе, шумом в ушах, глухотой и головокружением (поражение VIII нерва), также может развиться периферийный паралич VII нерва (синдром Рамсея Ханта);
3) генерализованный опоясывающий герпес — в основном у больных лимфомой Ходжкина или неходжкинскими лимфомами (40 %); сыпь может охватывать всю кожу, напоминает изменения при ветрянке, но сопровождается болью; часто развиваются пневмония, гепатит и энцефалит;
4) рецидивирующий опоясывающий герпес (≤5 %) — может указывать на злокачественную опухоль или нарушение клеточного иммунитета.
Дополнительные методы исследования
Как в описании ветряной оспы →разд. 18.1.6. Показаны больным с ослабленным иммунитетом, при формах с атипичным течением или в сомнительных случаях.
В типичных случаях, у пациента, который ранее переболел ветряной оспой — на основе характерной клинической картины.
1. Боль в продромальном периоде (особенно длительная): другие причины боли с такой локализацией.
2. Кожные изменения: простой герпес (HSV), контактный дерматит, токсический дерматит, высыпания после многочисленных укусов насекомых.
3. Генерализованная форма: ветряная оспа, генерализованный простой герпес, аллергическая сыпь, строфулюс, угри обыкновенные.
4. Офтальмическая или ушная форма: инфекция HSV, рожа.
1. Больные с нормальным иммунитетом и в возрасте ≥50 лет или у которых наблюдается умеренная или сильная боль, или сыпь как минимум умеренная или расположенная вне туловища → ацикловир п/о 800 мг 5 × в день в течение 7–10 дней, или валацикловир п/о 1000 мг каждые 8 ч в течение 7 дней; лечение показано сразу после появления сыпи (лучше всего в первые сутки).
2. У больных с недостаточностью иммунитета, после трансплантации органа, со злокачественной опухолью или при системной диссеминации опоясывающего герпеса → ацикловир 10 мг/кг массы тела в/в (500 мг/м 2 поверхности тела) каждые 8 ч (правила введения ацикловира в/в →разд. 18.1.6; после улучшения состояния больного (не появляются новые высыпания, проходят клинические симптомы, в том числе снижается интенсивность боли) можно продолжать п/о лечение до момента улучшения иммунитета.
1) незначительная или умеренная боль → парацетамол или НПВП, возможно дополнительно слабый опиоидный анальгетик (напр. трамадол);
2) сильная боль → следует рассмотреть сильный опиоид (напр. фентанил или бупренорфин в виде пластыря). Если неэффективен → показано добавление одного из препаратов: габапентин п/о сначала 300 мг перед сном, следует постепенно увеличивать до 3 × в день, макс. 3600 мг/сут. или прегабалин п/о сначала 75 мг перед сном, постепенно увеличивайте до 2 × в день; макс. 600 мг/сут.; амитриптилин, сначала 10 мг перед сном, затем постепенно увеличивайте максимум до 150 мг/сут., глюкокортикостероид (только в комбинации с противовирусным лечением), напр. преднизон 20 мг 3 × в день в течение 4 дней, затем следует постепенно снижать дозу. При отсутствии улучшения в случае сильной и устойчивой боли показаны фармакологические блокады.
2. Не рекомендуется применение местных противовирусных препаратов, антибиотиков и обезболивающих препаратов в виде пудры и мази.
Чаще появляются у больных с недостаточностью клеточного иммунитета.
1. Местные осложнения:
1) постгерпетическая невралгия (20–50 % случаев, чаще всего у пожилых людей) — боль, удерживающаяся >30 дней от начала болезни или появляющаяся повторно после 4 нед.; иногда на протяжении многих месяцев и даже лет; часто после офтальмической формы; обезболивание (→Симптоматическое лечение);
2) постгерпетический зуд — может сохраняться в течение многих месяцев после исчезновения кожных изменений и сопровождать невралгию или быть единственным симптомом; имеет нейропатическое основание; лечение →табл. 1.34-1;
3) рубцы, гиперпигментация или депигментация кожи;
4) при офтальмическом опоясывающем герпесе конъюнктивит, кератит, увеит; воспаление зрительного нерва.
2. Неврологические осложнения
1) асептический менингит — легкое течение, проходит полностью без лечения в течение 1–2 нед.; бессимптомные изменения в спинномозговой жидкости характерны для асептического менингита появляются даже в 1/3 случаев опоясывающего герпеса у пациентов с нормальным иммунитетом;
2) острый энцефалит (редко) — обычно появляется через несколько дней после появления сыпи (реже за несколько недель до или после); факторы риска: недостаточность иммунитета, поражение дерматомов иннервированных черепными нервами; генерализованный опоясывающий герпес; риск летального исхода до 25 % в зависимости от состояния иммунитета;
3) хронический энцефалит — практически исключительно у больных со значительным нарушением клеточного иммунодефицита, особенно у больных СПИДом; наблюдается через несколько месяцев после перенесенного опоясывающего герпеса (в 30–40 % больных без кожной формы). Прогноз плохой, прогрессирующее течение приводит к смерти.
4) инсульт — редкое осложнение офтальмической формы опоясывающего герпеса в результате сегментарного воспаления, сужения или тромбоза проксимальной ветви средней или передней мозговой артерии; может появиться даже у лиц с нормальным иммунитетом, обычно ≈7 нед. после заболевания опоясывающим герпесом (иногда до 6 мес.); летальность 20–25 %, оставляет стойкие неврологические нарушения;
5) миелит — редко, в основном у лиц с недостаточностью клеточного иммунитета (особенно у больных СПИДом); чаще всего после опоясывающего герпеса в участках, иннервированных нервами, выходящими с грудного сегмента спинного мозга, а также у лиц без кожных проявлений опоясывающего герпеса в анамнезе. Симптомы: парезы (при поражении двигательных проводящих путей) в том же сегменте, что и кожные изменения и/или потеря чувствительности (поражение чувствительных проводящих путей) ниже пораженного дерматома; появляются ≈12 дней после первых кожных изменений. Тяжелые формы: половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара) или полное поперечное поражение спинного мозга. Прогноз неопределенный.
6) воспаление сетчатки — у иммунокомпетентных лиц острый некроз сетчатки; у больных СПИДом: воспаление сетчатки, прогрессирующий периферийный некроз сетчатки или быстро прогрессирующий герпетический некроз сетчатки. Обычно после офтальмического опоясывающего герпеса (несколько недель или месяцев) или во время кожных изменений; по мере течения болезнь также может захватить второй глаз. В исследовании глазного дна: зернистые, желтоватые, ишемические изменения, распространяющиеся и сливающиеся; сетчатка может отслоиться. Быстрое прогрессирование, приводит к сливному некрозу и в 75–85 % случаев к слепоте.
7) паралич лицевого нерва.
3. Вненейрональное распространение, вирусемия, кожная генерализация — обычно в случаях тяжелой недостаточности клеточного иммунитета; в случае вовлечения внутренних органов высокий риск смерти.
У иммунокомпетентных лиц прогноз выздоровления благополучный, но часто в течение многих месяцев наблюдается постгерпетическая боль. У лиц с иммунодефицитом и в случае осложнений риск стойких последствий и смерти зависит от течения →Осложнения.
1) против ветряной оспы →разд. 18.10 — основной метод профилактики;
2) против опоясывающего герпеса — вакцина предназначена для людей в возрасте >60 лет (не зарегистрирована в России).
1. Изоляция (особенно от лиц из группы риска): больных с иммунодефицитом, а также иммунокомпетентных больных с генерализованной формой опоясывающего герпеса — в течение всего времени болезни; иммунокомпетентных больных с локальной формой опоясывающего герпеса — до момента окончания высыхания всех кожных изменений. Накрывание кожных изменений (напр. одеждой) — снижает риск инфицирования VZV контактировавших с больным лиц.
2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации : нет.
Введение
Неврологические осложнения реактивации Varicella zoster ВVZ довольно редки. В литературе описано только несколько подобных случаев, большинство имело место у пациентов среднего или пожилого возраста. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств эффективности, применяются различные схемы противовирусной терапии, в том числе, не включенные в стандарты оказания педиатрической помощи.
Клинический случай
Госпитализирован 14-летний мальчик с лёгкой с лихорадкой, сильной головной болью, заторможенностью, сонливостью и рвотой. Двумя днями ранее родители заметили на ограниченном участке спины слева превращение макулопапулёзной сыпи в везикулярную с сопутствующей эритемой. Других симптомов не наблюдалось. Педиатром был заподозрен опоясывающий лишай и назначен ацикловир перорально 400 мг 3 раза в день. Анамнез без особенностей, перенёс в первые три года жизни рецидивирующие респираторные инфекции дыхательных путей. В три года заболел ветряной оспой, но противовирусная терапия не проводилась.
При поступлении температура тела 37.8°С, общее состояние удовлетворительное. Невропатолог выявил типичные признаки вовлечения в процесс мозговых оболочек: лёгкое помутнение сознания и светобоязнь, усиление глубоких сухожильных рефлексов, положительные симптомы Брудзинского и Кёрнига. Тем не менее, афферентного сенсорного дефицита не было. Клинический и биохимический анализы крови в пределах нормы, без увеличения маркёров воспаления. Компьютерная томография головного мозга и электроэнцефалография без изменений. В цереброспинальной жидкости повышенное содержание белка - 95 мг/дл, нормальный уровень глюкозы - 48 мг/дл и лимфоцитарный плеоцитоз 1400 лимфоцитов/мкл; ПЦР выявила 1250 копий/мл ДНК ВVZ, отрицательный результат ПЦР на вирус простого герпеса 1 и 2 типов, энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра и вирус Джона Каннингема. В норме иммунологический скрининг на ВИЧ, лимфоцитарные субпопуляции, сывороточные иммуноглобулины и компоненты комплемента С3 и С4, ответ на вакцинацию и анализы на стимуляцию лимфоцитов.
Переведен на внутривенный ацикловир 10 мг/кг 3 раза в день на протяжении 10 дней. Терапия была эффективна, состояние быстро улучшалось: лихорадка исчезла через два дня, неврологические симптомы – через четыре, поражения кожи регрессировали в течение одной недели; пациента не беспокоили ни боли, ни извращение чувствительности. Учитывая благоприятное течение заболевания, ребёнка выписали безпродолжения лечения. Результаты магнитно-резонансной томографии сразу после прекращения противовирусной терапии в норме. Контрольное обследование, проведенное четыре недели спустя, не обнаружило никаких симптомов болезни.
Обсуждение
Ослабленный клеточный иммунитет считается основным фактором риска опоясывающего лишая, титр антител остаётся неизменным или даже увеличивается с возрастом, что объясняет малую распространенность патологии у иммунокомпетентных детей.
У описываемого пациента были, хотя и ограниченные, но яркие кожные проявления, обусловленные ВVZ, но они не коррелировали с какой-либо значительной болью или извращением чувствительности. У ребёнка не наблюдалось сенсорного неврологического дефицита, который мог бы объяснить отсутствие боли при патологическом процессе, селективно повреждающем чувствительные нервы. Асептический менингит - одно из возможных осложнений реактивации ВVZ, не самое тяжёлое, не приводящее к серьёзному повреждению мозга: миелопатии, васкулопатии или заболеванию глаз.
Вероятно, что клиническая картина была связана с эффективной работой иммунной системы, а также со своевременным лечением ацикловиром. Но стабильная иммунная система не гарантирует доброкачественного течения неврологических проявлений реактивации ВVZ. Описано заболевание 66-летнего мужчины без отягощённого анамнеза, когда в течение 24 часов с первых симптомов заболевание прогрессировало от незначительного оглушения до комы, от лимфоцитарного менингита с многочисленными двусторонними очагами геморрагического поражения, преимущественно белого вещества, до интравентрикулярных и субарахноидальных кровоизлияний. Диагноз ВVZ был подтверждён ПЦР ликвора, проводилось лечение ацикловиром. Общее состояние оставалось хорошим два года спустя.
Читайте также:
