Герпетический кератит клин рекомендации
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В странах умеренного пояса вирусные кератиты доминируют среди различных проявлений патологии роговицы. Наиболее часто это заболевание роговицы вызывает вирус простого герпеса. Герпес-вирусный кератит (ГК) прочно занимает первое место среди причин корнеальной слепоты. Клиническая тяжесть заболевания, высокая функциональная ценность глаза и социальные последствия во многом объясняют тот факт, что ГК человека, как правило, был первой мишенью для испытания новейших противовирусных средств, включая ИДУ (5-йод-2-дезоксиуридин), человеческий интерферон, и вирусный индуктор интерферона интерфероноген [1–3]. За прошедшие 30 лет сформировались три основных направления противовирусной терапии ГК:
1) химиотерапия;
2) неспецифическая (индукторы интерферона, иммуномодуляторы, интерфероны);
3) специфическая (герпетическая вакцина, противогерпетический иммуно- глобулин).
Исследования, проводившиеся в ряде научных центров нашей страны (Клиника глазных болезней ММА им.
И.М. Сеченова, НИИ глазных болезней, НИИ вирусологии им.Д.И. Ивановского, НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов, МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца Минздрава РФ), впервые привели к разработке и внедрению в клиническую практику трех новых эффективных направлений в лечении ГК [4–10].
1. Метод неспецифической противовирусной терапии, высокоэффективный в лечении различных проявлений офтальмогерпеса, основан на местном и системном введении индукторов интерферона интерфероногенов, обладающих широким спектром противовирусного иммуномодулирующего действия. Налажен производственный выпуск первого отечественного высокоактивного интерфероногена полудана (комплекс поли А: поли У). В настоящее время полудан выпускается в виде ампул и флаконов-капельниц.
2. В основу не существовавшей ранее эффективной методики противорецидивной терапии положен принцип специфической иммунокоррекции посредством системного курсового введения герпетической вакцины в сочетании с кратковременными инстилляциями интерферонoгeнов. Организован производственный выпуск вакцины в Одессе и Санкт-Петербурге. Предложена очаговая аллергическая проба с герпетической вакциной, впервые открывшая возможность неинвазивной этиологической диагностики внутриглазного герпеса. На Международной конференции по глазным инфекциям (Иерусалим, 1995 г.) [5] указанные методики получили название “Русский метод иммунодиагностики и иммунотерапии” (J. Gordon).
3. Система щадящих микрохирургических методик, адаптированных к лечению активного ГК и его исходов (аргонлазеркоагуляция, микродиатермокоагуляция, внутриглазная инфузия полудана, бесшовный метод кератопластики, эксцентричная неперфорирующая миникератопластика, полная стромэктомия + кератопластика, тройная процедура и др.). Разработаны рациональные методы послеоперационной терапии, микродиатермокоагулятор для лечения язв роговицы и набор инструментария для лечебной кератопластики (совместно с Казанским медико-инструментальным заводом).
Учитывая характер данного офтальмологического издания, представляется целесообразным сделать акцент на практических аспектах лечения ГК. Лечение типичной формы ГК – эпителиального древовидного кератита – мы начинаем с частых инстилляций (6–8 раз в день) одного или двух из нижеследующих противовирусных средств: полудана, пирогенала в концентрации 20 мг в 1 мл дистиллированной воды, рекомбинантного интерферона реаферона либо 3–5 разовых аппликаций 3% мази ацикловира.
Рандомизированные исследования, проведенные в группах больных древовидным кератитом (общая численность 700 человек), показали, что большая часть приведенных противовирусных препаратов, включая 0,25–0,5% мази флореналь и теброфен, обладает примерно одинаковым терапевтическим потенциалом с Офтан ИДУ (0,1% 5-йод-2-дезоксиуридин). Первое противовирусное средство Офтан ИДУ приводит к выздоровлению 2/3 больных древовидным кератитом, и при использовании его в сроки до 3 нед дает меньше побочных реакций, чем мази флореналь, теброфен и бонафтон. Определенными преимуществами перед Офтаном ИДУ обладают полудан и ацикловир. Они заключаются в лучшей переносимости, возможности более длительного применения, а также использования других путей введения (периокулярные инъекции для полудана и пероральное применение для ацикловира), что особенно показано в случаях сочетанного поражения эпителия, стромы и наличия сопутствующего иридоциклита у больных древовидным кератитом.
Целесообразно комбинированное применение интерферона или интерфероногенов с химиотерапевтическими препаратами (Офтан ИДУ, ацикловир), обеспечивающее синергидный эффект. При этом число местных аппликаций каждого из препаратов снижают вдвое (см. таблицу).
Согласно данным Центра по офтальмогерпесу, работающему на базе НИИ глазных болезней РАМН, наилучшим образом отвечают современным требованиям, предъявляемым к лечению активных проявлений герпетической болезни глаз, два химиотерапевтических противовирусных препарата: полудан и ацикловир. Характерно, что оба препарата наряду с выраженным ингибирующим воздействием на вирус простого герпеса обладают минимальным побочным действием (токсико-аллергические реакции). Это позволяет применять их достаточно длительно не только местно в виде инстилляций и аппликаций, но и системно, что является основной предпосылкой для успешной терапии тяжелых проявлений офтальмогерпеса.
Полудан – биосинтетический полирибонуклеотидный комплекс, обеспечивающий при субконъюнктивальном введении выработку интерферона не только в тканях глаза, но и в крови (рис. 1, 2). Ацикловир – ациклический аналог дезоксигуанозина. В эксперименте на модели экспериментального герпетического кератита кроликов, а также в клинике установлено возрастание терапевтического эффекта при комбинированном применении этих двух базовых препаратов, обладающих различным механизмом ингибирующего воздействия на внутриклеточный вирус. Это выразилось в достоверном сокращении сроков лечения и увеличении числа вылеченных больных при снижении дозы каждого из препаратов. Сравнительные контрольные исследования показали, что совместное применение этих двух базовых препаратов представляется наиболее эффективным.
Третий базовый препарат – это герпетическая вакцина, ставшая основой впервые разработанной противорецидивной терапии офтальмогерпеса. Препарат создан в Институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН, а новые его возможности раскрыты в НИИ глазных болезней РАМН.
Препарат используют у больных, страдающих частыми обострениями офтальмогерпеса, применяя в межрецидивный период в виде повторяющихся каждые полгода курсов внутрикожных инъекций. Противорецидивный эффект вакцинации, заключающийся в активации клеточного иммунитета, усиливается при сочетании с местным применением индуктора интерферона полудана и системным использованием средств неспецифической иммунотерапии (тималин, тактивин и др.).
При отсутствии четких признаков ремиссии процесса при лечении противовирусными медикаментами в течение первых 3–5 дней, а нередко и в первый день обращения мы прибегаем к микродиатермокоагуляции – соскобу. Комбинированное лечение способствует существенному сокращению среднего срока лечения. Процедуру проводят с использованием специально созданного для роговицы электрохирургического высокочастотного аппарата АХВЧ-5-1-O (НПО “Экран”), обладающего плавной регулировкой, звуковой и световой сигнализацией, набором микроэлектродов. Данная методика эффективна в лечении вирусных и гнойных язв роговицы, обладает рядом преимуществ перед другими микрохирургическими приемами (механический соскоб, криопексия, лазеркоагуляция и др.), учитывая доступность прибора по цене, а также возможность использования в глазном кабинете поликлиники. Использование эксимерного лазера не решает проблему излечения активных стромальных кератитов, однако является весьма успешным в устранении поверхностных помутнений в центральной зоне роговицы после вирусных кератитов.
Лечение стромального ГК требует не только местного (инстилляции, аппликации), но и системного введения противовирусных средств. К ним в первую очередь могут быть отнесены обладающие противовирусной и иммуномодулирующей активностью полудан и реаферон, а из химиотерапевтических средств – ацикловир и его производное вальтрекс в таблетках. Следует отметить широту противовирусного спектра полудана, реаферона, оказавшихся эффективными в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов [9, 11].
Полудан в течение последних 10 лет зарекомендовал себя как эффективное и нетоксичное противовирусное средство. Препарат, применяемый для лечения герпетических кератоиридоциклитов в виде повторных периокулярных и внутриглазных инъекций, позволяет получить выраженный терапевтический эффект у 50–60% больных. По своей эффективности полудан не уступает ацикловиру, при этом стоимость курсовой дозы полудана (20 ампул по 10 ед.) в 2–3 раза ниже таковой при использовании ацикловира перорально (40–50 таблеток по 200 мг). Комбинированное применение обоих препаратов позволяет добиться успеха у 70% больных с признаками герпетического кератоиридоциклита (увеакератита). Исследования, проведенные НИИ глазных болезней РАМН совместно с кафедрой иммунологии РГМУ (Л.В. Ковальчук, А.С. Павлюк, Т.Ю. Ульянова), показали, что введение полудана приводило к значительному усилению активности естественных киллеров, исходно сниженной у больных офтальмогерпесом. Исследования влияния полудана на иммунологические показатели в системе in vitro показывают, что препарат стимулирует не только естественную цитотоксичность (рис. 3), но и функционирование других иммунокомпетентных клеток, в регуляции активности которых существенную роль играет интерферон [7, 9]. Впервые установлено антиапоптозное влияние полудана на культуру лимфоцитов [12]. На основе соединения полудана с аутокровью больного разработана (совместно с Е.А. Каспаровой) экспресс-аутоцитокинотерапия, позволившая повысить эффективность лечебных мероприятий при тяжелых формах герпес-вирусного кератоиридоциклита [8] (рис. 4).
Методика применения реаферона сходна с таковой при использовании полудана, терапевтическая эффективность ее несколько ниже, однако побочные аллергические реакции встречаются чаще.
В комплексном лечении стромальных форм ГК с определенным успехом используют иммуномодуляторы – тималин, тактивин, левамизол, ликопид, нуклеинат натрия и др.
В процессе изучения находятся следующие отечественные интерфероногены и иммуномодуляторы: ридостин, циклоферон, амиксин, ларифан, xeлeпин, актимол и дp. [5]. Клинические испытания первого отечественного химиопрепарата для перорального применения бонафтона не подтвердили его терапевтическую эффективность, но свидетельствовали о токсичности препарата [7].
Наш опыт подтверждает необходимость использования при лечении ГК минимума лекарственных средств помимо противовирусных препаратов: инстилляций мидриатиков, растворов антибиотиков или антисептиков при наличии патогенной микрофлоры в мазке с конъюнктивы или профилактически при обширных язвенных дефектах. Опыт показывает, что медикаментозная аллергия развивается как вследствие индивидуальной непереносимости противовирусных средств, так и при перегруженности лечения антибиотиками, витаминными препаратами и т.д. В этих случаях необходимо определить минимум хорошо переносимых противовирусных средств (растворы пирогенала или полудана), внутрь назначить антигистаминные препараты, местно – примочки с раствором борной кислоты и инстилляции кромогликата натрия (лекролина). Применение кортикостероидов противопоказано при язвенных формах ГК. В то же время, учитывая, что герпес-вирусная инфекция роговицы сопровождается целым рядом местных иммунных реакций, применение кортикостероидов показано в качестве патогенетической терапии при стромальных формах, протекающих без изъязвления. Мы предпочитаем в таких случаях применять инстилляции 0,01% дексаметазона “под зонтиком” противовирусной терапии через 1–2 нед после ее начала. Использование больших доз кортикостероидов (субконъюнктивальные инъекции) без должного противовирусного прикрытия способно привести к тяжелейшим последствиям вплоть до гибели глаза (перфорация роговицы, вторичная глаукома, гнойный иридоциклит, эндофтальмит).
При всех успехах противовирусной терапии у 30–35% больных с герпетическими кератоиридоциклитами не удается добиться излечения медикаментозным путем. В этих случаях лечение необходимо дополнять микрохирургическими методами. Наш опыт, включающий свыше 1000 операций при активном ГК и его исходах, свидетельствует о высокой эффективности ранней послойной лечебной кератопластики. Успех операции во многом определяется использованием щадящих методик операции, радикальным иссечением зоны воспаления с помощью усовершенствованного инструментария и рациональной послеоперационной терапией (интерфероногены, ацикловир, противогерпетическая вакцинация). Купирование процесса удается у 92% больных, повышение остроты зрения в пределах 0,2–1,0 с переносимой коррекцией – у 60% больных (рис. 5).
Основой противорецидивного лечения является противогерпетическая вакцинация, показанная двум группам риска: 1) больным с наличием частых обострении ГС (1 раз и более в год); 2) больным, перенесшим лечебную кератопластику. Для вакцинации используют культуральную инактивированную герпетическую вакцину, выпускаемую Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток. Схемы вакцинации подробно описаны в нашей монографии “Офтальмогерпес”. В сочетании с вакциной местно и системно применяют интерфероногены и иммуномодуляторы. Комплексное противорецидивное лечение проводится в течение 3–5 лет, способствует прекращению (60%) рецидивов или их урежению (26% больных). Лишь у 10–11% больных частота рецидивов не изменялась.
В последние годы с целью профилактики рецидивов генитального герпеса и офтальмогерпеса предпринимаются попытки длительного лечения (свыше 1 года) ацикловиром перорально. Применение такого рода лечения при ГК нам представляется весьма проблематичным как с медицинской, так и с экономической точки зрения.
В заключение хотелось отметить, что дифференцированное и своевременное использование представленных методов и средств лечения ГК во многом решеют проблему успешного контроля и управляемости герпес-вирусной инфекции роговицы.
(герпетический кератоконъюнктивит)
, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
Last full review/revision August 2018 by Melvin I. Roat, MD, FACS
Вирус простого герпеса обычно поражает поверхность роговицы, но иногда в этот процесс вовлекается и строма (глубокие слои роговицы). Вероятно, вовлечение стромы – это иммунологический ответ на вирус.
Как и при всех поражениях вирусом простого герпеса, за первичным инфицированием следует латентная фаза, во время которой вирус поражает нервные корешки. Латентный вирус может реактивироваться, приводя к рецидиву симптомов.
Клинические проявления
Первичное инфицирование, как правило, представляет собой неспецифический самоизлечивающийся конъюнктивит, часто возникающий в раннем детстве и обычно протекающий без вовлечения роговицы. При вовлечении роговицы ранними симптомами являются слезотечение, светобоязнь и гиперемия конъюнктивы. После этого в некоторых случаях развивается везикулярный блефарит (пузырьки на веках), сопровождающийся усугублением симптомов и затуманиванием зрения; пузырьки лопаются и изъязвляются, затем разрешаются в течение недели, не оставляя рубцов.
Рецидивы, как правило, носят форму эпителиального кератита (также называемого древовидным кератитом) и проявляются такими симптомами, как слезотечение, чувство инородного тела и образование ветвистого дефекта роговицы (древовидного или змеевидного) с характерными пузыревидными участками, окрашиваемыми флуоресцеином. Многочисленные рецидивы могут приводить к гипостезии или анестезии роговицы, изъязвлению, постоянному рубцеванию и снижению зрения.
У большинства пациентов с дисковидным кератитом, при котором вовлекается в первую очередь роговичный эндотелий, имеется эпителиальный кератит в анамнезе. Дисковидный кератит представляет собой глубокий, дискообразный, локальный участок вторичного отека роговицы с помутнением, который сопровождается передним увеитом. Эта форма заболевания может приводить к возникновению боли и обратимой потере зрения.
Стромальный кератит приводит к некрозу стромы, выраженному болевому синдрому, фотофобии, ощущению инородного тела и необратимую ухудшению зрения.
Диагностика
Обследование с помощью щелевой лампы
Осмотр пациента на щелевой лампе является обязательным. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно обнаружения характерного древовидного дефекта роговицы при осмотре за щелевой лампой. Подтвердить диагноз в спорных случаях можно с помощью посева культуры вируса.
Лечение
Местно ганцикловир или трифлуридин (в РФ не зарегистрирован)
Перорально или внутривенно ацикловир или валацикловир
При стромальном кератите и увеите к антибактериальным средствам рекомендуется добавлять местные кортикостероиды
Чаще всего лечением пациентов с кератитом занимается офтальмолог. Если в процесс вовлекается строма или сосудистая оболочка, обращение к офтальмологу является обязательным.
Обычно эффективным является местное лечение (например, ганцикловир 0,15% в форме геля применяется каждые 3 ч после пробуждения [5 раз/день] или капли 1%-ного трифлуридина каждые 2 ч после пробуждения [9 раз/день]). В качестве альтернативы можно назначить ацикловир по 400 мг перорально 5 раз/день (или 3 раза/день при рецидивирующем герпетическом кератите) или валацикловир по 1000 мг перорально 2 раза/день. Лечение больных со сниженным иммунитетом обычно включает внутривенное введение антивирусных средств (например, ацикловир по 5 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 7 дней). Если эпителий, окружающий древовидный дефект, прикреплен неплотно и отечен, ускорить заживление может его удаление аппликатором с ватным наконечником перед началом медикаментозной терапии.
При эпителиальном кератите противопоказаны местные глюкокортикоиды, но они могут быть эффективны при использовании их в сочетании с противовирусными средствами на более поздней стадии заболевания при присоединении стромального (дисковидного) кератита или увеита. В таких случаях рекомендуются инстилляции преднизолона 1% каждые 2 часа на первом этапе, с последующим увеличением интервала между инстилляциями до 4–8 ч. Для лечения сопутствующей фотофобии назначаются инстилляции атропина 1%-ного или скополамина 0,25%-ного 3 раза в сутки.
Основные положения
Герпетический кератит обычно является рецидивом простого герпеса, проявившегося при первичном инфицировании неспецифичным самоизлечивающимся конъюнктивитом.
Характерным признаком является разветвленное древовидное или змеевидное поражение роговицы (что указывает на древовидный кератит) или дискообразный локализованный отек и помутнение роговицы с передним увеитом (что указывает на дисковидный кератит).
Герпетический кератит диагностируется при нахождении древовидной язвы роговицы или по результатам посева вирусной культуры.
Лечение включает антивирусные средства, зачастую топические ганцикловир или трифлуридин, или пероральные ацикловир или валацикловир.
Герпетические кератиты — наиболее часто встречающаяся патология роговицы, по тяжести занимающая одно из первых мест среди других заболеваний роговицы. Известно большое число штаммов вируса герпеса и доказан его полиморфизм. Следует отметить актуальность проблемы офтальмогерпеса во всем мире ввиду его особой тяжести и рецидивирующего течения. Существует несколько классификаций офтальмогерпеса, включающих поражение не только роговой оболочки, но и задних отделов глазного яблока. В этом разделе мы остановимся на классификации А.Б. Кацнельсона, которая, на наш взгляд, более понятна и отражает основные особенности герпетических кератитов.
Классификация
Первичные герпетические кератиты возникают при первичном заражении вирусом, чаще в детском возрасте. Воспалительный процесс развивается или сразу после проникновения вируса в организм, или спустя некоторое время.
Послепервичные герпетические кератиты возникают на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета, наблюдаются у взрослых.
Первичный герпетический кератит включает:
- герпетический блефароконъюнктивит (фолликулярный, пленчатый);
- эпителиальный кератит;
- кератоконъюнктивит с изъязвлением и васкуляризацией роговицы.
К послепервичному герпетическому кератиту относят:
- эпителиальный кератит;
- субэпителиальный точечный кератит;
- древовидный кератит.
Глубокий (стромальный) герпетический кератит:
- метагерпетический (амебовидный) кератит;
- дисковидный кератит;
- глубокий диффузный кератит;
- кератоиридоциклит.
Клиническая картина первичных герпетических кератитов имеет ряд общих признаков:
- характерно сочетание кератита с конъюнктивитом и поражением кожи и слизистой оболочки других областей тела;
- выраженное снижение чувствительности роговицы;
- образование поверхностных форм кератита (эпителиальный кератит), который характеризуется появлением точечных серовато-беловатых субэпителиальных инфильтратов и пузырьков, приподнимающих эпителий и затем вскрывающихся с образованием эрозий. В некоторых случаях наблюдается диффузное помутнение с последующей деструкцией эпителия, изъязвляются также и поверхностные слои стромы;
- обильная ранняя васкуляризация роговицы.
Клиническая картина послепервичных герпетических кератитов также имеет ряд общих признаков:
- развитию заболевания предшествуют переохлаждение организма, общие лихорадочные заболевания;
- нехарактерно поражение слизистой оболочки и кожи век;
- редкое развитие эпителиальных точечных кератитов;
- как правило, поражается один глаз;
- частое развитие стромальных кератитов и увеакератитов;
- снижение чувствительности роговицы;
- замедленная регенерация;
- слабая тенденция к новообразованию сосудов;
- склонность к рецидивам.
Для поверхностных форм характерно наличие дефекта переднего эпителия роговицы, который прокрашивается флюоресцеином. На поверхности роговицы появляются субэпителиальные точечные серовато-беловатые инфильтраты и пузырьки, которые приподнимают эпителий и затем вскрываются с образованием эрозий (эпителиальный и точечный субэпителиальный кератит). Довольно часто пузырьки и инфильтраты сливаются и образуют причудливые фигуры в виде веточки дерева (древовидный кератит) (рис. 38).
При глубоких формах всегда отсутствует дефект на поверхности роговицы, поражение идет со стороны эндотелия роговицы и инфильтрат располагается в глубоких слоях роговицы и сопровождается иридоциклитом. Выделяют метагерпетический глубокий кератит, для которого характерно образование обширной язвы с ланкартообразными очертаниями, и дисковидный кератит — в глубоких слоях стромы роговицы появляется инфильтрат с четкими очертаниями дисковидной формы, серовато-беловатого цвета, с интенсивным белым пятном в центре. Оптический срез роговицы в области инфильтрата резко утолщен, эпителий не изменен. Иногда дисковидный кератит трансформируется из древовидного. При этом дефект на поверхности исчезает, процесс переходит на средние и глубокие слои стромы. В большинстве случаев смешанная инъекция конъюнктивы выражена умеренно (относительно очага поражения). Васкуляризация появляется поздно, сосуды могут быть как поверхностными, так и глубокими, количество их незначительное. Дисковидный кератит почти всегда сопровождается иридоциклитом с наличием преципитатов на эндотелии роговицы. Преципитаты локализуются соответственно диску, за пределы инфильтрированной ткани не выходят (рис. 39). Течение глубоких герпетических кератитов упорное, длительное, возможны рецидивы в различные сроки (от нескольких недель до нескольких лет).
Клинические рекомендации 
Местно применяют противовирусные препараты:
- идоксиуридина 0,1% р-р (Офтан ИДУ) закапывают 6-8 р/сут;
- ацикловира 3% мазь (Зовиракс, Виролекс) закладывают за нижнее веко 2—3 р/сут;
- интерферона или полудана р-р закапывают 4—6 р/сут, а так же чередуют их субконъюнктивальное введение (перед инъекцией содержимое ампулы разводят в 1 мл физиологического раствора или 0,25% р-ра новокаина).
Кроме того, можно закладывать за нижнее веко 0,25% оксалиновую мазь, 0,5% флореналевую мазь или 0,5% теброфеновую мазь. Однако эти препараты обладают более низкой эффективностью.
Для профилактики возникновения задних синехий местно применяют мидриатики:
- атропина 1% р-р закапывают 2—3 р/сут;
- тропикамид 0,5% р-р (Мидрум) закапывают 2—3 р/сут;
- атропин 0,1% р-р вводят субконъюнктивально 1 р/сут. Субконъюнктивальное введение раствора атропина можно комбинировать с 1% р-ром фенилэфрина (Мезатон).
При глубоких формах проводят системную противовирусную терапию:
- ацикловир внутрь по 200 мг 5 р/сут в течение 5—10 дней (Зовиракс, таблетки по 200, 400 и 800 мг), при тяжелых формах внутривенно капельно медленно по 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней (Зовиракс, порошок для приготовления раствора по 250 мг во флаконах).
Применяют общую витаминотерапию.
При поверхностных дефектах эпителия используют туширование 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5-10% спиртовым раствором йода, а так же проводят крио-, термо- или диатер-мокоагуляцию краев и дна язвы.
Для ускорения процесса регенерации эпителия применяют лазер-стимуляцию роговицы.
ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Основными клиническими формами глазных инфекций по локализации являются конъюнктивит (66,7% общего числа пациентов с воспалительными заболеваниями глаз) и блефарит (23,3%), реже встречается кератит (4,2%).
Конъюнктивиты по скорости развития симптомов можно подразделить на молниеносные, острые и хронические.
МОЛНИЕНОСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Является неотложным медицинским состоянием, которое может привести к перфорации роговицы и потере зрения.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: цефтриаксон однократно в/м или в/в.
Альтернативные препараты: ципрофлоксацин внутрь.
ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Может вызываться бактериями или вирусами.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Имеет в основном аденовирусную этиологию.
Различают две клинические формы аденовирусного конъюнктивита: эпидемический кератоконъюнктивит и фаринго-конъюнктивальную лихорадку.
Протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы.
В подавляющем большинстве случаев (70%) является нозокомиальной инфекцией с контактным, реже - воздушно-капельным, путем заражения. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита часто остаются субэпителиальные помутнения, приводящие к ухудшению зрения.
Основные возбудители
Аденовирусы серотипов 8, 11, 19, реже 2, 3а, 7, 9, 15, 29, 37.
Протекает легче, чем эпидемический кератоконъюнктивит, не оставляет помутнений роговицы. Передача возбудителей в основном осуществляется воздушно-капельным путем (редко контактным) с наибольшей частотой поражения детских коллективов.
Основные возбудители
Аденовирусы серотипов 3, 4, 6, 7а, реже 1, 5, 10, 16.
Острый эпидемический конъюнктивит
Характеризуется резким острым началом, отеком конъюнктивы, фолликулярной реакцией и обильными кровоизлияниями на конъюнктиве век, переходных складок и глазного яблока.
Заболевание является высококонтагиозным, протекает по типу эпидемий и вспышек.
Средняя длительность заболевания - 10-14 дней.
Основные возбудители
Энтеровирус 70 типа, вирус Коксаки A24.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: индукторы интерферона (капли).
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Заболевание является сравнительно доброкачественным со средней длительностью 7-10 дней (при отсутствии лечения) и 3-5 дней (при проведении терапии).
Основные возбудители
S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae (особенно у детей), M.catarrhalis.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: тетрациклин (мазь).
ХРОНИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Может быть фолликулярным или нефолликулярным.
Основные возбудители
Основной возбудитель хронического фолликулярного конъюнктивита является С.trachomatis. Разные серотипы С.trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому (серотипы A-C) и конъюнктивит с включениями (серотипы D-K).
ТРАХОМА
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: взрослые - доксициклин или тетрациклин внутрь; беременные и дети до 8 лет - тетрациклин (мазь) или эритромицин (мазь) 2-3 раза в сутки.
Длительность терапии: взрослые - 21-28 дней; беременные и дети до 8 лет - 2 мес.
Альтернативные препараты: взрослые - азитромицин внутрь (однократно); беременные и дети до 8 лет - эритромицин внутрь.
Длительность терапии: беременные 21-28 дней; дети до 8 лет - 21 день.
КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ
Протекает более доброкачественно, чем трахома, вследствие отсутствия образования рубцов. Возникает примерно у 1 на 300 взрослых с генитальной хламидийной инфекцией, а также у новорожденных во время прохождения через родовые пути инфицированных матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: взрослые - эритромицин или азитромицин внутрь (однократно).
Длительность терапии: 7-14 дней.
ВИРУСНЫЙ КЕРАТИТ
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
На герпетический кератит приходится более 55% всех язвенных заболеваний роговицы. С точки зрения фармакотерапии различают следующие клинические формы: поверхностный герпетический кератит, стромальный герпетический кератит, кератоувеит.
Основные возбудители
ВПГ-1, реже ВПГ-2, вирус varicella-zoster, ЦМВ.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: ацикловир - местно (капли), а при тяжелых формах - внутрь или в/в.
Альтернативные препараты: валацикловир внутрь или идоксуридин (капли при поверхностном герпетическом кератите).
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ
Основные возбудители
S.aureus, S.pneumoniae, Streptococcus spp., P.aeruginosa.
Выбор антимикробных препаратов
Местное применение фторхинолона (глазные капли ципрофлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина) + гентамицин или тобрамицин (глазные капли).
СТАФИЛОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Обычно развивается при хроническом блефарите и конъюнктивите. Отличается медленным развитием роговичных поражений и слабыми (или отсутствием) явлениями ирита.
Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин, оксациллин или ванкомицин.
ПНЕВМОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Воспалительный процесс протекает более активно, гипопион встречается чаще.
Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин.
Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь).
КРАЕВОЙ КЕРАТИТ
Препараты выбора: комплексные капли - гентамицин/дексаметазон, тобрамицин/дексаметазон или дексаметазон/неомицин/полимиксин.
ЯЗВА РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННАЯ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ
Выделяют две основные группы экзогенных факторов риска развития язвы:
- травматические повреждения роговицы, в том числе при ношении контактных линз и нарушении ухода за ними (риск составляет 0,2% в год, увеличивается в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь);
- нерациональное применение глюкокортикоидов, анестетиков при длительном лечении герпетических кератитов, дистрофий роговицы, хронических конъюнктивитов.
При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Гнойное отделяемое умеренное, нередко как бы фиксировано к язве. Быстро развивается ирит, появляется гипопион. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы.
Субконъюктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): гентамицин или тобрамицин + цефтазидим.
Системная терапия (при перфорации роговицы и др.): ципрофлоксацин внутрь или в/в; гентамицин, тобрамицин, цефепим, цефтазидим - все в/в или в/м.
ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ И ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с острого гнойного конъюнктивита с обильным отделяемым из конъюнктивального мешка. В 69% конъюнктивит сочетается с уретритом. Язва может развиться через 1-2 дня, протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, часто может приводить к перфорации роговицы уже через сутки.
Системная терапия: ципрофлоксацин внутрь или офлоксацин внутрь, либо цефтриаксон в/м или в/в.
ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Частота гонококкового конъюнктивита новорожденных - 0,62%. Развивается обычно на 2-5-й день после рождения. Исключительная опасность гонобленореи заключается в поражении роговицы, вплоть до гибели глаза.
Препараты выбора: цефотаксим или цефтриаксон в/в или в/м.
Для профилактики конъюнктивита новорожденных ВОЗ (1986) предлагает следующие рекомендации по обработке глаз: в зонах повышенного риска гонококковой инфекции (большинство развивающихся стран) применяют инстилляции 1% раствором нитрата серебра. В зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриальных стран) - закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази. Более эффективным, по сравнению с нитратом серебра или эритромицином для профилактики инфекции, вызванной C.trachomatis, и эквивалентно эффективным против N.gonorrhoeae, являются 2,5% глазные капли повидонайода.
Это большая группа разнообразных заболеваний глаз, сопровождающихся хроническим воспалением краев век и трудно поддающихся лечению.
Воспаление краев века имеет преимущественно двухсторонний характер и хроническое течение. Часто у пациента имеется себорейный дерматит или розацеа.
По анатомическому признаку различают: передний краевой блефарит, при котором поражается только ресничный край века, и задний краевой блефарит, при котором поражение краев век сопровождается воспалением мейбомиевых желез в толще век, что может постепенно приводить к поражению конъюнктивы и роговицы.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: эритромицин или гентамицин (глазная мазь).
Альтернативные препараты: ципрофлоксацин или офлоксацин (глазные капли), комплексная мазь "Макситрол" (неомицин 3,5 мг/г, полимиксин В 6 тыс. ЕД/г, дексаметазон 1 мг/г).
Длительность терапии: в течение 1 мес после исчезновения симптомов воспаления.
Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Различают хронический и острый дакриоцистит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ДАКРИОЦИСТИТ
Наиболее частая форма дакриоцистита.
Основные возбудители
S.pneumoniae и S.aureus.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: системная терапия - цефуроксим аксетил внутрь; местная терапия - фузидиевая кислота или хлорамфеникол (капли).
В некоторых случаях основным является хирургическое лечение - дакриоцисториностомия, а при тяжелом общем состоянии - удаление слезного мешка.
ОСТРЫЙ ДАКРИОЦИСТИТ
Основные возбудители
S.pneumoniae, S.aureus, у детей - H.influenzae.
Выбор антимикробных препаратов
При сформировавшемся абсцессе его вскрывают через кожу, а после стихания воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.
Воспаление малых протоков, переносящих слезы от глаза к слезному мешку.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: бензилпенициллин (глазные капли).
Воспаление слезной железы.
Основные возбудители
S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae.
Выбор антимикробных препаратов
Длительность терапии: 4-7 дней.
Группа внутриглазных инфекций с вовлечением стекловидного тела глаза. Основными формами являются экзогенный и эндогенный (метастатический) бактериальный и грибковый эндофтальмит.
Большинство случаев бактериального эндофтальмита возникает после хирургических операций по поводу катаракты и в случае различных травматических поражений.
ЭКЗОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Основные возбудители
(после удаления катаракты): S.epidermidis, S.aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp., H.influenzae, представители семейства Enterobacteriaceae.
ЭНДОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Чаще всего инфекция распространяется гематогенным путем. Особое значение имеют два основных фактора риска: наличие иммунодефицитного состояния и в/в применение наркотиков.
Основные возбудители
B.cereus, Streptococcus spp., S.aureus, N.meningitidis, S.pneumoniae.
Выбор антимикробных препаратов
Эмпирическая терапия бактериального эндофтальмита (проводится сразу после диагностической аспирации стекловидного и водянистого тела):
Препараты выбора: амикацин 0,4 мг или цефтазидим 2,25 мг в 0,1 мл + ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение); ванкомицин 25 мг в 0,5 мл и цефтазидим 100 мг в 0,5 мл (периокулярное введение); через 12 ч - дексаметазона фосфат 4 мг в 1 мл или преднизолона сукцинат 25 мг в 1 мл (периокулярное введение); преднизолон (системная терапия) 60 мг.
Длительность терапии: периокулярные инъекции ежедневно в течение 4-7 дней (каждый препарат - в отдельном шприце); глюкокортикоиды (системная терапия): 10-14 дней.
ГРИБКОВЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Основные возбудители
Candida spp., Aspergillus spp.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 5-10 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение).
Альтернативные препараты: флуконазол 0,1-0,2 г/сут (внутрь).
Длительность терапии: 2 мес.
При необходимости может быть проведена витрэктомия.
Таблица 1. Противовирусные препараты для лечения заболеваний глаз
| Препарат | Показания | Режим дозирования |
|---|---|---|
| Ацикловир | Поверхностный герпетический кератит |
Стромальный герпетический кератит, герпетическая язва роговицы
Герпетический кератоувеит
Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки до полной эпителизации роговицы; табл. 0,2 г - 5 раз в сутки, 5-10 дней
Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки; табл. 0,2 г - 5 раз в сутки, 10 дней
Эпидемический геморрагический конъюнктивит
Поверхностный герпетический кератит
Эпидемический геморрагический конъюнктивит
Поверхностный и стромальный герпетический кератит, язва роговицы
Поверхностный герпетический кератит
Таблица 2. Препараты для местной антимикробной терапии заболеваний глаз
| Препарат | Лекарственная форма | Частота введения в сутки, раз |
|---|---|---|
| Бензилпенициллин | Глаз. кап. 100 тыс. ЕД/мл, свежеприготовленные | 3-6 |
| Эритромицин | Глаз. мазь 0,5%, в тубах по 10 г | 3-4 |
| Тетрациклин | Глаз. мазь 1 %, в тубах по 3 г, 7 г, 10 г | 3-4 |
| Хлорамфеникол | Глаз. кап. 0,25%, во флак. по 10 мл Глаз. линим. 1%, в тубах по 25 г и 30 г | 3-5 |
| Гентамицин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 10 мл | 3-6 |
| Тобрамицин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3,5 г | 3-5* |
| Ципрофлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл | 2-5 |
| Офлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3 г | 3-6 3-5 |
| Ломефлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл | 3-6 |
| Полимиксин В | Глаз. кап. 0,1-0,25%, свежеприготовленные | 3-6 |
| Фузидиевая кислота | Глаз. кап., гель 1%, в тубах по 5 г | 2 |
| Ванкомицин | Глаз. кап. 1-2%, свежеприготовленные | 4-6 |
| Комбинированные препараты | ||
| Гентамицин/ дексаметазон | Глаз. кап. гентамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл, во флак. по 5 мл Глаз. мазь, 5 мг/1 мг в 1 г, в тубах по 2,5 г | 2-3 |
2
дексаметазон
Глаз. кап., тобрамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл во флак. по 5 мл
полимиксин В/
дексаметазон
Глаз. мазь 3,5 мг/6 тыс. ЕД/1 мг в 1 г, в тубах по 3,5 г
* При тяжелой язве роговицы применяют форсированную методику: в первые 2 ч каждые 15 мин, затем до конца первых суток - каждый час, во вторые сутки - каждые 2 ч, в третьи - каждые 3 ч
Читайте также:
