Стафилококки в анализе секрета простаты

Хронический бактериальный простатит остается актуальной проблемой для дерматовенерологов и урологов. Связано это с тем, что до настоящего времени нет стройных представлений, в полной мере характеризующих его этиологию и патогенез, что затрудняет назначение целенаправленной терапии [1,2,3].

Цель исследования

Анализ анамнестических, возрастных и других данных, полученных при различных методах обследования пациентов хроническим бактериальным простатитом (ХБП).

Материалы и методы

Выясняли анамнез, проводили пальпаторное исследование предстательной железы, ультразвуковое ее сканирование, изучали спермограмму, показатели половых гормонов (тестостерона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина, лютеинстимулирующего гормона), микробиоценоз сока простаты (культуральный метод).

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica 7,0 и SPSS 16.0 for Windows. Использовали непараметрический критерий Уилкоксона и критерий Манна-Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Мужчины ХБП были в возрасте от 21 до 69 лет, наибольшую группу (67,5 %) составили пациенты возрастной группы свыше 50 лет, женатыми оказались 95,8 % лиц.

В анамнезе данные о перенесенных инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), сообщили 50,8 % мужчин. При этом в 20,0 % это была гонококковая инфекция, в 10,8 % - трихомонадная, в 20,0% - хламидийная.

У большинства пациентов (62,5%) продолжительность заболевания ХБП составляла от 3 до 5 лет.

Почти все обследуемые были неудовлетворенны своей половой функцией. Из копулятивных нарушений преобладали ускоренная эякуляция (56,0%) и снижение либидо (53,0 %), что, по-видимому, обусловлено не только характером основного заболевания, но и возрастным составом пациентов. Причем достаточно часто больные отмечали нарушение двух (42,0%) и реже - трех (8,3%) составляющих копулятивного цикла.

В таблице 1 отражены результаты пальпаторного исследования простаты.

Результаты пальпаторного исследования простаты

Наличие уплотненных очагов

Как следует из таблицы, при пальпации чаще всего определялись сглаженность бороздки (96,6%) и асимметрия (93,3%) простаты. Традиционные клинические анализы крови и мочи позволили выявить незначительные отклонения от нормальных показателей у 17±3% обследованных, среднее количество лейкоцитов в мазке из уретры составляло 8,46±0,39, в простатическом соке - 15,94±0,69, активная реакция среды - рН=6,83±0,04 и феномен кристаллизации - 2,1±0,07.

Включение в диагностический комплекс ультразвукового сканирования существенно обогатило представление о состоянии простаты в виду информативности и достоверности результатов.

При тщательном анализе всего пакета эхограмм 120 исследуемых пациентов установлено, что те или иные нарушения зарегистрированы в 114 (95,0%) случаев.

Нормальные показатели размеров предстательной железы составляют: 1- продольный 40-45 мм, 2- поперечный -25-35, 3 - передне-задний 35-40. В среднем, предстательная железа у обследованных по всем параметрам была существенно большего размера. Причем, ее продольная величина составляла 52,1±0,07 мм, поперечная - 45,4±0,06 мм и передне-задняя - 40,9±0,07 мм.

Для получения более полной и развернутой картины заболевания у наблюдаемого контингента (120 человек) нами проводились исследование спермы и половых гормонов (табл. 2, 3).

Из представленных в таблице 2 данных видно, что количество неподвижных сперматозоидов составляло 58,0%, что выше признанных нормальными показателей ( 2 до 10 7 колоний в 1 мл.

При сравнении полученных данных по микробиоценозу сока простаты с исследованиями других авторов оказалось, что стафилококки были высеяны у 55,2%, стрептококки - у 6,0% (в нашем исследовании - у 45,6% и у 4,4% соответственно) [4].

Как видим, по приведенным микроорганизмам показатели были близки (p>0,05).

Считают, что инфекция в предстательную железу проникает гематогенным путем, а бактерии локализуются в центральной ее зоне (краниальной), находящейся под влиянием эстрогенов [5].

Заключение

Анамнестические сведения и разносторонний анализ исследуемых показателей свидетельствует о том, что обследуемые хроническим бактериальным простатитом больные были в возрасте старше 50 лет, что указывает на высокую степень риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы и, поэтому, предполагает тщательное исследование в этом направлении с использованием более полной системы оценок симптомов, включающих датскую шкалу DAN-PSS, клиническую-СPS с динамическим урофлоуметрическим исследованием и определением простатического специфического антигена. У преобладающего большинства наблюдаемых, несмотря на длительное лечение по месту жительства, были ярко выражены все основные признаки ХБП: боли спонтанного характера и при пальпаторном исследовании железы с иррадиацией разной локализации, нарушения мочеиспускания, половой функции и изменение концентрации гормонов, особенно тестостерона. Клинические признаки простатита были подтверждены ультразвуковым сканированием. Наряду с этим, зарегистрированы существенные нарушения микробиоценоза с широким спектром патогенной бактериальной флоры.

Полученные нами данные в дальнейшем были использованы с целью назначения этиопатогенетической терапии.

Рецензенты:

Номенклатура МЗРФ (Приказ №804н): A26.30.010.000.25 "Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого секрета простаты на золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus)"

Биоматериал: Секрет предстательной железы

Срок выполнения (в лаборатории): 4 р.д. *

Описание

Стафилококк - один из наиболее часто встречающихся микроорганизмов, который у человека чаще всего вызывает гнойные заболевания и осложнения при соматических и хирургических заболеваниях.
Основные проявления стафилококковой инфекции:

гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, мастит, абсцессы),
воспалительные заболевания респираторного тракта (бронхиты, пневмонии, плевриты),
воспалительные процессы уха (отиты), носоглотки и придаточных пазух носа (ангины, синуситы),
стафилококковый сепсис,
синдром токсического шока,
энтероколит,
отравление стафилококковым энтеротоксином,
поражение центральной нервной системы,
стафилококковое воспаление органов мочеполового тракта.

Возбудитель способен поражать практически все органы человека. Золотистый стафилококк распространен повсеместно и, зачастую входит в состав нормальной микрофлоры человека, колонизируя носовые ходы, желудочно-кишечный тракт и кожные покровы, не вызывая заболевания (так называемое бактерионосительство у здоровых лиц). Хроническое бактерионосительство типично для персонала медицинских учреждений, а также для пациентов с хроническими заболеваниями (атопический дерматит, сахарный диабет)
Обнаружение золотистого стафилококка в исследуемом биоматериале в большинстве случаев (кроме бактерионосительства) свидетельствует о его этиологической роли в инфекционно-воспалительном процессе. Выделение более 104 колоний/мл (г) золотистого стафилококка указывает на его ведущую роль в инфекционно-воспалительном процессе. Во всех этих случаях проводится определение чувствительности Staphylococcus aureus к антибактериальным препаратам.

Показания к назначению

Исследование, направленное на выявление золотистого стафилококка в образце биоматериала. Показания к назначению:

Диагностика воспалительных заболеваний стафилококковой этиологии;
Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний;
Обследование декретированных групп населения (медицинские работники).

Подготовка к исследованию

Взятие биологического материала должно проводиться до начала применения антимикробных препаратов или не ранее, чем через 7-10 дней после их отмены. Воздержаться от половых контактов в течение двух дней до исследования. Сбор секрета простаты выполняется подготовленным медицинским персоналом.

Где сдать анализ?

Адреса медицинских центров, в которых можно заказать исследование, уточняйте по телефону 8-800-100-363-0
Все медицинские центры СИТИЛАБ в г. Москва >>

Код	Наименование	Срок	Цена
71-84-302	Посев кала на сальмонеллы, шигеллы с определением чувствительности к антибиотикам	от 4 р.д.	1160.00 р.
80-84-006	Исследование кала на простейшие и яйца гельминтов (микроскопия)	от 1 р.д.	450.00 р.
97-20-200	Антитела к Vi-антигену (брюшной тиф) РПГА	от 3 р.д.	610.00 р.

* На сайте указан максимально возможный срок выполнения исследования. Он отражает время выполнения исследования в лаборатории и не включает время на доставку биоматериала до лаборатории.
Приведенная информация носит справочный характер и не является публичной офертой. Для получения актуальной информации обратитесь в медицинский центр Исполнителя или call-центр.

Хронический простатит (ХП) принадлежит к числу самых распространенных урологических заболеваний. По данным Н. А. Лопаткина (1998), в России на долю ХП приходится до 35% всех обращений к врачу по поводу урологических проблем среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Для получения данных о частоте встречаемости симптомов простатита с оценкой распространенности дизурии, дискомфорта в промежности и в области полового члена было проведено международное (Англия, Франция, Голландия, Корея) эпидемиологическое исследование Urepik. Анализ, проводившийся на основании шкалы симптомов Nickel и Sorensen (1996), дал возможность выявить признаки простатита у 4800 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет. У 35% мужчин за последний год наблюдался как минимум один из симптомов простатита, и для 8% мужчин это представляло, по меньшей мере, неудобство [1].

На долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5–15% случаев заболевания [6]. Наиболее распространенными, по мнению большинства исследователей, этиологическими агентами ХБП являются такие грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, как Escherichia coli, которые обнаруживаются в 65–80% случаев инфекций. Различные виды Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter выявляются у 10–15% больных. Большинство исследователей полагают, что на долю таких грамположительных бактерий, как Enterococcus faecalis, приходится от 5 до 10% случаев подтвержденных инфекций простаты [5].

К предрасполагающим факторам развития ХБП относятся: уретропростатический рефлюкс; фимоз; анально-генитальные сношения без предохранения; инфекции мочевых путей; острый эпидидимит; постоянные уретральные катетеры и проведение трансуретральных операций у мужчин с инфицированной мочой без предшествующей антимикробной терапии [1]. У пациентов с ХП может быть выявлено нарушение секреторной функции простаты, характеризующееся изменением состава секрета, т. е. снижением уровней фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы, катионов цинка, магния и кальция; цинксодержащего антибактериального фактора простаты. При этом увеличиваются такие показатели, как рН, отношения изоферментов лактатдегидрогеназы-5 к лактатдегидрогеназе-1, белков воспаления — церулоплазмина и компонента комплемента С3. Эти изменения в секреторной функции простаты также обусловливают неблагоприятное воздействие на антибактериальную природу секрета простаты. Уменьшение действия антибактериального фактора простаты способно снижать врожденную противобактериальную активность секрета, тогда как щелочной показатель рН может препятствовать диффузии в ткань и в секрет простаты основных антимикробных препаратов.

Симптомами ХП являются боли в тазовой области, расстройства мочеиспускания и эякуляции (см. табл. 1).

Таблица 1 Симптомы хронического простатита
Локализация боли в тазовой области	Расстройство мочеиспускания	Расстройство эякуляции
В промежности В половом члене В яичках В паховой области Над лоном В прямой кишке В крестце	Учащенное мочеиспускание Неполное опорожнение мочевого пузыря Слабая или прерывистая струя мочи Боль или ее усиление во время мочеиспускания	Боли во время или после эякуляции Гемоспермия

Ведущее место в лабораторной диагностике ХБП принадлежит микробиологическому исследованию — четырехстаканному локализационному тесту, предложенному в 1968 г. Meares и Stamey [8]. Он состоит в получении, после тщательного туалета наружных половых органов (во избежание контаминации поверхностными бактериями), первой (10 мл) и второй (средней) порций мочи для бактериологического исследования, массажа предстательной железы (ПЖ) со взятием секрета для микроскопии и посева, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для посева (рис. 1). Количественные посевы первой и второй порций мочи выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета простаты и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляют флору простаты. ХБП характеризуется воспалительной реакцией в секрете (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении). После инкубации посевов подсчитывают количество колониеобразующих единиц (КОЕ).

Бактериологическое подтверждение ХБП мы проводим на основании, по крайней мере, одного из следующих критериев, предложенных K. G. Naber (2003):

третья порция мочи или образец секрета простаты содержат бактерии одного штамма в титре 103 КОЕ/мл и более при условии стерильной второй порции мочи;
третья порция мочи или образец секрета простаты содержат количество бактерий, десятикратно превышающее количество бактерий (КОЕ/мл) второй порции мочи;
третья порция мочи или образец секрета простаты содержат более 103 КОЕ/мл истинных уропатогенных бактерий, отличных от других бактерий во второй порции мочи.

Характерное для ХБП содержание патогенов в образцах примерно следующее:

первая порция мочи 3 КОЕ/мл;
вторая порция мочи 3 КОЕ/мл;
секрет простаты ≥ 10 4 КОЕ/мл;
третья порция мочи ≥ 10 3 КОЕ/мл.

Четкое соблюдение правил микробиологической диагностики и вышеуказанных критериев интерпретации результатов локализационного теста Meares — Stamey на большом количестве наблюдений позволят более точно определить частоту встречаемости истинных патогенов ХБП.

Антимикробная терапия. После идентификации этиологического агента и определения антибиотикорезистентности возникает необходимость назначения больному с ХБП антимикробной терапии. К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ХБП, относятся: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани и секрете простаты, сперме, а также способность препарата преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий, и хорошая переносимость при длительном пероральном приеме. Идеальный антибактериальный препарат для лечения ХБП должен быть жирорастворимым, слабощелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим максимальной концентрации препарата в простате [2]. Антимикробные средства из группы фторхинолонов на сегодняшний день отвечают вышеперечисленным требованиям и являются препаратами выбора для лечения ХБП. Особенностью антибактериального действия фторхинолонов является наличие двух мишеней действия в бактериальной клетке, каковыми являются ферменты (топоизомеразы II типа), ответственные за изменения пространственной конфигурации бактериальной ДНК: ДНК-гираза и топоизомераза IV. ДНК-гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза IV — разделение дочерних хромосом в процессе репликации. Ключевым моментом в действии фторхинолонов является образование трехкомпонентного комплекса (бактериальная ДНК–фермент–фторхинолон). Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК. Благодаря тому, что топоизомеразы обладают расщепляющей активностью, происходит разрушение молекулы ДНК (С. В. Сидоренко, 2002).

В настоящее время в практическое здравоохранение внедрены новые антимикробные препараты из группы фторхинолонов III и IV поколений, которые проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также обладают способностью воздействовать на бактерии в биологических пленках (см. рис. 2). Антимикробная активность in vitro фторхинолонов III поколения — спарфлоксацина и левофлоксацина, а также фторхинолона IV поколения — моксифлоксацина наглядно представлена в таблице 2.

Таблица 2 Антимикробная активность in vitro спарфлоксацина, левофлоксацина и моксифлоксацина (МПК90, мкг/мл) [4]
Микроорганизмы	Спарфлоксацин	Левофлоксацин	Моксифлоксацин
Acinetobacter spp.	0,25	16	0,5
Citrobacter freundii	0,25	0,5	0,5
Enterobacter cloacae	0,5	0,5	0,5
Escherichia coli	0,12	0,12	0,5
Klebsiella pneumoniae	0,25	0,25	0,5
Proteus mirabilis	0,5	0,25	0,12
Pseudomonas aeruginosa	8	4	16
Staphylococcus epidermidis	1	1	2
Staphylococcus saprophyticus	0,25	—	0,5
Enterococcus faecalis	2	16	4

В 2004 г. мы сравнили чувствительность 25 различных штаммов коагулазо-негативных стафилококков — наиболее распространенных, по нашим данным (Е. Б. Мазо и соавт., 2003, 2004), этиологических агентов ХБП — к левофлоксацину, спарфлоксацину и моксифлоксацину. Бактериологическое исследование проводили классическим методом: выполняли посев мочи и секрета простаты на питательные среды с выделением чистой культуры и идентификацией выделенных штаммов при помощи полуавтоматического микробиологического анализатора Sceptor (Becton Dickinson, USA). Чувствительность выделенных микроорганизмов к левофлоксацину, спарфлоксацину и моксифлоксацину определяли дискодиффузионным методом на среде Мюллера–Хинтона. Результаты оценивали по значениям диаметров зон задержки роста. Всего было изучено 25 штаммов коагулазо-негативных стафилококков (21 — Staphylococcus haemolyticus, 3 — Staphylococcus epidermidis, 1 — Staphylococcus warnerii), выделенных в диагностическом титре из секрета простаты и мочи у больных ХБП при четырехстаканном тесте Meares–Stamey. Проведенный нами анализ чувствительности коагулазо-негативных стафилококков к фторхинолонам III и IV поколений показал наиболее высокую чувствительность этих бактерий к моксифлоксацину — у 24 (96%) штаммов. К левофлоксацину оказались чувствительны 21 (84%), а к спарфлоксацину 20 (80%) штаммов коагулазо-негативных стафилококков. Пять резистентных к спарфлоксацину штаммов были выделены нами у больных после длительной антимикробной терапии этим препаратом. Был выделен также штамм гемолитического стафилококка, резистентный ко всем фторхинолонам III и IV поколений у больного, ранее принимавшего в течение 6 нед моксифлоксацин. Проведенное исследование продемонстрировало высокую чувствительность коагулазо-негативных стафилококков, выделенных от больных ХБП, к фторхинолонам III и IV поколений. Чувствительность исследованных бактерий к моксифлоксацину оказалась наиболее высокой, в то время как к левофлоксацину и спарфлоксацину была практически одинаково ниже. Таким образом, длительная антимикробная терапия моксифлоксацином может привести к селекции устойчивых штаммов и развитию перекрестной резистентности к фторхинолонам III и IV поколений.

На сегодняшний день проведено ограниченное количество клинических исследований применения фторхинолонов в лечении ХБП. Результаты таких исследований, с периодом наблюдения не менее 6 мес, представлены в таблице 3.

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, несмотря на существенные различия в количестве больных, принимавших участие в исследованиях, бактериальная эрадикация при различной длительности терапии фторхинолонами, наблюдалась более чем у 60% пациентов. Проведение подобных исследований в будущем, с соблюдением стандартов микробиологической диагностики, позволит выработать единый подход к рациональной антимикробной терапии ХБП.

Согласно актуальным на сегодняшний день рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии ХБП фторхинолонами или триметопримом должна составлять 2 нед (после установления предварительного диагноза). После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно в течение 4–6 нед только при положительном результате микробиологического исследования секрета простаты, взятого до начала лечения, или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов [2].

Антимикробные препараты, используемые для лечения ХБП, а также способы их применения приведены в таблице 4.

Таблица 4 Способы применения антимикробных препаратов для лечения хронического бактериального простатита
Группа препаратов	Препараты	Способ применения
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин (сифлокс, ципролет, цифран)	По 500 мг 2 раза в сутки
	Офлоксацин (джеофлокс, заноцин, офлоксин 200)	По 400 мг 2 раза в сутки
	Ломефлоксацин (ксенаквин, ломфлокс, максаквин)	По 400 мг 1 раз в сутки
	Левофлоксацин (таваник)	По 500 мг 1 раз в сутки
	Спарфлоксацин (спарфло)	Первый прием 400 мг, затем по 200 мг 1 раз в сутки
	Моксифлоксацин (авелокс)	По 400 мг 1 раз в сутки
Триметоприм/ сульфаметоксазол	Ко-тримоксазол (бикотрим, бисептол)	По 960 мг 2 раза в сутки

Следует отметить, что больные с ХБП должны принимать антибиотик фторхинолонового ряда в течение длительного периода (от 4 до 6 нед) для предотвращения рецидива инфекции нижних мочевых путей. Продолжительная терапия антибиотиками в низких профилактических дозах или супрессивная антимикробная терапия могут применяться в случаях рецидивирующего или невосприимчивого к лечению простатита.

Мазо Е. Б. Хронический инфекционный простатит// Материалы пленума правления Российского Общества урологов. — Саратов, 2004. — С. 267–289.
Мазо Е. Б., Попов С. В., Карабак В. И. Антимикробная терапия хронического бактериального простатита// Русский Медицинский Журнал. — 2004. — Т. 12. — № 12. — С. 737–740.
Трапезникова М. Ф., Савицкая К. И., Нестерова М. В. Мониторинг возбудителей хронического бактериального простатита// Материалы пленума правления Российского Общества уроло-гов. – Саратов, 2004. — С. 366.
Zhanel G. G., Ennis K. et al. A critical review of the fluoroquinolones: focus on respiratory tract infections. Drugs. 2002; 62 (1): 13–59.
Naber K. G. Antimicrobial treatment of bacterial prostatitis. Eur.Urol. Suppl. 2003; 2: 23–25.
Krieger J. N., Egan K. J. Comprehensive evaluation and treatment of 75 men referred to chronic prostatitis clinic. Urology, 1991; 38: 11–19.
Bergman B. On the relevance of gram-positive bacteria in prostatitis. Infection 1994; 22(Supp l):22.
Meares E. M., Stamey T. A. Invest. Urol 1968; 5; 492.

С. В. Попов
А. К. Чепуров, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Карабак, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

П.В. Глыбочко, А.А. Чураков, В.М. Попков, Б.И. Блюмберг

Хронический простатит – это воспаление ткани предстательной железы, в том числе инфекционного генеза, с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, при которых поражается паренхиматозная и интерстициальная ткань предстательной железы.

• Эпидемиология. Хроническим простатитом (ХП) страдает более 10 % мужской популяции.

• В России ХП диагностируется у 35-40% мужчин трудоспособного возраста (Н.А. Лопаткин, 1998г.).

Классификация ХП

• Национальный институт здоровья США (1995г.)

Классификация

Диагностические критерии

I – острый простатит

Острая инфекция предстательной железы с клиническими проявлениями

II – хронический бактериальный простатит

Рецидивирующая инфекция предстательной железы

III – абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли

Возбудитель в секрете предстательной железы не обнаруживается

IIIА – воспалительная форма

В секрете предстательной железы более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа

IIIБ – невоспалительная форма

В секрете предстательной железы менее 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа

IV – бессимптомный простатит

Бессимптомное течение, диагноз устанавливают случайно при биопсии или исследовании секрета предстательной железы

• НИИ урологии Минздрава России (1998г.)

Н.А.Лопаткиным и В.Г.Горюновым было предложено

подразделять ХП на

- инфекционный

- неинфекционный

Подразделяют фазы ремиссии и обострения, а также осложненное и неосложненное течение.

По данным Европейской ассоциации урологов хронический абактериальный простатит встречается в 8 раз чаще (90%), чем бактериальная форма (10%). По данным российских авторов уретрогенный (инфекционный) простатит встречается более чем у 80% мужчин от общего числа больных.

ЭТИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ИНФЕКЦИОННОГО ПРОСТАТИТА (ХИП)

• Микроорганизмы с доказанной этиологической значимостью: Escherichia Coli ,Klebsiella spp., Proteus mirabilis , Pseudomonas aeruginosa.

• Микроорганизмы с недоказанной этиологической значимостью: коагулазонегативные стафилококки, стрептококки энтерококки, коринебактерии, анаэробы, хламидии, грибы, микоплазмы, трихомонады.

В то же время нет доказанного опровержения их этиологической роли.

Пути инфицирования: уретрогенный (основной), гематогенный, лимфогенный.

На современном этапе ХИП характеризуется доминированием микст-инфекции и увеличением частоты встречаемости антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

ПАТОГЕНЕЗ ХП

• Рефлюкс интрапростатический протоковый

• Наличие участков фиброза и склероза в области выводных протоков простатических ацинусов

• Микротромбозы в ткани железы

• Иммунопатологические процессы, изменяющие свойства клеточных мембран слизистых оболочек в самой железе

• Нейроэндокринные дисфункции, способствующие развитию иммунодефицитного состояния

• Нарушение микроциркуляции, приводящее к дистрофии секреторного эпителия и фиброзированию межуточной ткани

• Ухудшение венозного оттока

• Нарушение секреции и изменение свойств секрета ПЖ

• Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности

Особенности течения ХИП, ассоциированного с трихомониазом и хламидиозом

• Выраженная инфильтрация и псевдомикроабсцессы по данным ТРУЗИ в ПЖ встречаются статистически значимо чаще (в 2,7-2,6 раза) при трихомониазе, т.е. наличие трихомонадной инфекции сопровождается усилением эхографической картины воспаления.

• Микробиологическим фактором риска развития обструктивно-стенотических осложнений простатита является смешанная инфекция, представленная ассоциацией трихомонад с эпидермальным стафилококком и/или энтерококком.

Особенности течения ХИП, ассоциированного с трихомониазом и хламидиозом

• Хламидийная инфекция сопровождается наличием более выраженных и распространенных гиперэхогенных областей .

• ХП, ассоциированный с хламидийной моноинфекцией, характеризуется преимущественно мало- или бессимптомным течением; умеренная и выраженная симптоматика (КИ-ХП выше 10 баллов по системе СОС-ХП) обусловлена наличием, наряду с C.trachomatis, сопутствующих условно-патогенныхмикроорганизмов в диагностически значимых концентрациях.

Симптоматика ХП

Описано около 100 симптомов ХП.

• боль (в промежности, пояснице, мошонке, половом члене и др.) не менее 3-х месяцев

• дизурия (учащение, затруднение, болезненное мочеиспускание и др.)

• никтурия - приводит и к проблемам со сном

(болезненный оргазм, преждевременная эякуляция)

• изменение количества и качества эякулята (снижение подвижности сперматозоидов)

• нейровегетативные и психические нарушения

• эректильная дисфункция (четкой причинно-следственной связи с ХП нет)

Диагностика ХП

Клиническая

Анкетирование с использованием опросников NIH-CPSI, СОС-ХП

• Пальцевое ректальное исследование ПЖ.

Лабораторная

• Анализ секрета ПЖ (постмассажной порции мочи) или эякулята

• Обследование на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП):

- Бактериологические методы: микроскопия нативных и окрашенных мазков, культуральный метод

- Иммунологические тесты прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ)

- ИФА (выявление антител)

- Генная диагностика – методы амплификации нуклеиновых кислот (АНК): ПЦР, ПЦР-Real-Тime, NASBA-Real-Тime

• Определение уровня простатоспецифического антигена в крови

Обследование на ИППП

Гонококковая инфекция

Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований – обнаружении N.gonorrhoeae – грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов:

• микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму;

Урогенитальный трихомониаз

Верификация диагноза урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований - обнаружении T.vaginalis с помощью одного из тестов:

• микроскопическое исследование нативного препарата (в темном поле)

• микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму

Систематические обзоры или рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики трихомонадной инфекции, не найдены.

Алгоритм диагностики урогенитального трихомониаза у пациентов с признаками хронической урогенитальной инфекции, хронических форм простатита, уретропростатита, уретрита (с использованием принятых схем забора клинического материала для исследования и критериев верификации топического диагноза).

Хламидийная инфекция

Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью одного из методов:

• изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток (малодоступен для практического применения)

• обнаружение Chlamydia trachomatis методами амплификации нуклеиновых кислот (АНК)

• обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклониальными антителами

• иммуноферментный анализ (ИФА)

Алгоритм диагностики урогенитального хламидиоза у пациентов с признаками хронической урогенитальной инфекции, хронических форм простатита, уретропростатита, уретрита (с использованием принятых схем забора клинического материала для исследования и критериев верификации топического диагноза)

Примечания. * IgG, IgM определяются в сыворотке крови; IgA – предпочтительнее определять в генитальных секретах. Известно, что синтез IgA указывает на доступность антигенного субстрата и отражает активный инфекционный процесс. Большая часть IgA содержится не в сыворотке, а в экстрацеллюлярном пространстве, обеспечивая защиту слизистых оболочек, поэтому идентификация IgA в секретах генитального тракта является лучшим индикатором активности инфекционного процесса, чем выявление IgA в сыворотке крови.

M. genitalium и папилломавирусная инфекция диагностируются исключительно методом ПЦР.

Рекомендуется постановка комплекса серологических реакций на сифилис, определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С. При неустановленном источнике инфицирования следует провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С – через 3-6-9 месяцев.

Диагностика ХП

Инструментальная

• Трансректальная эхография ПЖ (ТРУЗИ)

Критерии верификации диагноза ХИП

• 10 и более лейкоцитов в секрете ПЖ (моче, полученной после массажа ПЖ) в большом поле зрения;

• более 10 6 лейкоцитов в 1 мл эякулята;

Дифференциальная диагностика

• Рак мочевого пузыря

• Камни мочевого пузыря, уретры

• Доброкачественная гиперплазия ПЖ

• Патологические изменения прямой кишки

• Синдром раздраженного кишечника

• Хронические и травматические заболевания позвоночника

• Полинейропатии (гипотиреоидная, диабетическая)

• Миалгия тазового дна

• Дисфункции связочно-суставного аппарата таза (функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов, укорочение и болезненность связок таза, синдром скрученного таза)

Цели лечения больных ХП

• Эрадикация инфекционных агентов (снижение концентрации УПМ 3 ) у больных ХИП

• Устранение ведущих симптомов болезни

• Восстановление микроциркуляции в ПЖ

• Восстановление дренирования простатических желез по их выводным протокам

• Стабилизация иммунной и гормональной систем

• Профилактика и лечение возможных осложнений

Этиотропная терапия ХИП (Для абактериального простатита этиотропной терапии на сегодняшний день не существует.)

Лекарственные средства выбора

Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. (ред.). Рациональная фармакотерапия в урологии: рук-во для практикующих врачей (2006г.)

Внутрь 500 мг 1раз в сутки 3-4 недели

Внутрь 400 мг 2 раза в сутки 3-4 недели

Внутрь 500 мг 2 раза в сутки 3-4 недели

Анализ результатов тестирования антибиотикочувствительности изолятов свидетельствал о высокой частоте выявления штаммов, обладающих резистентностью к часто применяемым в настоящее время в урологической и дерматовенерологической практике антибиотикам. Максимальная чувствительность к доксициклину штаммов Staphylococcus spp. имела место у 13,8 % изолятов, Enterococcus spp. – 12,5 %, E.coli – 7,7 %; к азитромицину были чувствительны, соответственно – 13,8 %, 23,1 %, 35,9% штаммов; к офлоксацину – 82,8 %, 17,2 %, 89,7 % штаммов (А.А. Чураков, 2004г.).

При ХИП, ассоциированным с ИППП применяются принятые схемы специфического лечения в соответствии с выявленными возбудителями инфекции [Кубанова А.А., 2007].

По данным К. Набера (2007), эффективность применения антибиотиков для лечения хронического простатита равна 22-66%, а эффективность плацебо – 16-40%, поэтому лечение ХИП должно быть комплексным. Этиотропную терапию необходимо сочетать с патогенетической.

Принципы патогенетической терапии

• При дизурии, а также с целью дренирования ПЖ показаны альфа-адреноблокаторы : альфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин

• При болевом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, ибупрофен

• Органотропные препараты: простатилен внутримышечно 5-10 мг 1 раз в сутки 10-15 дней, витапрост ректально по 1 св. в сутки, или внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки 10 дней

• Энзимотерапия: вобэнзим внутрь по 5 драже 3 раза в сутки 15 дней, химотрипсин внутримышечно по 5 мг 1 раз в сутки 10 дней, лидаза внутримышечно 64 ЕD 1 раз в сутки 10-15 дней.

• Иммуномодулирующая терапия: полиоксидоний внутримышечно по 0,006 г 1 раз в сутки 10 дней или ректально по 0,006 г 1 раз в сутки 10 дней, неовир внутримышечно по 250 мг 5-7 инъекций по схеме, циклоферон внутримышечно по 250 мг 10 инъекций по схеме, виферон ректально по 500 000 ЕD 2 раза в сутки 10-20 дней

• Комбинированная энзимо-иммуномодулирующая терапия : лонгидаза 3000 ЕD внутримышечно 1 раз в 3-5 дней, 5-10 инъекций.

• Препараты, улучшающие кровоснабжение и микроциркуляцию в органах малого таза: эскузан внутрь по 3 драже 3 раза в сутки 30 дней, детралекс внутрь по 1 таб. 2 раза в сутки 30 дней, антистакс внутрь по 2 таб. в сутки 30 дней.

• Эубиотики : линекс внутрь по 2 капс. 3 раза в сутки 5-8 дней, нормофлорин Л и Б по 2 ст.л. в сутки 14 дней

• Витаминотерапия (группы В, С, Е) и микроэлементы (цинк, магний и др.)

• Антигистаминные препараты (кларитин, диазолин, эриус и др.)

• Фитотерапия (простамол, цернилтон, тыквеол и др.)

• Вакцинотерапия – уроваксом внутрь по 1 таб. в сутки 30 дней

• Для профилактики кандидоза – флюконазол внутрь по 150 мкг 1 и 7-е дни лечения

• Пальцевой массаж простаты. Применяется для дренирования ПЖ

• электрофармакологические (гальванизация и лекарственный электрофорез)

• диадинамотерапия и диадинамофорез

• лечение токами низкой частоты с индуктотермией

• ультразвуковая терапия и ультрафонофорез

• УВЧ, СВЧ, КВЧ, СКЭНАР-терапию

• озокерито-парафинолечение, пелоидо- бальнеотерапия

• франклинизация с аэронизацией

• лечение монохроматическим лазерным излучением

• трансуретральная радиоволновая гипертермия

Современные физиотерапевтические аппараты:

• При секреторной конгестии, варикозной болезни целесообразно применение прессотерапии и лимфодренажа тазовой области и нижних конечностей (аппарат МARK 400).

Принципы патогенетической терапии

• При нагноении кист предстательной железы рекомендуется метод чрескожного пункционного дренирования кистозных образований под контролем ТРУЗИ.

• Для уменьшения воспалительных процессов широко применяют микроклизмы, а также горячие сидячие ванны.

• Дополнительные методы лечения при ХП: рефлексотерапия, гирудотерапия, гомеопатия.

• В реабилитационный период - санаторно-курортное лечение на курортах Кавказских минеральных вод, Украины.

Профилактика

Профилактические мероприятия для предупреждения простатита направлены на устранение вызывающих его причин и ликвидацию предрасполагающих факторов:

• устранение венозного застоя в органах таза и предупреждение скопления секрета в ПЖ;

• своевременное и эффективное лечение воспалительных процессов в прямой кишке, мочеиспускательном канале, миндалинах,

• принятие эффективных мер для профилактики рецидива заболевания.

Нормализация физической активности и половой жизни мужчины – важнейшая мера профилактики простатита.

Для профилактики ИППП – моногамное партнерство, безопасный секс (барьерные методы контрацепции).

Читайте также: