Какие антибиотики назначают при лечении холеры

Основные факты

Холера представляет собой острое диарейное заболевание, которое при отсутствии лечения может через несколько часов закончиться смертельным исходом.
По оценкам исследователей, во всем мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 миллионов случаев заболевания холерой и 21 000–143 000 случаев смерти от холеры (1).
У большинства инфицированных симптомы либо отсутствуют, либо проявляются в мягкой форме, и болезнь успешно лечится с помощью оральных регидратационных растворов.
Тяжелые случаи требуют быстрого лечения с использованием внутривенных вливаний и антибиотиков.
Обеспечение безопасной воды и средств санитарии имеет решающее значение для борьбы с распространением холеры и других болезней, передающихся через воду.
Безопасные оральные вакцины против холеры должны использоваться в сочетании с мерами по улучшению водоснабжения и санитарии в целях борьбы со вспышками холеры и для профилактики в районах, подверженных высокому риску распространения холеры.
В 2017 г. была принята глобальная стратегия по борьбе с холерой, призванная сократить смертность от холеры на 90%.

Холера

Симптомы

Холера — чрезвычайно опасная болезнь, которая может вызывать тяжелую острую водянистую диарею. Между попаданием в организм зараженных пищевых продуктов или воды и появлением симптомов у заболевшего проходит от 12 часов до 5 дней 2 . Холера поражает как детей, так и взрослых и при отсутствии лечения может за несколько часов приводить к смерти.

У большинства людей, инфицированных бактерией V. cholerae, не развивается никаких симптомов, хотя в течение 1–10 дней после инфицирования в их фекалиях присутствуют бактерии, которые, поступая обратно в окружающую среду, потенциально могут инфицировать других людей.

Среди людей, у которых развиваются симптомы, в большинстве случаев болезнь протекает с легкими и умеренными симптомами, в то время как у меньшинства заболевших развивается острая водянистая диарея с тяжелой степенью обезвоживания. При отсутствии лечения это может приводить к смерти.

История

В XIX веке холера распространилась по всему миру из своего первоначального резервуара в дельте реки Ганг в Индии. В дальнейшем произошло шесть пандемий, которые унесли жизни миллионов людей на всех континентах. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 году в Южной Азии, в 1971 году распространилась на Африку, а в 1991 году — на Америку. В настоящее время холера является эндемической болезнью во многих странах.

Штаммы Vibrio cholerae

Существует много серогрупп V. cholerae, но только две из них — O1 и O139 — вызывают вспышки болезни. Причиной всех недавних вспышек стал штамм V. cholerae O1. Штамм V. cholerae O139, который был впервые выявлен в Бангладеше в 1992 году, вызывал вспышки в прошлом, но в последнее время выявляется только в спорадических случаях. Он никогда не был зарегистрирован за пределами Азии. Болезнь, вызванная любой из двух серогрупп, протекает одинаково.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

Передача холеры может носить эндемический или эпидемический характер. Эндемичный по холере район — это район, где подтвержденные случаи холеры выявлялись в течение трех последних лет и имеются фактические данные, подтверждающие местную передачу болезни (то есть, случаи не завезены откуда-либо извне). Вспышка/эпидемия холеры может возникать как в эндемичных странах, так и в странах, где холера обычно отсутствует.

В эндемичных по холере странах вспышка может иметь сезонный или спорадический характер и определяется как превышение ожидаемого числа случаев заболевания. В стране, где холера не возникает регулярно, вспышка определяется как появление не менее одного подтвержденного случая холеры с фактическим подтверждением местной передачи в районе, где холера обычно отсутствует.

Передача холеры тесно связана с отсутствием надлежащего доступа к чистой воде и средствам санитарии. К типичным районам повышенного риска относятся примыкающие к городским кварталам трущобы, где отсутствует основная инфраструктура, а также лагеря для внутренне перемещенных лиц или беженцев, где не удовлетворяются минимальные потребности в чистой воде и средствах санитарии.

Последствия гуманитарных кризисов, такие как разрушение систем водоснабжения и санитарии или перемещение населения в переполненные и ненадлежащим образом оборудованные лагеря, могут повышать риск передачи холеры при наличии или внедрении бактерий. Трупы людей, не инфицированных холерой, никогда не являлись причиной эпидемий.

Число случаев заболевания холерой, сообщения о которых поступали в ВОЗ за последние несколько лет, остается по-прежнему высоким. В 2017 году сообщалось о 1 227 391 случае в 34 странах, 5654 из которых закончились смертельным исходом 3 . Расхождения между этими численными данными и оцениваемым бременем болезни объясняются тем фактом, что многие случаи заболевания не регистрируются из-за ограниченных возможностей систем эпиднадзора и из-за опасений, связанных с негативными последствиями для торговли и туризма.

Профилактика и борьба

Решающую роль в профилактике холеры, борьбе с ней и снижении смертности от это болезни играет многосторонний подход. В нем используется сочетание таких мер, как эпиднадзор, мероприятия по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, мобилизация общественности, лечение и оральные вакцины против холеры.

Эпиднадзор

Эпиднадзор за холерой должен осуществляться в составе комплексной системы эпиднадзора за болезнями, включающей в себя обратную связь на местном уровне и обмен информацией на глобальном уровне.

Случаи холеры выявляются на основе клинических подозрений у пациентов с тяжелой острой водянистой диареей. Далее подозрение подтверждается путем выявления бактерий V. cholerae в образцах кала соответствующих пациентов. Выявление случаев может быть упрощено за счет применения диагностических экспресс-тестов (ДЭТ), при котором положительный результат тестирования одного или более образцов служит основанием для оповещения о вспышке холеры. Образцы направляются в лабораторию на посев в целях подтверждения диагноза. Местные возможности для выявления (диагностики) и мониторинга (сбора, компиляции и анализа данных) заболеваемости холерой играют центральную роль в обеспечении эффективной работы системы надзора и планировании мер борьбы.

Странам, расположенным по соседству с пострадавшими от холеры районами, рекомендуется укреплять эпиднадзор за болезнью и повышать национальную готовность к быстрому выявлению вспышек и реагированию на них на тот случай, если холера распространится через границы. В соответствии с Международными медико-санитарными правилами, уведомление обо всех случаях заболевания холерой более не является обязательным. Тем не менее события в области общественного здравоохранения, связанные с холерой, следует всегда оценивать по критериям, приведенным в Правилах, чтобы определить, существует ли необходимость в официальном уведомлении.

Мероприятия в области водоснабжения и санитарии

В долгосрочной перспективе решение проблемы по установлению контроля над холерой заключается в экономическом развитии и обеспечении всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и надлежащей санитарии.

Действия в отношении окружающей среды включают в себя внедрение адаптированных долгосрочных решений в области водоснабжения, санитарии и гигиены для обеспечения того, чтобы наиболее подверженные риску холеры группы населения пользовались безопасными источниками воды, базовыми средствами санитарии и надлежащими методами соблюдения гигиены. Такие мероприятия позволяют предупредить не только холеру, но и широкий диапазон других болезней, передающихся с водой, а также способствуют достижению целей, касающихся нищеты, неполноценного питания и образования. Решения WASH для борьбы с холерой соответствуют Целям в области устойчивого развития (ЦУР 6).

Многие из этих мероприятий требуют значительных долговременных инвестиций и непрерывного технического обслуживания, что усложняет их финансирование и обеспечение со стороны наименее развитых стран, где такие мероприятия особенно необходимы.

Лечение

Холера представляет собой легко излечимую болезнь. Большинство людей можно с успехом лечить, своевременно предоставляя им оральные регидратационные соли (ОРС). Стандартный пакет ОРС ВОЗ/ЮНИСЕФ разводят в 1 литре (л) чистой воды. В первый день для лечения обезвоживания средней степени взрослым пациентам может потребоваться до 6 л ОРС.

Пациентам с тяжелой степенью обезвоживания грозит дегидратационный шок, и необходимы срочные внутривенные вливания. В ходе лечения взрослому, весящему 70 кг, требуется не менее 7 л внутривенных вливаний, а также ОРС. Кроме того, таким пациентам назначают и соответствующие антибиотики для сокращения длительности диареи, уменьшения объема необходимых регидратационных жидкостей и сокращения количества и периода выделения V. cholerae в фекалиях.

Массовое применение антибиотиков не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на распространение холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Во время вспышки холеры ключевая роль отводится быстрому доступу к лечению. Возможность оральной регидратации должна обеспечиваться в общинах, наряду с существованием более крупных центров, где есть возможности для проведения внутривенных вливаний и оказания круглосуточной помощи. При своевременном и надлежащем лечении летальность не должна превышать 1%.

Важной дополнительной терапией для детей в возрасте до пяти лет служит прием препаратов цинка, которые также сокращают длительность диареи и могут предупреждать дальнейшие эпизоды возникновения других причин острой водянистой диареи.

Следует также поощрять грудное вскармливание.

Повышение уровня соблюдения правил гигиены и мобилизация общественности

Кампании по просвещению в области здравоохранения, адаптированные к местной культуре и верованиям, должны способствовать выполнению надлежащих правил гигиены, таких как мытье рук с мылом, безопасное приготовление и хранение пищевых продуктов и безопасное удаление детских фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих.

Помимо этого, во время вспышек болезни следует организовывать кампании по повышению осведомленности и предоставлять общинам информацию о потенциальном риске и симптомах холеры, профилактических мерах во избежание заражения, а также о том, куда и когда необходимо сообщать о выявленных случаях, а при возникновении симптомов без промедления обращаться за медицинской помощью. Следует также распространять информацию о местоположении соответствующих пунктов оказания медицинской помощи.

Ключевым условием долгосрочных изменений в поведении людей и успешной борьбы с холерой является участие общественности в этой деятельности.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три пероральные вакцины против холеры, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ: Dukoral®, Shanchol™ и Euvichol-Plus®. 5 Для обеспечения полной защиты от болезни все три упомянутые вакцины должны предоставляться в двухдозовом режиме. 4

Dukoral® предоставляется в забуференном растворе, для приготовления которого требуется 150 мл чистой воды, если речь идет о взрослых пациентах. Dukoral® можно назначать всем лицам старше двух лет. Интервал между приемами каждой дозы должен составлять как минимум семь дней и не более шести недель. Дети в возрасте от двух до пяти лет должны получить третью дозу. Dukoral® используется в основном среди путешественников. Две дозы Dukoral® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет.

Shanchol™ и Euvichol-Plus®, по сути, представляют собой одну и ту же вакцину, выпускаемую двумя разными производителями. Для их применения не требуется забуференного раствора, в связи с чем их проще распространять среди большого числа людей в чрезвычайных ситуациях. Они предоставляются всем лицам в возрасте старше одного года. Интервал между приемами каждой дозы этих двух вакцин должен составлять не менее двух недель. Две дозы Shanchol™ и Euvichol-Plus® обеспечивают защиту от холеры в течение двух лет, а одна доза обеспечивает кратковременную защиту.

Вакцины Shanchol™ и Euvichol-Plus® в настоящее время предоставляются для кампаний массовой вакцинации из Глобального запаса оральных вакцин против холеры. Этот запас поддерживается Альянсом по вакцинам ГАВИ.

На основании имеющихся фактических данных в документе ВОЗ с изложением позиции по холерным вакцинам, выпущенном в августе 2017 г., отмечается следующее:

оральные вакцины против холеры должны использоваться в районах, где она эндемична, в гуманитарных кризисных ситуациях с высоким риском заболеваемости холерой и во время вспышек холеры; всегда в сочетании со стратегиями по профилактике и борьбе с инфекцией;
вакцинация не должна нарушать хода других высокоприоритетных мероприятий в области здравоохранения по борьбе со вспышками холеры и их предотвращению.

Деятельность ВОЗ

В 2014 году Глобальная целевая группа по борьбе с холерой, Секретариат которой работает на базе ВОЗ, получила новый импульс для активизации своей деятельности. Глобальная целевая группа представляет собой объединение, включающее в себя более 50 партнеров, участвующих в борьбе с холерой на глобальном уровне, в том числе академические учреждения, неправительственные организации и учреждения Организации Объединенных Наций.

Силами Глобальной целевой группы по борьбе с холерой и при поддержке доноров ВОЗ осуществляет деятельность в следующих областях:

оказание поддержки разработке и осуществлению глобальных стратегий, направленных на содействие наращиванию потенциала для профилактики холеры и борьбы с ней в глобальных масштабах;
предоставление платформы для обмена техническими знаниями, координации и сотрудничества по вопросам, связанным с холерой, для укрепления потенциала стран в области профилактики холеры и борьбы с ней;
оказание поддержки странам в деле внедрения эффективных стратегий борьбы с холерой и мониторинга прогресса;
распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
поддержка разработки программы научных исследований с акцентом на оценку инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в пострадавших странах;
привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения путем распространения информации о профилактике холеры и борьбе с ней и проведение информационно-разъяснительной работы и мероприятий по мобилизации ресурсов в поддержку профилактики холеры и борьбы с ней на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Глобальная дорожная карта имеет три стратегических приоритета:

Чтобы обеспечить действенное и эффективное распространение материалов, необходимых для расследования и подтверждения вспышек холеры, а также для лечения пациентов, заболевших холерой, ВОЗ разработала набор комплектов для борьбы с холерой.

После консультации с партнерами по осуществлению в 2016 году ВОЗ пересмотрела комплекты для борьбы с холерой, чтобы они в большей степени соответствовали потребностям на местах. В общей сложности имеется 6 комплектов:

1 для проведения исследований
1 с лабораторными материалами для подтверждения
3 для общинного, периферийного и центрального уровня
1 комплект с вспомогательными материалами, такими как солнечные лампы, заграждения, резервуары и краны для воды.

Каждый комплект для лечения содержит материалы, которых достаточно для лечения 100 пациентов. Пересмотренные комплекты для борьбы с холерой предназначены для оказания поддержки в подготовке к потенциальной вспышке холеры и помощи первичным мерам реагирования в течение первого месяца их осуществления.

Холера

Определение: острое антропонозное* инфекционное заболевание с фекально-оральным** механизмом передачи, склонное к эпидемическому и пандемическому распространению, характеризующееся дегидратацией и деминерализацией вследствие потери жидкости и солей с водянистыми испражнениями и рвотными массами.

Холера относится к группе карантинных инфекций.

Этиология: возбудитель – холерный вибрион - факультативный аэроб, грамотрицателен, подвижен,имеет вид слегка изогнутой палочки с одним жгутиком.

Факторы патогенности: термолабильный экзотоксин Н-антиген (жгутиковый), термостабильный эндотоксинО-антиген (соматический): серотипы Огава, Инаба, Гикошима.

Устойчивы во внешней среде: в воде открытых водоемов могут сохраняться в течение несколько месяцев, высокоустойчивы к низким температурам.

Чувствительны к высушиванию, ультрафиолетовому облучению, высоким температурам

(при 50* погибают в течение 30 мин, при кипячении – мгновенно), дезинфицирующим средствам, особенно к кислотам.

Эпидемиология: источник - больной человек ибактерионоситель, который выделяет возбудитель во внешнюю среду.

Механизм заражения – фекально-оральный**.

Путь инфицирования –основной=водный, второстепенные - алиментарный и контакно-бытовой.

Повышение заболеваемости отмечается в летне-осенний период.

Восприимчивость всеобщая, высокая. Постинфекционный иммунитет относительно стойкий.

В настоящее время эпидемии холеры, вызванные преимущественно вибрионом Эль-Тор, возникают в тропических и субтропических странах Азии, Африки, Америки, откуда возбудитель может быть завезен в любой регион страны.

Наиболее неблагополучными по холере в настоящее время являются:

- на европейском и азиатском континентах: Индия, Лаос, Индонезия, Иран, Ирак, Турция, Афганистан;

- на американском континенте: Боливия, Бразилия, Гватемала, Гондурас, Мексика, Никарагуа, Перу, Сальвадор;

- на африканском континенте: Ангола, Бурунди, Гана, Гвинея, Нигерия, Сомали, Чад, Уганда, Танзания, Сьерре - Леоне.

В отдельных странах СНГ также регистрируются случаи заболевания холерой (например, на Украине).

07.08.17 в г. Николаев центральный район Украина из проб воды выделен холерный вибрион биовар Эль-Тор, сероварОгава. Случаев заболевания среди населения не зарегистрировано. Дляпредупреждение ухудшения эпидемиологической ситуации по холере введен запрет на купание и лов рыбы в акватории рек Ингул, Южный Буг, Днепро-Бугского лимана, а также приняты меры по ликвидации стихийной торговли продуктами питания, особенно рыбопродуктами.

Клиника:Инкубационный период*** длится от нескольких часов до 5 дней, в среднем 2-3 дня.

Заболевание может протекать в типичной (легкой, среднетяжелой, тяжелой) и в атипичной (сухой, стертой, молниеносной) формах.

При типичных формах болезнь начинается остро, внезапно, преимущественно в ночное время или утром с появления частого жидкого стула без болей в животе. Иногда отмечается дискомфорт в животе, урчание, ощущение переливания жидкости. Испражнения в первые часы могут иметь каловый характер, но быстро становятся бесцветными, водянистыми, с обильными плавающими хлопьями, напоминают по внешнему виду рисовый отвар, без запаха или с запахом рыбы либо тертого картофеля. Частота дефекаций – от 3 до 10р/сут, в более тяжелых случаях до 30 раз или даже не поддается подсчету.

У больных снижается аппетит, появляется сухость во рту, жажда, мышечная слабость. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Быстро нарастает общая слабость, учащается пульс. АД снижается. Живот втянут, при пальпации безболезненный, отмечается переливание и урчание жидкости по ходу тонкой кишки. При благоприятном течении болезни диарея продолжается от нескольких часов до 2 суток. К диарее присоединяется обильная рвота (фонтаном без предшествующей тошноты и болей в эпигастрии)

Клиническая симптоматика определяется тяжестью заболевания, которая зависит от степени обезвоживания.

Согласно рекомендации ВОЗ различают 3 степени дегидратации: 1 – легкая потеря массы тела до 5%, 2 -6-9%, 3- 10% и более.

Сухая форма протекает без диареи и рвоты. Характерно быстрое начало, гиповолемический шок, резкое падение АД, учащение дыхания, афония, анурия, судороги мышц, менингеальные и энцефалитические симптомы.

При молниеносной форме холеры наблюдается внезапное начало и бурное развитие дегидратационного шока с резким обезвоживанием организма.

Стертая форма проявляется незначительными кишечными раастройствами и укороченным течением.

Осложнения: обусловлены развитием дегидратационного шока и наслоением вторичной бактериальной инфекции.

Диагностика:основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза и лабораторных методов подтверждения.

Лабораторная диагностика начинается с бактериоскопии мазков из каловых и рвотных масс.

Бактериологический метод- выделение из рвотных масс, испражнений чистой культуры возбудителя с определением биотипа, серотипа, фаготипа.

Лечение:
При подозрении на холеру необходима госпитализация в специализированное учреждение. Первой стадией лечения будет восстановление объема и динамики жидкости в организме с необходимой коррекцией продолжающихся потерь. Навозбудитель воздействуют антибиотиками, т.е. назначают антибактериальную терапию.

Профилактика:

Важно! Уточнить у туроператоров сведения об эпидемиологической ситуации по холере в стране планируемого пребывания.

Рекомендации для всех туристов:

Не употреблять воду для питья и для бытовых целей (мытья овощей, фруктов, игрушек и других предметов) из случайных источников;
Воздержаться от использования льда для охлаждения различных напитков;
Купаться в водоемах, разрешенных для организованного отдыха, не полоскать горло и глотать воду, особенно натощак;
Не ловить самостоятельно крабов, мидий, рыбу и другие продукты моря, океана и других водных объектов (озеро, река и т.д.);
Не употреблять сырые и недостаточно термически обработанные продукты моря, океана и других водных объектов (озеро, река и т.д).
Не употреблять пищевые продукты, фрукты и овощи, купленные у уличных и других случайных торговцев;
Употреблять подкисленную (лимонной кислотой) воду, соки.
Регулярно и тщательно мыть руки.

Если вы путешествуете с семьей или друзьями - убедитесь, что они тоже соблюдают эти меры предосторожности.

Помнить! Группами риска при холере являются дети, а также лица, страдающие гастритами с пониженной кислотностью, перенесшие резекцию желудка, употребляющие алкоголь.

При наличии грудных детей особенно тщательно соблюдать следующие меры профилактики:

- перед кормлением ребенка тщательно вымыть руки и обработать грудь чистой водой (бутилированной, кипяченой);

- не мыть грудь водой из моря, океана, реки, озера, где Вы отдыхаете (купаетесь и т.д.);

- смеси для кормления разводить только кипяченой водой;

- посуду ребенка мыть в кипяченой воде, хранить в пакетах, недоступных для других детей;

- при появлении поноса у ребенка немедленно обратиться к медицинскому работнику;

- ни в коем случае не заниматься самолечением;

- ежедневно мыть детские игрушки водой с мылом.

Если у матери появились симптомы диареи, необходимо соблюдать указанные меры при кормлении ребенка грудью.

При появлении первых симптомов диареи (поноса):

- позвоните по телефону, указанному в страховом медицинском свидетельстве;

- вызовите медицинского сотрудника в гостиницу, поставив его в известность о симптомах заболевания;

- не занимайтесь самолечением!

*Антропонозы (антропонозные инфекции) - группа инфекционных и паразитарных заболеваний, возбудители которых способны паразитировать в естественных условиях только в организме человека.

**Фекально-оральный механизм передачи инфекции — механизм передачи инфекции, при котором локализация возбудителя инфекции преимущественно в кишечнике определяет его выведение из зараженного организма с испражнениями (фекалиями, мочой) или рвотными массами. Проникновение в восприимчивый организм происходит через рот, главным образом при заглатывании загрязненной воды (водный путь), пищи (алиментарный путь), с грязными руками и предметами обихода(контактно-бытовой путь), после чего он вновь локализуется в пищеварительном тракте нового организма.

***Инкубационный период — отрезок времени от момента попадания микробного агента в организм до проявления симптомов заболевания.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Возбудитель V. cholerae, (серогруппы 01 и 0139), является короткой изогнутой подвижной аэробной грамотрицательной бациллой, вырабатывающей энтеротоксины – белки, вызывающие гиперсекрецию изотонического электролитного раствора через слизистую оболочку тонкой кишки. Эти возбудители не поражают стенку кишечника, поэтому в стуле находят мало лейкоцитов или вовсе не находят.

И El Tor, и классические биотипы V. cholerae 01 могут вызывать тяжелые болезни. Тем не менее легкие или бессимптомные инфекции намного чаще вызываются преобладающими в настоящее время биотипами El Tor и не-01, не-0139-серогруппами V. cholerae.

Холера передается при употреблении воды, морепродуктов или других продуктов, зараженных экскрементами людей с симптоматической или бессимптомной инфекцией. Домашние больных холерой имеют высокий риск инфицирования, которое, вероятно, происходит через общие источники загрязненной пищи и воды. Передача инфекции от человека к человеку менее вероятна, потому что для нее требуется большое количество материала возбудителя.

Холера является эндемичной в отдельных частях Азии, Ближнего Востока, Африки, Южной Америки и Центральной Америки и северной части побережья Мексиканского залива США. В 2010 году вспышка произошла на Гаити, а затем распространилась на Доминиканскую Республику и Кубу. Инфекция, завезенная в Европу, Японию и Австралию, вызывала локальные вспышки.

В эндемичных областях вспышки обычно происходят в течение теплых месяцев. Заболеваемость наиболее высока у детей. В недавно пострадавших регионах эпидемии могут происходить в любое время года, при этом все возрасты одинаково восприимчивы.

Формы гастроэнтерита легкой степени вызваны нехолерными вибрионами.

Восприимчивость к инфекции варьирует; она выше среди людей с группой крови O. Поскольку вибрионы чувствительны к к соляной кислоте желудочного сока, гипохлоридия и ахлоридия являются предрасполагающими факторами.

Люди, проживающие в эндемичных областях, постепенно приобретают иммунитет к возбудителю.

Клинические проявления

Инкубационный период холеры составляет 1–3 дня. Холера может протекать субклинически, в виде легкого и неосложненного эпизода диареи, а также как быстрое и потенциально смертельное заболевание.

Резкая, безболезненная, водянистая диарея и рвота обычно представляют начальные симптомы. Явная тошнота обычно отсутствует. Объем стула у взрослых может превысить 1 л/ч, но обычно намного меньше. Часто испражнения состоят из белого жидкого фекального материала (стул по типу рисового отвара).

Встречающаяся как следствие большая потеря жидкости и электролитов приводит к интенсивной жажде, олигурии, мышечным спазмам, слабости и явному снижению упругости ткани, запавшим глазам и сморщенной коже на пальцах. Возможны гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия и анурия, а также тяжелый метаболический ацидоз с потерей калия (но нормальной концентрацией натрия в сыворотке). Если лечение не проводится, то может последовать сосудистая недостаточность, алгид, кома. Длительная гиповолемия может вызвать тубулярный некроз почек.

Большинство пациентов избавляется от V. cholerae через 2 нед. после прекращения диареи; хроническое носительство микроорганизмов в желчных протоках встречается редко.

Диагностика

Посев кала и серотипирование

Диагноз холера подтверждается посевом кала (рекомендуется использовать специальные среды) и как дополнение последующим серотипированием. Исследования для выявления V. cholerae доступны в референс-лабораториях; вариантом также является проведение ПЦР. Экспрес-тесты с индикаторной полоской для выявления холеры доступны для использования в учреждениях государственного здравоохранения, расположенных в районах с ограниченным доступом к лабораторным исследованиям.

Холеру нужно дифференцировать с клинически похожим заболеванием, вызванным энтеротоксин-продуцирующими штаммами Escherichia coli, иногда Salmonella и Shigella.

Необходимо определить электролиты сыворотки, уровень азота мочевины и креатинина.

Лечение

Доксициклин, азитромицин, фуразолидон, триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) или ципрофлоксацин в зависимости от результатов анализа на чувствительность

Восстановление потери жидкости важно. Легкую форму заболевания можно лечить стандартными формулами пероральной регидратации. Быстрая коррекция тяжелой гиповолемии является мероприятием по спасению жизни. Предотвращение или коррекция метаболического ацидоза и гипокалиемии важны. Для пациентов с гиповолемией и тяжелым обезвоживанием следует использовать внутривенные изотонические жидкости (подробнее, Внутривенная реанимация и Оральная регидратация). Воду также следует давать неограниченно через рот.

Чтобы восстановить потери калия, можно добавлять 10–15 мЭкв/л калия хлорида к внутривенным растворам или давать перорально 10% калия бикарботат в виде раствора с концентрацией 100 г/л в дозе 1 мл/кг 4 раза в день. Замещение калия особенно важно для детей, которые плохо переносят гипокалиемию.

Как только внутрисосудистый объем восстановлен (фаза регидратации), количество жидкости для восполнения продолжающихся потерь должно равняться измеряемому объему стула (поддерживающая фаза). Соответствие регидратации подтверждается частой клинической оценкой (частота пульса и его сила, тургор кожи, диурез). Плазму, плазмозамещающие и сосудосуживающие (вазопрессоры) средства не следует использовать вместо воды и электролитов.

Глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации является эффективным средством для замены потерь жидкости и электролитов со стулом и может быть использован после первоначальной внутривенной регидратации, такой раствор может быть единственным регидратирующим средством в эпидемических районах, где обеспечение парентеральными жидкостями ограничено. Пациентам, у которых есть легкое или умеренное обезвоживание и кто может пить, проводится восстановление объема жидкости пероральным раствором (приблизительно 75 мл/кг за 4 ч). Те, у кого имеется более тяжелое обезвоживание, нуждаются в получении жидкости через назогастральный зонд.

Раствор для оральной регидратации (РОР), рекомендуемый ВОЗ, содержит 13,5 г глюкозы, 2,6 г натрия хлорида, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата (или 2,5 г калия бикарбоната) и 1,5 г калия хлорида на литр питьевой воды. Этот раствор лучше всего готовить, используя широкодоступные, предварительно отмеренные, запечатанные пакеты с глюкозой и солями; один пакет смешивают с 1 л чистой воды. Использование таких подготовленных пакетов с РОР сводит к минимуму возможность ошибки при приготовлении раствора неподготовленными людьми. Если пакеты с РОР не доступны, приемлемая замена может быть приготовлена путем смешивания половины чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара с 1 л чистой воды. РОР нужно применять и после стартовой регидратации в количестве, по крайней мере, равном по объему стулу и рвотным массам.

Твердую пищу нужно давать только после прекращения рвоты и восстановления аппетита.

Раннее лечение эффективным пероральным антибактериальным препаратом уничтожает вибрионы, уменьшает объем стула на 50% и останавливает диарею в пределах 48 ч. Выбор антибактериального препарата должен быть основан на данных о чувствительности V. cholerae, выделенного из местности.

Препараты, эффективные для восприимчивых штаммов, включают:

Доксициклин: взрослым - разовая доза составляет 300 мг перорально или 100 мг 2 раза/день в 1-й день, затем 100 мг 1 раз/день на 2-й и 3-й день; или однократная доза азитромицина 1 г внутрь (рекомендуется для беременных женщин) или 20 мг/кг - детям

Фуразолидон (не доступен в США): взрослым – по 100 мг перорально 4 раза в день в течение 72 ч; детям – по 1,5 мг/кг 4 раза в день в течение 72 ч

TMP/SMX: взрослым – одну удвоенную дозу; детям – по 5 мг/кг (компонента TMP) два раза в день в течение 72 ч

Ципрофлоксацин: взрослым – 1 г перорально разово или 500 мг перорально 1 раз/день в течение 3 дней

Профилактика

Для контроля заболеваемости холерой нужно грамотно избавляться от человеческих экскрементов и проводить должное очищение воды. В эндемичных регионах питьевую воду нужно кипятить или хлорировать, а овощи и рыбу тщательно готовить.

Доступны несколько оральных холерных вакцин.

Живая аттенуированная моновалентная оральная вакцина в однократнй дозе под названием Вакскора® (лиофилизированный V. cholerae CVD 103-HgR) доступна в США и предназначена для взрослых до 64 лет включительно, путешествующих в зараженные холерой регионы. Она защищает от заболеваний, вызванных штаммом V. cholerae 01. Эффективность препарата Вакскора® при применении больше 3-6 месяцев неизвестна.

Две убитые цельноклеточные оральные вакцины, используемые как для детей, так и для взрослых, доступные на международном рынке, но не в США:

Dukoral®: Эта моновалентная вакцина содержит только вибрионы V. cholera 01 (классические и Эль-Тор) с небольшим количеством нетоксичных b-субъединиц холерного токсина; вакцину следует принимать вместе с большим количеством буферной жидкости (пакет с гранулами буфера растворяют в 5 унциях холодной воды, затем добавляют в смесь жидкость самой вакцины).

Shanchol®: Эта новая бивалентная вакцина содержит два штамма V. cholera – 01 и 0139, ее применение не требует дополнительного приема большого количества жидкости или буферных растворов.

Обе вакцины обеспечивают 60-85% уровень защиты на срок до 5 лет. Каждая из вакцин принимается в 2-х дозах, а после 2 лет людям с постоянной опасностью заражения холерой рекомендуются бустерные дозы.

Инъекционные вакцины обеспечивают меньшую защиту на более короткие периоды времени, обладают большим количеством побочных эффектов и не рекомендуются к применению, если доступна пероральная вакцина.

Антибиотикопрофилактика при бытовых контактах с больными холерой не рекомендуется, поскольку данных, подтверждающих ее эффективность, недостаточно.

Основные положения

Серогруппы 01 и 0139 V. cholerae выделяют энтеротоксин, который может вызвать тяжелые, иногда смертельные диарейные заболевания, которые часто возникают во время больших вспышек, вызванных массовым приемом загрязненной воды или пищи.

Другие серогруппы V. cholerae могут привести к более легким неэпидемическим болезням.

Диагноз устанавливают с помощью копрокультуры и серотипирования; экспресс-тест с индикаторными полосками полезен при выявлении вспышек в отдаленных районах.

Регидратация очень важна; раствор для оральный регидратации является приемлемым в большинстве случаев, но пациенты с тяжелой дегидратацией требуют внутривенного введения жидкостей.

На время ожидания результатов теста на чуствительность инфицированным взрослым назначают доксициклин или азитромицин (детям - триметоприм/сульфаметоксазол).

Читайте также: